Guías de práctica clínica y atención primaria. Informe SESPAS 2012

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Guías

de

práctica

clínica

y

atención

primaria.

Informe

SESPAS

2012

Gerardo

Atienza

a,∗

_,

_Joaquim

_{Ba ˜}

_neres

b,c

_y

_Francisco

_Javier

_Gracia

d

a_Agencia_de_Evaluación_de_Tecnologías_Sanitarias_de_Galicia,_Consellería_de_Sanidade,_Santiago_de_Compostela,_A_Coru˜_na,_Espa˜_na b_Institut_Universitari_Avedis_Donabedian,_Barcelona,_Espa˜_na

c_CIBER_de_{Epidemiología}_y_Salud_Pública_(CIBERESP),_Espa˜_na

d_Unidad_de_Evaluación_de_Tecnologías_Sanitarias_(UETS),_Agencia_Laín_Entralgo,_de_la_Consejería_de_Sanidad,_Madrid,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2demarzode2011 Aceptadoel21dejuliode2011

On-lineel11deoctubrede2011

Palabrasclave:

Guíasdeprácticaclínica Implementación

Evaluacióndetecnologíassanitarias

r

e

s

u

m

e

n

Lasguíasdeprácticaclínicapretendenservirdepuenteentrelosnivelesdedecisiónylasfuentesde cono-cimiento,ofreciendoalosdecisoreslamejorsíntesisdelaevidenciacientíficayunanálisisdelcontexto, paraproporcionarelementosdejuicioypodertrasladarelconocimientocientíficoalaprácticaclínica. Sinembargo,suimpactorealenlaasistenciasanitariaesvariableylaefectividadalahoradecambiarla prácticamédicamoderada.Estudioscualitativosycuantitativosnosmuestranqueparalamayoríadelos médicosdeatenciónprimarialasguíassonunavaliosafuentedeasesoramientoyformación,ycreenque mejoranlacalidaddelaatenciónsanitaria.Noobstante,subrayansurigidez,ladificultadparaaplicara pacientesindividualesyquesuobjetivoesreducircostessanitarios.EnEspa ñaexistendiversas experien-ciasenlaelaboracióndeguíasdeprácticaclínica,muchasdeellasdirigidasespecíficamenteaatención primaria,siendodestacableelpapelqueenestesentidoestájugandoGuíaSalud.Perolaadecuada imple-mentacióndeunaguíadeprácticaclínicaincluyenosolamentelacalidadylarigurosidaddelasevidencias utilizadasparadesarrollarla,sinotambiénlacredibilidaddelosprofesionalesylasorganizacionesque laelaboranyotrosfactorescontextuales,comocaracterísticasdelospacientes,delosproveedoresyde lasorganizacionesosistemas.Unimportantepasoenlainvestigaciónfuturaserádesarrollarunamejor comprensiónteóricasobreelcambioorganizativoqueserequiereparaquelossistemasdegestiónylos profesionalesdenlaorientaciónadecuadaalaimplementacióndelasguíasdeprácticaclínica.

Clinical

practice

guidelines

and

primary

care.

SESPAS

report

2012

Keywords:

Clinicalpracticeguideline Implementation

Healthtechnologyassessment

a

b

s

t

r

a

c

t

Clinicalpracticeguidelinesareintendedtoserveasabridgebetweenthedecisionlevelsandthesources ofknowledge,givingdecisionmakersthebestsynthesisofscientificevidenceandananalysisofcontext, toprovideelementsofjudgementandtotransferscientificknowledgeintoclinicalpractice.However, theactualimpactonhealthcareisvariableandeffectivenessinchangingmedicalpractice,moderate. Qualitativeandquantitativestudiesshowthatmostprimarycarephysiciansconsiderthattheguidesare avaluablesourceofadviceandtrainingandakindofimprovingthequalityofhealthcare.However,they underlineitsrigidity,thedifficultytoapplytoindividualpatientsandthattheirmaingoalistoreduce healthcarecosts.InSpain,thereareseveralexperiencesasGuíaSaludindevelopingclinicalpractice gui-delinesaimedspecificallyatprimarycare.However,theproperimplementationofaclinicalpractice guidelineincludesnotonlythequalityandthoroughnessoftheevidence,butthecredibilityof profes-sionalsandorganizationsandothercontextualfactorssuchascharacteristicsofpatients,providersand organizationsorsystems.Animportantstepinfutureresearchistodevelopabettertheoretical unders-tandingoforganizationalchangethatisrequiredformanagementandprofessionalstogiveappropriate guidancetotheimplementationoftheclinicalpracticeguidelines.

