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REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA
ORIGINAL
Angiomiolipoma
renal
atípico
versus
carcinoma
de
células
renales:
dilema
diagnóstico.
Hallazgos
útiles
por
tomografía
computada
para
la
discriminación
de
estos
tumores
M.C.
Ortega
Hrescak
a,∗,
A.J.
Ezquer
b,
A.
Pérez
Renfiges
c,
A.J.
López
Galíndez
a,
F.F.
Cenice
by
R.E.
López
baInstitutoGAMMA,SanMigueldeTucumán,Tucumán,Argentina
bInstitutoUrológicoPrivadoProf.Dr.RonaldParadaParejas,SanMigueldeTucumán,Tucumán,Argentina cCátedradeBioestadísticas,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionaldeTucumán,SanMigueldeTucumán, Tucumán,Argentina
Recibidoel18deseptiembrede2015;aceptadoel19deabrilde2016 DisponibleenInternetel12demayode2016
PALABRASCLAVE Adulto; Angiomiolipoma; Carcinomadecélulas renales; CurvaROC; Tomografía computadahelicoidal Resumen
Objetivo: Diferenciarelangiomiolipomaatípicodelcarcinomadecélulas renalesdelmismo tama˜nomediantehallazgostomográficos.
Materialesymétodos:Se realizó un estudio retrospectivo con 68 pacientes (17 con angio-miolipomasatípicosy51concarcinomadecélulasrenales)nefrectomizadospordiagnóstico presuntivopreoperatorio,mediantetomografíacomputadatrifásica(fasessincontraste, cor-ticomedulary excretoratemprana), de carcinomadecélulas renales menor de45mm. Dos radiólogosquedesconocíaneldiagnósticodefinitivoevaluaronretrospectivamentelas carac-terísticasgeneralesdeltumor,suatenuaciónenfasesincontrasteylascaracterísticasdesu realce.SerealizóunanálisisestadísticoconsoftwareR,aplicándoseelmodelologitpara dife-renciar elangiomiolipomaatípico delcarcinomadecélulas renalesapartirdeloshallazgos tomográficosdemasarenal,incluidosenelmodelofinalelcontorno,laatenuaciónenfasesin contrasteyelpatrónderealceconeltiempo.
Resultados: Loshallazgosdeangiomiolipomaatípicoqueresultaronsignificativosfueron ate-nuacióntumoralenfasesincontrastehiperdensay patrónderealcecontiempoprolongado conchancedeocurrenciade10,49(p=0,0381)y36,71(p=0,0009),respectivamente.Enlos pacientes,segúnelvalordecadahallazgoincluidoenelmodelo,secalculóprobabilidad, sen-sibilidad(0,2941)yespecificidad(0,9804).Lacurvacaracterísticaoperativadelreceptor(ROC) determinóunpuntodecorteóptimo(0,9694)paradiscriminarelangiomiolipomaatípico,por loqueseconfirmósupresencia.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoselectrónicos:cinthyaortega@hotmail.com,juancasortega@yahoo.com.ar(M.C.OrtegaHrescak).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2016.04.010
0048-7619/©2016SociedadArgentinadeRadiolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Estees unart´ıculoOpenAccessbajolaCC BY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).
Conclusión:Latomografíacomputadahelicoidaltrifásicaesútilparadiferenciarel angiomio-lipomaatípicodelcarcinomadecélulasrenales,siendolaatenuaciónhiperdensasincontraste deltumorysupatrónderealceprolongadoloshallazgostomográficosmásvaliosos.
© 2016SociedadArgentinade Radiolog´ıa. Publicado porElsevier Espa˜na, S.L.U.Este esun art´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia( http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Adult;
Angiomyolipoma; Carcinomarenalcell; ROCcurve;
Tomographyspiral computed
Atypicalrenalangiomyolipomaversuscarcinomarenalcell:diagnosisdilemma.
Findingsbycomputedtomographyforthediscriminationofthesetumors
Summary
Objective:To compare various computedtomographic features ofatypical angiomyolipoma withthoseofsize-matchedrenalcellcarcinoma.
Materialsandmethods: Sixty-eightpatients (17 with atypicalangiomyolipomas and51 with carcinomarenal cells)who had undergonenephrectomyby presumptive diagnosis of carci-nomarenalcell<45mmondiameterbypreoperativetriphasiccomputedtomography(CT)(with unenhanced,corticomedullary,andearlyexcretoryphasescanning)wereevaluatedina retros-pectivestudy.Tworeviewerswhowereunawareofthediagnosisretrospectivelyrecordedtumor attenuationonunenhancedscans,enhancementcharacteristicsandgeneralcharacteristicsof thetumor.StatisticalanalysiswasperformedwithRsoftware,applyinglogitmodelto diffe-rentiateatypicalangiomyolipomafromrenalcellcarcinomafromCTfindingsofrenalmass, includedinthefinalmodelthetumormargin,itsattenuationonunenhancedscansandthe enhancementpatternovertime.
Results:For atypicalangiomyolipomasthemostvaluableCT findingswerehyperdense atte-nuationtumourinunenhacedphasescanandprolongedenhancementpattern,withchanceof occurrenceof10.49(p=0.0381)and36.71(p=0.0009),respectively.Inthepatients,aseach findingvalue inthemodel,probability,sensitivity(0.2941)andspecificity(0.9804)was cal-culatedROCcurvewas constructedthatdeterminedoptimalcutoff (0.9694)todiscriminate atypicalangiomyolipoma,confirmingtheirpresence.
Conclusion:TriphasichelicalCTmaybeusefulindifferentiatingatypicalangiomyolipomafrom renalcellcarcinoma,withhyperdensetumorattenuationonunenhancedscansandprolonged enhancementpatternbeingthemostvaluableCTfindings.
©2016SociedadArgentinadeRadiolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
Introducción
Unamasarenalsólida(MRS)esunalesiónsingrasa macros-cópica, que realza sin importarsu patrón. Es importante detectarlasmalignasydiferenciarlasdelasbenignas,sobre todo cuando son peque˜nas1---4. La tomografía computada (TC) constituye la técnica más sensible en la distinción desubtipos decarcinoma de célulasrenales (CCR)en las MRS grandes y en el análisis de las peque˜nas. Hasta la fecha,lospatronesderealcenohansidorigurosamente eva-luadospara caracterizarla enfermedad maligna versusla benignaylosdiferentessubtiposdeCCRdentrodelasMRS peque˜nas1---3,5---8.
SibienlamayoríadelasMRSsonCCR,el20-30%resulta benigna. Las opciones terapéuticas de las MRS peque˜nas incluyen vigilancia activa, nefrectomía parcial o cirugías ablativas7,9---11.
Paramaximizarsudetecciónycaracterización,la tomo-grafía incluye imágenes obtenidas antes y después de la administración del contraste intravenoso (fases), compa-randosusUnidadesHounsfield(UH).Sibiennohayconsenso
sobreunvalorqueseaunapruebainequívocaderealce,un cambiode20UHomásconstituyeunafuerteevidencia8---13. Elangiomiolipoma(AML) eslaMRSbenignamáscomún delri˜nónyocurreen0,3-3%delapoblación.Correspondea unhamartoma(esdecir,tejidoshistológicamentenormales en localización, pero de proporciones anormales), com-puestoporcantidadesvariablesdetejidovascular,muscular ylipídico.Lafrecuenciadehemorragia,necrosis,extensión perirrenal y pleomorfismo miomatoso puede provocar un erróneodiagnósticoanatomopatológicodemalignidad14---19. Existeel AML típico yatípico20. El primero (o clásico) representalamayoríaysedefineenunaetapaprequirúrgica comoAMLconhallazgostomográficostípicosdegrasa14,18---20. Porelcontrario,losdemínimocomponentegraso(AMLmcg)o atípicosconstituyenunainusualmanifestación(3-4,5%)yse caracterizanporlaausenciadegrasadentrodeunalesión querealzaposcontrasteendovenoso14,20,21.
Actualmente, el diagnóstico de AML renal se realiza en forma no invasiva y precisa mediante TC, ultrasonido (US) y resonancia magnética (RM)14,20,21. La TC presenta mayor sensibilidad en la detección de grasa dentro del
AMLporsucapacidadparadiscriminarpeque˜nasdiferencias de densidad, así como es útil para determinar compli-caciones frecuentes, como la extensión perirrenal y la hemorragia16.LaaparienciatomográficadelosAMLdepende engran medida deltipo, reflejandohallazgos patológicos variables16. Enalgunos casos, la biopsia de la MRS puede estar indicada(sialgunos hallazgosimagenológicos secun-dariosestánpresentes)paralograreldiagnósticodecerteza yevitarlacirugía12,22,23.
EncuantoalCCR,esterepresentacasiel3%delos tumo-ressólidos.LamayoríadelasMRSconrealceencontradas medianteimágenescorrespondeaCCR,siendomenos comu-nes otras entidades benignas, como los oncocitomas y el AMLatípico.Entrelossubtipos(célulasclaras[CCRc], papi-lar[CCRp]ycromófobo[CCRcr]),elCCRceselmáscomún enadultos (70%),y cada unotiene sus implicancias enel tratamientoypronóstico24---29.
Dados los avances tecnológicos, particularmente en la TChelicoidalmultidetector(TCMD),enlosúltimosa˜nosse handetectadomásfrecuentementeMRSpeque˜nas(<3cm dediámetro)ymuypeque˜nas(<1,5cm)30.Actualmentese sabeque el20%detodaslasMRSpeque˜nasquerefuerzan sonbenignasy queel tama˜nodel tumorpor sí solonoes suficienteinformaciónparadecidireltratamiento31.
El objetivode este trabajoes diferenciarloshallazgos tomográficos del AML atípico de los del CCR del mismo tama˜no.
Materiales
y
métodos
Población
Serealizó unestudio retrospectivo entremayo de2010 y julio de 2013 con la aprobacióndel Comité Institucional. Mediante las historias clínicas informatizadas delservicio de Urología,se identificó alos pacientes deambos sexos condiagnósticopreoperatoriopresuntivodeCCRmenorde 45mm,realizadoatravésdeunaTCMDmultifásicaen nues-trocentro.Todosloscasoshabían tenidounanefrectomía totaloparcialparalareseccióndelalesiónconposterior evaluacióndelamismaporelcentrodeanatomía patoló-gica.
Se valoraron los tumores de hasta 4,5cm de diámetro paracompararlosdostiposdelesióndetama˜nosimilar.El consentimientoinformadonofuenecesarioparaeste estu-dioretrospectivo.
Seexcluyeronaquellospacientescon:TCMDmonofásica (solofasesincontrasteendovenoso), TCrealizada enotro centrodeimágenes,TCquenopudieraserrecuperadaen archivos digitales, resultado histopatológico de otro cen-tro, AML típico diagnosticado prospectivamente en TCMD en base al contenido grasointratumoral o con resultados histopatológicosdeCCRnoclaras(papilarycromófobo).
Evaluaciónanatomopatológica
Serevisaronlosregistrosdelcentrodepatologíapara deter-minareldiagnósticoylascaracterísticashistológicasdelas lesionesdelospacientesconnefrectomíaparcialototal.En todosloscasos,elmaterialpatológicoconsistióen prepara-cionesmicroscópicas.
