UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
“Prevalencia de la depresión y su relación con la adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 2”
Informe Final del Trabajo de Titulación de Psicóloga Clínica
Autora: Pamela Alexandra Gordón Montalvo Tutor: Dr. Nelson Rodríguez Aguirre
Promoción: 2012 – 2013 Quito - 2014
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A. PRELIMINARES
AGRADECIMIENTO
A Dios por todas las bendiciones recibidas, por las personas que he conocido en este camino y me han brindado una mano amiga, por todas las experiencias de vida y por tener la dicha y la
oportunidad de finalizar esta etapa.
A mi mami Cecy, por su incondicional apoyo cada día de mi vida, por su confianza en mí, por su cariño, su fuerza y su grandeza de corazón, por convertirse en mi fortaleza y ser el regalo más
grande en mi vida.
A mi familia, María, Rocío, Galo y mi abuelita por su apoyo, preocupación y cuidado desde mi infancia.
A Diego y Andrea por todo su cariño que constituye una bendición para mí y una luz de alegría en cada momento.
A Jairo por su apoyo oportuno, su ayuda incondicional, por brindarme su compañía su comprensión, su valiosa presencia en mi vida.
A mi papá, Jorge por su apoyo durante mis estudios.
A cada integrante de la familia Páez Salazar, pues su apoyo ha sido invaluable en este camino. A la Sra. Alicia Salazar por haber compartido conmigo su corazón tan generoso.
A la facultad de Ciencias psicológicas y a cada uno de sus maestros que han sido una valiosa guía en estos años.
Al hospital General Dr. Enrique Garcés en especial al área de salud mental por la apertura brindada para la realización de esta investigación y las actividades para finalizar mi carrera. A la
directiva e integrantes del club de diabetes de esta casa de salud por su disposición, tiempo y apertura a mi investigación.
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DEDICATORIA
A mí querida madre por toda su entrega, su apoyo, su amor y dedicación a lo largo de toda mi vida.
A mis pequeños Diego y Andrea porque todo objetivo planteado se realiza con esfuerzo y perseverancia.
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RESUMEN DOCUMENTAL
Trabajo de investigación sobre Psicología Clínica y Psicopatología específicamente trastornos del estado del ánimo. El objetivo fundamental es determinar la influencia y relevancia de la depresión en la adherencia al tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo dos. Los elevados niveles de depresión pueden ocasionar baja adherencia terapéutica, así como la disfuncionalidad familiar influye en este trastorno del ánimo. Se fundamenta en el enfoque cognitivo conductual con los postulados de Skinner y Beck quienes consideran que la depresión tiene un importante contenido cognitivo y un debilitamiento en las secuencias de conductas previamente reforzadas positivamente; tratado en dos capítulos: Depresión y diabetes mellitus tipo II y Adherencia al tratamiento. Investigación no experimental, transversal correlacional, a una muestra de diez y nueve personas adultos mayores, cuyos resultados refieren que los niveles de depresión entre moderada y severa ocasionan dificultad en la adherencia terapéutica, además de que la población en estudio presenta bajos niveles de funcionalidad familiar. Se recomienda enfocar la atención a los pacientes con enfermedades crónicas de forma integral tanto física como psicológica para la mejoría de la salud mental
CATEGORIAS TEMATICAS
PRIMARIA: PSICOLOGÍA CLÍNICA PSICOPATOLOGÍA
SECUNDARIA: TRASTORNOS AFECTIVOS DESCRIPTORES:
DEPRESIÓN
ACTITUD ANTE LA ENFERMEDAD TRASTORNOS METABÓLICOS ADULTOS MAYORES
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS DESCRIPTORES GEOGRAFICOS: SIERRA, PICHINCHA, QUITO
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DOCUMENTARY SUMMARY
Inglés, francés, italiano, alemán y portugués
ABSTRACTIt is a research work on Clinical Psychology, specifically on Psychopathology, mood disorders. The main objective is determining influence and relevance of depression on the observance of treatment in patients diagnosed diabetes mellitus II. High depression levels can cause low level of therapeutic observance, in addition to the family dysfunctionality influence in mood disorder. It is based on the cognitive behavioral approach, with Skinner and Beck, who consider that depression has a significant cognitive content and a weakening in the sequences of previously reinforced behavior positively; treated in two chapters: depression and diabetes mellitus II, and observance of treatment; non- experimental, transversal, correlational research to a sample of 19 elderly people. Results suggest that depression levels among, moderate and severe cause difficulty for therapeutic compliance. Additionally, surveyed population show low levels in family functionality. Focusing integral attention to patients with chronic diseases is recommended, both physically and psychology for improving mental health.
