Me voy al dentista: ¿antibiótico como prevención o como tratamiento?

Atención

Primaria

www.elsevier.es/ap

ARTICULO

ESPECIAL

Me

voy

al

dentista:

¿antibiótico

como

prevención

o

como

tratamiento?

Purificación

Robles

Raya,

Elena

de

Frutos

Echaniz,

Nemesio

Moreno

Millán,

Ariadna

Mas

Casals,

Andrea

Sánchez

Callejas

y

M.

Luisa

Morató

Agustí

∗

GrupodeTrabajoenPrevencióndelasEnfermedadesInfecciosas,SociedadCatalanadeMedicinadeFamiliayComunitaria (CAMFIC),Barcelona,Espa˜na

Recibidoel17demarzode2012;aceptadoel5deoctubrede2012 DisponibleenInternetel23denoviembrede2012

PALABRASCLAVE Agentes antibacterianos; Profilaxisantibiótica; Odontologíabasada enlaevidencia; Controldela infeccióndental

Resumen Lasinfeccionesodontogénicasrepresentanel10%delasprescripciones antibióti-cas.Apesardelareconocidafrecuenciaeimportanciadeestasllamalaatenciónlafrecuente confusiónentreprofilaxisytratamiento.Lacavidadbucalformauncomplejoecosistema com-puestopormásde500especiesbacterianas.Esindispensablela anamnesisyexploraciónde cadainfecciónyconocerlosantecedentesquemodifiquennuestraconductaterapéuticay/o profiláctica.

Durantemuchosa˜noshasidoaceptadoelusodelaprofilaxisconantibióticosenpacientes conriesgodeendocarditisinfecciosa.Actualmentesusindicacionesseestánrestringiendoyen muchasocasioneslosriesgosdetomarantibióticopreventivosonsuperioresalosbeneficios.

Carecemosdeestudiosparaconocerelantibióticoylapautamejorindicada.Hemosde basar-noseneldocumentodeconsensoespa˜nol.Tampocosabemoscómoinfluyeelusodeantibióticos enlasresistencias,nosolodelacepapatógenasinotambiénenlaflorahabitualdelpaciente. ©2012ElsevierEspaña,S.L. KEYWORDS Anti-bacterialagents; Antibiotic prophylasis; Evidence-based dentistry; Dentalinfection control

I’mgoingtothedentist:Antibioticasapreventionorasatreatment?

Abstract Odontogenicinfectionsaccountfor10%ofallantibioticprescriptionsinSpain. Des-pite the frequency and importance of these infections, there is often confusion between prophylaxisandtreatment.Theoralcavityisacomplexecosystemmadeupofover500 bacte-rialspecies.Itisessentialtotakethemedicalhistory,examineeachinfection,andknowabout previousillnessesthatcouldchangeourtherapeuticand/orprophylacticattitude.

Theuseofprophylaxiswithantibioticsinpatientsatriskofinfectiveendocarditishasbeen accepted formany years.Nowadaysthis isbeingrestricted,andinmanycases therisksof takingpreventiveantibioticsoutweighitsbenefits.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],mlma@camfic.org(M.L.MoratóAgustí). 0212-6567 ©2012ElsevierEspaña,S.L.

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.10.006

Open access under CC BY-NC-ND license.

Therearenoseriousstudiestodeterminethebestantibioticanditsdosage,thusthe Spa-nishconsensusguidelineshavetobefollowed.Itisnotknownhowthemisuseofantibiotics influencesbacterialresistance,notonlyonpathogenstrains,butalsoonthecommonoralflora. ©2012ElsevierEspaña,S.L.

Introducción

Laprevalencia deinfección odontogénica esmuy elevada enadultos:hastaun90%presentacaries,un50%gingivitisy un30%periodontitis1_{.Lasinfeccionesodontogénicas}

inclu-yenlacaries,lapulpitis,elabscesoperiapical,lagingivitis, laperiodontitis, lapericoronitis, lacoronaritis, la osteítis ylainfeccióndelosespaciosaponeuróticos(figs.1---3).Los antibióticos utilizados como tratamiento o profilaxis para procesosodontológicoscadavezsonmásfrecuentes, supo-niendo un 10% del total de las prescripciones2_{. Acudir a}

la consulta de odontología no ha de suponer necesaria-mente laindicación sistemática de unantibiótico,yaque sedisponeactualmentedediversasguíasparasuindicación adecuada.Lainfeccionesodontogénicassongeneralmente

Figura1 Gingivitis.

