Angiomiolipoma renal atípico versus carcinoma de células renales: dilema diagnóstico. Hallazgos útiles por tomografía computada para la discriminación de estos tumores

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REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA

ORIGINAL

Angiomiolipoma

renal

atípico

versus

carcinoma

de

células

renales:

dilema

diagnóstico.

Hallazgos

útiles

por

tomografía

computada

para

la

discriminación

de

estos

tumores

M.C.

Ortega

Hrescak

a_,_∗

_,

_A.J.

_Ezquer

b

_,

_A.

_Pérez

_Renﬁges

c

_,

_A.J.

_López

_Galíndez

a

_,

F.F.

Cenice

b

_y

_R.E.

_López

b

a_Instituto_GAMMA,_San_Miguel_de_Tucumán,_Tucumán,_Argentina

b_Instituto_Urológico_Privado_Prof._Dr._Ronald_Parada_Parejas,_San_Miguel_de_Tucumán,_Tucumán,_Argentina c_Cátedra_de_{Bioestadísticas,}_Facultad_de_Medicina,_Universidad_Nacional_de_Tucumán,_San_Miguel_de_Tucumán, Tucumán,Argentina

Recibidoel18deseptiembrede2015;aceptadoel19deabrilde2016 DisponibleenInternetel12demayode2016

PALABRASCLAVE Adulto; Angiomiolipoma; Carcinomadecélulas renales; CurvaROC; Tomografía computadahelicoidal Resumen

Objetivo: Diferenciarelangiomiolipomaatípicodelcarcinomadecélulas renalesdelmismo tama˜nomediantehallazgostomográﬁcos.

Materialesymétodos:Se realizó un estudio retrospectivo con 68 pacientes (17 con angio-miolipomasatípicosy51concarcinomadecélulasrenales)nefrectomizadospordiagnóstico presuntivopreoperatorio,mediantetomografíacomputadatrifásica(fasessincontraste, cor-ticomedulary excretoratemprana), de carcinomadecélulas renales menor de45mm. Dos radiólogosquedesconocíaneldiagnósticodefinitivoevaluaronretrospectivamentelas carac-terísticasgeneralesdeltumor,suatenuaciónenfasesincontrasteylascaracterísticasdesu realce.SerealizóunanálisisestadísticoconsoftwareR,aplicándoseelmodelologitpara dife-renciar elangiomiolipomaatípico delcarcinomadecélulas renalesapartirdeloshallazgos tomográficosdemasarenal,incluidosenelmodelofinalelcontorno,laatenuaciónenfasesin contrasteyelpatrónderealceconeltiempo.

Resultados: Loshallazgosdeangiomiolipomaatípicoqueresultaronsignificativosfueron ate-nuacióntumoralenfasesincontrastehiperdensay patrónderealcecontiempoprolongado conchancedeocurrenciade10,49(p=0,0381)y36,71(p=0,0009),respectivamente.Enlos pacientes,segúnelvalordecadahallazgoincluidoenelmodelo,secalculóprobabilidad, sen-sibilidad(0,2941)yespecificidad(0,9804).Lacurvacaracterísticaoperativadelreceptor(ROC) determinóunpuntodecorteóptimo(0,9694)paradiscriminarelangiomiolipomaatípico,por loqueseconfirmósupresencia.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoselectrónicos:cinthyaortega@hotmail.com,juancasortega@yahoo.com.ar(M.C.OrtegaHrescak).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2016.04.010

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Conclusión:Latomografíacomputadahelicoidaltrifásicaesútilparadiferenciarel angiomio-lipomaatípicodelcarcinomadecélulasrenales,siendolaatenuaciónhiperdensasincontraste deltumorysupatrónderealceprolongadoloshallazgostomográﬁcosmásvaliosos.

KEYWORDS

Adult;

Angiomyolipoma; Carcinomarenalcell; ROCcurve;

Tomographyspiral computed

Atypicalrenalangiomyolipomaversuscarcinomarenalcell:diagnosisdilemma.

Findingsbycomputedtomographyforthediscriminationofthesetumors

Summary

Objective:To compare various computedtomographic features ofatypical angiomyolipoma withthoseofsize-matchedrenalcellcarcinoma.

Materialsandmethods: Sixty-eightpatients (17 with atypicalangiomyolipomas and51 with carcinomarenal cells)who had undergonenephrectomyby presumptive diagnosis of carci-nomarenalcell<45mmondiameterbypreoperativetriphasiccomputedtomography(CT)(with unenhanced,corticomedullary,andearlyexcretoryphasescanning)wereevaluatedina retros-pectivestudy.Tworeviewerswhowereunawareofthediagnosisretrospectivelyrecordedtumor attenuationonunenhancedscans,enhancementcharacteristicsandgeneralcharacteristicsof thetumor.StatisticalanalysiswasperformedwithRsoftware,applyinglogitmodelto diffe-rentiateatypicalangiomyolipomafromrenalcellcarcinomafromCTﬁndingsofrenalmass, includedintheﬁnalmodelthetumormargin,itsattenuationonunenhancedscansandthe enhancementpatternovertime.

Results:For atypicalangiomyolipomasthemostvaluableCT findingswerehyperdense atte-nuationtumourinunenhacedphasescanandprolongedenhancementpattern,withchanceof occurrenceof10.49(p=0.0381)and36.71(p=0.0009),respectively.Inthepatients,aseach findingvalue inthemodel,probability,sensitivity(0.2941)andspecificity(0.9804)was cal-culatedROCcurvewas constructedthatdeterminedoptimalcutoff (0.9694)todiscriminate atypicalangiomyolipoma,confirmingtheirpresence.