THEMATIC CATEGORIES
PRIMARY: CLINIC PSYCHOLOGY PSYCHOPATHOLOGY SECONDARY: AFFCTIVE DISORDERS DESCRIPTORS
DEPRESSION
ACTTITUDE BEFORE THE DISEASE METABOLIC DISORDERS
ELDERLY PEOPLE
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS GEOGRAPHIC DESCRIPTORS: SIERRA, PICHINCHA , QUITO
I certify that I am fluent in both English and Spanish languages and that I have prepared the attached translation from the original in the Spanish language to the best of my knowledge and belief.
viii TABLA DE CONTENIDOS A. PRELIMINARES Agradecimiento ... ii Dedicatoria ... iii Declaratoria de Originalidad ... iv
Autorización de la Autoría Intelectual ... v
Resumen documental ... vi
Documentary summary ... vii
Tabla de contenidos ... viii
Tabla de cuadros ... x
B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE TITULACIÓN INTRODUCCIÓN ... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 1
Preguntas ... 2 Objetivos ... 2 General ... 2 Específicos ... 2 Justificación e importancia ... 2 MARCO TEÓRICO ... 4 TÍTULO I ... 4
1. Depresión y diabetes mellitus tipo II ... 4
1.1 Definición ... 4
1.2 Criterios diagnósticos DSM IV ... 5
1.3 Epidemiología según OMS ... 6
1.4 Etiología ... 8
1.4.1 Factores biológicos y genéticos ... 8
1.4.2 Factores psicosociales y estresantes ... 9
1.5 Depresión en el adulto mayor ... 10
1.6 Diabetes Mellitus tipo II ... 13
1.7 Relación entre depresión y diabetes ... 13
TÍTULO II ... 15
2. Adherencia al tratamiento ... 15
2.1 Definición de adherencia terapéutica ... 15
2.2 Formas de adherencia y no adherencia... 16
2.3 Factores relacionados con la adherencia ... 17
2.3.1 Factores interpersonales ... 19
2.3.2 Factores ambientales y psicosociales ... 20
HIPÓTESIS ... 21
Definición Conceptual de variables ... 21
Definición Operacional de variables ... 22
MARCO METODOLÓGICO ... 233
Tipo de investigación ... 23
Diseño de investigación ... 23
Población y muestra ... 23
Técnicas e instrumentos ... 24
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RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ... 26
Comprobación de hipótesis ... 48
Análisis y discusión de los resultados ... 53
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 55 Conclusiones ... 55 Recomendaciones ... 56 C. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Tangibles ... 57 Virtuales ... 57 ANEXOS ... 60
Anexo A. Plan Aprobado ... 60
Anexo B. Glosario técnico ... 74
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TABLA DE CUADROS
TABLA No. 1 Matriz de Variables ... 22
TABLA No. 2 Edad de los investigados ... 26
TABLA No. 3 Género ... 26
TABLA No. 4 Nivel de Instrucción ... 27
TABLA No. 5 Estado Civil ... 27
TABLA No. 6 Ocupación ... 28
TABLA No. 7 Niveles de Depresión ... 28
TABLA No. 8 ... 29 TABLA No. 9 ... 29 TABLA No. 10 ... 29 TABLA No.11 ... 30 TABLA No.12 ... 30 TABLA No.13 ... 30 TABLA No. 14 ... 31 TABLA No. 15 ... 31 TABLA No. 16 ... 31 TABLA No. 17 ... 32 TABLA No.18 ... 32 TABLA No. 19 ... 32 TABLA No. 20 ... 33 TABLA No.21 ... 33 TABLA No. 22 ... 33 TABLA No. 23 ... 34 TABLA No.24 ... 34 TABLA No. 25 ... 34 TABLA No. 26 ... 35 TABLA No. 27 ... 35 TABLA No. 28 ... 35 TABLA No. 29 ... 36 TABLA No. 30 ... 36 TABLA No. 31 ... 36 TABLA No.32 ... 37 TABLA No. 33 ... 37 TABLA No. 34 ... 37 TABLA No. 35 ... 38 TABLA No. 36 ... 38 TABLA No. 37 ... 38
TABLA No. 38 Niveles de adherencia terapéutica ... 39
TABLA No. 39 ... 39 TABLA No.40 ... 40 TABLA No. 41 ... 40 TABLA No.42 ... 41 TABLA No. 43 ... 41 TABLA No. 44 ... 42 TABLA No. 45 ... 42 TABLA No. 46 ... 43 TABLA No. 47 ... 43 TABLA No. 48 ... 44 TABLA No. 49 ... 44 TABLA No. 50 ... 45
TABLA No. 51 Niveles de funcionalidad familiar ... 45
TABLA No.52 ... 46
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TABLA No. 54 ... 46
TABLA No. 55 ... 47
TABLA No.56 ... 47
TABLA No. 57 Frecuencias Observadas ... 48
TABLA No. 58 Cálculo de hipótesis ... 49
TABLA No. 59 Frecuencias Observadas ... 50
TABLA N. 60 Calculo de hipótesis ... 51
TABLA No. 61 Información General ... 51
TABLA No. 62 Desviación Estándar depresión ... 52
TABLA No. 63 Desviación estándar adherencia terapéutica ... 52
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B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
INTRODUCCIÓN
La presente investigación se encuentra encaminada a analizar la relación existente entre la depresión y la adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo II, es decir estudiar la influencia que tiene la depresión en las personas para que no puedan alcanzar niveles óptimos de adherencia terapéutica. Considerando que la depresión por las características de sus síntomas puede ocasionar dificultad en el desarrollo normal de las actividades de toda persona que la presente, más aun si hablamos de pacientes diabéticos, puesto que esta enfermedad según la OMS es considerada como una enfermedad crónica por los cuidados permanentes que debe tener para su tratamiento, esta condición puede generar una mayor prevalencia de depresión que en la población en general, además nuestra población de estudio cuenta con una característica importante relacionada con la depresión, la edad puesto que los investigados son adultos mayores de 65 a75 años de edad. Hablar de los factores o etiología para que se produzca la depresión significa analizar diferentes condiciones y características que pueden presentarse en cada individuo, además de recalcar que los factores no son causales determinantes sino que se interrelacionan entre sí. Por otra parte la adherencia terapéutica puede estar condicionada de igual forma por varias situaciones, pero en la población de estudio se analizó específicamente la presencia de depresión es estas personas, y como otro factor importante y tras el diagnóstico inicial de la población también la influencia de la familia puntualmente la funcionalidad familiar para que se presente la depresión en estos pacientes, independientemente de las características implícitas de presentar una enfermedad crónica que puede estar estrechamente ligada a una depresión.
