Financial
Assistance
Application
Aplicación
de
Ayuda
Financiera
Patient’s Name: ______________________________________________________________________
First M.I. Last
Primer nombre M.I. Apellido
Patient’s Address: ____________________________________________________________________
Street City State / Zip Code
Calle ciudad Estado / Código postal
Patient’s Phone Number: _______________________________________________________________ Número de teléfono del paciente
Patient’s Date of Birth: ______________________ Patient’s Marital Status: ________(Single or Married) Fecha de nacimiento del paciente: estado civil del paciente (Soltero o casado)
Patient’s Social Security Number: ________________________________________________________ Número de Seguro Social del paciente:
Patient’s Account Number: _____________________________________________________________ Número de cuenta de paciente:
Guarantor’s Name: ___________________________________________________________________
First M.I. Last
Primer nombre M.I. Apellido
Guarantor’s Address: __________________________________________________________________
Street City State / Zip Code
Calle ciudad Estado / Código postal
Guarantor’s Phone Number: ____________________________________________________________ Número de teléfono del garante:
Guarantor’s Date of Birth: ______________ Guarantor’s Marital Status: __________ (Single or Married) Fecha de garante de nacimiento: estado civil del fiador (Soltero o casado)
Guarantor’s Social Security Number: _____________________________________________________ Número de Seguro Social del fiador:
2.
Guarantor
Information/
Información
de
Garante
1.
Patient
Information/
Información
del
Paciente
Guarantor’s Relationship to Patient: ______________________________________________________ Relación del fiador al paciente:
Note: If the patient/guarantor is married, then spouse’s financial information and signature are required in order to process this application.
Nota: Si el paciente/garante es casado, entonces información financiera y la firma del cónyuge se requieren para procesar esta solicitud.
Spouse’s Name: _____________________________________________________________________
First M.I. Last
Primer nombre M.I. Apellido
Spouse’s Address: ____________________________________________________________________
Street City State / Zip Code
Calle ciudad Estado / Código postal Spouse’s Phone Number: ______________________________________________________________ Número de teléfono del cónyuge:
Spouse’s Date of Birth: ________________________________________________________________ Fecha de nacimiento del cónyuge :
Spouse’s Social Security Number: _______________________________________________________ Número de Seguro Social del cónyuge:
Dependents / Dependientes Name Nombre Relationship Relación Date of Birth Fecha de nacimiento Employment and Insurance Information / Empleo e información sobre el seguro Patient/Guarantor Paciente/garante Spouse Cónyuge
Name of employer (If unemployed, write “none”) Nombre del empleador (Si no hay empleo,escriba
4.
Household
Information/
Información
de
Hogar
Patient/Guarantor Paciente/garante
Spouse Cónyuge
“ninguno”)
Are you in school? (If yes, write name of school) ¿Estás en la escuela? (Si la respuesta es “si”, escriba nombre de la escuela)
Do you have health insurance? (Y/N) ¿Tienes seguro de salud? (S/N)
If no, is health insurance available through your employer or school? (Y/N)
¿Si no, hay seguro de salud a través de su empleador o escuela? (S/N)
Do you have Medicare? (Y/N) ¿Tiene Medicare? (S/N) Do you have Medicaid? (Y/N) ¿Tiene Medicaid? (S/N)
Do you receive Veteran’s Benefits? (Y/N) ¿Recibe beneficios de los veteranos? (S/N)
Total Household Income / Ingreso total del hogar
Please note your household’s total monthly income from all sources: Tenga en cuenta sus ingresos mensuales total de todas las fuentes:
□ Wages / Salarios $_________ □ Tips / Propinas $_________ □ Self‐Employment / Empleo propio $_________ □ Business Profits /ganancias de negocio $_________ □ Interest Income / Ingresos de Interés $_________ □ Dividends / dividendos $_________ □ SSI Social Security / Seguro Social $_________ □ Rental Income / Ingresos
de rentas (propiedad)
$_________ □ Child Support / Manutención $_________ □ Alimony / Pensión