Conclusion:TriphasichelicalCTmaybeusefulindifferentiatingatypicalangiomyolipomafrom renalcellcarcinoma,withhyperdensetumorattenuationonunenhancedscansandprolonged enhancementpatternbeingthemostvaluableCTﬁndings.

Introducción

Unamasarenalsólida(MRS)esunalesiónsingrasa macros-cópica, que realza sin importarsu patrón. Es importante detectarlasmalignasydiferenciarlasdelasbenignas,sobre todo cuando son pequeñas1---4_. _La _tomografía _computada (TC) constituye la técnica más sensible en la distinción desubtipos decarcinoma de célulasrenales (CCR)en las MRS grandes y en el análisis de las pequeñas. Hasta la fecha,lospatronesderealcenohansidorigurosamente eva-luadospara caracterizarla enfermedad maligna versusla benignaylosdiferentessubtiposdeCCRdentrodelasMRS pequeñas1---3,5---8_.

SibienlamayoríadelasMRSsonCCR,el20-30%resulta benigna. Las opciones terapéuticas de las MRS peque˜nas incluyen vigilancia activa, nefrectomía parcial o cirugías ablativas7,9---11_.

Paramaximizarsudetecciónycaracterización,la tomo-grafía incluye imágenes obtenidas antes y después de la administración del contraste intravenoso (fases), compa-randosusUnidadesHounsﬁeld(UH).Sibiennohayconsenso

sobreunvalorqueseaunapruebainequívocaderealce,un cambiode20UHomásconstituyeunafuerteevidencia8---13_. Elangiomiolipoma(AML) eslaMRSbenignamáscomún delriñónyocurreen0,3-3%delapoblación.Correspondea unhamartoma(esdecir,tejidoshistológicamentenormales en localización, pero de proporciones anormales), com-puestoporcantidadesvariablesdetejidovascular,muscular ylipídico.Lafrecuenciadehemorragia,necrosis,extensión perirrenal y pleomorfismo miomatoso puede provocar un erróneodiagnósticoanatomopatológicodemalignidad14---19_. Existeel AML típico yatípico20_. _El _primero _(o _clásico) representalamayoríaysedefineenunaetapaprequirúrgica comoAMLconhallazgostomográficostípicosdegrasa14,18---20_. Porelcontrario,losdemínimocomponentegraso(AMLmcg)o atípicosconstituyenunainusualmanifestación(3-4,5%)yse caracterizanporlaausenciadegrasadentrodeunalesión querealzaposcontrasteendovenoso14,20,21_.

Actualmente, el diagnóstico de AML renal se realiza en forma no invasiva y precisa mediante TC, ultrasonido (US) y resonancia magnética (RM)14,20,21_. _La _TC _presenta mayor sensibilidad en la detección de grasa dentro del

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AMLporsucapacidadparadiscriminarpequeñasdiferencias de densidad, así como es útil para determinar compli-caciones frecuentes, como la extensión perirrenal y la hemorragia16_._La_apariencia_{tomográfica}_de_los_AML_depende engran medida deltipo, reflejandohallazgos patológicos variables16_. _En_algunos _casos, _la _biopsia _de _la _MRS _puede estar indicada(sialgunos hallazgosimagenológicos secun-dariosestánpresentes)paralograreldiagnósticodecerteza yevitarlacirugía12,22,23_.

EncuantoalCCR,esterepresentacasiel3%delos tumo-ressólidos.LamayoríadelasMRSconrealceencontradas medianteimágenescorrespondeaCCR,siendomenos comu-nes otras entidades benignas, como los oncocitomas y el AMLatípico.Entrelossubtipos(célulasclaras[CCRc], papi-lar[CCRp]ycromófobo[CCRcr]),elCCRceselmáscomún enadultos (70%),y cada unotiene sus implicancias enel tratamientoypronóstico24---29_.

Dados los avances tecnológicos, particularmente en la TChelicoidalmultidetector(TCMD),enlosúltimosañosse handetectadomásfrecuentementeMRSpequeñas(<3cm dediámetro)ymuypequeñas(<1,5cm)30_._Actualmente_se sabeque el20%detodaslasMRSpequeñasquerefuerzan sonbenignasy queel tamañodel tumorpor sí solonoes suficienteinformaciónparadecidireltratamiento31_.

El objetivode este trabajoes diferenciarloshallazgos tomográﬁcos del AML atípico de los del CCR del mismo tama˜no.

Materiales

y

métodos

Población

Serealizó unestudio retrospectivo entremayo de2010 y julio de 2013 con la aprobacióndel Comité Institucional. Mediante las historias clínicas informatizadas delservicio de Urología,se identiﬁcó alos pacientes deambos sexos condiagnósticopreoperatoriopresuntivodeCCRmenorde 45mm,realizadoatravésdeunaTCMDmultifásicaen nues-trocentro.Todosloscasoshabían tenidounanefrectomía totaloparcialparalareseccióndelalesiónconposterior evaluacióndelamismaporelcentrodeanatomía patoló-gica.

Se valoraron los tumores de hasta 4,5cm de diámetro paracompararlosdostiposdelesióndetama˜nosimilar.El consentimientoinformadonofuenecesarioparaeste estu-dioretrospectivo.

Seexcluyeronaquellospacientescon:TCMDmonofásica (solofasesincontrasteendovenoso), TCrealizada enotro centrodeimágenes,TCquenopudieraserrecuperadaen archivos digitales, resultado histopatológico de otro cen-tro, AML típico diagnosticado prospectivamente en TCMD en base al contenido grasointratumoral o con resultados histopatológicosdeCCRnoclaras(papilarycromófobo).

Evaluaciónanatomopatológica

Serevisaronlosregistrosdelcentrodepatologíapara deter-minareldiagnósticoylascaracterísticashistológicasdelas lesionesdelospacientesconnefrectomíaparcialototal.En todosloscasos,elmaterialpatológicoconsistióen prepara-cionesmicroscópicas.