Losportaobjetosconmuestrasdetodaslaslesiones rena-les fueron revisados a ciegas por un solo patólogo enun mínimode10camposendiferentesregionesdeltumor,dada sunaturalezaheterogénea.Enloscasoscondiagnósticode AMLsedeterminóelporcentajedegrasaparaestablecersi eraunAMLtípicooatípico.
Tomografía
LasTCmultifásicasserealizaronconuntomógrafo helicoi-dalmulticorte de 16 filas de detectores (Phillips)bajo el protocolodeestudiodelcentro,consistenteenfasessiny conmaterialde contrasteyodadoendovenoso(EV). Todos lospacientesrecibieron500-900mldecontrasteoral(2%de suspensióndesulfatodebario,EZ-CAT),30minutosantesde laexploracióntomográfica.Estaserealizó,enlasdistintas fases,abarcandoeláreacomprendidaentreambascúpulas diafragmáticasylatuberosidadisquiáticacorrespondiente. Los parámetros fueron: sección de colimación de 5mm, velocidaddelamesade15mmporrotación(18mm/s),120 kVp,corrientedeltubode250-340mA,yuntiempodeciclo deunsegundo.Lasconstantessemantuvieronentodaslas fases.
Lasimágenesiniciales,denominadasfasesincontraste, seobtuvierontraslaingestadelcontrasteoralysinla admi-nistración del contraste endovenoso, con retención de la respiración.
Paralas fases derealcerenal,lospacientes recibieron 50-100mldecontrasteyodadohidrosoluble,noiónicoyde bajaosmolaridad (lobitridol-Xenetix) porvíaintravenosa, correspondienteaunadosisde2mlporkgdepesoy300mg deyodopor mililitro, porlo que la cantidad deyodopor frascode50mlcorrespondióa15g.Seadministróatravésde unabombainyectoramediantetécnicamultifásica(tasasde inyecciónde3ml/s[50ml]enuntiempototaldeinyección deaproximadamente17s).Lasinyeccionesserealizaronen lavenaantecubitalyfueronmonitoreadasvisualmenteypor palpación.
Tambiénseevaluaronlafasecorticomedular(cuya dife-renciaciónsucedealos20-30sposcontraste),lanefrográfica (cuyomáximorealceconnefrogramahomogéneoesalos 60-80s poscontraste)ylaexcretoratemprana(quecomienza a los 120 s luego de la inyección del contraste, cuando esteseexcretaencálices,infundíbulosyenlapelvisrenal, aunqueexisteunnefrogramahomogéneoconmenor atenua-ciónqueladelafasenefrográfica)8---13.
Paraesteestudio,seconsideróúnicamentelafase nefro-gráficaparaevaluarlascaracterísticasgeneralesdeltumor. Elretrasodelaexploraciónenla fasecorticomedularfue de30 s tras lainyección y de120 s enla fase excretora temprana.
Revisióndeimágenes
Todas las imágenes sereconstruyeron en forma contigua, sin intervalos de superposición de 5mm. Las TC preope-ratorias fueron analizadas por dos radiólogos del equipo con experiencia en TC renal, en una estación de trabajo Extended Brilliance TM Workspace. Si bien ellos estaban altantodeldise˜nodelestudio,desconocíaneldiagnóstico anatomopatológicofinal.Enprimerlugar,cadaespecialista
evaluóvisualmentelasimágenesdelaslesionesenfasesin contrasteparadeterminarsi cadatumorpresentabaáreas de baja atenuación, asociadas a un valor de atenuación negativapor lapresencia degrasadentro delalesión. El tejidoseconsiderógrasacuandoposeíalamismadensidad queeltejidograsosubcutáneooretroperitoneal.
Las lesionesenlas que sedescartótejidograso a con-tinuación fueron evaluadas objetivamente a partir de la medicióndelvalor de atenuaciónmediadel tumoren las fasessincontraste,corticomedularyexcretoratemprana.
Seutilizóunaestación detrabajo paracalcularel diá-metrodeltumoryvalorar laatenuaciónenunaregiónde interés(ROI)mediantelaherramientahomónima.
Evaluacióndeimágenes
Encadatumorseanalizarontresrasgos:suscaracterísticas generales,suatenuaciónenfasesincontrasteysurealce (tabla1).
Encuantoasuscaracterísticasgenerales,sedeterminó enfase nefrográfica: su margen (liso o irregular), la ubi-cacióndelcentro (extracapsular,con almenosel 75%del centro del tumor situado por encima del contornorenal; ointracapsular,conelcentrodeltumorsituado50%omás pordebajodelcontornorenal),lacalcificaciónintratumoral (presenciaoausencia)yloscambiosperirrenales(presencia oausencia;esdecir,hilosdeatenuacióndelostejidos blan-dosenla zonaperirrenalyengrosamientode lafasciade Gerota).
Laatenuacióndeltumorenfasesincontrasteseestimó subjetivamente,yfuecotejadaconladelparénquimarenal circundante.Seclasificócomohipoatenuación(sieramenor aladelparénquimarenaladyacente),comoisoatenuación (cuandoerasimilar)ycomohiperatenuación(sieramayor). Finalmente,lascaracterísticasdelrealcetumoral, defi-nidocomounaumentoenlaatenuacióndemásde20UH, incluyeron:
• Distribución del realcetumoral: homogéneo (cuando la mayoríadelaszonasmostraronrealceuniformeenlafase corticomedularyenlaexcretoratemprana)o heterogé-neo(encasocontrario).Silaatenuacióneraheterogénea, seapreciósubjetivamenteutilizandoparalaclasificación lazonaconmayoratenuación.