alimenticia $_________ □ Veteran’s Benefits / Beneficios de Veteranos $_________ □ Worker’s Comp./ Beneficios de Compensación del Trabajador $_________ □ Unemployment / Desempleo $_________ □ Food Stamps / Estampillas $_________ □ Pension/Retirement/Pensión/Jubilación $_________ □ Farm Income / Ingresos de Granja $_________ □ Insurance/Annuities / Seguro/Rentas Vitalicias $_________ □ Public Assistance / Asistencia Pública $_________ □ Trust Income / Ingresos de Fideicomiso $_________ □ Other / Otros $_________
Attach copies of the documents listed below for both the patient/guarantor and spouse (please submit only copies; no original documents):
Most recent tax return, including W‐2 forms and supporting schedules Last 2 pay stubs or a letter from an employer verifying income (include employer’s phone number and address) Bank statements for the past 2 months Written verification of any other income received (e.g. child support, social security, alimony) OR
If you have no income, a letter or a comment below from you stating your source for paying living expenses
Adjunte copias de los documentos enumerados a continuación para el paciente/garante y cónyuge (por favor, envíe sólo copias; no sus documentos originales):
Declaración de impuestos más reciente, incluyendo formularios W-2 y los formularios adecuados ejemplo( Schedule C or C-EZ)
2 últimos talones de cheque o una carta de su empleador Verificando ingresos (incluya número de teléfono y dirección del empleador) Estados de cuenta bancarias de los últimos 2 meses Verificación escrita de cualquier otro ingreso recibido (por ejemplo, manutención, seguro social, pensión alimenticia) O Si usted no tiene ningún ingreso, incluya una carta o un Comentario de su parte indicando su fuente para el pago de sus gastos que usted índico. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
6.
Other
Comments/
Otros
Comentarios
I hereby acknowledge that the information in this application (including any attachments) is true, complete and accurate to the best of my knowledge. Furthermore, I understand that to qualify for Financial
Assistance, I must take all steps necessary to apply for and obtain any other available payment sources (such as Medicaid, Medicare, insurance, etc.).
Por este medio reconozco que la información contenida en esta solicitud (incluyendo cualquier accesorio) es verídica, completa y exacta al mejor de mi conocimiento. Además, entiendo que para calificar para asistencia financiera, debo tomar todos los pasos necesarios para solicitar y obtener de otras fuentes de pago disponibles (por ejemplo, seguro medico, Medicaid,
Medicare,.).
I hereby authorize Good Shepherd Health System to contact any person, firm or organization to verify any of the information given, and I hereby authorize any such person, firm or organization to release such information to Good Shepherd Health System. I also authorize Good Shepherd Health System to request a consumer credit report.
Autorizo a sistema de salud de Good Shepherd para contactar a cualquier persona, empresa u organización para verificar la información dada, y autorizo a cualquier persona, empresa u organización para la divulgación de tal información al sistema de salud de Good Shepherd. También autorizo el sistema de salud de Good Shepherd para solicitar un reporte de crédito de consumidor.
Patient/Guarantor’s Signature: __________________________________________________________
Firma del paciente/fiador: Date / Fecha
Spouse’s Signature: ___________________________________________________________________ Date / Fecha
Mail (or hand deliver) your complete Financial Assistance Application with documentation to:
Mandar por Correo (o entregar en persona) su solicitud de asistencia financiera completa con documentación para:
Good Shepherd Health System Sistema de salud de Good Shepherd Attn: Financial Counselors Attn: Asesores financieros
621 N Fourth Street 621 N Fourth Street
Longview, TX 75601 Longview, TX 75601
For additional information about Good Shepherd Health System’s Financial Assistance Policy, or for assistance with this application, please call Patient Financial Services at 903-315-5242 or visit a Financial Counselor at the above address.
8.
Mailing
Instructions
/
Contact
Information
Instrucciones
de
Envío/
Información
de
Contacto
Para obtener más información sobre la Póliza de Asistencia Financiera del sistema de salud de Good Shepherd, o para asistencia con esta aplicación, por favor llame a servicios financieros para pacientes al 903-315-5242 o visite un consejero financiero en la dirección antes mencionada.
Please allow 30 days for processing.
Por favor espere 30 días para su procesamiento.