Tras el presente trabajo investigativo se comprobaron las hipótesis de trabajo detalladas en el presente informe, permitiendo corroborar datos otorgados por otras investigaciones que relacionan a la depresión y la diabetes, diferenciándose de la presente pues se relacionó a la depresión no de forma general con la diabetes sino con la adherencia al tratamiento en esta enfermedad. Y además se recopiló datos que nos permiten mencionar en nuestra población de estudio la relación existente entre la depresión y la disfuncionalidad familiar de estos pacientes específicamente.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La depresión por sus diferentes manifestaciones clínicas y niveles se convierte en causante de otros problemas en la vida de quien la presenta, en este caso es necesario identificar si la presencia de ésta en los pacientes con diabetes mellitus tipo dos que acuden a la clínica de diabetes del hospital general ―Dr. Enrique Garcés‖ puede estar relacionada con la adherencia al tratamiento o con la dificultad que puede existir para una buena adherencia terapéutica. Es decir existe la necesidad de analizar el nexo que hay entre las dos, ya que de esta manera se puede conocer e identificar los
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niveles de depresión más comunes en ellos y la influencia de los síntomas y su intensidad en la no adherencia o mala adherencia al tratamiento y encontrar posibles estrategias y técnicas para ayudar al mejoramiento de la salud en términos generales de éstos pacientes.
Preguntas
¿Cómo influye la depresión en los pacientes diabéticos para la adherencia al tratamiento?
¿Qué niveles de depresión y niveles de adherencia presentan las personas con diabetes mellitus tipo dos?
¿Cómo influye la funcionalidad familiar en el aparecimiento de depresión en los pacientes con diabetes mellitus tipo dos?
Objetivos General
Determinar la influencia y relevancia de la depresión en la adherencia al tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo dos.
Específicos
1. Analizar los niveles de depresión y adherencia al tratamiento que presentan los pacientes con diabetes mellitus tipo dos.
2. Establecer niveles de funcionalidad familiar que influyen en la depresión en los pacientes con diabetes mellitus tipo dos.
Los objetivos se cumplieron satisfactoriamente, pues al determinar los niveles de depresión reflejados en los resultados entre severa mayoritariamente y moderada en menor porcentaje, y con el nivel adherido parcialmente se pudo relacionar que la depresión genera dificultad en el tratamiento de la diabetes, además de relacionar los mismos niveles de depresión con la presencia de baja funcionalidad familiar en la población de estudio lo que nos conduce a mencionar que la familia cumple un papel importante en el estado de ánimo de estos pacientes.
Justificación e importancia
La diabetes mellitus tipo dos puede tener graves complicaciones en la vida de las personas que la padecen, por ello hablar de adherencia terapéutica es muy importante en el tratamiento de esta
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enfermedad, dicha adherencia puede ser obstaculizada por muchos factores entre ellos la depresión que puede presentarse en estos pacientes, es por ello que fue necesario analizar si esta depresión genera mala adherencia terapéutica o dificultad para que se cumpla con las premisas de una adecuada adherencia o de un adecuado cumplimiento con las indicaciones del tratamiento. Además y en relación no solo con la depresión sino también con la adherencia se analizaron los niveles de funcionalidad familiar que pueden ser causantes o agravantes para la depresión e inclusive para la adherencia; por ello la importancia de realizar esta investigación, para de esta manera encontrar datos que nos permitan corroborar estas relaciones y de esta forma plantar precedentes en el tratamiento de estos pacientes, puesto que hablar de la adherencia no solo implica la toma de medicamentos o la asistencia a las citas médicas, va en relación además de otros factores en la vida de los pacientes y en los cambios que deben realizar. Existen investigaciones que corroboran la presencia de depresión en los pacientes con diabetes o con enfermedades crónicas como la diabetes, por ello si la depresión alcanza a gran número de estos pacientes entonces ésta puede obstaculizar una correcta adherencia al tratamiento prescrito.