Percepcionesyactitudesdelosprofesionales

deatenciónprimariahacialasguíasdeprácticaclínica

Lasguíasdeprácticaclínicasonherramientasquetienenpor objetivopromoverunamayorcalidadyequidadenlaprestación delaasistenciasanitaria,ademásdeservirdeayudaalatomade decisiones1_._Su _principal _ﬁnalidad _es _trasladar _el _conocimiento

cientíﬁcoarecomendacionesespecíﬁcasqueayudaránalclínicoa

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:gerardo.atienza.merino@sergas.es(G.Atienza).

disminuirsuincertidumbreenlatomadedecisionesyaresolver losproblemasquesurgenenlaprácticaclínica.Además,lasguías de prácticaclínica dan un nuevo protagonismo a los pacientes mediantesuparticipaciónactivaenlasdecisionesqueafectanasu salud.

Sehaobservadoquelaadecuadaimplementacióndeunaguía deprácticaclínicamejoralosresultadosensalud.Sinembargo,su impactorealenlaasistenciasanitariaesvariable,ylaefectividada lahoradecambiarlaprácticamédicaresultamoderada1,2_._Podría

hablarse,pues,delaexistenciadeunabrechaentrelaproducción deinformacióncientíﬁcaysuutilizaciónenlaprácticaasistencial3_,

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Puntosclave

•Lasguíasdeprácticaclínicatienenporobjetivopromover unamayorcalidadyequidadenlaprestacióndelaasistencia sanitaria,yservirdeayudaalatomadedecisiones.

•Sinembargo,debidoafactoresrelacionadosconsu

elabo-ración eimplementación,el impactoreal enla asistencia

esvariableylaefectividadalahoradecambiarlapráctica

médicaresultamoderada.

•Esnecesariaunaformamásapropiadaycooperativade tra-bajoconjuntoydediálogocontinuadoentrelosgeneradores deconocimientocientíﬁco, losgestores,losclínicosylos pacientes.

facilitadoresen latransferencia delconocimiento cientíﬁcoa la tomadedecisiones.

Diferentesestudioscualitativosycuantitativoshananalizado losfactoresqueintervienenenelusodelasguíasdepráctica clí-nica,ylaspercepcionesquelosclínicostienendeellas.Farquhar etal.4_nos_muestran_una_primera_visión_general_de_la_frecuencia_y

ladistribucióndeestasactitudeshacialaimplementacióndeguías deprácticaclínica,aunquenounentendimientodeloqueaellas subyace.Parala mayoríade los encuestados(médicosde aten-ciónprimariaydehospital),lasguíasdeprácticaclínicasonuna valiosafuentedeasesoramientoyformación,ycreenquemejoran lacalidaddelaatenciónsanitaria.Sinembargo,algunos conside-rantambiénquesuobjetivoesreducircostessanitariosyotros subrayansurigidez,ladiﬁcultadparaaplicarapacientes indivi-dualesylapercepcióndequepuedenserunafuentedelitigiosyde accionesdisciplinarias.Porsuparte,Saillour-GlenissonyMichel5

identificantresáreasrelevantesdefactoresfacilitadoresode barre-raspara lautilizacióndelconocimientocientíficoenlatomade decisiones.Dichasáreasestaríanenrelaciónconlapropiaguíade prácticaclínica(forma,tema,aplicabilidad,calidadcientífica, visi-bilidad,adaptabilidadlocaleimplicacionesmédico-legales),conel clínico(conocimientodelasguíasdeprácticaclínica,actitudy con-formidadconsus recomendaciones, característicaspsicológicas, sociodemográficasyeconómicas,satisfaccióneneltrabajoy for-maciónprevia)yconfactoreshumanos(ligadosasuscompa ñeros detrabajooalpaciente)odelapropiaorganización(estructura, contextofinanciero,competencias,etc.).