Figura2 Abscesoperiodontal.

Figura3 Periodontitis.

polimicrobianas.Esimportanteconocer,ennuestroámbito, lacomposicióndelaflorabacterianaoralysusensibilidad alosantibióticosmásutilizados,parapoderadaptar conve-nientementeeltratamiento,asícomoparaevitarlosefectos secundariosyresistencias3_{.Muchosmicroorganismos}

aisla-dosenestasinfeccionesnoparecentenerningúnpapelen supatogeniaperosupresenciaindicaquelapuedenfacilitar suministrandonutrientesofactoresdecrecimiento,creando unpHfavorable,oejerciendoefectosantagónicosconotros microorganismos4_{.Unaadecuadahigieneoraldisminuyelas}

infeccionesodontogénicas,yespecialmentelaenfermedad periodontal,quesehavinculadoconeldesarrollode enfer-medades cardiovasculares5_{. A pesar de que la literatura}

científicaapuntaquenotodaintervenciónodontológicaes tributariadeunaprofilaxisantibiótica sistemática parala prevencióndeinfecciónlocalo adistancia,lagran dispa-ridadderecomendacionesenguíasyprotocolosdemuestra lafaltadeconsensoenestecampo6,7_{.Noestáclarosi los}

da˜nospotencialesyloscostesdelaadministraciónde anti-bióticossuperancualquierefectobeneficioso8_.Elobjetivo

deesteartículoeseldereflexionarsobrelajustificaciónde darantibióticosparatratarlainfecciónodontogénicao pre-venir sus posibles complicaciones locales o a distancia y razonarlas directrices para el uso, si fuese indicado,del antibiótico más adecuado, teniendo en cuenta los datos científicosactualmentedisponibles.

Tratamiento

de

la

infección

odontogénica

Lacavidadbucalformauncomplejoecosistemacompuesto pormásde500especiesbacterianas;Streptococcus, Peptos-treptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium yActinomycesrepresentan másdel80% detoda laflora9_.

Losbacilosgramnegativossonrarosenadultossanos,siendo casiexclusivosdepacientesconenfermedadesgraves, hos-pitalizados y ancianos10_{. Es indispensable la anamnesis,}

exploracióny observación de cada procesoodontogénico, así como identificar losantecedentes previos que puedan modificarnuestraconductaterapéuticayprofiláctica.

A pesar de la reconocida frecuencia e importancia de lasinfeccionesodontogénicasllamalaatenciónlafrecuente confusiónentreprofilaxisytratamiento.

Infecciónodontogénica

Debe ser abordada desde 3 ámbitos terapéuticos: trata-mientoetiológicoodontológicoquefrecuentementeincluirá actuacionesquirúrgicasdemayoromenorenvergadura; tra-tamiento sistémico de soporte, que incluirá manejo del dolor, medidas físicas para el control de la inflamación, hidratación,equilibriodelaglucemia,etc.,ytratamiento antibiótico.

Tabla1 Tratamientosrecomendadosparalasinfeccionesbacterianasodontogénicas Infección Tratamiento

Infeccionesendodóncicasdeorigen pulpar

Eltratamientobásicoeslaendodoncia.Ocasionalmentepuedesercomplementado conantibióticossistémicos

Gingivitiscrónicay gingivitisulcerativa necrosante

Gingivitisleve(v.fig.1)→tratamientolocalqueeliminelaplacaydesinfectelos surcosgingivales(enjuaguesconclorhexidina,cepilladoconunamezcladebicarbonato sódicoyaguaoxigenadaoenjuaguesfrecuentesconaguaysal)

Gingivitisulcerativanecrosante_→antibióticosistémicojuntocondesbridamiento eirrigaciónabundante

Abscesoperiapical Desbridamiento,drenajequirúrgicoyantibióticosistémico

Abscesoperiodontal(v.fig.2) Desbridamientoydrenajedelacolecciónpurulenta.Antibióticosistémicosi diseminación

localosistémica

Periodontitis(v.fig.3) Desbridamiento,eliminacióndelabacterianacalcificadayalisadodelaraízpara eliminarlosdepósitossubgingivalesysupragingivalesdeplaca.Irrigaciónparala eliminacióndelsarroypuedenrecomendarseenjuaguesconclorhexidinaoelcepillado conmezcladebicarbonatoyaguaoxigenada.Antibióticosistémicosilaperiodontitises agresiva

Pericoronaritis Casisiempreantibióticossistémicos

Periimplantitis Antibióticoacompa˜nadodedesbridamientomecánico.Puedenutilizarseenjuagues declorhexidinadurante30sdespuésdelcepilladodental

TomadadeRodríguez-AlonsoyRodríguez-Monje2_.