Losportaobjetosconmuestrasdetodaslaslesiones rena-les fueron revisados a ciegas por un solo patólogo enun mínimode10camposendiferentesregionesdeltumor,dada sunaturalezaheterogénea.Enloscasoscondiagnósticode AMLsedeterminóelporcentajedegrasaparaestablecersi eraunAMLtípicooatípico.

Tomografía

LasTCmultifásicasserealizaronconuntomógrafo helicoi-dalmulticorte de 16 ﬁlas de detectores (Phillips)bajo el protocolodeestudiodelcentro,consistenteenfasessiny conmaterialde contrasteyodadoendovenoso(EV). Todos lospacientesrecibieron500-900mldecontrasteoral(2%de suspensióndesulfatodebario,EZ-CAT),30minutosantesde laexploracióntomográﬁca.Estaserealizó,enlasdistintas fases,abarcandoeláreacomprendidaentreambascúpulas diafragmáticasylatuberosidadisquiáticacorrespondiente. Los parámetros fueron: sección de colimación de 5mm, velocidaddelamesade15mmporrotación(18mm/s),120 kVp,corrientedeltubode250-340mA,yuntiempodeciclo deunsegundo.Lasconstantessemantuvieronentodaslas fases.

Lasimágenesiniciales,denominadasfasesincontraste, seobtuvierontraslaingestadelcontrasteoralysinla admi-nistración del contraste endovenoso, con retención de la respiración.

Paralas fases derealcerenal,lospacientes recibieron 50-100mldecontrasteyodadohidrosoluble,noiónicoyde bajaosmolaridad (lobitridol-Xenetix) porvíaintravenosa, correspondienteaunadosisde2mlporkgdepesoy300mg deyodopor mililitro, porlo que la cantidad deyodopor frascode50mlcorrespondióa15g.Seadministróatravésde unabombainyectoramediantetécnicamultifásica(tasasde inyecciónde3ml/s[50ml]enuntiempototaldeinyección deaproximadamente17s).Lasinyeccionesserealizaronen lavenaantecubitalyfueronmonitoreadasvisualmenteypor palpación.

Tambiénseevaluaronlafasecorticomedular(cuya dife-renciaciónsucedealos20-30sposcontraste),lanefrográﬁca (cuyomáximorealceconnefrogramahomogéneoesalos 60-80s poscontraste)ylaexcretoratemprana(quecomienza a los 120 s luego de la inyección del contraste, cuando esteseexcretaencálices,infundíbulosyenlapelvisrenal, aunqueexisteunnefrogramahomogéneoconmenor atenua-ciónqueladelafasenefrográﬁca)8---13_.

Paraesteestudio,seconsideróúnicamentelafase nefro-gráﬁcaparaevaluarlascaracterísticasgeneralesdeltumor. Elretrasodelaexploraciónenla fasecorticomedularfue de30 s tras lainyección y de120 s enla fase excretora temprana.

Revisióndeimágenes

Todas las imágenes sereconstruyeron en forma contigua, sin intervalos de superposición de 5mm. Las TC preope-ratorias fueron analizadas por dos radiólogos del equipo con experiencia en TC renal, en una estación de trabajo Extended Brilliance TM Workspace. Si bien ellos estaban altantodeldise˜nodelestudio,desconocíaneldiagnóstico anatomopatológicoﬁnal.Enprimerlugar,cadaespecialista

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evaluóvisualmentelasimágenesdelaslesionesenfasesin contrasteparadeterminarsi cadatumorpresentabaáreas de baja atenuación, asociadas a un valor de atenuación negativapor lapresencia degrasadentro delalesión. El tejidoseconsiderógrasacuandoposeíalamismadensidad queeltejidograsosubcutáneooretroperitoneal.

Las lesionesenlas que sedescartótejidograso a con-tinuación fueron evaluadas objetivamente a partir de la medicióndelvalor de atenuaciónmediadel tumoren las fasessincontraste,corticomedularyexcretoratemprana.

Seutilizóunaestación detrabajo paracalcularel diá-metrodeltumoryvalorar laatenuaciónenunaregiónde interés(ROI)mediantelaherramientahomónima.

Evaluacióndeimágenes

Encadatumorseanalizarontresrasgos:suscaracterísticas generales,suatenuaciónenfasesincontrasteysurealce (tabla1).

Encuantoasuscaracterísticasgenerales,sedeterminó enfase nefrográﬁca: su margen (liso o irregular), la ubi-cacióndelcentro (extracapsular,con almenosel 75%del centro del tumor situado por encima del contornorenal; ointracapsular,conelcentrodeltumorsituado50%omás pordebajodelcontornorenal),lacalciﬁcaciónintratumoral (presenciaoausencia)yloscambiosperirrenales(presencia oausencia;esdecir,hilosdeatenuacióndelostejidos blan-dosenla zonaperirrenalyengrosamientode lafasciade Gerota).

Laatenuacióndeltumorenfasesincontrasteseestimó subjetivamente,yfuecotejadaconladelparénquimarenal circundante.Seclasiﬁcócomohipoatenuación(sieramenor aladelparénquimarenaladyacente),comoisoatenuación (cuandoerasimilar)ycomohiperatenuación(sieramayor). Finalmente,lascaracterísticasdelrealcetumoral, deﬁ-nidocomounaumentoenlaatenuacióndemásde20UH, incluyeron:

• Distribución del realcetumoral: homogéneo (cuando la mayoríadelaszonasmostraronrealceuniformeenlafase corticomedularyenlaexcretoratemprana)o heterogé-neo(encasocontrario).Silaatenuacióneraheterogénea, seapreciósubjetivamenteutilizandoparalaclasiﬁcación lazonaconmayoratenuación.

