Perda visual conversiva em pós‐operatório de cirurgia de coluna: relato de caso

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

Publicação Oﬁcial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Perda

visual

conversiva

em

pós-operatório

de

cirurgia

de

coluna:

relato

de

caso

Dailson

Mamede

Bezerra

a,b,c,∗

_,

_Eglantine

_Mamede

_Bezerra

d

_,

Antonio

Jorge

Silva

Junior

d

_,

_Marco

_Aurélio

_Soares

_Amorim

a

e

Denismar

Borges

de

Miranda

e_,f

a_Centro_de_Ensino_e_Treinamento_Dr._José_Quinan,_Goiânia,_GO,_Brasil

b_Defesa_{Proﬁssional}_da_Sociedade_de_{Anestesiologia}_do_Estado_de_Goiás_(2015/2016),_Goiânia,_GO,_Brasil

c_Faculdade_de_Medicina_de_Botucatu,_Universidade_Estadual_Paulista_Júlio_de_Mesquita_Filho_(FMB/Unesp),_Botucatu,_SP,_Brasil d_Servic_¸o_de_{Anestesiologia,}_Hospital_Adventista_de_Belém,_Belém,_PA,_Brasil

e_Pontifícia_Universidade_Católica_de_Goiás_(PUC/GO),_Goiânia,_GO,_Brasil f_Universidade_Federal_de_Goiás_(UFG),_Goiânia,_GO,_Brasil

Recebidoem1defevereirode2015;aceitoem3demarçode2015

PALAVRAS-CHAVE Anestesiageral; Cegueira; Transtorno conversivo; Laminectomia; Decúbitoventral Resumo

Justiﬁcativaeobjetivo: Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos espinhais podem

evoluir com perda visual pós-operatória. Apresentamos quadro de perda visual bilateral

totalempaciente que,apesardeapresentarfatoresderiscoclínicosecirúrgicosparalesão orgânica,evoluiucomdistúrbiovisualconversivo.

Relatodecaso: Masculino,39anos;71kg;1,72m;ASAI,admitidopararealizaçãodeartrodese ediscectomiaemL4-L5eL5-S1.Venóclise,cardioscopia,oximetria,PANI;induçãocom remi-fentanil,propofolerocurônio;intubaçãocomTOT8,0mmseguidaporcapnografiaediurese porsondagemvesical.Manutençãoemanestesiavenosatotalalvo-controlada.Durantefixação

elaminectomia,evoluiucomimportantesangramentoechoquehipovolêmico.Após30

minu-tosobteve-sehemostasiaeestabilidadehemodinâmicacominfusãodenoradrenalina,expansão

volêmicaehemoderivados.NaUTI,evoluiucomconfusãomental,fraquezaemmembroseperda

visualbilateral.Nãofoipossívelidentificarachadosclínicos,laboratoriaisoudeimagempara lesãoorgânica.Evoluiucomepisódiosdeansiedade,labilidadeemocionaledistúrbiode lingua-gem;foiaventadahipótesedesíndromeconversivacomcomponentevisualapósavaliação psi-quiátrica.Apresentoumelhoriatotaldesintomasvisuaisapóseducaçãoeintroduçãodebaixas dosesdeantipsicótico,antidepressivoebenzodiazepínico.Houveregressãodosdemaissintomas comaltanodécimosegundodiapós-operatório.Encontrava-seassintomáticoapós60dias.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:dailsonbezerra@yahoo.com.br(D.M.Bezerra). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.03.004

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Conclusões:Distúrbiosconversivospodemapresentardiversossinaisesintomasdeorigemnão orgânica,incluindocomponentevisual.Destaca-sequeaocorrênciadessetipodedisfunc¸ão visualnopós-operatóriodecirurgiasespinhaiséeventoraroedeveserlembradocomo diag-nósticodiferencial.

artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Generalanesthesia; Blindness; Conversiondisorder; Laminectomy; Decubitusventral

Postoperativevisuallossduetoconversiondisorderafterspinesurgery:acasereport

Abstract

Backgroundandobjective: Patients undergoing spinal surgeries may develop postoperative visualloss.Wepresentacaseoftotalbilateralvisuallossinapatientwho,despitehaving clini-calandsurgicalriskfactorsfororganiclesion,evolvedwithvisualdisturbanceduetoconversion disorder.