Unarevisiónsistemáticadeestudioscualitativos6_centrada_en

conocerlasactitudesylaexperienciadelosmédicosdeatención primariaenelusodelasguíasdeprácticaclínicaidentiﬁcaseis grandesáreas:

1)Cuestionamientodelasguíasdeprácticaclínica:elfundamento cientíﬁcodelasguíasdeprácticaclínicaproduceescepticismo entrelosmédicos,enconcretolavalidezexternadelos resulta-dosysuextrapolaciónapacientesindividuales.

2)Contrasteentre laprácticamédicaylasrecomendaciones de lasguíasdeprácticaclínica:selaspercibecomoinstrumentos pocoﬂexiblesparaevaluarlacomplejidaddelascircunstancias individualesdelospacientes.

3)Miedoanopoderpreservarlarelaciónmédico-paciente. 4)Responsabilidadprofesional:aunqueseconsideraqueel

segui-mientodeunaguíadeprácticaclínicapuedeprotegeralmédico deposiblesprocesoslegales,muchosmédicospreﬁerenseguir supropiocriterio,enespecialcuandosetratadeguíasque apo-yanelrecortedepruebasdiagnósticasoterapéuticas.

5)Aspectosprácticos:faltadetiempoparaleer,evaluaryseguirlas recomendacionesdelasguíasdeprácticaclínica,asícomofalta derecursosydehabilidadesconlosnuevosprocedimientos.

Tabla1

Principalesbarreraspercibidasporlosclínicosparalaimplementacióndelasguías deprácticaclínica

•Cuestionamientodelavalidezexternadelasguíasdeprácticaclínica.

•Rigidezydiﬁcultadparaaplicarapacientesindividuales.

•Puedenhacerpeligrarlarelaciónmédico-paciente.

•Fuentedelitigiosydeaccionesdisciplinarias.

•Puedenafectaralaresponsabilidadprofesional.

•Escasezdetiempo,yfaltaderecursosyhabilidadesconlosnuevos procedimientos.

•Formatodelaguíasdeprácticaclínica:necesidaddesercortas,sencillas ydeincluirfolletosdeinformaciónapacientes.

•Actitudnegativahacialasguíasdeprácticaclínicadetipoprohibitivoo restrictivo,yhacialasdesarrolladasporinstitucionesgubernamentales.

•Temoralpapeldelaindustriafarmacéuticaenlaelaboracióndelasguías deprácticaclínica,yaqueensusrecomendacionesprevalezcanlos motivoseconómicossobrelosclínicos.

Fuente:elaboraciónpropia.

6)Formatodelaguíadeprácticaclínica:determinantedelaactitud delmédicodeatenciónprimaria.Hayconsensosobrequedeben sercortas,sencillaseincluirfolletosdeinformaciónapacientes. Porúltimo,lasíntesisdelosestudioscualitativosincluidosen estarevisiónsistemáticasugierequeelpropósitodelaguíade prác-ticaclínicapuedeinﬂuirencómoesrecibidaeimplementadapor elmédicodeatenciónprimaria.Así,lasguíasdeprácticaclínicade tipoprescriptivo(lasqueanimanautilizarnuevasintervenciones oactitudesdiagnósticasoterapéuticas)seríanmejorrecibidaspor elclínicoquelasdetipoprohibitivoorestrictivo.

Enlosúltimosa ˜nossehanpublicadonuevosestudiosque cons-tatanelgradodeconocimientoylasactitudesdelosprofesionales sanitarioshacialasguíasdeprácticaclínica,conconclusiones simi-laresalasyaexpuestas.Enlatabla1semuestraunresumendelas principalesbarreraspercibidasporlosclínicosparala implemen-tacióndelasguíasdeprácticaclínica.

Lasguíasdeprácticaclínicaenelcontexto delaatenciónprimaria

SonmuyescasoslosestudiosrealizadosenEspa ˜nasobreelpapel delasguíasdeprácticaclínicaenatenciónprimaria.Unestudio rea-lizadoconelﬁndeexplorarlasnecesidadesdelosposiblesusuarios deproductosdeevaluacióndetecnologíassanitariasmostróque unadelasdemandasdeatenciónprimariaerasucolaboraciónen eldesarrollodeguíasdeprácticaclínica;enlatabla2puede obser-varselapriorizaciónrealizadaenfuncióndeltipodeorganización participante7_._Sin_embargo,_su_{implementación}_y_utilización_no_son