• Patrón de realce en el tiempo: comportamiento lesio-naldelcontrasteyodadoendovenso.Estesesubclasiﬁcó como:

- dewashouttemprano:cuandoeltumormostróunpico de realce en la fase corticomedular y luego tuvo un lavado de al menos20 UHen la faseexcretora tem-prana.

- gradual:cuandoelvalordelaatenuacióndeltumoren lafaseexcretoratempranafuedealmenos20UHmás deloqueeraenlafasecorticomedular.

- prolongado:cuando ladiferenciaentrelosvaloresde atenuación del tumor de la fase corticomedular y la excretoratempranaoscilóentrelas-20y20UH.

• Grado derealcetumoralenla fasecorticomedularyla excretoratempranaenUH.Seconsideróladiferenciade losvalorespromediodeatenuaciónentrelasimágenessin yconcontraste.Parasuanálisis,seutilizóunROIredondo,

dealmenos1cm2_,_con_idéntica_{localización}_y_tama˜_no_en lastresfasesdeexploración.Paraminimizarelvolumen parcialpromediadoconelparénquimarenalcircundante, secolocóelROIcercadelcentrodeltumor.Se seleccio-naronlasTCquemostraronlas superﬁciesmásextensas delalesiónydelparénquimarenal,yenesasseobtuvo laregióndeinterésmásgrandeposible.

SeconsensuólalocalizaciónidealdelROI,segúnla homo-geneidadoheterogeneidaddeltumor.Enelprimercaso,se selecciónó unáreasólida de realceenla fase corticome-dular,mientrasqueenlas lesionesheterogéneas,alhaber múltiplesáreasderealce,seincluyódentrodelROIlamayor cantidadposibledeporcionessospechosas(áreasderealce superioresa1cmdediámetroenel ejecorto)yalmenos tresregionesdeinterésfueronanalizadasporcadafasepara asegurarlapresenciaderealceinequívocoyluegocalcular losvalorespromedio.Seintentóincluirlamayorcantidadde áreaderealceenelROIyexcluirelparénquimarenal cir-cundante ycualquier área intratumoral con degeneración quísticaocalciﬁcación.

Métodosestadísticos

ElanálisisestadísticoseefectuóconelsoftwareR-project32_. Sellevóacabolaregresiónlogísticamúltiplepara diferen-ciarelAMLatípicodelCCRapartirdelasTC.Mediantela exploraciónsedeterminaronloshallazgostomográﬁcosaser incluidosenelmodeloderegresión.Seevaluólapresencia deinteracciónyconfusión,sinencontrarningunadelasdos. Enelmodeloﬁnalseincluyóelcontornodemasarenal, laatenuacióntumoral enfasesincontrasteyelpatrónde realceeneltiempo.

Ellogitdelmodeloderegresiónlogísticamúltiple ﬁnal sedeterminóporlaecuación:

Logit(AMLmcg)=ˇ0+ˇ1clobulado+ˇ2cliso+ˇ3aisodensa

+ˇ4ahiperdensa+ˇ5pgradual+ˇ6pprolongado (siendoclobulado:contornodemasarenallobulado;cliso:

contornodemasarenalliso;aisodensa:atenuacióntumoralen

fase sincontrasteisodensa; ahiperdensa:atenuacióntumoral

enfasesincontrastehiperdensa;pgradual:patrónderealce

gradual;ypprolongado:patrónderealceprolongado).

Comobaseparalacomparaciónseutilizaronloshallazgos tomográﬁcosrelacionadosconelcontornoirregular,la ate-nuacióntumoralenfasesincontrastehipodensayelpatrón derealcewashouttemprano.

Se consideró indicador de diferencia estadísticamente signiﬁcativaunvalordepmenorde0,05.

Resultados

Sehallaron68adultosconmasasrenalesmenoresde45mm de diámetro (promedio: 27mm; rango: 11-45mm), diag-nosticadas mediante TCMD como CCR. Deltotal, 43 eran hombresy25mujeres,conunedadentrelos30y83a˜nos (media:57a˜nos)(tabla2).

Lahistopatologíadiagnosticó17AMLatípicosy51CCR. HubopredominiodemujeresconAMLatípicos(65%deltotal; n=11)ydehombresconCCR(73%;n=37)(ﬁg.1).Encuanto

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Tabla1 Evaluacióntumoralportomografíacomputada Característicasgeneralesdeltumor

(fasenefrográﬁca)

Margentumoral Liso

Irregular

Ubicacióndelcentrotumoral Extracapsular(75%omásdelcentro deltumorsituadomásalládel contornodelri˜nón)

Intracapsular(centrodeltumor situado50%omáspordebajodel contornorenal)

Calciﬁcaciónintratumoral Presencia Ausencia Cambiosperirrenales(estriaciones

perirrenalesyengrosamientode fasciadeGerota)

Presencia Ausencia Atenuacióntumoral(fasesin

contraste)

Hipoatenuación Menorqueladelparénquimarenal adyacente

Isoatenuación Similaraladelparénquimarenal adyacente

Hiperatenuación Mayorqueladelparénquimarenal adyacente

Característicasdelrealcetumoral (aumentodeatenuaciónenmásde 20UH)

Distribucióndelrealcetumoral (valoraciónsubjetiva)

Homogéneo(realceuniformetumoral tantoenfasecorticomedularyfase excretoratemprana)

Heterogéneo(encasocontrario) Patrónderealcetumoraleneltiempo Patróndewashouttemprano

Fasecorticomedular:tumorconpico derealce

Faseexcretoratemprana:lavado> 20UH

Patróngradual

Faseexcretoratemprana:valorde atenuacióntumoralaumenta>20UH queeldefasecorticomedular Patrónprolongado(sidiferencia entrevaloresdeatenuacióndel tumordelafasecorticomedulary faseexcretoratempranaoscilóentre −20y20UH)