• Patrón de realce en el tiempo: comportamiento lesio-naldelcontrasteyodadoendovenso.Estesesubclasificó como:
- dewashouttemprano:cuandoeltumormostróunpico de realce en la fase corticomedular y luego tuvo un lavado de al menos20 UHen la faseexcretora tem-prana.
- gradual:cuandoelvalordelaatenuacióndeltumoren lafaseexcretoratempranafuedealmenos20UHmás deloqueeraenlafasecorticomedular.
- prolongado:cuando ladiferenciaentrelosvaloresde atenuación del tumor de la fase corticomedular y la excretoratempranaoscilóentrelas-20y20UH.
• Grado derealcetumoralenla fasecorticomedularyla excretoratempranaenUH.Seconsideróladiferenciade losvalorespromediodeatenuaciónentrelasimágenessin yconcontraste.Parasuanálisis,seutilizóunROIredondo,
dealmenos1cm2,conidénticalocalizaciónytama˜noen lastresfasesdeexploración.Paraminimizarelvolumen parcialpromediadoconelparénquimarenalcircundante, secolocóelROIcercadelcentrodeltumor.Se seleccio-naronlasTCquemostraronlas superficiesmásextensas delalesiónydelparénquimarenal,yenesasseobtuvo laregióndeinterésmásgrandeposible.
SeconsensuólalocalizaciónidealdelROI,segúnla homo-geneidadoheterogeneidaddeltumor.Enelprimercaso,se selecciónó unáreasólida de realceenla fase corticome-dular,mientrasqueenlas lesionesheterogéneas,alhaber múltiplesáreasderealce,seincluyódentrodelROIlamayor cantidadposibledeporcionessospechosas(áreasderealce superioresa1cmdediámetroenel ejecorto)yalmenos tresregionesdeinterésfueronanalizadasporcadafasepara asegurarlapresenciaderealceinequívocoyluegocalcular losvalorespromedio.Seintentóincluirlamayorcantidadde áreaderealceenelROIyexcluirelparénquimarenal cir-cundante ycualquier área intratumoral con degeneración quísticaocalcificación.
Métodosestadísticos
ElanálisisestadísticoseefectuóconelsoftwareR-project32. Sellevóacabolaregresiónlogísticamúltiplepara diferen-ciarelAMLatípicodelCCRapartirdelasTC.Mediantela exploraciónsedeterminaronloshallazgostomográficosaser incluidosenelmodeloderegresión.Seevaluólapresencia deinteracciónyconfusión,sinencontrarningunadelasdos. Enelmodelofinalseincluyóelcontornodemasarenal, laatenuacióntumoral enfasesincontrasteyelpatrónde realceeneltiempo.
Ellogitdelmodeloderegresiónlogísticamúltiple final sedeterminóporlaecuación:
Logit(AMLmcg)=ˇ0+ˇ1clobulado+ˇ2cliso+ˇ3aisodensa
+ˇ4ahiperdensa+ˇ5pgradual+ˇ6pprolongado (siendoclobulado:contornodemasarenallobulado;cliso:
contornodemasarenalliso;aisodensa:atenuacióntumoralen
fase sincontrasteisodensa; ahiperdensa:atenuacióntumoral
enfasesincontrastehiperdensa;pgradual:patrónderealce
gradual;ypprolongado:patrónderealceprolongado).
Comobaseparalacomparaciónseutilizaronloshallazgos tomográficosrelacionadosconelcontornoirregular,la ate-nuacióntumoralenfasesincontrastehipodensayelpatrón derealcewashouttemprano.
Se consideró indicador de diferencia estadísticamente significativaunvalordepmenorde0,05.
Resultados
Sehallaron68adultosconmasasrenalesmenoresde45mm de diámetro (promedio: 27mm; rango: 11-45mm), diag-nosticadas mediante TCMD como CCR. Deltotal, 43 eran hombresy25mujeres,conunedadentrelos30y83a˜nos (media:57a˜nos)(tabla2).
Lahistopatologíadiagnosticó17AMLatípicosy51CCR. HubopredominiodemujeresconAMLatípicos(65%deltotal; n=11)ydehombresconCCR(73%;n=37)(fig.1).Encuanto
Tabla1 Evaluacióntumoralportomografíacomputada Característicasgeneralesdeltumor
(fasenefrográfica)
Margentumoral Liso
Irregular
Ubicacióndelcentrotumoral Extracapsular(75%omásdelcentro deltumorsituadomásalládel contornodelri˜nón)
Intracapsular(centrodeltumor situado50%omáspordebajodel contornorenal)
Calcificaciónintratumoral Presencia Ausencia Cambiosperirrenales(estriaciones
perirrenalesyengrosamientode fasciadeGerota)
Presencia Ausencia Atenuacióntumoral(fasesin
contraste)
Hipoatenuación Menorqueladelparénquimarenal adyacente
Isoatenuación Similaraladelparénquimarenal adyacente
Hiperatenuación Mayorqueladelparénquimarenal adyacente
Característicasdelrealcetumoral (aumentodeatenuaciónenmásde 20UH)
Distribucióndelrealcetumoral (valoraciónsubjetiva)
Homogéneo(realceuniformetumoral tantoenfasecorticomedularyfase excretoratemprana)
Heterogéneo(encasocontrario) Patrónderealcetumoraleneltiempo Patróndewashouttemprano
Fasecorticomedular:tumorconpico derealce
Faseexcretoratemprana:lavado> 20UH
Patróngradual
Faseexcretoratemprana:valorde atenuacióntumoralaumenta>20UH queeldefasecorticomedular Patrónprolongado(sidiferencia entrevaloresdeatenuacióndel tumordelafasecorticomedulary faseexcretoratempranaoscilóentre −20y20UH)
Gradoderealcetumoral(enUH) Gradoderealcetumoralenfase corticomedular=fasesincontraste− fasecorticomedular
Gradoderealcetumoralenfase excretoratemprana=fasesin contraste−faseexcretoratemprana
Tabla2 Resultadosdelascaracterísticasgeneralestumorales
Sexo Tama˜no Contorno Calcificaciones Localización Cambios perirrenales M(n=25) V(n=43) AMLatípico(n=17; 26%) 65% 27% 20-30mm (47%) Liso(100%) Presencia (100%) Intracapsular (64%) Ausencia (94%) CCR(n=51;74%) 35% 73% 30-45mm (55%) Irregular (65%) Ausencia(88%) Extracapsular (61%) Presencia (94%)
11; 65% 6; 35% n = 17 n = 51 AML atípico CCR 14; 27% 37; 73% Mujeres Varones
Figura1 Distribuciónporsexosegúnlapatología(AMLmcg y
CCRc). 6; 35% 28; 55% 16; 31% 7; 14% 8; 47% 3; 18% AML atípico n = 17 n = 51 CCR 30-45 mm 20-30 mm 10-20 mm
Figura2 Tama˜notumoralsegúnlapatología(AMLmcgy
CCRc).