4 MARCO TEÓRICO
TÍTULO I 1. Depresión y diabetes mellitus tipo II
1.1 Definición
La depresión es uno de los trastornos del estado de ánimo ―una enfermedad que afecta el estado de ánimo, los pensamientos y por lo tanto al organismo total. Es un sentimiento persistente de inutilidad, de pérdida de interés por el mundo y de falta de esperanza en el futuro que modifica negativamente la funcionalidad del sujeto.‖(Baena, Sandoval, Urbina, Juárez, Villaseñor, 2005, p. 3). Esta definición nos da una idea general de la repercusión que puede tener en las personas que la presenten, pues siendo el ser humano una entidad compleja es importante comprender que el estado de ánimo puede interferir en otras áreas de desenvolvimiento.
La depresión (del latín depressus, que significa "abatido", "derribado") es un trastorno emocional que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente donde predominan los síntomas afectivos […] aunque, en mayor o menor grado, también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático. (Lizondo y Llanque ,2008, p. 24).
A estos síntomas y características generales de la depresión se debe añadir la frecuencia, la intensidad y la repercusión que tenga en la vida cotidiana del individuo, es decir para diagnosticar a una persona con depresión se deberá considerar muchos otros aspectos que se detallarán más adelante.
La depresión debe no solo ser comprendida como un estado de ánimo o una patología del mismo, también se puede referir a un síntoma o un síndrome.
En un primer nivel sintomatológico la depresión hace referencia a un estado de ánimo decaído y triste en un nivel sindrómico, el segundo, implica no solo la presencia de un estado de ánimo sino también una serie de síntomas concomitantes (cambios en el apetito, problemas de sueño, pérdida de placer, inactividad, etc); por último en un nivel nosológico (trastorno clínico) los síntomas no se deben exclusivamente a otro trastorno o condición por ejemplo (una reacción de duelo o una idea delirante que entristece al paciente) (Vázquez y otros 2006 en Acosta y García 2007:293 ).
Por ejemplo ―como síntoma se manifiesta en una alteración del estado de ánimo que va mucho más allá de las habituales variaciones del estado de ánimo‖ (Buela G y Sierra J. 2009, p. 272). Y como síndrome depresivo los mismos autores señalan que ―se trata de un patrón específico de diferentes síntomas que aparecen de forma simultánea, se mantienen durante largo tiempo y producen malestar o deterioro clínicamente significativos‖. (Buela G y Sierra J. 2009 p. 273)
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Se menciona en Peñate W. y Perestelo L. 2008, p. 39 que algunos de los síntomas de la depresión pueden ser bidireccionales, es decir señalan que ―su presencia muy fuerte o muy intensa es tan depresiva como su baja frecuencia o baja intensidad‖, como la relación con el sueño y el apetito.
A pesar de que en la actualidad la palabra depresión suele ser utilizada con mucha frecuencia en las personas cuando suelen sentirse tristes o desanimados, es importante especificar la utilización del término depresión, es decir saber si estamos hablando de un trastorno o de un estado de ánimo que puede suscitarse ante un acontecimiento activador pero que no cumple con los criterios para ser diagnosticado como trastorno pudiendo considerarse inherente a la condición humana. Por lo tanto el estado de ánimo depresivo de acuerdo a las condiciones habituales del ser humano puede presentarse en varios momentos o acontecimientos del ser humano sin embargo este estado de ánimo no afectará el desenvolvimiento cotidiano.
1.2 Criterios diagnósticos DSM IV
Dentro de los clasificadores diagnósticos el DSM IV hace referencia a la depresión como uno de los trastornos del estado del ánimo, que para ser diagnosticada como tal debe ser considerada como un trastorno unipolar es decir no existe signos o síntomas de manía, caso contrario se consideraría en otra categoría. De esta manera se estaría hablando de un trastorno depresivo mayor en el que la intensidad puede ser leve, moderada o grave con o sin síntomas psicóticos.
Criterios Para el Trastorno depresivo Mayor DSM IV:
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdidas de interés o de la capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
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3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. (DSM IV TR. 2002)
1.3 Epidemiología según OMS
La OMS y OPS en octubre de 2012 señalan que la depresión es el trastorno mental que más afecta a la población y es, además, una de las principales causas de discapacidad en el mundo. En América Latina y el Caribe afecta al 5% de la población adulta.
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En un artículo publicado en la página web de la OMS / OPS el asesor principal en Salud Mental afirmó ―Se trata de un trastorno que puede afectar a cualquier persona en algún momento de su vida, por lo que debe ser atendida y apoyada psicológica y socialmente‖ (Rodríguez 2012 en OMS)
Además de condicionar a la persona enferma, la depresión también afecta a su entorno familiar y comunitario. En el peor de los casos puede llevar al suicidio. Casi un millón de personas se quitan la vida cada año en el mundo. En las Américas son alrededor de 63.000.
La proporción de personas enfermas que no reciben atención alcanza entre el 60 y el 65%. La depresión es más común en las mujeres que en los hombres. Entre dos y cuatro de cada diez madres de países en desarrollo sufren de depresión durante el embarazo o postparto.
Cifras sobre salud mental y depresión OMS (OMS,2012)
Se calcula que el 25% de las personas padecen uno o más trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de su vida).
Los trastornos mentales y neurológicos representan el 14% de la carga mundial de enfermedades a nivel mundial y el 22% a nivel de América Latina y el Caribe.
Más de 350 millones de personas de todas las edades sufre de depresión globalmente. En América Latina y el Caribe la padece 5% de la población adulta.