Gradoderealcetumoral(enUH) Gradoderealcetumoralenfase corticomedular=fasesincontraste₋ fasecorticomedular

Gradoderealcetumoralenfase excretoratemprana=fasesin contraste−faseexcretoratemprana

Tabla2 Resultadosdelascaracterísticasgeneralestumorales

Sexo Tama˜no Contorno Calciﬁcaciones Localización Cambios perirrenales M(n=25) V(n=43) AMLatípico(n=17; 26%) 65% 27% 20-30mm (47%) Liso(100%) Presencia (100%) Intracapsular (64%) Ausencia (94%) CCR(n=51;74%) 35% 73% 30-45mm (55%) Irregular (65%) Ausencia(88%) Extracapsular (61%) Presencia (94%)

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11; 65% 6; 35% n = 17 n = 51 AML atípico CCR 14; 27% 37; 73% Mujeres Varones

Figura1 Distribuciónporsexosegúnlapatología(AMLmcg y

CCRc). 6; 35% _{28; 55%} 16; 31% 7; 14% 8; 47% 3; 18% AML atípico n = 17 n = 51 CCR 30-45 mm 20-30 mm 10-20 mm

Figura2 Tama˜notumoralsegúnlapatología(AMLmcgy

CCRc).

altamaño,lamayoríadelosCCRmidió30-45mm,mientras quelosAMLatípicosestuvieronentrelos20y30mm(fig.2). TodoslosAMLatípicosmostraroncontornoslisos, calci-ficaciones intratumorales,localización intracapsular (65%) y ausencia de cambios perirrenales (94%); a la vez que lamayoría de losCCR revelócontornos irregulares(65%), localización extracapsular (61%), presencia de cambios perirrenales(94%)yausenciadecalcificaciones intratumo-rales(88%)(figs.3-6).

Enlafasesincontraste, losAML atípicosfueron hiper-densosenel59%deloscasosylosCCRsemostraronisoo hipodensosenproporcionessimilares:43%y45%, respecti-vamente(ﬁg.7).Porsuparte,enlafaseposcontraste,los AMLatípicostuvieronunrealcededistribuciónhomogénea enel82%yunpatrónderealceprolongadoeneltiempodel 59%;mientrasquelosCCRpresentaronheterogeneidad en el96%yunpatrónderealcewashouttempranoenel94%. ParalosAML atípicos,elvalor promediodeatenuación tumoralen fasesincontraste fuede32 UH(rango: 21-42 UH),enfasecorticomedularde79 UH(rango:54-111 UH) yenfaseexcretoratempranade67UH(rango: 49-75UH) (ﬁgs.8y9).EnloquerespectaalosCCR,estostuvieronun valorpromediodeatenuacióntumoralenfasesincontraste de 26 UH (rango: 21-35 UH), en fase corticomedular de

17; 65% 17; 100% AML atípico CCR n = 51 n = 17 6; 11% 12; 24%

Irregular Lobulado Liso

Figura 3 Contorno tumoral según la patología (AMLmcg y

CCRc). 31; 61% 20; 39% 10; 59% AML atípico n = 17 n = 51 CCR 7; 41% Extracapsular Intracapsular

Figura4 Localizacióndelcentrotumoralsegúnlapatología (AMLmcgyCCRc). 3; 6% 48; 94% 1; 6% 16; 94% AML atípico n = 17 n = 51 CCR Ausentes Presentes

Figura5 Cambios perirrenalessegúnlapatología(AMLmcg y

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17; 100% 45; 88% 6; 12% AML atípico n = 17 n = 51 CCR Ausentes Presentes

Figura6 Calciﬁcacionestumoralessegúnlapatología(AMLmcg

yCCRc). 23; 45% 3; 17% AML atípico CCR n = 51 n = 17 4; 24% 10; 59% 22; 43% 6; 12%

Hiperdensa Isodensa Hipodensa

Figura7 Atenuacióntumoralenfasesincontraste,segúnla patología(AMLmcgyCCRc).

100 UH(rango: 81-143 UH) y enfase excretora temprana de72UH(rango:54-112UH)(ﬁg.10).

Deacuerdo conla histología,el gradoderealce tumo-ralevidenciadoenfasecorticomedularfuede46UHenlos AMLatípicoyde35UHenlosCCR.Además,hubouna noto-ria diferencia en el grado de realce en la faseexcretora tempranaentrelosAMLatípicos(74UH)ylosCCR(47UH) (ﬁg.11;tabla3).

Lasbiopsiasdelaspiezasquirúrgicas(nefrectomías par-ciales/totales)realizadasenelmismocentrorevelaronAML atípico en17pacientes(26%)yCCRen51(74%). Estos17 casosnodiagnosticadospreoperatoriamentehabíantenido diagnóstico presuntivo de CCR sobrela base dehallazgos tomográﬁcos,aunqueposteriormenteseconsideraronAML atípicosporsuhistología.Losresultadosimagenológicospor TCMDdelos17AMLatípicosfueronrevisados.

3; 18% 14; 82% AML atípico n = 17 n = 51 CCR 49; 96% 2; 4% Heterogénea Homogénea

Figura8 Distribucióndelrealce tumoralsegúnlapatología (AMLmcgyCCRc). 2; 4% 1; 2% 10; 59% 2; 18% 5; 23% AML atípico n = 17 48; 94% CCR n = 51

Prolongado Gradual Wash out temprano

Figura9 Patrónderealce coneltiemposegúnlapatología (AMLmcgyCCRc).

Delos68pacientes,51(74%)teníanCCR.Enelexamen histológico,47de estosmostraroncélulas exclusivamente o predominantementeclaras (ﬁg. 12),mientras que los4 restantesresultaronserCCRpapilares.

