Fístula carótido-cavernosa asociada al parto

www.elsevier.es/mexoftalmo

CASO

CLÍNICO

Fístula

carótido-cavernosa

asociada

al

parto

David

Maga˜

na-García

_,

_Amairani

_Tainari

_Rodríguez

_de

_la

_Vega

_,

Dunia

Siu-Villase˜

nor

_y

_Efrain

_Romo-García

a_{EspecialistadeIIIGradoenOftalmología,Departamentodeoftalmología,HospitalCivildeCuliacán,CentrodeInvestigacióny}

DocenciaenCienciasdelaSalud,México

b_{EstudiantedeséptimosemestreLic.MedicinaGeneral,UniversidadAutónomadeSinaloa,CentrodeInvestigaciónyDocenciaen}

CienciasdelaSalud,México

c_{Médicooftalmólogo,especialistaenretina,JefedelDepartamentodeOftalmología,HospitalCivildeCuliacán,Centrode}

InvestigaciónyDocenciaenCienciasdelaSalud,México Recibidoel23deabrilde2015;aceptadoel2dejuniode2015 DisponibleenInternetel5deagostode2015

PALABRASCLAVE Fístulas carótido-cavernosas; Quemosis; Senocavernoso; Partovaginal; Angiotomografía Resumen

Introducción:Lasfistulascarótido-cavernosassoncomunicacionesvascularesanómalasentre laarteriacarótidayelsenocavernoso,pocohabitualesennuestromedio.Sedescribeenla literaturaqueel0.2%delospacientescontraumatismocraneoencefálicodesarrollaráfistulas carótido-cavernosas.Sonmásfrecuentesenelsexomasculino,aproximadamenteel75%son secundariasatraumatismo,elrestodeorigenespontáneoyunaminoríacongénitas.

Reportedecaso: Pacientefemeninade20a˜nosdeedad,conantecedente2a˜nospreviosde traumatismo craneoencefálico moderado,queacude al serviciode oftalmologíadenuestro hospitalpresentandounafístulacarótido-cavernosaizquierdaespontáneadealtoflujoquese asocióalparto.Secomentóelcasoconelserviciodeneurocirugíaqueindicóreferiracentro médicoespecializadoparatratamiento.

Conclusión:Estecasonospareceinteresantealtratarsedeunafístulacarótido-cavernosade altoflujoasociadaalparto.Estonorepresentalaetiologíamásfrecuente,nielcuadroclínico queseesperaríaencontrarenunapresentaciónespontáneadebidaaestesuceso.

©2016PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.ennombredeSociedadMexicanade Oftalmo-log´ıa.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons. org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.ResidentedeOftalmología,CentrodeInvestigaciónyDocenciaenCienciasdelaSalud,UniversidadAutónoma}

deSinaloa.Dirección:EustaquioBuelnaN.o_{.91,Col.GabrielLeyvaC.P.80030,Culiacán,Sinaloa,Teléfono:+6677137978.} Correoelectrónico:[email protected](D.Maga˜na-García).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2015.06.002

0187-4519/©2016PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.ennombredeSociedadMexicanadeOftalmolog´ıa.Esteesunart´ıculoOpen

KEYWORDS Carotidcavernous fistulae; Chemosis; Cavernoussinus; Childbirth; Computed tomography angiography

Carotidcavernousfistulaassociatedwithchildbirt

Abstract

Introduction:The cavernouscarotidfistulaeareaberrantvascularcommunicationsbetween arterycarotidandcavernoussinus, unusualinourenviroment.Theliteraturedescribesthat 0.2%ofthepatientswithheadinjurywilldevelopcavernouscarotidfistulaearemorefrecuentin males,approximately75%aresecondarytoaheadinjury,theetiologyoftherestisspontaneous origin,andaminority,congenitalorigin.

Casereport: Femalepatientof20yearsold,withhistoryof2previousyearswithmoderatehead injury,whocametoophthalmologyserviceofourhospitalpresentingaspontaneouscavernous carotidfistulalefthighfluxthatwasassociatedwithchildbirth.Thecasewascommentedwith theneurosurgeryservice whoindicatestomovethepatient toaspecialized centertostart treatment.

Conclusion: Wethinkthiscaseisinterestingbecauseisaspontaneouscavernouscarotidfistula lefthighfluxassociatedwithchildbirth.Whichetiologydoesnotrepresentthemostcomun, even the clinicalcase in notwhat we could look«forward» in aspontaneous presentation becauseofthisevent.