altama˜no,lamayoríadelosCCRmidió30-45mm,mientras quelosAMLatípicosestuvieronentrelos20y30mm(fig.2). TodoslosAMLatípicosmostraroncontornoslisos, calci-ficaciones intratumorales,localización intracapsular (65%) y ausencia de cambios perirrenales (94%); a la vez que lamayoría de losCCR revelócontornos irregulares(65%), localización extracapsular (61%), presencia de cambios perirrenales(94%)yausenciadecalcificaciones intratumo-rales(88%)(figs.3-6).
Enlafasesincontraste, losAML atípicosfueron hiper-densosenel59%deloscasosylosCCRsemostraronisoo hipodensosenproporcionessimilares:43%y45%, respecti-vamente(fig.7).Porsuparte,enlafaseposcontraste,los AMLatípicostuvieronunrealcededistribuciónhomogénea enel82%yunpatrónderealceprolongadoeneltiempodel 59%;mientrasquelosCCRpresentaronheterogeneidad en el96%yunpatrónderealcewashouttempranoenel94%. ParalosAML atípicos,elvalor promediodeatenuación tumoralen fasesincontraste fuede32 UH(rango: 21-42 UH),enfasecorticomedularde79 UH(rango:54-111 UH) yenfaseexcretoratempranade67UH(rango: 49-75UH) (figs.8y9).EnloquerespectaalosCCR,estostuvieronun valorpromediodeatenuacióntumoralenfasesincontraste de 26 UH (rango: 21-35 UH), en fase corticomedular de
17; 65% 17; 100% AML atípico CCR n = 51 n = 17 6; 11% 12; 24%
Irregular Lobulado Liso
Figura 3 Contorno tumoral según la patología (AMLmcg y
CCRc). 31; 61% 20; 39% 10; 59% AML atípico n = 17 n = 51 CCR 7; 41% Extracapsular Intracapsular
Figura4 Localizacióndelcentrotumoralsegúnlapatología (AMLmcgyCCRc). 3; 6% 48; 94% 1; 6% 16; 94% AML atípico n = 17 n = 51 CCR Ausentes Presentes
Figura5 Cambios perirrenalessegúnlapatología(AMLmcg y
17; 100% 45; 88% 6; 12% AML atípico n = 17 n = 51 CCR Ausentes Presentes
Figura6 Calcificacionestumoralessegúnlapatología(AMLmcg
yCCRc). 23; 45% 3; 17% AML atípico CCR n = 51 n = 17 4; 24% 10; 59% 22; 43% 6; 12%
Hiperdensa Isodensa Hipodensa
Figura7 Atenuacióntumoralenfasesincontraste,segúnla patología(AMLmcgyCCRc).
100 UH(rango: 81-143 UH) y enfase excretora temprana de72UH(rango:54-112UH)(fig.10).
Deacuerdo conla histología,el gradoderealce tumo-ralevidenciadoenfasecorticomedularfuede46UHenlos AMLatípicoyde35UHenlosCCR.Además,hubouna noto-ria diferencia en el grado de realce en la faseexcretora tempranaentrelosAMLatípicos(74UH)ylosCCR(47UH) (fig.11;tabla3).
Lasbiopsiasdelaspiezasquirúrgicas(nefrectomías par-ciales/totales)realizadasenelmismocentrorevelaronAML atípico en17pacientes(26%)yCCRen51(74%). Estos17 casosnodiagnosticadospreoperatoriamentehabíantenido diagnóstico presuntivo de CCR sobrela base dehallazgos tomográficos,aunqueposteriormenteseconsideraronAML atípicosporsuhistología.Losresultadosimagenológicospor TCMDdelos17AMLatípicosfueronrevisados.
3; 18% 14; 82% AML atípico n = 17 n = 51 CCR 49; 96% 2; 4% Heterogénea Homogénea
Figura8 Distribucióndelrealce tumoralsegúnlapatología (AMLmcgyCCRc). 2; 4% 1; 2% 10; 59% 2; 18% 5; 23% AML atípico n = 17 48; 94% CCR n = 51
Prolongado Gradual Wash out temprano
Figura9 Patrónderealce coneltiemposegúnlapatología (AMLmcgyCCRc).
Delos68pacientes,51(74%)teníanCCR.Enelexamen histológico,47de estosmostraroncélulas exclusivamente o predominantementeclaras (fig. 12),mientras que los4 restantesresultaronserCCRpapilares.