Los hallazgos tomográﬁcos signiﬁcativos fueron la ate-nuacióntumoralhiperdensaenfasesincontrasteyelpatrón derealceprolongadoeneltiempo.Esdecir,laposibilidad (odds ratio)de que seaun AML atípico si hay atenuación tumoralhiperdensaenfasesincontrastefuede10,49;pero sielpatrónderealceeraprolongadoeneltiempo,lachance aumentabaa36,71(tabla4).

Luego se calculó la probabilidad de presentar un AML atípicoporelvalordecadahallazgotomográficoincluidoen elmodelo.Paracadaunadeestasposibilidades,secalculó lasensibilidadyespecificidad,yseconstruyólacurvaROC con el objetivo de fijar el punto de corte óptimo para

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n = 17 67 72 100 26 32 AML atípico CCR 79 n = 51

Fase excretora temprana Fase corticomedular Fase estándar

Figura10 Valorpromedio de atenuacióntumoral (UH)por fasesegúncadapatología(AMLmcgyCCRc).

n = 17 n = 51 47 35 47 AML atípico CCR 74

Grado de realce excretora temprana (STD - FET) Grado de realce corticomedular (STD - FCM)

Figura11 Gradoderealcepromedio(UH)encadafase,según lapatología(AMLmcgyCCRc).

discriminar un AML atípico (ﬁg. 13). Este fue de 0,9694, dadoque maximizala especiﬁcidad(0,9804) conuna sen-sibilidadde0,2941yunvalordecocientedeprobabilidad positivo(razóndeverosimilituddeltestpositivo)de15.

AML atipico CCR 17

78% 51

22%

Figura12 ResultadosanatomopatológicosdeMRS(n=68).

Tabla 4 Resultados del modelo de regresión logística múltiple

Hallazgo Coeﬁciente Oddsratio Valorp Intercepto -20,5708 1,164714e-09 0,9942 clobulado 1,1276 3,088390e+00 0,9998 cliso 18,0759 7,084029e+07 0,9949 aisodensa -0,4006 6,699450e-01 0,7199 ahiperdensa 2,3502 1,048747e+01 0,0381* pgradual 2,8248991 1,685924e+01 0,0603 pprolongado 3,6031 3,671046e+01 0,0009* * _{Signiﬁcativo}_(p_≤_0,05).

Paraunaprobabilidadprepruebade0,25,esposible cal-cularladepospruebaapartirdelcocientedeprobabilidad positivo.Si sedeseaestablecerla posibilidaddeque pre-senteunAMLatípico,elresultadoes0,83.

Discusión

Lostumoresdelparénquimarenalsonungrupodelesiones quepuedenserdesdebenignasamuyagresivas.En conse-cuencia,suscaracterísticasmorfológicasyelgradoypatrón derealcevaríansigniﬁcativamentesegúnlaarquitecturay el subtipo.Por ello, lacaracterizaciónde lostumoresdel

Tabla3 Resultadosdeatenuaciónyelrealcetumoral Atenuación FSC Distribución realce Patrón realce

Valorpromedioatenuacióntumoral Gradorealce tumoral

FSC FCM FET FCM FET

AMLatípico Hiper(59%) Homogénea (82%) Prolongado (59%) 32UH (rango: 21-42UH) 79UH (rango: 54-111UH) 67UH (rango: 49-75UH) 46UH 74UH CCR Iso(43%) Hipo (45%) Heterogénea (96%) Washout temprano (94%) 26UH (rango: 21-35UH) 100UH (rango: 81-143UH) 72UH (rango: 54-112UH) 35UH 47UH

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1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0 0,42 0,21 Área bajo la curva

False positive rate

T rue positiv e r ate 0,969 0,63 0,84 1,04

Figura 13 Curva ROC para las probabilidades calculadas a partirdelmodeloderegresiónlogísticamúltiple.

parénquimarenalmediantetécnicasdeimagenplanteasus diﬁcultades33_.

Sibienesimportantediferenciarenlaetapa prequirúr-gica una MRS para planificar el tratamiento y asesorar al paciente,noexistencriteriosimagenológicosbien estable-cidosparaclasificarsussubtiposhistológicos.Porlotanto, eldiagnósticodefinidoenbasealosresultadosdelabiopsia esunreto,entantopuedeserdifícildistinguirunCCRcrde unoncocitomaounCCRconcomponentesarcomatoidede unAMLconcomponentespindle6_.

El AML atípico eslapatología másimportante de dife-renciar del CCR mediante imágenes. En un estudio, el 6,9%delospacientessometidos anefrectomíaparcial por sospecha de CCR con un diámetro promedio de 2,3cm (rango: 1,2-4,3cm) tuvieron conﬁrmación patológica de AML15_._Esta_entidad_representa_el_1%_de_todos_los_tumores renalesqueseexploranquirúrgicamente.Ocurrenaislados oasociadosaesclerosistuberosa,ypuedenhallarse inciden-talmenteenUSoTC,obienpresentarsecondolorcrónico, hemorragiaretroperitonealaguda,shock,masapalpableo hematuria16---18_.

En la US son lesiones redondas u ovaladas, bien cir-cunscritasyaltamenteecogénicas(isoohiperecoicas).Con respecto al seno renal, losAML típicos son hiperecogéni-cos, mientras que los atípicos presentan isoecogenicidad homogénea,porloquedebeconsiderarsecomodiagnóstico diferencialalCCR.SibienesmuysugerentedeAML,la hiper-ecogenicidaddeunamasaintrarrenalnoespatognomónica, asíquelaTCdebeconﬁrmarlapresenciadegrasayexcluir unCCRpotencialmentecurable14,17,20_.