©2016PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.onbehalfofSociedadMexicanadeOftalmolog´ıa. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Las fístulas carótido-cavernosas(FCC) soncomunicaciones

arteriovenosasanómalasentreelsistemaarterialcarotídeo

intracraneal(arteriacarótidainterna(ACI),arteriacarótida

externa (ACE) y/oarterias meníngeas)con el seno

caver-noso (SC)1---3 _{se presentaen el 0.2% de los pacientes con}

traumatismocraneoencefálico yenel4% delospacientes

confracturadelabasedelcráneo.Seclasificanenbase a

distintos criterios:dependiendodesuorigen,en

espontá-neasytraumáticas;porsuhemodinamia,enfístulasdealto

ybajoflujo;yendirectase indirectassegúnsu anatomía

vascular.

Las FCC o de altoflujo representan una entidad poco

frecuenteennuestromedio,son deorigenespontáneoen

el25%deloscasosyadquiridoenel 75%restante,

princi-palmentedeorigentraumático4,5_{,ysonmásfrecuentesen}

elsexomasculinoentrelos15y30a˜nos deedad. Las

fís-tulas durales arteriovenosas(FDAV) suponen enel 10-15%

de las malformacionesvasculares intracraneales, también

llamadasfístulasdebajoflujo,generalmenteson

espontá-neasyocurrenensenoscavernosospatológicos,debidoala

roturadeaneurismascarotídeosenelSCqueseproducen

enpacientesconaterosclerosisehipertensiónarterial,oen

circunstanciascomoenfermedadesdelcolágenoodurante

el parto, presentándose con mayor frecuencia en el sexo

femeninoentrelos30y60a˜nosdeedad;unaminoríadelos

casossedebenamalformacionescongénitasqueproducen

fístulasindirectasdebajogasto6---11_.

Generalmenteelmotivoporelqueestospacientes

acu-denaconsultasonlossíntomasrelacionadosconcongestión

orbitaria. Las FCC se asocian a una presentación clínica

floridaqueenglobaquemosis,congestiónepiescleralen

tira-buzón,sacacorchos,cabezademedusaoentirabuzón,soplo

orbitario, aumento de la presión intraocular (PIO),

exof-talmos pulsátil, disminuciónde la agudeza visual, edema

orbitalyaumentodelapresiónenelSCquepuedecausar

compresióndelosnervioscranealesiii,iv,yvi,conparálisis

delosmúsculosextraoculares (MEO)ydiplopía. Sepuede

presentarglaucomasecundario11_{.Encambio,lasFDAV}

sue-lenpresentarsedemanerainsidiosa,caracterizándosepor

proptosisycongestiónorbitarialeve.

Elestudiodiagnósticoinicialenelabordajedeesta

enfer-medadsellevaacabocontomografíaaxialcomputarizada

yresonanciamagnéticanuclear;losdatoscaracterísticosde

fístulasonengrosamientodelosMEO,tortuosidaddelavena

oftálmicasuperioryerosióndelafisuraorbitariasuperior.

Laangiografíaeselestudiodeelección.Laecografía

dop-pleresmuyútil parasuestudioyaquepermitesospechar

sudiagnóstico12,13_.

Parasudiagnósticodiferencialdebemostomarencuenta

distintasenfermedades,entreellas,tumoresprimariosdel

ojo (en sus formas exofíticas), o del contenido orbitario

por extensión de las estructuras vecinas y metastásicos.

Quistes dermoides, epidermoides y mucoceles

frontoet-moidales.Algunasenfermedadesgeneralescomoleucemia,

linfoma,rabdomiosarcomayastrocitomapilocíticojuvenil.

Infecciones(dacrioadenitis crónica,pansinusitisycelulitis

orbitaria).Vasculitisorbitaria(granulomatosiscon

poliangi-tis,panarteritisnudosa),oftalmopatíatiroidea,sarcoidosis

yhemorragiasretrobulbaressecundariasatraumatismos.

LaclasificaciónmásutilizadalarealizaronBarrowetal.

en 1985, y describieron 4 tipos según el sistema arterial

implicado:tipoAofístulasdirectas(comunicaciónentreACI

intracavernosaySC)ylostiposB,C,Dofístulasindirectas

(ramasmeníngeas,ACI,ACEySC).Estaclasificacióntiene

importancia para la selección deltipo de tratamiento en

cadaunadeellas14,15_.