lasdeseadas,ycomoprincipalbarrerasese ˜nalalaescasa implica-cióndelasinstitucionesyenunsegundoplanolasactitudesde losprofesionales8_._Otro_estudio_muestra_la_utilidad_de_las_guías_de

prácticaclínicaparaagilizarlatomadedecisionesydarseguridad, sibienexisteladudadesuobjetividadydequesus recomenda-cionespuedanaplicarseapacientesindividuales9_._En_la_actualidad

estáenmarchaunestudiocontécnicascualitativasycuantitativas conelobjetivodeexplorar,tantoenelámbitodeatención prima-riacomoeneldeespecializada,cuálessonlaspercepcionesylas actitudesdelosprofesionalesespa ˜noleshacialasguíasdepráctica clínicaylossistemasdegradaciónderecomendaciones10_.

Conscientesdelaimportanciadelasguíasdeprácticaclínica, enela ˜no2002secreóGuíaSalud,organismodelSistema Nacio-naldeSaludentrecuyasfuncionesseencuentralapromocióndel desarrollodeguíasdeprácticaclínicaydeotrosproductos basa-dosenlaevidenciacientíﬁca11_._Uno_de_sus_primeros_frutos_fue_la

elaboracióndeunmanualmetodológicodeelaboracióndeguías deprácticaclínica,consistenteenlarevisiónsistemáticay explí-citadelaevidenciayensutransformaciónenrecomendaciones

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Tabla2

Lasdiezprioridadesglobalesenlaevaluacióndetecnologíasestratiﬁcadasportipodeorganización

Rankingglobal Producto Atención

primaria Hospitales públicos Hospitales privados Departamentos desalud

1 Evaluacioneseconómicasdetecnologías 6 2 2 2

2 Usoapropiadodetecnologías 7 1 1 *

3 Revisionesrápidas-HTARapidReviews 2 3 - 8

4 Informesdeevaluacióndetecnologíassanitarias 4 6 8 1

5 Estudiosdeevaluacióndefármacos 1 7 - 6

6 Monitorizacióndetecnologíasemergentes 8 5 9 5

7 Viabilidaddelaincorporacióndetecnologíasenloscentros 10 4 9

8 Revisionessistemáticasdetecnologías 3 9 5 4

9 Evaluacióndeprocedimientosmédicosyquirúrgicos 9 8 7

-10 Colaboracióneneldesarrollodeguíasdeprácticaclínica 5 10 3

-Fuente:elaboraciónpropia,basadaenAndradasetal.7_._Las_celdas_vacías_indican_que_los_productos_y_los_servicios_en_el_ranking_global_no_ﬁguran_entre_las_diez_prioridades_en

todaslasorganizacionesimplicadas.

Tabla3

GuíasdeprácticaclínicaenrelaciónconatenciónprimariaenelmarcodeGuíaSalud

N/totala _SM _Neumo _Reu-Tra _Card _Neuro _Onco-Dol-Pal _Uro _Dig _Vasc _End _Var _Gine

Catálogogeneral(Medicina)b _53/96 ₅ ₈ ₆ ₇ ₃ ₄ ₅ ₆ ₃ ₁ ₃ ₂

Catálogogeneral(Enfermería)c ₇_/96 ₁ ₁ ₁ _- ₁ ₁ _- _- ₁ ₁ _-

-Programadeguíasdepráctica clínicaenelSNSd

16/21 7 2 1 - 2 1 1 - - 2 -

-Fuente:elaboraciónpropia.

SM:saludmental;End:endocrinología;Onco:oncología;Dol:dolor;Pal:cuidadospaliativos;Neuro:neurología;Neumo:neumología;Uro:urología;Reu:reumatología; Tra:traumatología;Card:cardiología;Dig:digestivo;Gin:ginecología;SNS:SistemaNacionaldeSalud;Vasc:cirugíavascular;Var:enfermedadesinfecciosas,oftalmología, cirugíaplástica.

a_El_número_total_de_guías_de_práctica_clínica_incluidas_en_el_Catálogo_es_de_96,_y_en_el_Programa_de_21. b_Guías_catalogadas_como_{pertenecientes}_a_la_especialidad_de_medicina_familiar_y_comunitaria. c _Guías_catalogadas_como_especialidad_de_enfermería_familiar_y_comunitaria.

d _Guías_de_práctica_clínica_que_hacen_referencia_explícita_en_su_alcance_al_ámbito_de_atención_primaria.

orientadasalaprácticaclínica12_._El_catálogo_de_GuíaSalud_cuenta,

enelmomentoderedactaresteartículo,con96guíasdepráctica clínica,delascuales60seenmarcanenelámbitodelamedicina odelaenfermeríafamiliarycomunitaria(tabla3).GuíaSalud tam-biéndisponedeunProgramadeElaboracióndeGuíasdePráctica ClínicaenelSistemaNacionaldeSalud,ydentrodeélyasehan ela-borado21guías,delasque16pertenecenalámbitodelaatención primaria(tabla3).