Entre 60% y 65% de las personas que necesitan atención por depresión en América Latina y el Caribe no la reciben.
Un millón de personas mueren cada año en el mundo por causa del suicidio; en las Américas alcanzan alrededor de 63.000.
La depresión es el trastorno mental que más afecta a la población en el mundo.
Entre los trastornos mentales en América Latina y el Caribe, la depresión es la más común (5%), seguida por los trastornos de ansiedad (3,4%), la distimia (1,7%), el trastorno obsesivo compulsivo (1,4%), trastorno de pánico y psicosis no afectivas (1% cada una), y trastorno bipolar (0,8%), entre otros.
Entre 20% y 40% de las mujeres de los países en desarrollo sufren de depresión durante el embarazo o postparto.
El porcentaje del presupuesto sanitario destinado a salud mental en la región es inferior al 2% y de este, el 67% se gasta en los hospitales psiquiátricos.
El 76,5% de los países de América Latina y el Caribe informaron que cuentan con un plan nacional de salud mental.
La DT2 afecta a un gran número de personas en el mundo, la Organización Mundial de la Salud estima que para el año 2030 habrá 180 millones de personas con diabetes y la Organización
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Panamericana de la Salud señala que en el año 2025 en América Latina la cantidad de personas con DT2 se incrementará a 24,800,000.
1.4 Etiología
La depresión puede manifestarse por diferentes causas, dependerá de los factores que se manifiesten en cada persona individualmente, estos factores o causas pueden ser externos o internos a la persona, existe la posibilidad de que varios elementos se relacionen y produzcan un estado depresivo en el sujeto ―Se considera que es multifactorial y que en ella intervienen factores biológicos, genéticos, sociales y psicológicos.‖ (Vásquez A. 2011, parr. 7). Además los factores pueden presentarse como predisponentes, desencadenantes o agravantes.
De manera general la depresión puede ser producto de factores externos e internos respondiendo a factores negativos estresantes o alteración de neurotransmisores, pero a la vez al hablar de depresión no podemos afirmar un origen identificado, pues como se señala anteriormente los factores se interrelacionan y generan un estado depresivo.
1.4.1 Factores biológicos y genéticos
Dentro del factor biológico es importante mencionar la influencia que ejercen los neurotransmisores para que se presente depresión, ―la depresión se relaciona con los cambios físicos en el cerebro y se relaciona con un desequilibrio químico neuronal, es decir se alteran los neurotransmisores, los cuales llevan señales al cerebro‖ (Sánchez Pedro 2008: 265) básicamente se alterarían la serotonina y la adrenalina.
El factor bioquímico de vulnerabilidad a la depresión más estudiado es la serotonina (5-HT). Los avances en la biología molecular han permitido demostrar alteraciones en la concentración de 5-HT en las sinapsis y plaquetas de pacientes deprimidos; así como aumento de la densidad de los receptores serotoninérgicos. La noradrenalina y la dopamina también están implicadas en la fisiopatología de la depresión. (Vázquez A- 2011, parr. 8). En Piqueras J. y otros, 2008, p. 53 se menciona que existe una descompensación de las monoaminas neurotransmisoras noradrenalina, y posiblemente, también de la acetilcolina y de las endorfinas. La disfunción central de la neurotransmisión, además origina alteraciones neurovegetativas y endocrinas, sobre todo en la secreción de cortisol, hormona tiroidea y hormona de crecimiento.
―Cada una de las miles de millones de neuronas en el cerebro interactúa con las demás por medios electroquímicos. Cuando la neurona es estimulada, libera neurotransmisores, sustancias químicas, de las vesículas o áreas de almacenamiento en la terminación nerviosa. Es probable que la depresión sea el resultado de una falta de ciertos neurotransmisores químicos en lugares particulares del cerebro‖ (Baena y otros 2005, p.
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Por lo tanto no podemos hablar de una alteración única de ciertos neurotransmisores o de una localización cerebral pues las manifestaciones clínicas son muy diversas y nos da la pauta para comprender la complejidad de los sistemas involucrados e interrelacionados.
Además dentro los factores que podemos considerar como internos se señala al aspecto genético o hereditario existiendo una vulnerabilidad a presentar depresión, pero no como algo definitivo sino que convierte a la persona en ser más propenso a experimentar episodios depresivos por ciertos factores genéticos que quizá no actúen solos sino que al combinarse con otros desencadenantes como factores estresantes en la persona produzca depresión.
Los familiares de los pacientes con depresión padecen la enfermedad con una frecuencia hasta tres veces superior a la de los familiares de los controles sanos, esto es más evidente en los casos de trastorno bipolar; sin embargo, se desconoce de qué manera estos factores, independiente o conjuntamente, influyen en la transmisión de la depresión de padres a hijos y qué mecanismos genéticos sustentan dicha vulnerabilidad‖ (Vázquez, 2011, parr. 15).