Browder,en1936,fueelprimeroenpracticarunabordaje

directodelSCparaeltratamientodelasFCC,instituyéndolo

posteriormente Parkinson. Hoy día con varias

tratamientosiguesiendolaembolizaciónselectivaola

liga-dura en los pacientes con síntomas graves (elevación no

controladadelaPIO, proptosisgrave,isquemiaretiniana,

neuropatía óptica, soplo importante y afectación de las

venascorticales).Las FCCsuelentenerunpronóstico más

sombrío ya que se asocian hasta en un 40-50% con

pér-didavisualyotrascomplicacionesporloqueeltratamiento

quirúrgico siempreestá indicado. En cambio en las

fístu-las duralesen ausencia dehallazgos angiográficos de mal

pronósticoseaconsejaeltratamiento conservador,yaque

hastaenel40%deloscasosseresuelvenespontáneamente

portrombosisdelsenocavernoso16_.

Sepresentaelcasodeunapacientequeacudeanuestro

centrohospitalarioenquiensediagnosticaFCCdealtoflujo

asociadaalparto,tipoAsegúnclasificacióndeBarrowetal.,

1985.

Caso

clínico

Paciente femenina de 20 a˜nos de edad, casada, ama de

casa,originariayresidentedeCuliacán Sinaloa.Con

trau-matismocraneoencefálicomoderadoposterioraaccidente

automovilístico hace 2 a˜nos sin secuelas aparentes como

únicoantecedente medicodeinterés.Antecedentes

gine-coobstétricosgesta2,con2partos,elúltimohace6días.

Acude alservicio de oftalmología delHospital Civil de

Culiacán presentando quemosis de 6 días de evolución,

queinicióposterioralparto.AcudeconagudezavisualOD

20/30*20/20yOI20/70*20/50.Enlaexploración

oftalmo-lógicadeOIlapacientepresentósoploorbitarioizquierdo,

exoftalmos (25mm), edema palpebral discreto, equimosis

conjuntival,quemosisleveylimitacióndelaabducciónde

menos2,PIO26mmHg.ODsinalteraciones(figs.1y2).Ala

exploracióndefondodeojoseobservótortuosidadvascular

OI.ODsinalteraciones(figs.3y4).

Figura1 Ojoderecho.

Figura 2 Ojo Izquierdo, quemosis conjuntival posterior al parto.

Figura3 Fondodeojoderecho.

Figura4 Fondodeojoizquierdoquedemuestratortuosidad vascular.

Figura5 TCsimple,sedemuestraengrosamientodelosMEO OI.

Conlosdatosaportadosporlaexploraciónsediagnosticó

hastaestemomentohipertensiónocular,proptosisyparesia

delviparcranealdeOI,porloqueseindicatratamientopara

disminuirlaPIOylubricanteocular.Sesolicitanestudiosde

gabinete;tomografíaaxialcomputarizadadecráneosimple

yangiotomografíadecráneoconfocoenorbitaspara

descar-taralteraciónvascularomasaretroorbitariaizquierda,con

citaen24h conresultadosde estudios pararevaloración.

La paciente acude al séptimo día posparto con quemosis

severa.Enlatomografíaaxialcomputarizadadecráneose

evidencióengrosamientodelosMEOconproptosisdeórbita

izquierda(fig. 5) yvena oftálmica superiorizquierda

pro-minente(fig.6).Serealizóangiotomografíadecráneoque

evidencióelaumentodelflujodelSCensuporciónizquierda

(fig.7),confirmándoseeldiagnósticodeFCCespontáneade

altoflujo,asociadaalparto.Secomentacasoconel

servi-ciodeneurocirugíadenuestrohospitalendondeaconsejan

referirainstitutoespecializadoparatratamiento.

Discusión

Alhablardefístulaespontáneaproducidaduranteelparto,

loesperadoenbasealaliteraturaesquesetratedeuna

FDAVdebajoflujo,dadaporlacomunicaciónvascular

anó-malaentreelsistemaarterialcarotídeo,ounadesusramas

yelSC1---3_{.Nosehadescritosuincidenciaprecisa.}

ElSCesunacavidadvenosatrabeculada,ubicadaaambos

ladosdelasillaturca,quelimitaconelhuesoesfenoidesy

elhuesotemporal,contienealaACIylosnervioscraneales

iii-v4,7_{,yqueestáimplicadoentodoslostiposdeFCC}8_.