Tratamientoantibiótico

Enlosúltimosa˜noshaaumentadoelnúmerode microorga-nismos de la cavidad bucalresistentes a los antibióticos, en parte debido a la mala indicación y al bajo cumpli-miento terapéutico de los pacientes por lo que respecta a la dosis y la duración11_{. Especialmente en la}

periodon-titis,los niveles deresistencia son elevados para muchas delas especiesproductorasdeinfecciónodontogénica12 _y,

debidoalasdiferenciasnacionaleseinclusoregionales,es

imprescindible conocer cuáles son los gérmenes más frecuentes13 _{ycuálessuresistenciaacada antibióticoen}

nuestroámbito14_.

Lostratamientosrecomendadosparacadatipode infec-ciónserepresentanenlatabla12_{ylaantibioticoterapiaen}

lastablas2y34_{.Eltratamientoantibióticodelas}

infeccio-nesodontogénicastienecomofinalidadevitarlaextensión local de la infección, reducir el inóculo bacteriano en el focoinfecciosoyprevenirlas complicacionesderivadasde la diseminaciónhematógena.La duracióndel tratamiento

Tabla2 Fármacosdeelecciónparalasinfeccionesbacterianasodontogénicas Infecciónodontogénica Fármacodeelección(víaoral

y/otópica)

Alternativa(víaoraly/otópica)

Gingivitismarginal Clorhexidina

Gingivitisulcerativanecrosante Amoxicilina/clavulánicoo amoxici-lina+metronidazol+clorhexidina

Clindamicina+clorhexidina Periodontitiscrónica Amoxicilina/clavulánicoo

metronidazol+clorhexidina

Clindamicinaodoxiciclina+clorhexidina Periodontitisagresiva Amoxicilina/clavulánicoo

metronidazolodoxiciclina oral+clorhexidina

Clindamicinaoazitromicinaoclaritromicina

Pulpitisaguda Amoxicilina/clavulánico Clindamicinaoazitromicinaoclaritromicina Abscesoperiapical Amoxicilina/clavulánico Clindamicinaoazitromicinaoclaritromicina Abscesoperiodontal Amoxicilina/clavulánico Clindamicinaoazitromicinaoclaritromicina Pericoronitis Amoxicilina/clavulánico Clindamicinaoazitromicinaoclaritromicina

Nota:Estatabla esindicativadelosantibióticosyantisépticosutilizados,loquenoquiere decirqueentodaslassituaciones sean necesarios.

Tabla3 Dosificaciónrecomendadadelosfármacosde elec-ciónparalasinfeccionesbacterianasodontogénicas Antibiótico Dosis Amoxicilina 1.000mg/8-12h Amoxicilina/clavulánico 2.000mg+125mg/12h 875mg+125mg/8h Clindamicina 150-450mg/6h Claritromicina 500mg/12h Doxiciclina 100mg/12h Eritromicina 500-1.000mg/6h Metronidazol 500-750mg/6-12h Azitromicina 500mg/día

Nota:Laduracióndeltratamientosueleoscilarentre5y10días. Generalmenteseprolongahasta3o4díasdespuésde desapa-recerlasmanifestacionesclínicas.

TomadadeBasconesMartínezetal.4_.

sueleoscilarentre5y10días,ygeneralmenteseprolonga3 o4díasdespuésdeladesaparicióndelasmanifestaciones clínicas.

Encasoderequerirtratamientoantibiótico,amoxicilina conácidoclavulánico,metronidazolyclindamicina presen-tan actividad frentea la mayoría de los microorganismos causantes de las infecciones odontogénicas15,16_{. Las dosis}

habitualesdeamoxicilinaconácidoclavulánicosonde2.000 mg+125mg/12h o 875mg+125mg/8h para adultos y 40-80mg/kg/díaen3dosiso500mg+125mg/8hparani˜nos4_.