1.4.2 Factores psicosociales y estresantes
Dentro de estos factores encontraremos la influencia que ejercerá en la persona todos los aspectos externos a ella es decir, el ambiente social, interpersonal, laboral las experiencias que atraviese y cómo estas afectan a la persona o produce en ellas situaciones estresantes, difíciles de manejar, pues como hemos señalado todos atravesamos este tipo de situaciones pero dependerá también de la capacidad de afrontamiento que haya desarrollado y de las interpretaciones cognitivas que le otorgue a cada situación. Cada ser humano llevará consigo características irrepetibles físicas, emocionales y cognitivas las mismas que pueden dar paso a diferentes trastornos y a la vez estos tendrán efectos diferentes para cada uno.
―Los eventos estresantes están estrechamente relacionados con los cuadros depresivos, en muchas ocasiones preceden al trastorno, empeoran el curso o son responsables de la resistencia terapéutica‖ (Vázquez 2011, parr. 17).
La interacción de los factores genéticos, biológicos con los ambientales es relativa al momento de referir la vulnerabilidad por carga genética, pues en algunos individuos con eventos estresantes presentan síntomas poco importantes o con baja intensidad, mientras que otros sin antecedentes familiares de depresión pueden manifestar un episodio depresivo grave, esto se deberá a la complejidad de relación de los factores presentes en el individuo.
Se encuentra una relación temporal general entre acontecimientos vitales estresantes y negativos (muerte de los padres, cónyuge e hijo, pérdida de empleo cambio de status social ataques graves a la autoestima) y el episodio subsiguiente de un episodio depresivo (Lizondo R. y Llanque V.,2008, p. 25)
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La familia por su parte puede ser considerada como un elemento causal o como un recurso en la recuperación de una persona con depresión, por ser el elemento social principal de apoyo en el ser humano.
―La comunicación, la afectividad, el desarrollo, la adaptabilidad, el apoyo emocional, económico y de información, son funciones esenciales que tienen un efecto positivo en la recuperación de la salud. Al contrario, si la familia no cumple con estas funcione so no sabe manejar el estrés que produce la enfermedad, la evolución de ésta tiende a ser negativa.‖ (Concha y Rodríguez, 2011, p. 42).
Por ello la familia al convertirse en un recurso para la mejoría del paciente influenciará tanto positiva como negativamente, en el caso de los pacientes con diabetes la familia al no cumplir con las expectativas de apoyo y afectividad del paciente puede convertirse en un factor predisponente o causal para que la persona atraviese un estado depresivo.
En el estudio de la dinámica familiar se analiza el sistema de refuerzos que se prestan unos miembros de la familia a otros, que provocan el mantenimiento o la extinción de determinadas conductas. Al analizar los problemas interpersonales, se descubre cuáles son los pensamientos o creencias que los sustentan.
La dinámica de interrelación que se establece entre la familia y el individuo diabético es uno de los factores determinantes del control metabólico de este paciente en particular, karlsson y Romero (2000), reportan que los diabéticos con un medio familiar favorable aumentan significativamente su conocimiento sobre la enfermedad, reducen el estrés y mejoran la realización del tratamiento. (En Bustamante S.2006, p. 3). Por ello siendo así, la familia una fuente de soporte, es necesario identificar si el ambiente familiar es funcional o disfuncional puesto que si el paciente además de los cuidados y cambios adaptativos que debe llevar en relación a su enfermedad se desenvuelve en un ambiente perjudicial puede ocasionar estados depresivos en el paciente por la falta de apoyo que está recibiendo.
1.5 Depresión en el adulto mayor
La asamblea mundial del envejecimiento, realizada por la ONU en 1982, delimitó a los diferentes grupos de personas que existen en la sociedad designando los términos de vejez, tercera edad, ancianos y adultos mayores a los individuos que alcanzarían y rebasarían las seis décadas (Banda y otros 2005 en Hernández et.al 2010, p. 7)
En las diferentes epatas de la vida del ser humano se manifiestan diferentes características comportamentales y cognitivas, las manifestaciones clínicas de la depresión también se presentarán
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de diferente manera según la edad del individuo, en este caso nos referimos a la persona mayor de 60 años, en algunos los síntomas son los mismos pero la forma de darse a conocer variará dependiendo de ciertos factores propios de cada edad. Es importante referir que la depresión no es considerada como algo normal en el adulto mayor, pues suele existir la creencia de que por las condiciones tanto físicas, médicas y del entorno a las que se enfrentan, es normal que se depriman.
La depresión es el desorden afectivo más común en la población adulta y una de las causas más importantes de incapacidad en el mundo; se presenta con mayor frecuencia en grupos de edad avanzada, especialmente en el género femenino y a menudo es precedida clínicamente por algunas enfermedades físicas con una amplia gama de manifestaciones. (Serrano y otros 2012, p. 326)
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud en su estudio del costo global de enfermedades, en países desarrollados la depresión en los pacientes mayores de 65 años hospitalizados será la segunda causa de morbilidad y mortalidad en el año 2020, después de la cardiopatía isquémica. (Martinez V y otros 2005:22)
―Cuando la depresión se presenta en adultos mayores, puede pasarse por alto porque en la vejez se muestran síntomas menos evidentes y porque pueden estar menos propensos a sufrir o reconocer, sentimientos de pena o tristeza‖ (Gallo y Rabins 1999 en Nance D.2010 :243). A esto se suma la presentación de diversas patologías clínicas que presenten síntomas parecidos con los de la depresión, dejando de lado la relación de estas manifestaciones con la depresión y más bien asociándolas con otra patología.― Resulta difícil diagnosticar la depresión en las personas mayores pues la presentación de los trastornos del estado de ánimo a menudo se complica por la presencia de enfermedades médicas o síntomas de demencia‖ (Blazer 1989 y Small 1991 en Durand y Barlow 2007 p. 224).