La clasificación más utilizada con utilidad clínica y

terapéutica fue elaborada por Barrow et al. en 1985, y

describieron 4tipos basándoseenla anatomíaradiológica

vascular; observando el sistema vascular implicado. Las

tipoA corresponden aderivaciones directas, dadaspor la

Figura6 TCcontrastada,conengrosamientodelavena oftál-micasuperiorOI.

comunicaciónentrelaACIyelSC,siendolasllamadasFCC

quesuelen ser dealto flujo.Los tipos B,C yD son FDAV

indirectas,quesuelenserdebajoflujo;enlastipoBexiste

comunicaciónentrelasramasmeníngeasdelaACI

extraca-vernosayelSC,lastipoCestándadasporlacomunicación

entrelasramasmeníngeasdelaACEyelSC,ylastipoDpor

Figura 7 TC con reconstrucción digital, seno cavernoso aumentado.

lacomunicaciónentrelasramasmeníngeasdelasACI-ACE yelSC3,4,10,14_.

Lasintomatologíaenestepadecimientoesmuyvariable,

ydependientedelascaracterísticas delas fístulas, sison

debajooaltoflujo.Lossíntomas debidosala congestión

venosaorbitariasonlaprincipalcausadeconsultaenestos

pacientes.

Sepresentaelcasodeunapacientefemeninade20a˜nos

deedad,conantecedentedetraumatismocraneoencefálico

2a˜nos previosa sullegadaa nuestraunidadhospitalaria,

queacudeporpresenciadequemosis OIde6díasde

evo-lución,que aparecióposterior alparto vaginal.Serealizó

exploraciónoftalmológica,encontrándoseODsin

alteracio-nesyOIcon otros datospatológicos,entreellos latríada

clásicadescritaporBlancoCabellosetal.3_exoftalmos

pul-sátil(25mm),quemosisysoploorbitarioizquierdo.También

presentóaumentodelaPIO(26mmHg),fundoscopiacon

tor-tuosidadvascular.Anteestosantecedentesylapresentación

clínicaseindicatratamiento médicocon inhibidoresdela

anhidrasacarbónicaybetabloqueadorengotas

oftalmoló-gicasparadisminuirlaPIO.SepensóenprobableFCC,por

loquesesolicitóestudiotomográficoyangiografía,los

cua-lesevidenciaron engrosamiento de losMEO con proptosis

deórbitaizquierdayunavenaoftálmicasuperiorizquierda

prominenteasícomoaumentodelflujodelSCensuporción

izquierda, confirmandoel diagnóstico de FCC, resultando

dealtoflujoconasociaciónalpartovaginal.Serefiereala

pacienteainstitutoespecializadoparatratamiento,yaque

elmanejoenestoscasoesquirúrgicoporsurara

frecuen-ciaderesoluciónespontáneadebidoalaaltatasadeflujo.

EncambioenlasFDAVcuandonoexistendatosdemal

pro-nósticoserecomiendaelmanejoconservadoryaquehasta

en40% de los casos ocurriráuna trombosis delsegmento

afectadodelSCconresoluciónespontánea.

Conclusión

Enconclusión,encontramosalcasodescritointeresanteal

tratarsedeunaFCCdealtoflujocon etiologíaatípica, ya

quelocontrarioalodescritoenlaliteraturanofue

secunda-rioauntraumatismo,sinoproducidademaneraespontánea

inmediatamenteposterioralpartovaginal,quizáconayuda

delamaniobradeValsalva,entrandoenlaestadísticay

for-mandopartedel25%delasFCCdeorigenespontáneo.Ante

lapresenciadeuncuadroclínicofloridoycaracterísticode

estapatología,sepensóyconfirmómedianteestudios

auxi-liaresdegabineteeldiagnóstico,quedandosoloensospecha

siesteeventofueresultadodelaconversióndeunaFDAVa

unaFCC,ofueresultadodelpartovaginalapropósitodel

caso.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado

experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que

hanseguido losprotocolos de su centro detrabajo sobre

lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autores han obtenido el consentimiento informadode los

pacientes y/osujetos referidos en el artículo.Este

docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Elcontenidodeelpresenteartículo,asícomolosautoresno

recibieronpatrocinioobeneficiopordichoartículo.

Conflicto

de

intereses

Todoslosautoreshandeclaradoinexistenciadeconflictode

intereses.

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