Los hallazgos tomográficos significativos fueron la ate-nuacióntumoralhiperdensaenfasesincontrasteyelpatrón derealceprolongadoeneltiempo.Esdecir,laposibilidad (odds ratio)de que seaun AML atípico si hay atenuación tumoralhiperdensaenfasesincontrastefuede10,49;pero sielpatrónderealceeraprolongadoeneltiempo,lachance aumentabaa36,71(tabla4).
Luego se calculó la probabilidad de presentar un AML atípicoporelvalordecadahallazgotomográficoincluidoen elmodelo.Paracadaunadeestasposibilidades,secalculó lasensibilidadyespecificidad,yseconstruyólacurvaROC con el objetivo de fijar el punto de corte óptimo para
n = 17 67 72 100 26 32 AML atípico CCR 79 n = 51
Fase excretora temprana Fase corticomedular Fase estándar
Figura10 Valorpromedio de atenuacióntumoral (UH)por fasesegúncadapatología(AMLmcgyCCRc).
n = 17 n = 51 47 35 47 AML atípico CCR 74
Grado de realce excretora temprana (STD - FET) Grado de realce corticomedular (STD - FCM)
Figura11 Gradoderealcepromedio(UH)encadafase,según lapatología(AMLmcgyCCRc).
discriminar un AML atípico (fig. 13). Este fue de 0,9694, dadoque maximizala especificidad(0,9804) conuna sen-sibilidadde0,2941yunvalordecocientedeprobabilidad positivo(razóndeverosimilituddeltestpositivo)de15.
AML atipico CCR 17
78% 51
22%
Figura12 ResultadosanatomopatológicosdeMRS(n=68).
Tabla 4 Resultados del modelo de regresión logística múltiple
Hallazgo Coeficiente Oddsratio Valorp Intercepto -20,5708 1,164714e-09 0,9942 clobulado 1,1276 3,088390e+00 0,9998 cliso 18,0759 7,084029e+07 0,9949 aisodensa -0,4006 6,699450e-01 0,7199 ahiperdensa 2,3502 1,048747e+01 0,0381* pgradual 2,8248991 1,685924e+01 0,0603 pprolongado 3,6031 3,671046e+01 0,0009* * Significativo(p≤0,05).
Paraunaprobabilidadprepruebade0,25,esposible cal-cularladepospruebaapartirdelcocientedeprobabilidad positivo.Si sedeseaestablecerla posibilidaddeque pre-senteunAMLatípico,elresultadoes0,83.
Discusión
Lostumoresdelparénquimarenalsonungrupodelesiones quepuedenserdesdebenignasamuyagresivas.En conse-cuencia,suscaracterísticasmorfológicasyelgradoypatrón derealcevaríansignificativamentesegúnlaarquitecturay el subtipo.Por ello, lacaracterizaciónde lostumoresdel
Tabla3 Resultadosdeatenuaciónyelrealcetumoral Atenuación FSC Distribución realce Patrón realce
Valorpromedioatenuacióntumoral Gradorealce tumoral
FSC FCM FET FCM FET
AMLatípico Hiper(59%) Homogénea (82%) Prolongado (59%) 32UH (rango: 21-42UH) 79UH (rango: 54-111UH) 67UH (rango: 49-75UH) 46UH 74UH CCR Iso(43%) Hipo (45%) Heterogénea (96%) Washout temprano (94%) 26UH (rango: 21-35UH) 100UH (rango: 81-143UH) 72UH (rango: 54-112UH) 35UH 47UH
1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0 0,42 0,21 Área bajo la curva
False positive rate
T rue positiv e r ate 0,969 0,63 0,84 1,04
Figura 13 Curva ROC para las probabilidades calculadas a partirdelmodeloderegresiónlogísticamúltiple.
parénquimarenalmediantetécnicasdeimagenplanteasus dificultades33.
Sibienesimportantediferenciarenlaetapa prequirúr-gica una MRS para planificar el tratamiento y asesorar al paciente,noexistencriteriosimagenológicosbien estable-cidosparaclasificarsussubtiposhistológicos.Porlotanto, eldiagnósticodefinidoenbasealosresultadosdelabiopsia esunreto,entantopuedeserdifícildistinguirunCCRcrde unoncocitomaounCCRconcomponentesarcomatoidede unAMLconcomponentespindle6.
El AML atípico eslapatología másimportante de dife-renciar del CCR mediante imágenes. En un estudio, el 6,9%delospacientessometidos anefrectomíaparcial por sospecha de CCR con un diámetro promedio de 2,3cm (rango: 1,2-4,3cm) tuvieron confirmación patológica de AML15.Estaentidadrepresentael1%detodoslostumores renalesqueseexploranquirúrgicamente.Ocurrenaislados oasociadosaesclerosistuberosa,ypuedenhallarse inciden-talmenteenUSoTC,obienpresentarsecondolorcrónico, hemorragiaretroperitonealaguda,shock,masapalpableo hematuria16---18.
En la US son lesiones redondas u ovaladas, bien cir-cunscritasyaltamenteecogénicas(isoohiperecoicas).Con respecto al seno renal, losAML típicos son hiperecogéni-cos, mientras que los atípicos presentan isoecogenicidad homogénea,porloquedebeconsiderarsecomodiagnóstico diferencialalCCR.SibienesmuysugerentedeAML,la hiper-ecogenicidaddeunamasaintrarrenalnoespatognomónica, asíquelaTCdebeconfirmarlapresenciadegrasayexcluir unCCRpotencialmentecurable14,17,20.