Casereport: Amalepatient,39yearsold,71kg, 1.72m,ASAI,admittedtoundergofusion

anddiscectomy atL4-L5andL5-S1. Venoclysis, cardioscopy,oximetry,NIBP;induction with

remifentanil,propofolandrocuronium;intubationwithETT(8.0mm)followedbycapnography andurinarycatheterizationfor diuresis.Maintenancewithfulltarget-controlledintravenous anesthesia.Duringﬁxationandlaminectomy,thepatientdevelopedseverebleedingand

hypo-volemic shock. After 30minutes,hemostasis and hemodynamicstability was achieved with

infusionofnorepinephrine,volumeexpansion,andbloodproducts.IntheICU,thepatient deve-lopedmentalconfusion,weaknessinthelimbs,andbilateralvisualloss.Itwasnotpossibleto identifyclinical,laboratoryorimageﬁndingsoforganiclesion.Heevolvedwithepisodesof anxi-ety,emotionallability,andlanguageimpairment;thehypothesisofconversionsyndromewith visualcomponentwasraisedafterpsychiatricevaluation.Thepatienthadcompleteresolution

ofsymptomsafter visual education andintroduction oflowdoses ofantipsychotic,

antide-pressant,andbenzodiazepine.Othersymptomsalsoregressed,andthepatientwasdischarged 12daysaftersurgery.After60days,thepatienthadnomoresymptoms.

Conclusions:Conversiondisordersmayhavedifferentsignsandsymptomsofnon-organicorigin, includingvisualcomponent.Itisnoteworthythattheoccurrenceofthistypeofvisual dysfunc-tioninthepostoperativeperiodofspinalsurgeryisarareeventandshouldberememberedas adifferentialdiagnosis.

Introduc

¸ão

Pacientes submetidos a intervenc¸ões cirúrgicas na coluna vertebralpodemraramente evoluircomperdavisual pós--operatória.1 _Os _fatores _etiológicos _relacionados _a _essas

lesõestêmsidodescritosem suamaioriacomodecaráter orgânico,comidentiﬁcac¸ão objetivadalesãopormeiode exameclínicoedeimagem.2---6

Existem, contudo, situações em que não é possível a identificação deumacausaorgânicaparaa perdavisual.7

Nessas situações o déficit é descrito como de caráter ‘‘funcional’’. Esse termo visa a agregar as seguintes condições: transtorno conversivo (somatoforme), trans-torno factício e de simulação.7,8 _Em _comparac_¸ão _com _os

transtornos factícios e de simulac¸ão, os sintomas conver-sivosnão são intencionais. Entretanto,muitas vezes essa diferenciac¸ão é difícil, necessitandoda perícia deequipe depsiquiatriaexperiente.

Este relato visa a chamar atenc¸ão para inclusão da perda visual de origemconversiva como raro diagnóstico

diferencial em casos de perda visual pós-operatória. Nesses casos, a presença de alto nível de suspeição associada à avaliação neuroftalmológica capaz de excluir presença de sinais positivos para lesão orgânica é funda-mentalnaobtençãododiagnósticoetratamentoprecoces.

Relato

de

caso

Paciente masculino, 39 anos; 71 kg; 1,72 m; apresentava históricoderadiculopatiacomdéﬁcitmotorpersistenteem membro inferior esquerdo, foi admitido para artrodesee discectomiadosníveisdeL4-L5eL5-S1.

Na avaliac¸ão pré-anestésica não tinha comorbidades, alergias ou cirurgias prévias. Negava uso contínuo de medicac¸ão e apresentava exames laboratoriais normais. Ressonância magnética (RM) evidenciava hérnia foraminal extrusaàesquerdanosníveisdeL4-L5eL5-S1.

Apósvenóclisecomextracath 16Ge monitorac¸ão com cardioscopia em DII e V5,oximetriade pulso, monitor de bloqueio neuromuscular e pressão não invasiva, fez-se

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indução anestésica com remifentanil (0,5 mcg/kg/min), lidocaína2%semvasoconstritor(2mL),propofol(4mcg/mL) e rocurônio (50 mg). Intubação orotraqueal por laringos-copia direta com tubo 8,0 mm com balonete. Mantido em anestesia venosa total alvo controlada com propofol (2-2,5 mcg/mL) e remifentanil (0,05-0,5 mcg/kg/min). Monitoração complementar com capnografia e sondagem vesicalapósinduçãoanestésica.