EncuantoalaTC,el AMLtípico poseegrasasuﬁciente para ser reconocido y, porlo general,el CCR puede des-cartarse. Enfase sin contrastees una MRShipodensa por lapresenciadegrasamacroscópica(similaralagrasa nor-malsubcutáneaoretroperitoneal)convaloresdeatenuación negativa (entre -10y-120 UH), ydentrode ellase inter-calanelementoscondensidad detejidosblandosenforma de estriaciones, que representan músculo liso, vasos san-guíneosohemorragias.Algunosautoresconsideranquelos valoresabsolutosdeTCsonrelativamenteﬁablesdebidoa

quepuedenestarafectadosporfactores,comoparámetros deanálisis(kilovoltiosymiliamperios),orientacióndelROI yvalores de TC de lostejidos circundantes. En las fases poscontraste,estaslesionesmuestranrealce12,14---20,34_.

Asimismo,losAMLatípicossondedifícildiagnósticopor TC debido a la imposibilidad de demostrar grasa intratu-moral(porausenciadegrasamacroscópicaopresenciade mínimascantidades).Estapuedepasarinadvertidasinose evalúanmeticulosamentetodaslas masasrenales sólidas, ademásdequeresultanindistinguiblesdeotrasneoplasias renales(incluyendoalCCR),loquellevaaunacirugía inne-cesariacondiagnósticoanatomopatológicoposteriordeAML atípico.Enestoscasos,siserevisaretrospectivamentelaTC preoperatoriacorrespondiente,sevisualizaunamasarenal sin grasa con realce. En la TC en fase sin contraste son siemprehiperdensasenrelaciónconel parénquimarenal, mientrasqueposcontrastemuestranunrealcehomogéneo yprolongado,queevidenciagrandespaquetesvasculareso contenidosﬁbromuscularesrelevantes;oporelcontrariono revelanrealce,enproporciónalacúmulodegrasayla mino-rizacióndelpatróndevasos(todoshallazgos inespecíﬁcos paraundiagnósticocerterodeAMLatípico).

La grasano esdetectable enlas imágenes axiales por quedarocultaporla hemorragia intratumoral,estar com-puestaprincipalmenteportejidomuscular,vascularograso inmaduro,oporladispersióndeunapeque˜nacantidadde grasadentrodeotroscomponentes.

Elpapelmásimportantedelradiólogoesdiferenciarla entidaddelCCRyotrostumores malignosmediantelaTC prequirúrgica,deformanoinvasivaycertera,siendovital paradeterminarlasestrategiasterapeúticas,yaqueenlos AML asintomáticos la conducta es conservadora (observa-ción),mientrasqueenelCCR,segúnsutama˜noyubicación, elmanejoesquirúrgico(nefrectomíaradicaloparcial)ose procedealaembolizaciónangiográﬁca8,12,14---16,18---22,35---37_.

EnlaRM,elAML típicoeshiperintensoenponderación T1sincontrasteporsucomponentegraso,conse˜nalsimilar alagrasaperirrenalensecuenciasponderadasenT2; mien-trasquelosatípicossonhipointensosenponderaciónT2con descensofocal o difuso notableen laintensidad dese˜nal enlasfasesopuestasporcomponentegraso.Estonoindica necesariamenteunAML,yaquealgunosCCRctambién pue-denmostrarestascaracterísticasdebidoalapresenciade abundantegrasamicroscópica17,22,26,29,38_. _De_todos_modos, existen algunas particularidades imagenológicasque dife-rencianal CCRdel AML tanto enfase sinycon contraste endovenoso.

Enmúltiplestrabajossecomprobólaescasezoausencia degrasaenciertosAMLdefinidoshistológicamente,porlo queesosautoresrecomiendanque,antelasospechadeuna pequeñacantidaddegrasaenunaMRS,seuselaTC adap-tando lacolimación yel avancede la mesapara obtener unespesor decorte eficaz (1,5-5mm). Al respecto, algu-nos proponenregistrar en etapa precontraste el valor de atenuación(muestreodeUHmedianteROI)siesnecesario, mientrasqueotros sugierenunestudiomultifásicoparala detección12,14,17---19,37,39_.

Santetal.36_determinaron_que_un_coeﬁciente_de atenua-ciónnegativaescaracterísticodelAMLrenalconelementos adipososmaduros,mientrasqueunapositiva,apesardeser sugestivade CCR, tambiénpuede encontrarseenlos AML conescasezdegrasamaduraoaltaproporcióndegrasafetal

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TC sin contraste ev

Alta atenuación Realce homogéneo y prolongado

Fase corticomedular Fase excretora temprana

Figura14 Tomografíacomputadadeunangiomiolipomarenalatípico(ﬂechas):patrónyrealceeneltiempo.

inmadura.Paraidentiﬁcarestaúltima,laTCtieneuna inca-pacidadrelativa, porloquepuedeserunalimitaciónpara eldiagnósticopreoperatoriodeAML.

El coeﬁciente de atenuación positiva del AML atípico puedeexplicarsesiseconsideralafraccióndemateriagrasa entreel5-15%delacantidadtotaldeltumory/ola propor-ción de adipocitosfetales o inmaduros con respecto a la grasamadura36,40_._Al_respecto, _Winkler_considera_que _una fraccióndemateriagrasasuperioral50%permiteun diag-nósticoconﬁabledeAMLtípico41_.

En lo referente a la fase sin contraste, en nuestro estudio se encontró como hallazgo tomográfico significa-tivo la atenuación tumoral hiperdensa para AML atípico (figs.14-16).