Enlaelaboracióndeestasguíasdeprácticaclínicaseha con-tadoconlaparticipación deprofesionales deatención primaria en los grupos de trabajo, asícomo conlas sociedades cientíﬁ-casdelaespecialidad,tantonacionalescomoautonómicas.Esto hasupuestounadelasclavesdeléxitoensurealización, inclu-yendonosóloalosprofesionalesdelamedicinasinotambiéna losdeenfermeríaytrabajosocialcomopartedelosequiposde trabajo.Otrodelosaspectosclavequeprobablementeinﬂuyaen laimplementacióndeestasguías,enespecialenrelaciónconla saludmental, hasidola implicacióndelos pacientesenel pro-pioprocesodeelaboración,teniendoencuentasuspreferencias mediantelaincorporacióndeevidenciacualitativaode investiga-cióncualitativaprimariaalrespectodesuspuntosdevistasobrelos aspectosabordadosenlasguíasdeprácticaclínica,obienatravés delaparticipacióndirectadelospacientesenlospropiosgruposde elaboracióndelasguías13_._La_experiencia_acumulada_sobre_la

eva-luacióndetecnologíassanitarias,tantoenrevisionessistemáticas comoenelesfuerzodecontextualización,enestecasoenatención primaria,hallevadoapuntosdepartidacrucialesparala elabo-racióndeguíasdecalidad.Lasguíasdeprácticaclínicason,por tanto,unadelasherramientasconquelaevaluaciónde tecnolo-gíassanitariaspuedeayudaralaatenciónprimaria,peronohay queolvidarquelaatenciónprimariapuedebeneﬁciarse,asuvez, deotrosproductosdelaevaluacióndetecnologíassanitariasmuy útilesparalamacrogestión,lamesogestiónylamicrogestiónen estecontexto.

Apesardetodo,debehacerseunesfuerzoenlaimplementación deestosproductosyenlaevaluacióndelasestrategiasde imple-mentación.Enestesentido,tantoenEspa ˜nacomoenotrospaíses seestápromoviendolaculturadelaevaluación,enrelaciónconla implementacióndelasguíasdeprácticaclínica,asícomodeotros productosbasadosenlaevidencia14,15_.

Desarrolloeimplementacióndelasguíasdeprácticaclínica Anteriormentecomentábamosquelaefectividaddela aplica-cióndelasguíasdeprácticaclínicaerasólomoderada,yqueello podríaatribuirse enparteafactores comolos sesgosensu ela-boraciónyalosdéﬁcitensuimplementación.Estosdosfactores merecenunaespecialatenciónyseguidamenteseránanalizados.

Los profesionales sanitariosafrontan diariamente un impor-tantenúmerodedecisionesensuprácticaclínicayasistencial.La informaciónnecesariaparatomaresasdecisionesrequierela lec-turaylaevaluacióncríticadeunagrancantidaddeestudiosque muchasvecessuperanlacapacidaddeasimilacióndelamayoría delosprofesionales.Sitenemosquese ñalarunodelosgrandes logrosdelasguíasdeprácticaclínicaydelafilosofíadelamedicina basadaenlaevidenciaesque,cuandosehanaplicado adecuada-mente,hancontribuidoaordenaryponerenelpensamientoyenla accióndemuchosdeestosprofesionaleselementosracionalespara latomadedecisiones,estimulandounespírituquetieneencuenta laspruebascientíficasparalaprácticadiaria.Aellohacontribuido elsistemaGRADE16_,_que_proporciona_una_puntuación_de_la_calidad

delasevidenciasydelafuerzadelasrecomendacionesexplícito, exhaustivoytransparente,yelintentodelInstituteofMedicinede elaborarestándaresparaeldesarrollodeguíasdeprácticaclínica ﬁdedignas17_.