Paciente foi posicionado em decúbito ventral em suporte de Wilson com face apoiada em rodilha sem compressão direta dos globos oculares, sendo realizada revisãoperiódicadoposicionamentoaolongodacirurgia.

Durante a fixação dos pedículos e laminectomia, observou-sesangramentodegrandemonta.Iniciada expan-sãovolêmicacomcristaloidesassociadaainfusãodeácido aminocapróico --- 5 g em 1 hora seguido de 1 g/h até o fim dacirurgia.Evoluiucom choque hipovolémico hemor-rágico(frequênciacardíacade150bpm epressão arterial de60×40mmHg).Administrados8.500mLdecristaloides, doisconcentradosdehemáceaseinfusãodenoradrenalina (0,1-0,3 mcg/kg/min), com resolução do quadro após 30 minutos.Procedimentocirúrgicocomseishorasdeduraçãoe perdasanguíneatotalestimadaem2.000mL.Obtida hemos-tasia satisfatória ao término da cirurgia. Acesso venoso centralepressãoarterialinvasivarealizadasapenasaofim do procedimento, devido a posicionamento em decúbito ventraldurantetransoperatório.

Enviado para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) entu-bado e em uso de noradrenalina (0,1 mcg/kg/min). No pós-operatório (PO) imediato necessitou de expansão volêmicaadicionalcom 1.000mLdecristaloides,um con-centrado de hemácias e manutenção de baixa dose de noradrenalina.Exameslaboratoriaisrevelaramhipocalemia ehipocalcemia;déficitsqueforamadequadamente corrigi-dos.NofimdoprimeirodiaPOencontrava-seestávelesem suporte dedrogavasoativa, sendoextubadocom sucesso. Como parte de estratégia para analgesia multimodal, foi iniciada pregabalina via oral 75mg de 12/12h e morfina endovenosa10mgde4/4h.

No segundo dia POapresentou discreta confusão men-tal e redução daforça em membros superiorese inferior esquerdo.Solicitadosacompanhamentodaneurologiae res-sonânciamagnéticadecrânio,quenãomostroualterações anatômicasquejustificassemoquadro.Optou-sepela sus-pensãodapregabalinaedamorfinaporpossívelassociação comaalteraçãocognitiva.

NoterceirodiaPOapresentavapersistênciadaconfusão mental,fraquezamotoraediscretograudeamnésia ante-rógrada.Passou areferirdéficit visualtotal,foi solicitada avaliação oftalmológica. Ao exame,negava percepção de estímulovisualemambososolhos,comectoscopia,ducção, vergênciaemapeamentodaretinasemalterações;pupilas com reflexo fotomotor sem alterações. Solicitada angio-ressonancia decrânio e dopplerde carótidas, ambos sem alterações sugestivas de lesões orgânicas. Iniciado acom-panhamento e tratamento fisioterápico para auxiliar em recuperaçãomotora.

RecebeualtadaUTInoﬁmdoterceirodiaPOcom parâ-metroslaboratoriais dentro danormalidade e sem queixa dedor expressiva(um adois na escalanumérica verbal). No quartodia POevoluiu com insônia, agitac¸ão psicomo-tora, labilidadeemocional (choroso e ansioso), desejo de

altahospitalar,distúrbiodelinguagem(fala‘‘sussurrante’’ e‘‘infantilizada’’),manutençãodedéficitsmotorese per-sistênciadedéficitvisualtotal.

Observaram-se incongruências comportamentais, tais comoincapacidadedeoporresistênciaàmovimentação pas-sivadosmembros,mascomcapacidadedelevantare deam-bularcomauxílio,acompanharpessoascomolhare identifi-carcoresdeobjetos.Submetidoaavaliaçãodapsiquiatria, que aventou hipótese de síndrome conversiva com perda visual de origem conversiva, sendo iniciados haloperidol (0,5 mg de 12/12h) e escitalopram (5 mg/dia) após orientação familiar e do paciente, que não aderiu à psi-coterapiaindicadapelaequipecomoparte dotratamento multimodal.