Por otra parte además de los factores que anteceden a una depresión, en el adulto mayor estos factores se verán relacionados con aspectos psicosociales, como la disminución de la actividad física, con la muerte de amigos o familiares y en muchos casos con la pérdida de independencia económica y la necesidad de ayuda en las actividades cotidianas. Además se evidenciarán factores somáticos por la coexistencia de lesiones orgánicas, como por ejemplo la diabetes que necesita de cuidado permanente y del consumo de medicamentos continuos acarreando consigo varias reacciones emocionales como la depresión.
―Los aspectos sociales son muy importantes en la etiología de la depresión en los adultos mayores, quienes generalmente están pensionados o dependen económicamente de otros familiares como hijos, nietos, sobrinos, por lo que además de tratamiento farmacológico requieren psicoterapia.‖ (Martínez V. y otros 2005:22) ―La depresión también se relaciona con las enfermedades crónicas
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incapacitantes y algunas lesiones, que son más frecuentes en los adultos mayores, pues este grupo utiliza cuatro veces más los servicios de salud que el resto de la población.‖ (González 2005 en Acosta y García 2007:292).
Es decir una enfermedad crónica como la diabetes que se haya diagnosticado en el adulto mayor o con anterioridad a esta etapa de la vida podrá relacionarse con la depresión por las características y cambios de vida con los que está asociada y que por las condiciones médicas y físicas que implica ser adulto mayor tiene mayores cuidados y complicaciones. La depresión puede ser confundida con el inicio de un estado demencial, o bien, encubrirlo o acelerarlo.
Según, De la Paz (2000) en Hernández et.al 2010 existen ciertos ámbitos donde se ve marcada la llegada del envejecimiento, estos serían:
1) La vida laboral: El retiro del trabajo produce un gran impacto psicológico; llevando muchas veces a graves y progresivos problemas de depresión, ocasionado por pérdida de su identificación dentro de la sociedad, se siente que no es nadie y pierde su sociabilidad. Tiene restricciones económicas al recibir una pensión inferior al ingreso percibido por trabajo remunerado, como también dispone de mayor tiempo libre, se siente inútil sin saber cómo llenarlo.
2) La ideología del viejísimo: Nuestra sociedad da una imagen equivocada de esta etapa de la vida, por el retiro forzado del trabajo y los cambios biológicos la considera como viejísimo, como una etapa de decadencia en lo físico y lo mental, dando al adulto mayor una imagen de incapacidad, de inutilidad social y de rigidez, de ahí que acepten su deterioro como algo fatal que los lleva a grandes temores a ser rechazados.
3) Ausencia del rol: Las etapas de niñez, adolescencia y adultez tienen sus roles perfectamente establecidos, pero no existe una definición socio – cultural del conjunto de actividades que serian específicas de los adultos mayores y cuyo desempeño los haría sentirse útiles, conseguir reconocimiento social, elevando su autoestima. En muchos casos el compañero (a) ya partió y deben enfrentar los desajustes emocionales de la viudez, unidos en la mayoría de los casos, con la independencia de los hijos.
A estos ámbitos se puede añadir la presencia de enfermedades de tipo agudas o de tipo crónicas, a su vez todos estos factores se interrelación y pueden generar reacciones psicológicas de varios tipos, sobre todo cuando las redes de apoyo social o sistemas de apoyo, sean familiares o amigos o compañeros de trabajo se debilitan.
13 1.6 Diabetes Mellitus tipo II
La diabetes se caracteriza por la mala secreción de insulina, esta enfermedad puede ser de diferentes tipos de acuerdo a las características específicas que se manifiesten en este caso la diabetes mellitus tipo II es definida como ―un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina‖. (Guía ALAD:11).
La diabetes tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor producción de glucosa. Diversos defectos genéticos y metabólicos en la acción, secreción o ambas funciones de la insulina causan el fenotipo común de hiperglucemia en la DM tipo 2. (Harrison, 2013.)
1.7 Relación entre depresión y diabetes
Toda enfermedad y el mismo hecho de enfermar tienen aspectos psicológicos y sociales que influyen en la aparición, manifestación, curso y pronóstico, por lo que es importante tratar de establecer relaciones entre aspectos psicológicos, sociales y biológicos como desencadenantes de una enfermedad, más que una relación única de causa efecto.(López 2007). La diabetes no ocasiona que una persona se deprima, si pueden presentarse estas enfermedades conjuntamente pero existirán varios factores implicados en su aparición. La diabetes por ser considerada una enfermedad crónica cumple ciertos criterios que pueden ocasionar situaciones estresantes o conflictivas en el paciente para que se deprima. Pero no todas las personas diabéticas sufrirán depresión, es por ello que es necesario analizar los factores predisponentes o desencadenantes que intervienen en la calidad de vida del paciente.