Processed By: __________________________________________________________
Financial Counselor / Asesor financiero Date / Fecha
Eligibility Determination: ( ) Yes ( ) No Discount: _________%
Determinación de elegibilidad: descuento:
If denied, state reason: _________________________________________________________________ Si negado, razón de la negación:
Reviewed/Approved By: __________________________________________________________
Revisado/aprobado por: Patient Access Manager/Director (or designee) Date / Fecha
Administrador/Director (o representante) de Acceso a Paciente
__________________________________________________________
Patient Financial Services Director (or designee) Date / Fecha
Director de servicios financieros (o persona designada)
__________________________________________________________
Hospital Controller/CFO (or designee) Date / Fecha
Controlador/Director de Finanzas (o su designado) del Hospital
1. Patient Information Patient’s Name: Clearly print on the blank line the first name, middle initial, and last name of the patient. Patient’s Address: Clearly print on the blank line the address where the patient lives including the city, state and zip. Patient’s Phone Number: Clearly print on the blank line the patient’s phone number. Patient’s Date of Birth: Clearly print on the blank line the patient’s date of birth. Patient’s Marital Status: Clearly print “single” or “married”. Patient’s Social Security Number: Clearly print on the blank line the patient’s social security number. Patient’s Account Number: Clearly print the medical record number Good Shepherd Health System has issued the patient (or the Guarantor’s ID # if the application is for a dependent’s balances). 2. Guarantor Information (Complete if applicable) Guarantor’s Name: Clearly print on the blank line the first name, middle initial, and last name of the patient’s parent, legal guardian or other responsible person (“guarantor”). Guarantor’s Address: Clearly print on the blank line the address where the guarantor lives including the city, state and zip. Guarantor’s Phone Number: Clearly print on the blank line the guarantor’s phone number. Guarantor’s Date of Birth: Clearly print on the blank line the guarantor’s date of birth. Guarantor’s Marital Status: Clearly print “single” or “married”. Guarantor’s Social Security Number: Clearly print on the blank line the guarantor’s social security number. Guarantor’s Relationship to Patient: Describe what the guarantor’s relationship is to the patient (for example, parent or legal guardian). 3. Spouse Information (Complete if applicable; may be skipped if patient/guarantor is single) Spouse’s Name: Clearly print on the blank line the first name, middle initial, and last name of the patient/guarantor’s spouse. Spouse’s Address: Either clearly print on the blank line the address where your spouse resides (or indicate “Same” if you and your spouse reside at the same address). Spouse’s Phone Number: Clearly print on the blank line your spouse’s phone number. Spouse’s Date of Birth: Clearly print on the blank line your spouse’s date of birth. Spouse’s Social Security Number: Clearly print on the blank line your spouse’s social security number. 4. Household Information Dependents: Clearly print the name, relationship and date of birth for each person in your household whom you can claim as a dependent on your taxes (children or adults for whom you
Instructions
for
Completing
Good
Shepherd
Health
System
Assistance
Application
Instrucciones
Para
Completar
Aplicación
de
Asistencia
financially provide more than 50% of their living expenses). You may attach additional sheets of paper if more space is needed. Employment and Insurance Information: For both patient/guarantor and your spouse, answer each of the questions indicated. Write “Yes” or “No” or provide the requested information in each applicable box. Total Household Income: Clearly print the total income your household (yourself, your spouse, and dependents) receives each month from all sources. You may attach additional sheets of paper if more space is needed. o If your household receives income from a source that you do not see listed, please indicate that amount on the line for “Other.” o If your household receives income from a source that is not paid to you every month, take the total amount you have received from that source during the past 12 months, divide it by 12, and then indicate that amount on the application. 5. Required Documentation
The documents listed in this section are needed to help us determine if you qualify for financial assistance under Good Shepherd Health System’s Financial Assistance Policy. If you do not have, or cannot
produce the items listed, please include an explanation as to why. Please note that additional information or documentation may be requested by the Patient Financial Services staff when processing your application. 6. Comments Use this section to share any additional information you would like us to consider in the evaluation of your Financial Assistance Application. 7. Acknowledgement Patient/Guarantor’s Signature: Carefully read the acknowledgement statement in this section and then sign and date the application. Spouse’s Signature: Have your spouse (if married) carefully read the acknowledgement statement in this section and then sign and date the application.