Evoluiu no dia seguinte com recuperac¸ão completa da acuidade visual, mantendo episódios intermitentes de ansiedade e agitac¸ão psicomotora (principalmente duranteanoite)ao longodoquintoe sextodiaPO,sendo acrescentadodiazepam(5mg/noite).

Permaneceu internado até o décimo segundo dia PO, comrecuperaçãoprogressivadosdemais sintomas conver-sivos.Naalta,quadroclínicoresumia-seapenasadiscreto déficit motor e parestesia restritos aos dermátomos de L4-S1 de membro inferior esquerdo, sintomas referidos no pré-operatório. Acompanhamento ambulatorial com psiquiatria, fisioterapia e equipe cirúrgica. Manteve uso contínuodeescitalopram(5mg/dia).Após60diasde segui-mento ambulatorial, apresentava-se sem déficit visual, cognitivooumotor.

Discussão

Perda visual já foi descrita como complicac¸ão nos pós-operatório de diversas cirurgias, geralmente com recuperac¸ão restrita.9,10 _Contudo, _sua _ocorrência _é _rara

comincidênciadeaté0,2%apóscirurgiasespinhais.8

Devidoprovavelmente ao conhecimentoincompletode suaetiologia,nemsempreépossívelaidentiﬁcac¸ão inequí-voca de um fator causal.11,12 _Entretanto, _as _principais

condic¸ões orgânicas implicadas em sua patogênese são: isquemia retiniana,2,3 _neuropatia _óptica _isquêmica

ante-rior e posterior4,5 _e _cegueira _cortical.6 _O _déﬁcit _visual

pode ser uni ou bilateral, ocorrer em diversos graus de intensidade,acometendoindistintamenteambos ossexos. Os principais fatores de risco identiﬁcados são: cirurgias prolongadas, anemia, hipotensão arterial, hipóxia, ate-rosclerose, hipervolemia e compressão ocular direta.13,14

Algumasmedicac¸õesusadasnoperioperatóriopodemlevar a alterac¸ões visuais, a exemplo dos anticonvulsivantes e opioides.Contudo,nesses casos,tende aocorrer melhora mediantesuspensãodestasdrogas.15

Apesar destepaciente apresentarfatoresderiscopara perdavisualorgânica(sangramentocomhipotensão, cirur-giaprolongada e grande reposic¸ão volêmica),13,14 _não _foi

possível identificarlesão tecidual em suaavaliação oftal-mológica,exameslaboratoriaisoudeimagem.Valeressaltar quealgumasdessasalteraçõesnecessitamdediasa sema-nasparaseexpressar.Contudo,certosaspectosdoquadro clínicodestedoente(labilidadeemocional,distúrbiode lin-guagem,fraquezamotoranãorelacionadaaonívelcirúrgico

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eperdavisualcomparticularidadesincongruentes) chama-ramatenc¸ãoparaahipótesedesíndromeconversiva.

Asíndromeconversivacaracteriza-seporsintomas neu-rológicos sem correlac¸ão com doenc¸a neurológica, mas quecausa desconforto ouprejuízo funcionalao doente.16

Pacientes jovens, do sexo feminino e com baixo nível socioeconômico são os mais susceptíveis; na populac¸ão geralestima-seincidênciade4a12/100.000habitantes.17

Depressão, ansiedade e conﬂitos interpessoais frequente-menteagravamossintomas,quepodemsercompostospor convulsõesde origem não epiléptica, fraqueza, paralisia, desordensdomovimento,distúrbiosdelinguagem,sintomas cognitivosesintomassensitivos.18

Dentre os sintomas sensitivos, a perda visual conver-siva é relativamente comum e pode incluir borramento visual, diplopia, nistagmo, defeitos de campo visual e completaperdavisual.8,18,19 _O _diagnóstico_de_perda_visual

de origem conversiva precisa ser corroborado por exame oftalmológicoque demonstre demodo inequívoco função visualnormal,alémdeavaliaçãopsiquiátricaquedescarte presença de transtorno factício ou de simulação para ganhossecundários:8_conforme_ocorrido_neste_caso.