Profilaxis

antibiótica

de

la

infección

odontogénica

Los puntos claveque se deben tener encuenta antes de recomendarprofilaxisparaunaactuaciónodontológicason lossiguientes:

• Una bacteriemia transitoria no ocurre solo tras una extraccióndentalocirugíaperiodontal,sinoquetambién puedeocurrirenelcontextodeunsimplecepilladobucal omientrassemasticachicle,ylasbacteriemiasse rela-cionan conunamalahigieneoralyconlagingivitis, por loquelaprevencióndeberíairdirigidaalcontroldeestos 2factores17_{.UnrecientemetanálisispublicadoporTomás}

etal.18 _{ponedemanifiestoquelaacumulacióndeplaca}

dentalylainflamacióngingivalincrementanla prevalen-ciadebacteriemiaduranteelsimplecepilladodental.Por lo queunabuenahigieneoral esbásicaalahora redu-cir elriesgo deendocarditis infecciosa (EI).Enla tabla

4sedetallalaincidenciadebacteriemiaenrelacióncon procedimientosdentalesehigieneoral19_.

• Lasbocassépticasconinflamacióncrónicaseasocian tam-biénaunaumentodelosmarcadoresdeinflamacióncomo laproteínaCreactivayelfibrinógeno,entreotros.Dichos marcadoressonpredictoresdeaccidentes cardiovascula-res, porlo que unamala higienebucalse asocia auna mayormorbilidadcardiovascular5_.

• El antibióticoutilizado debeserdefácil administración recomendándoselavíaoralyladosisúnicasiempreque seaposible.

• SegúnlosprincipiosestablecidosporPeterson,para indi-carla profilaxisconantibiótico deberíahaberunriesgo deinfección superioral 10%20_{. Dicholímite marcaría el}

límitedelcoste-beneficioteniendoencuentala probabili-daddeinfecciónylosefectossecundariosylacreaciónde resistenciasinherentesalatomadeantibióticos.La ciru-gíabucalnocomplicadaengeneraltieneunbajoriesgo de infección, inferiora dicho umbral. Los factores que puedenincrementardichoriesgosonalargareltiempode intervención,silacirugíaestraumática(ostectomía),si ha habido unainfección previa, si se colocaun cuerpo extra˜noosielpacientepresentaalgúntipodetrastorno inmunitario21_.

• Notodacirugíaconllevaelmismogradoderiesgode infec-ción.Debemosdistinguirentre3tiposdecirugía:limpia, limpiacontaminadaysucia.Losprocedimientosdentales seconsideran«limpia contaminada»,aunquesi hayque intervenirsobretejidoinfectadoseconsiderará contami-nada.

• Lapautaantibióticadebeserracional. Debemosusarel antibiótico apropiado para prevenir una infección con-creta por un germen determinado. En las infecciones odontogénicaselprototipodeantibióticoaconsejablees laamoxicilina22_.

• Laadministracióndeantibióticodebehacersedemanera queelpicoplasmáticosealosuficientementealtoenel momento de la intervención. Si se administra entre30 y 60 min antes dela intervención y hasta 2 h después de la intervención, el riesgo de bacteriemia disminuye considerablemente21_.

• Laprofilaxisencirugíadentalenunpaciente sanoestá recomendada solo en el caso de extracción de una piezadentariaimpactada,cirugíaperiapical,cirugíadel hueso,implantes, injertoóseo e intervención de tumo-resbenignos.Ensujetos conriesgodeinfección localo sistémica(pacientesoncológicos,inmunodeprimidos,con alteracionesmetabólicas,etc.),lacoberturaantibiótica debería ser administrada antes de iniciar un procedi-mientoinvasivo7_.

Tabla4 Incidenciadebacteriemiascomparandolasactuacionesdetratamientodentalylasmaniobrasdehigienebucal Bacteriemiaportratamientosdentales Bacteriemiaporhigienebucal

Extraccióndental 51-85% Cepilladodedientes 0-26% Cirugíaperiodontal 36-88% Usodesedadental 20-58% Raspadoyalisadoradicular 8-80% Usodepalillosdedientes 20-40% Profilaxisperiodontal 0-40% Irrigación 7-50%