EncuantoalaTC,el AMLtípico poseegrasasuficiente para ser reconocido y, porlo general,el CCR puede des-cartarse. Enfase sin contrastees una MRShipodensa por lapresenciadegrasamacroscópica(similaralagrasa nor-malsubcutáneaoretroperitoneal)convaloresdeatenuación negativa (entre -10y-120 UH), ydentrode ellase inter-calanelementoscondensidad detejidosblandosenforma de estriaciones, que representan músculo liso, vasos san-guíneosohemorragias.Algunosautoresconsideranquelos valoresabsolutosdeTCsonrelativamentefiablesdebidoa
quepuedenestarafectadosporfactores,comoparámetros deanálisis(kilovoltiosymiliamperios),orientacióndelROI yvalores de TC de lostejidos circundantes. En las fases poscontraste,estaslesionesmuestranrealce12,14---20,34.
Asimismo,losAMLatípicossondedifícildiagnósticopor TC debido a la imposibilidad de demostrar grasa intratu-moral(porausenciadegrasamacroscópicaopresenciade mínimascantidades).Estapuedepasarinadvertidasinose evalúanmeticulosamentetodaslas masasrenales sólidas, ademásdequeresultanindistinguiblesdeotrasneoplasias renales(incluyendoalCCR),loquellevaaunacirugía inne-cesariacondiagnósticoanatomopatológicoposteriordeAML atípico.Enestoscasos,siserevisaretrospectivamentelaTC preoperatoriacorrespondiente,sevisualizaunamasarenal sin grasa con realce. En la TC en fase sin contraste son siemprehiperdensasenrelaciónconel parénquimarenal, mientrasqueposcontrastemuestranunrealcehomogéneo yprolongado,queevidenciagrandespaquetesvasculareso contenidosfibromuscularesrelevantes;oporelcontrariono revelanrealce,enproporciónalacúmulodegrasayla mino-rizacióndelpatróndevasos(todoshallazgos inespecíficos paraundiagnósticocerterodeAMLatípico).
La grasano esdetectable enlas imágenes axiales por quedarocultaporla hemorragia intratumoral,estar com-puestaprincipalmenteportejidomuscular,vascularograso inmaduro,oporladispersióndeunapeque˜nacantidadde grasadentrodeotroscomponentes.
Elpapelmásimportantedelradiólogoesdiferenciarla entidaddelCCRyotrostumores malignosmediantelaTC prequirúrgica,deformanoinvasivaycertera,siendovital paradeterminarlasestrategiasterapeúticas,yaqueenlos AML asintomáticos la conducta es conservadora (observa-ción),mientrasqueenelCCR,segúnsutama˜noyubicación, elmanejoesquirúrgico(nefrectomíaradicaloparcial)ose procedealaembolizaciónangiográfica8,12,14---16,18---22,35---37.
EnlaRM,elAML típicoeshiperintensoenponderación T1sincontrasteporsucomponentegraso,conse˜nalsimilar alagrasaperirrenalensecuenciasponderadasenT2; mien-trasquelosatípicossonhipointensosenponderaciónT2con descensofocal o difuso notableen laintensidad dese˜nal enlasfasesopuestasporcomponentegraso.Estonoindica necesariamenteunAML,yaquealgunosCCRctambién pue-denmostrarestascaracterísticasdebidoalapresenciade abundantegrasamicroscópica17,22,26,29,38. Detodosmodos, existen algunas particularidades imagenológicasque dife-rencianal CCRdel AML tanto enfase sinycon contraste endovenoso.
Enmúltiplestrabajossecomprobólaescasezoausencia degrasaenciertosAMLdefinidoshistológicamente,porlo queesosautoresrecomiendanque,antelasospechadeuna peque˜nacantidaddegrasaenunaMRS,seuselaTC adap-tando lacolimación yel avancede la mesapara obtener unespesor decorte eficaz (1,5-5mm). Al respecto, algu-nos proponenregistrar en etapa precontraste el valor de atenuación(muestreodeUHmedianteROI)siesnecesario, mientrasqueotros sugierenunestudiomultifásicoparala detección12,14,17---19,37,39.
Santetal.36determinaronqueuncoeficientede atenua-ciónnegativaescaracterísticodelAMLrenalconelementos adipososmaduros,mientrasqueunapositiva,apesardeser sugestivade CCR, tambiénpuede encontrarseenlos AML conescasezdegrasamaduraoaltaproporcióndegrasafetal
TC sin contraste ev
Alta atenuación Realce homogéneo y prolongado
Fase corticomedular Fase excretora temprana
Figura14 Tomografíacomputadadeunangiomiolipomarenalatípico(flechas):patrónyrealceeneltiempo.
inmadura.Paraidentificarestaúltima,laTCtieneuna inca-pacidadrelativa, porloquepuedeserunalimitaciónpara eldiagnósticopreoperatoriodeAML.
El coeficiente de atenuación positiva del AML atípico puedeexplicarsesiseconsideralafraccióndemateriagrasa entreel5-15%delacantidadtotaldeltumory/ola propor-ción de adipocitosfetales o inmaduros con respecto a la grasamadura36,40.Alrespecto, Winklerconsideraque una fraccióndemateriagrasasuperioral50%permiteun diag-nósticoconfiabledeAMLtípico41.
En lo referente a la fase sin contraste, en nuestro estudio se encontró como hallazgo tomográfico significa-tivo la atenuación tumoral hiperdensa para AML atípico (figs.14-16).
ElrealcetumoralentreAMLyCCRtambiénhasido com-parado.Conrespectoalautilidaddelasfasesenla detec-ción de MRS, esta varía según los distintos autores. Para algunos, la nefrográfica essuperior por el realce máximo y homogéneo del parénquima, mientras que este es más difícilenlacorticomedularyla excretoratemprana8,12,42. Otros, como Smith et al., detectaron un 20-30% más de MRS mediante la fase excretora temprana que usando la corticomedular;perounarevisiónencontróunasensibilidad comparableenladeteccióndeMRStantoenlafase cortico-medularcomoenlaexcretoratemprana8,42---44.Alrespecto, Cohanetal.45detectaron1,5vecesmásMRS,alinterpretar juntaslasimágenesenfasesincontrasteyenfase nefrográ-ficaqueaquellasenfasesincontrasteyfasecorticomedular.