Quadros conversivos no pós-operatório são even-tos incomuns, mas que apresentam bom prognóstico quando adequadamente diagnosticados e tratados. Já foram descritos após grande variedade de procedimen-tos cirúrgicos, tanto na populac¸ão adulta quanto na pediátrica.20,21 _Apesar _de _mais _{frequentemente}

relacio-nados a anestesia geral, também podem ocorrer após anestesia locorregional.22 _Neste _paciente, _foi _um

impor-tante diagnóstico diferencial, uma vez que apenashouve melhora mediante tratamento especíﬁco paraa síndrome conversiva.

O diagnóstico exige alto nível de suspeic¸ão. Diversos testessimplespodemseraplicados comointuitode auxi-liar na diferenciac¸ão de causa orgânica ou conversiva da perdavisual.18,22_Contudo,_nesse_paciente,_a_aplicac_¸ão

des-testestesclínicosfoidispensadapelapsiquiatriamediante avaliac¸ãodahistóriaedoquadroclínicoglobaldopaciente queapontavafortementeparaquadroconversivo.

Estudos observacionais sugerem como primeira linha no tratamento de distúrbios conversivos a educac¸ão do paciente quanto ao seu diagnóstico, sempre em busca de se criar uma alianc¸a terapêutica e agregar equipemultidisciplinar.18,23 _Além _disso, _terapia

cognitivo--comportamental e fisioterapia motora, essa última na presençade déficit motor, podemtrazer benefícios como tratamento desegundalinha quandoo esclarecimento do doenteéinsuficiente.24,25_Contudo,_não_é_raro_haver

refra-tariedade a essas medidas conservadoras nos casos mais graves; nessa situac¸ão, sugere-se como terceira linha o empregodeagentesfarmacológicos.Osantidepressivossão deusomaiscomum,26_embora_existam_relatos_do_uso_efetivo

deoutrasclassesdefármacos,comoantipsicóticos, anticon-vulsivantesesedativos.27---29

Pelagravidadedossintomasvisuaiseporrecusaaaderir a terapia cognitivo comportamental,optou-se neste caso pelo início imediato de associac¸ão medicamentosa com antipsicóticoeantidepressivoembaixasdoses,paraefeito imediato,e manutenc¸ãodo antidepressivocomo proposta deterapiademédioprazo.26---29 _A _recuperac_¸ão_total_deste

doente está de acordo com a maioria dos relatos nos

quais ocorreudiagnóstico e tratamento especíﬁcospara a síndromeconversiva.

Perda visual conversiva no PO de cirurgia espinhal é um quadro ainda não descrito. O relato deste caso teve a intençãode alertarosprofissionais envolvidos no perio-peratóriodessetipodecirurgiaparaapossibilidadedessa raraocorrência.Altoníveldesuspeiçãoeenvolvimentode equipemultiprofissional(anestesiologia, neurologia, oftal-mologia,psiquiatria,psicologia,fisioterapiaeenfermagem) são pontos-chave para diagnóstico precoce e tratamento eficaz destetipodedoença,que emgeral apresentabom prognóstico.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

Referências

1.Katz DA, Karlin LI. Visual ﬁeld defect after posterior spine fusion.Spine.2005;30:E83---5.

2.BlauthCI,ArnoldJV,Schulenberg WE,etal.Cerebral micro-embolismduringcardiopulmonarybypass:retinalmicrovascular studiesinvivowithﬂuoresceinangiography.JThoracCardiovasc Surg.1988;95:668---76.

3.OzcanMS,PraetelC,BhattiT,etal.Theeffectofbody inclina-tionduringpronepositioningonintraocularpressureinawake volunteers:acomparisonoftwooperatingtables.AnesthAnalg. 2004;99:1152---8.

4.JohnsonLJ,ArnoldAC.Incidenceofnonarteriticandarteritic anteriorischemicopticneuropathy:apopulation-basedstudy inthestateofMissouriand LosAngelesCounty,California.J ClinNeuroophthalmol.1994;14:38---44.

5.SchobelGA,SchmidbauerM,MillesiW,etal.Posteriorischemic opticneuropathyfollowingbilateralradicalneckdissection.Int JOralMaxillofacSurg.1995;24:283---7.