1. Información del Paciente
Nombre del paciente: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco el primer nombre, la inicial (segundo nombre) y apellido del paciente. Dirección del paciente: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco la dirección de donde vive el paciente incluyendo ciudad, estado y código postal. Número de teléfono del paciente: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco número de teléfono del paciente. Fecha de nacimiento del paciente: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco fecha de nacimiento del paciente. Estado civil del paciente: claramente escriba "soltero/a" o "casado/a". Número de Seguro Social del paciente: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco número de seguro social del paciente. Número de cuenta del paciente: claramente imprimir/escribir el número de historia médica que el sistema de salud Good Shepherd ha expedido al paciente (o el numero de identificación del garante si la aplicación es para los saldos de un dependiente o menor de edad).
2. Información de Garante (complete si es aplicable) Nombre del fiador: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco el nombre, la inicial (segundo nombre) y apellido del tutor legal u otra persona responsable ("garante"). Dirección del garante: claramente imprimir/escribir en la línea en blanco la dirección donde vive garante incluyendo ciudad, estado y código postal. Número de teléfono del garante: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco número de teléfono del garante. Fecha de nacimiento del fiador: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco fecha de nacimiento del garante. Estado civil del fiador: claramente escriba "soltero/a" o "casado/a". Número de Seguro Social del fiador: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco número de seguro social del garante. Relación del fiador al paciente: describir la relación de garante a el paciente (por ejemplo, padre/madre o tutor legal).
3. Información del cónyuge (complete si es aplicable, omitirse si paciente/garante es soltero/a)
Nombre del cónyuge: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco el nombre la inicial (segundo nombre) y apellido del paciente/garante. Dirección del cónyuge: claramente imprimir/escribir en la línea en blanco la dirección donde vive su cónyuge (o "Mismo" indican si usted y su cónyuge viven en la misma dirección). Número de teléfono del cónyuge: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco número de teléfono de su cónyuge. Fecha de nacimiento del cónyuge: imprimir/imprimir claramente en la línea en blanco la fecha de nacimiento de su cónyuge. Número de Seguro Social del cónyuge: imprimir/escribir claramente en la línea en blanco número de seguro social de su cónyuge. 4. Información de hogar
Dependientes: Imprimir/escribir claramente el nombre, la relación y la fecha de nacimiento de cada persona en su hogar que usted puede reclamar como dependiente en su declaración de impuestos (niños o adultos para quienes usted financieramente proporciona más del 50% de sus gastos). Se pueden adjuntar hojas adicionales de papel si se necesita más espacio.
Empleo e información de seguros: para paciente/garante y su cónyuge, conteste cada una de las preguntas indicadas. Escriba "Sí" o "" o proporcione la información solicitada en cada caso.
Ingreso total: Imprimir/escribir claramente el ingreso de que su familia (usted, su cónyuge y dependientes) recibe cada mes de todas las fuentes. Se pueden adjuntar hojas adicionales de papel si se necesita más espacio.
o Si su hogar recibe ingresos de una fuente que no aparece en la lista, por favor, indique esa cantidad en la línea para "Otros".
o Si su hogar recibe ingresos de una fuente que no se pague a usted cada mes, tome la cantidad total que ha recibido de esa fuente durante los últimos 12 meses, divídalo por 12 y luego indique cantidad en la aplicación.
5. Documentación
Los documentos mencionados en esta sección son necesarios para ayudarnos a determinar si usted califica para asistencia financiera bajo la Póliza de Asistencia Financiera del sistema de salud de Good Shepherd. Si usted no tiene o no puede producir los elementos que aparecen, por favor incluya una
explicación de por qué. Tenga en cuenta que información adicional o documentación puede ser solicitada por el personal de servicios financieros del paciente, al procesar su solicitud.
6. Comentarios Utilice esta sección para compartir cualquier información adicional que le gustaría considerar en la evaluación de su solicitud de asistencia financiera. 7. Reconocimiento
Firma del paciente/fiador: cuidadosamente lea la declaración de reconocimiento en esta sección y luego firme y feche la solicitud.
Firma del cónyuge: su cónyuge (si es casado) lea cuidadosamente la declaración de reconocimiento en esta sección y luego firme y feche la solicitud.