Ademásdelaincertidumbreinherentealaprácticasanitaria, tenemosquea ˜nadirlaqueenmuchasocasionessuscitanlaspropias guíasdeprácticaclínica.Elfenómenodeproliferacióndelasguías,

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avecespocorigurosasyconexcesivaspretensionesde exhausti-vidad,seponedemaniﬁestoenlascifrasdelNationalGuideline Clearinghouse,quetieneregistradas2373guíasdeprácticaclínica elaboradaspor288organizaciones18_,_y_en_muchas_ocasiones_son

organizacionesdiferentesqueelaboranguíasparalamisma enfer-medadylleganadistintasconclusiones,inclusocontrapuestas19_.

Enunrecienteestudio20_sobre_la_calidad_de_la_evidencia_en_las_guías

decardiologíasehalló,entremásde7000recomendaciones,que sóloel11%sebasabaendatosdeensayosclínicoscontroladosy un48%enlaopinióndeexpertos,enseriesdecasosoen estánda-resdeatención,conlaconsiguienteescasafuerzadelaspruebas delmásbajoniveldeevidencia.Todoelloesespecialmente des-concertantesitenemosencuentalaenormecantidaddeliteratura cientíﬁcapublicadaenlaúltimadécadasobrelasenfermedades cardiovasculares.

Unodelosprincipalessesgosquesehandescritorespectoala elaboracióndeguíasdeprácticaclínicaeselﬁnanciero21_,_a

pro-pósitodelainquietudqueplanteaenlosprofesionaleslarelación conlaindustria.Así,de44guíasdeprácticaclínicarespaldadaspor sociedadescientíﬁcaseuropeasonorteamericanas,enel87%de loscasoslosautoresteníanalgúntipodevínculoconlaindustria farmacéutica22_.

Otrosesgo que cabedestacaresque muchas veceslasguías deprácticaclínicanocontemplanlacomplejidaddelos pacien-tes concomorbilidad, o que no hay una adecuada integración entrediferentesenfermedades que suelen asociarsey que con-vierteneltratamientodeestospacientesenatenciónprimariaen unodesusprincipalesdesafíos.Paradójicamente,muchasguíasde prácticaclínicatratandeabordartodoslosaspectosdeuna enfer-medad,cubriendohastasusúltimosdetalles,ysonexcesivamente exhaustivas,porloquepuedenhacerquelosprofesionalesquelas consultense“pierdan”enloaccesorio.

Elsegundoaspectoaquehacíamosreferenciaesla implemen-tacióndelasguíasdeprácticaclínicaysusdiﬁcultades.Losfactores queestánasociadosconlaimplementaciónexitosadelasguíasde prácticaclínicaincluyenlacalidadylarigurosidaddelasevidencias utilizadasparasudesarrollo,lacredibilidaddelosprofesionales ylasorganizacionesquelaelaboran,yotrosfactores contextua-les,comolascaracterísticasdelospacientes,delosproveedores ydelasorganizacionesosistemas.Unaaproximaciónpara mejo-rarlaimplementacióndelasguíasdeprácticaclínicaesdirigirlos esfuerzoshaciaestos factorescontextualesque desempe ˜nanun importantepapelenlavariabilidaddelaprácticaclínica:

•Laestructura:recursoshumanosymateriales,cargadetrabajo, existenciadenormas,protocolosyprocedimientos

•Culturadelaorganización:elementoscomolascaracterísticasdel liderazgo,lacomunicacióninternayexterna,eltrabajoenequipo ylaresolucióndeconﬂictos.

•Sistemasdecomunicación:canalesformaleseinformalespara compartirlainformación.

•Apoyodelliderazgo:gradoenqueladirecciónyotros respon-sables estánpreparados para afrontar cambios en el sistema relacionadosconlaprácticaclínicaylacalidaddelaatención.

•Conocimiento,habilidadesyactitudesdelosprofesionalesque implantanlaguíasdeprácticaclínica.

•Relacionesinterdisciplinarias:capacidad detrabajoenequipo porpartedelasdiferentesdisciplinasimplicadas.

Enlamedidaenquelossistemasdegestiónseancapacesde tenerencuentaestoselementosparavalorarlapredisposiciónde laorganizaciónparaimplantarguíasdeprácticaclínica, preguntán-dosedeformafrancasiseestáencondicionesdeprestarelapoyoy realizarelseguimientoadecuado,laprobabilidaddesuaplicación conbuenosresultadosaumentará.