Endodoncia 0-15% Masticación 17-51%

Profilaxis

de

la

endocarditis

infecciosa

Unprocedimientoclínicoaceptadodurantemuchosa˜nosha sidoelusodelaprofilaxisconantibióticosenprocedimientos dentalesdepacientesconriesgodeEI.Enelmomentoactual lassituacionesenlasqueestáindicadalaprofilaxisseestán restringiendo,demostrándosequeenmuchasocasioneslos riesgos de tomar antibiótico preventivo son superiores a losbeneficios23_{, así como quela evidencia científicapara}

surecomendaciónesinsuficienteinclusoenpacientescon enfermedadcardíaca6_{. Lamayoría deguías publicadas en}

losúltimosa˜nosponenendudasueficacia24---26_eincluso

lle-gana no recomendarlapara ningún procedimiento dental (NICE)25_{.Además,yapesardelampliousodeantibióticos}

paralaprofilaxisdeEI,estatambiénocurreenpacientesno clasificadoscomoderiesgo,yseestimaqueaunquela pro-filaxistuvieraunaeficaciadel100%,seevitaríanmuypocos casos,porloqueseestánlimitandolosgruposderiesgopara recibirla.

Paraunacorrectaprofilaxisesnecesariotenerencuenta lacardiopatíasubyacenteyeltipodeprocedimientoquese vaarealizar.

Enlasúltimasrecomendacionespropuestasporla Ameri-canHeartAssociation24_{yrecogidasenlasrecomendaciones}

delaSociedadEspa˜nolade Cardiologíayenel boletínde información terapéutica del ministerio de Sanidad en 200927,28_{,asícomo ennuestrasúltimasguías}29_{,el número}

de cardiopatías que precisan profilaxis antibiótica queda reducidoa:

• Valvulopatíascardíacasadquiridasconestenosiso insufi-ciencia.

• Reemplazovalvular.

• Cardiopatía congénita estructural (incluidos trastornos estructurales quirúrgicamente corregidos o paliados), exceptoundefectoúnicoeneltabiqueinterauricular,una comunicacióninterventricularcompletamentereparadao unconductoarterialpersistentereparadoporcompletoy dispositivosdecierrequeseconsiderenendotelizados. • Endocarditisinfecciosaprevia.

• Miocardiopatíahipertrófica.

Comosehacomentadoanteriormentenosoloes nece-sario seleccionar en qué cardiopatía debemos realizar la profilaxis, sino qué procedimientos pueden producir una bacteriemia transitoria potencialmente causante de EI. Estasrecomendacionestambiénhansidoreducidasenestas últimasguías,detalformaquesoloserecomiendaen pro-cedimientosdentalesenlosqueseprecisemanipulacióndel tejidogingivalodelaregiónperiapicaloperforacióndela mucosaoral24_.

Antibióticos

recomendados

y

dosis

Desdelaatenciónprimariasedebetenerencuentaqueenla cavidadbucalexisteunagrandiversidaddemicroorganismos implicadosenlasdiferentesinfeccionesbucofaciales,hecho que,juntoalasdiferentescaracterísticasdelhuésped,debe sertenidoencuentaalahoradedecidireltratamiento y suduración30_{. Esnuestra función como médicos de}

aten-ciónprimariasospecharlaEI,siendonecesarialaderivación

hospitalariaparadiagnósticodefinitivoyelecciónde trata-mientosegúnantibiograma.

Profilaxisdelaendocarditisinfecciosa

Para la profilaxis dela EI el medicamento de elección es laamoxicilinaoralendosisde2genadultosy50mg/kgen ni˜nos22_{.Encasodealergiaalapenicilinaserecomienda}

clin-damicina600mgenadultosy20mg/kgenni˜nosv.o.Ambos tratamientosdebenadministrarse30-60minutosantesdel procedimientoconriesgodeEI26_.

Conclusiones

Dadoelgranconsumodeantibióticosqueconllevanlos pro-cesos odontológicosyla modificación enla resistenciade laflorabacterianabucalqueproducen,seríanecesario rea-lizarestudios conlacalidadcientíficasuficiente,ynosolo consensos entreexpertos,paraprotocolizarqué antibióti-cos,quédosificaciónyposologíayenquéprocesosdeberían estarindicados.

Porotrolado,ypuestoqueesrelativamentefrecuente acudir a la consulta del médico de familia por procesos odontológicos, así como para la tramitación de la receta delantibióticoprescritoporelodontólogo,esnecesarioun mayorconocimientodelasdiferentesenfermedades odon-tológicas por el médico de familia, así como una mayor comunicaciónentremédicodefamilia,infectólogosy odon-tólogos.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimiento

ALourdesBallbéMallol,odontólogadeatenciónprimariaen Barcelona.

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