TC sin contraste ev
Alta atenuación Realce homogéneo y prolongado
Fase corticomedular Fase excretora temprana
TC sin contraste ev
Alta atenuación Realce homogéneo y prolongado
Fase corticomedular Fase excretora temprana
Figura16 Tomografíacomputadadeunangiomiolipomarenalatípico(flechas):patrónyrealceeneltiempo.
EncuantoaMilletetal.31,ellosdeterminaronla inexisten-ciadecriteriostomográficos,morfológicosoderealceútiles paradiferenciarMRSpeque˜nasmalignasybenignas.
En lo referente al valor de atenuación yel patrón de realceparadiferenciarestostumores tambiénhay discre-pancias. En nuestra experiencia el hallazgo tomográfico significativofueelpatrónderealceprolongadoeneltiempo paraelAMLatípico.AdemáselCCRc,mostróunrealce supe-riora81UHenlafasecorticomedularya54UHenlafase excretoratemprana,enconcordaciaconKimetal.46
EneltrabajodeHosokawaetal.39,lostumoresrenales hiperdensosenfasesincontraste, conmoderado realcey sinmostrar componente graso,sugirieronunAML atípico; mientrasquePierorazioetal.7determinaronqueunaMRS peque˜naconrealcealtoytempranotienemayor probabili-daddeserCCRcqueunoncocitoma,unCCRcr,unAMLoun CCRp.Ensuestudio,aligualqueennuestraserie(fig.17), elaumentodelosvaloresderealcedurantelafase cortico-medularaumentólaprobabilidaddeCCRc.Porelcontrario, yendiscordanciaconnuestrosresultados(28%),Birdetal.47 demostraronquelosCCRcmostraronunwashoutdel50%.
Como en otras publicaciones, nosotros incorporamos características morfométricasy derealce para proporcio-nar pistas sobre la histología tumoral. Si bien Pierorazio
et al.7 no lograron establecer su utilidad, posiblemente por el peque˜no tama˜no muestral o por reflejar diferen-ciasenlabiologíadelasMRSpeque˜nas(generalmentemás homogéneas)ygrandesincluidasenestudiosprevios,enel presentetrabajocasitodoslosAMLatípicosmostraron con-tornoslisos,localizaciónintracapsular,ausenciadecambios perirrenalesy de calcificaciones intratumorales,mientras quelosCCRrevelaronensumayoríacontornosirregulares, localizaciónextracapsular,presenciadecambios perirrena-lesyausenciadecalcificacionesintratumorales1,5,7,46,48.
Entrelas fortalezasdenuestroestudiocabemencionar laestrictaaplicacióndeunprotocolodeTCestandarizado (tiempodeadquisiciónytécnica),queevitófactores extrín-secosquemodificaranlosresultados.Además,aligualque Zhangetal.6,seminimizaronlosefectosdevolumenparcial delaszonasconcambiosquísticosonecróticos,reflejando asílaverdaderavascularizacióntumoralmediantela medi-cióndelasáreasdemayorrealceenMRSheterogéneas,en lugardelatotalidaddeltumor.
Asuvez,lamayoríadelosanálisisincluyensolotumores malignososubgruposdeestos,mientrasenelnuestro tuvi-mosencuentalosmalignosybenignos,comoJinzakietal. (aunquesucohortedepacientesfuerelativamentepeque˜na [n=40])2,6.
TC sin contraste ev Isoatenuación
Fase corticomedular
Realce heterogéneo y wash out temprano
Fase excretora temprana Figura17 Tomografíacomputadadeuncarcinomadecélulasrenales(flechas):patrónyrealceeneltiempo.
Encontrapartida,comolimitacióndenuestrotrabajose destacalapeque˜nacantidaddecasos,apesardequeotras serieshantenidolamismafalenciaporlararezadelosAML atípicos14,20.Ensegundolugar,sepuedese˜nalarque, aun-quenoseproporcionaronlosdatospatológicosa nuestros radiólogos,esteestudioidealmentesellevóacabodeuna maneraprospectivayverdaderamentecegada.Tambiénse deberesaltarelcarácterretrospectivodelestudioyel por-centajede lesiones malignas(88%) posiblemente un poco másaltoque en la población generaldebido a que nues-tra institución es un centro de referencia terciario para pacientesoncológicos.Sinembargo,inclusoenlapoblación general,laincidenciadelesionesrenalesmalignasesmucho mayorqueladelaslesionesbenignassólidas.
Porúltimo,nopodemosdejardesubrayarqueennuestra muestrahubounacantidadrelativamentepeque˜nade lesio-nesbenignas,yotrashistologíasdemasasrenalespeque˜nas benignasquenoseincluyeron.
Conclusión
La TC helicoidal trifásica es la modalidad estándar para evaluarlasMRSmenoresde4cm.Sirveparadiferenciarel AMLatípicodelCCR,siendoloshallazgostomográficosmás valiososlaatenuacióntumoral hiperdensasinelcontraste endovenosoyelpatrónderealceprolongado.
Noobstante, estudiosfuturosdeberán incluir poblacio-nesmásgrandes,medicionesprospectivasmultiobservador ymejoras enelvalorrealdelospatrones derealceenla prediccióndediagnósticoshistológicos.
Responsabilidades
éticas
Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.
Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de su centro detrabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.
Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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