Decaraalaimplementacióndelasguíasdeprácticaclínica,cabe destacarelpapelquepuedendesempe ˜narenelfuturolossistemas electrónicosdeapoyoalatomadedecisiones,quehandemostrado serlasintervencionesdirigidasalosprofesionalesmásefectivas1_.

Enestesentidopodríacitarselahistoriaclínicaelectrónicaenel accesoylautilizacióndeguías,oherramientascomolosConsensus

abstractsparamóvilesdeTheNationalLibraryofMedicine23_,

fáci-lesdeleer,muyaccesiblesyqueproporcionanallectorunrápido resumencuandonoesposibleunavaloracióncompletadelos artí-culos.

Unimportantepasoenlafuturainvestigaciónserádesarrollar unamejorcomprensiónteóricasobreelcambioorganizativoquese requiereparaquelossistemasdegestiónylosprofesionalesdenla orientaciónadecuadaalaimplementacióndelasguíasdepráctica clínica.Ahorabien,debemosdestacarloscambiosyaproducidos paramejorartantolaelaboracióndelasguíascomosu implementa-ción,quesehanconcretadoenmanualesmetodológicos12,14_dentro

delProgramadeElaboracióndeGuíasdePrácticaClínicaenel Sis-temaNacionaldeSalud(GuíaSalud)11_,_así_como_la_traducción_y

difusióndelinstrumentoAGREE24_,_que_ha_contribuido_a_que_los

profesionalespuedan valorarla calidaddelasguíasdepráctica clínicayconﬁarenaplicarsusrecomendaciones.Lasagenciasde evaluacióndetecnologíassanitariashanparticipadoactivamente en la elaboraciónde estos manuales, aportando su experiencia tantodeevaluaciónysíntesisdelaevidenciacientíﬁcacomode evaluacióndel contexto propiamente dicho, tan importanteen atención primaria. Cabeesperar,pues,una aceptacióncada vez mayordelasguíasdeprácticaclínicaporpartedelos profesio-nalesdelsistemasanitario,quienestambiénestánparticipandoen losgruposquelaselaboran.

Conclusionesypropuestas

Dentrodelcontextodelaevaluacióndetecnologíassanitarias, lasguíasdeprácticaclínicatienencomoobjetivoayudaralclínico adisminuirsuincertidumbreenlatomadedecisiones,yeneste sentido,enlosúltimosa ñossehahechounesfuerzoparasu ela-boración,muchasdeellasdestinadasespecíficamenteaatención primaria,enlascualessusprofesionaleshanaportadosu experien-ciatantodeevaluaciónysíntesisdelaevidenciacientíficacomode evaluacióndelcontextopropiamentedicho.

Ahorabien,lautilizaciónconéxitodelaevidenciacientíficayla implementacióndelasrecomendacionesobtenidasatravésdeella nosiempreseproducedeformaadecuada,yesescasala investiga-ciónquesehahechoenEspa ñasobrelasbarreras,lasactitudesylas percepcionesdelosprofesionalessanitariosantelaimplantación delasguíasdeprácticaclínica.Estasdificultadesenlaaceptación ylaimplementacióndelasguíasdeprácticaclínicahacen necesa-riodesarrollarunanuevaforma,másapropiadaycooperativa,de trabajardemaneraconjunta,estableciendoundiálogocontinuado entrelosgeneradoresdeconocimientocientífico,losgestores,los clínicosylospacientes.Enestesentido,elProgramade Elabora-cióndeGuíasdePrácticaClínicaenelSistemaNacionaldeSalud haintentadohomogeneizarunapropuestametodológica,tantode elaboracióncomodeimplementacióndeguíasdeprácticaclínica, quesindudacontribuiráa superarlasbarrerasylos obstáculos identificados,yafomentarunmejorusodelosresultadosdela investigaciónenlatomadedecisiones.

Contribucionesdeautoría

Cadaunodelosautoresseencargódedesarrollarunadelas par-tesdelartículo.G.Atienzauniﬁcóeldocumentoconlabibliografía ypropusounaseriedemodiﬁcacionesquefueronaceptadaspor losdemásautores.

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Financiación Ninguna.

Conﬂictosdeintereses Ninguno.

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