6.Newman MF, Mathew JP, Grocott HP, et al. Central ner-vous system injury associated with cardiac surgery. Lancet. 2006;368:694---703.

7.Bruce BB, Newman NJ. Functional visual loss. Neurol Clin. 2010;28:789---802.

8.BergKT,HarrisonAR,LeeMS.Perioperativevisuallossinocular andnonocularsurgery.ClinOphthalmol.2010;4:531---46. 9.RothS,ThistedRA,EricksonJP, etal.Eyeinjuries afternon

ocularsurgery;astudyof60,965anestheticsfrom1988to1992. Anesthesiology.1996;85:1020---7.

10.ShmygalevS,HellerAR.Perioperativevisuallossafternonocular surgery.Anaesthesist.2011;60:683---94.

11.Kawaguchi M, Hayashi H, Kurita N, et al. Postopera-tivevisual disturbances afternonophthalmic surgery. Masui. 2009;58:952---61.

12.GroverV,JangraK.Perioperativevisionloss:acomplicationto watchout.JAnaesthesiolClinPharmacol.2012;28:11---6. 13.LeeL,RothS,ToddM,etal.Riskfactorassociatedwithischemic

optic neuropathyafter spinal fusion surgery. Anesthesiology. 2012;116:15---24.

14.Apfelbaum JL, Roth S, Connis RT, et al. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery: anupdated reportbythe AmericanSociety of Anesthesiolo-gistsTaskForceon PerioperativeVisual Loss.Anesthesiology. 2012;116:274---85.

15.TothC.Pregabalin:latestsafetyevidenceandclinical implica-tionsforthemanagementofneuropathicpain.TherAdvDrug Saf.2014;5:38---56.

(5)

16.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manualof mentaldisorders, (DSM-5®).American Psychiatric Pub;2013.

17.Carson A, Stone J, Hibberd C, et al. Disability, distress, and unemployment in neurology outpatients withsymptoms ‘‘unexplainedbyorganicdisease’’.JNeurolNeurosurg Psychi-atry.2011;82:810---3.

18.StoneJ,CarsonA,SharpeM.Functionalsymptomsandsignsin neurology:assessmentanddiagnosis.JNeurolNeurosurg Psy-chiatry.2005;76:i2---12.

19.Sharpe M, WalkerJ, Williams C,et al. Guidedself-help for functional(psychogenic) symptoms: arandomized controlled efﬁcacytrial.Neurology.2011;77:564---72.

20.MaddockH,CarleyS,McCluskeyA.Anunusualcaseofhysterical postoperativecoma.Anesthesia.1999;54:717---8.

21.Judge A, Spielman F. Postoperative conversion disor-der in a pediatric patient. Paediatr Anaesth. 2010;20: 1052---4.

22.Chen CS, Lee AW, Karagiannis A, et al. Practical clinical approachestofunctionalvisualloss.JClinNeurosci.2007;14: 1---7.

23.AybekS,HubschmidM,MossingerC,etal.Earlyintervention forconversiondisorder:neurologistsandpsychiatristsworking together.ActaNeuropsychiatr.2013;25:52---6.

24.Goldstein LH, Chalder T, Chigwedere C, et al. Cognitive--behavioraltherapy for psychogenicnonepileptic seizures: a pilotRCT.Neurology.2010;74:1986---94.

25.Czarnecki K, Thompson JM, Seime R, et al. Functional movement disorders: successful treatment with a physical therapy rehabilitation protocol. Parkinsonism Relat Disord. 2012;18:247---51.

26.Voon V, Lang AE. Antidepressant treatment outcomes of psychogenic movement disorder. J Clin Psychiatry. 2005;66: 1529---34.

27.OulisP,KokrasN,PapadimitriouGN,etal.Adjunctivelow-dose amisulprideinmotorconversiondisorder.ClinNeuropharmacol. 2009;32:342---3.

28.MessinaA,FoglianiAM.Valproateinconversiondisorder:acase report.CaseRepMed.2010;2010:1---3.

29.StoneJ,HoeritzauerI,BrownK,etal.Therapeuticsedationfor functional(psychogenic)neurologicalsymptoms.JPsychosom Res.tabela.2014;76:165---8.