ElrealcetumoralentreAMLyCCRtambiénhasido com-parado.Conrespectoalautilidaddelasfasesenla detec-ción de MRS, esta varía según los distintos autores. Para algunos, la nefrográﬁca essuperior por el realce máximo y homogéneo del parénquima, mientras que este es más difícilenlacorticomedularyla excretoratemprana8,12,42_. Otros, como Smith et al., detectaron un 20-30% más de MRS mediante la fase excretora temprana que usando la corticomedular;perounarevisiónencontróunasensibilidad comparableenladeteccióndeMRStantoenlafase cortico-medularcomoenlaexcretoratemprana8,42---44_._Al_respecto, Cohanetal.45_detectaron_1,5_veces_más_MRS,_al_interpretar juntaslasimágenesenfasesincontrasteyenfase nefrográ-ﬁcaqueaquellasenfasesincontrasteyfasecorticomedular.

TC sin contraste ev

(11)

TC sin contraste ev

Figura16 Tomografíacomputadadeunangiomiolipomarenalatípico(ﬂechas):patrónyrealceeneltiempo.

EncuantoaMilletetal.31_,_ellos_determinaron_la inexisten-ciadecriteriostomográﬁcos,morfológicosoderealceútiles paradiferenciarMRSpeque˜nasmalignasybenignas.

En lo referente al valor de atenuación yel patrón de realceparadiferenciarestostumores tambiénhay discre-pancias. En nuestra experiencia el hallazgo tomográﬁco signiﬁcativofueelpatrónderealceprolongadoeneltiempo paraelAMLatípico.AdemáselCCRc,mostróunrealce supe-riora81UHenlafasecorticomedularya54UHenlafase excretoratemprana,enconcordaciaconKimetal.46

EneltrabajodeHosokawaetal.39_,_los_tumores_renales hiperdensosenfasesincontraste, conmoderado realcey sinmostrar componente graso,sugirieronunAML atípico; mientrasquePierorazioetal.7_determinaron_que_una_MRS peque˜naconrealcealtoytempranotienemayor probabili-daddeserCCRcqueunoncocitoma,unCCRcr,unAMLoun CCRp.Ensuestudio,aligualqueennuestraserie(ﬁg.17), elaumentodelosvaloresderealcedurantelafase cortico-medularaumentólaprobabilidaddeCCRc.Porelcontrario, yendiscordanciaconnuestrosresultados(28%),Birdetal.47 demostraronquelosCCRcmostraronunwashoutdel50%.

Como en otras publicaciones, nosotros incorporamos características morfométricasy derealce para proporcio-nar pistas sobre la histología tumoral. Si bien Pierorazio

et al.7 _no _lograron _establecer _su _utilidad, _posiblemente por el pequeño tamaño muestral o por reflejar diferen-ciasenlabiologíadelasMRSpequeñas(generalmentemás homogéneas)ygrandesincluidasenestudiosprevios,enel presentetrabajocasitodoslosAMLatípicosmostraron con-tornoslisos,localizaciónintracapsular,ausenciadecambios perirrenalesy de calcificaciones intratumorales,mientras quelosCCRrevelaronensumayoríacontornosirregulares, localizaciónextracapsular,presenciadecambios perirrena-lesyausenciadecalcificacionesintratumorales1,5,7,46,48_.

Entrelas fortalezasdenuestroestudiocabemencionar laestrictaaplicacióndeunprotocolodeTCestandarizado (tiempodeadquisiciónytécnica),queevitófactores extrín-secosquemodiﬁcaranlosresultados.Además,aligualque Zhangetal.6_,_se_minimizaron_los_efectos_de_volumen_parcial delaszonasconcambiosquísticosonecróticos,reﬂejando asílaverdaderavascularizacióntumoralmediantela medi-cióndelasáreasdemayorrealceenMRSheterogéneas,en lugardelatotalidaddeltumor.

Asuvez,lamayoríadelosanálisisincluyensolotumores malignososubgruposdeestos,mientrasenelnuestro tuvi-mosencuentalosmalignosybenignos,comoJinzakietal. (aunquesucohortedepacientesfuerelativamentepeque˜na [n=40])2,6_.

TC sin contraste ev Isoatenuación

Fase corticomedular

Realce heterogéneo y wash out temprano

Fase excretora temprana Figura17 Tomografíacomputadadeuncarcinomadecélulasrenales(ﬂechas):patrónyrealceeneltiempo.

(12)

Encontrapartida,comolimitacióndenuestrotrabajose destacalapeque˜nacantidaddecasos,apesardequeotras serieshantenidolamismafalenciaporlararezadelosAML atípicos14,20_._En_segundo_lugar,_se_puede_se˜_nalar_que, aun-quenoseproporcionaronlosdatospatológicosa nuestros radiólogos,esteestudioidealmentesellevóacabodeuna maneraprospectivayverdaderamentecegada.Tambiénse deberesaltarelcarácterretrospectivodelestudioyel por-centajede lesiones malignas(88%) posiblemente un poco másaltoque en la población generaldebido a que nues-tra institución es un centro de referencia terciario para pacientesoncológicos.Sinembargo,inclusoenlapoblación general,laincidenciadelesionesrenalesmalignasesmucho mayorqueladelaslesionesbenignassólidas.

Porúltimo,nopodemosdejardesubrayarqueennuestra muestrahubounacantidadrelativamentepeque˜nade lesio-nesbenignas,yotrashistologíasdemasasrenalespeque˜nas benignasquenoseincluyeron.

Conclusión

La TC helicoidal trifásica es la modalidad estándar para evaluarlasMRSmenoresde4cm.Sirveparadiferenciarel AMLatípicodelCCR,siendoloshallazgostomográﬁcosmás valiososlaatenuacióntumoral hiperdensasinelcontraste endovenosoyelpatrónderealceprolongado.

Noobstante, estudiosfuturosdeberán incluir poblacio-nesmásgrandes,medicionesprospectivasmultiobservador ymejoras enelvalorrealdelospatrones derealceenla prediccióndediagnósticoshistológicos.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de su centro detrabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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