El dolor crónico, enfermedades médicas, y el estrés psicosocial pueden también desempeñar un papel en el trastorno depresivo mayor. Los adultos mayores pueden encontrar enfermedades médicas psicológicamente, y estas enfermedades pueden conducir a un aumento de la discapacidad, disminución de la independencia, y la interrupción de las redes sociales. (Halverson,J 2013, parr. 5)
Existen estudios que demuestran que la depresión se asocia con la diabetes, pero es necesario señalar que la condición de diabetes no será un evento causal determinante sino que más bien existe la relación de diversos factores implícitos en los estados depresivos y en la diabetes en sí. Por ejemplo en un estudio sobre comorbilidad entre depresión y diabetes se llegó a la conclusión de que ―existió asociación estadística entre la diabetes y la depresión. El porcentaje de pacientes diabéticos con depresión fue 52.0% y entre los no diabéticos fue 18.0%‖. En el estudio se menciona que la prevalencia de la depresión entre la población general varía de 5 a 10%; en lo pacientes con diabetes es más elevada de 35 a 60%. (Serrano y otros 2012 pp. 326, 327).
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Además la diabetes por sus condiciones implícitas de enfermedad puede generar depresión en estos pacientes como menciona Agüero F. y otros 2008, p. 2 considerando que la prevalencia de depresión en la población general es del 6% en cambio en los pacientes diabéticos, de acuerdo a algunas referencias, este porcentaje se eleva al 18%; aduciendo además que las varias dificultades psicológicas, como restricciones en el plan alimentario, aumento de gastos relacionados con la terapéutica y hospitalizaciones frecuentes, presentes en la DM podría contribuir a la aparición de la depresión.
―La depresión también puede tener un efecto importante sobre el control glucémico, el autocontrol de la diabetes y la calidad de vida en general. Las personas con diabetes y depresión tienen más probabilidades de morir a una edad temprana‖. (Lloyd C. 2008, p. 23).
Esto se explicaría por la presencia de posibles complicaciones por la diabetes o por ciertas enfermedades subsecuentes a los estados de salud anteriores en la persona.
Las personas con DMT2 deprimidas, además de disminuir funcionalidad y calidad de vida, presentan problemas en el auto cuidado y la interacción para atender su salud, por lo que sufrir depresión se asocia con pobre cumplimiento terapéutico y bajo control glucémico. La interacción de DMT2 y la depresión tienen un efecto sinérgico y que presiden mayor mortalidad, mayor incidencia de enfermedades tanto micro como macro vasculares. La depresión y la ansiedad también se han asociado, con pobre control metabólico. (Rivas V y otros 2011, p.32 ).
Es decir a su vez la relación que se dé por estas dos patologías puede ocasionar otras enfermedades consecuentes o agravar su condición en relación a complicaciones por la diabetes o llegar a estados depresivos mayores.
El paciente diabético se enfrenta a una serie de desafíos que afectan todos los aspectos de la vida diaria, y por ello, la valoración y el tratamiento psicosocial son parte importante de la atención integral de la DM. El paciente debe aceptar que puede experimentar complicaciones relacionadas con la DM. Incluso realizando un esfuerzo considerable, el objetivo de la normoglucemia puede ser esquivo, y es posible que no sea fácil encontrar soluciones al empeoramiento del control de la glucemia. El paciente debe considerarse a sí mismo un miembro esencial del equipo de tratamiento, y no el objeto de los cuidados del equipo. El estrés emocional puede provocar alteración de la conducta, de modo que el sujeto deje de cumplir la dieta, el ejercicio o el régimen terapéutico. (Harrison Medicina 2013)
15 TÍTULO II 2. Adherencia al tratamiento
2.1 Definición de adherencia terapéutica
Para definir a la adherencia terapéutica debemos considerar todos los ámbitos en los que una persona puede adherirse terapéuticamente dependiendo en mayor grado al tipo de enfermedad y al tratamiento.
La adherencia al tratamiento o cumplimiento terapéutico se ha definido como el contexto en el cual el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones relacionadas con la salud e incluyen la capacidad del paciente para asistir a citas programadas, tomar los medicamentos tal y como se indican, realizar los cambios en el estilo de vida recomendados y por último completarlos estudios de laboratorio o pruebas solicitadas. (Silva y otros 2005 en Peralta y col. 2008)
Además en cuanto a la adherencia es importante considerar el grado cumplimiento que tenga la persona en relación a las actividades que debe realizar, puesto que puede hacer todas las recomendaciones dadas por los profesionales de la salud sin embargo las puede realizar de forma incompleta, por ejemplo poder cambiar de hábitos alimenticios pero sólo con ciertos alimentos. La OMS se refiere a la adherencia como ―El grado en que el comportamiento de una persona — tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo debida— se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria‖. (OMS 2004, p. 3)
Es importante además mencionar que la adherencia en el paciente dependerá de varios factores entre ellos de la enfermedad en sí, será diferente el tratamiento para enfermedades crónicas o agudas por su evolución y recuperación. La OMS hace una clara diferenciación de las dos al señalar que
Las enfermedades crónicas transmisibles, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la tuberculosis, requerirán el mismo tipo de atención de tantas otras enfermedades crónicas no transmisibles como son la hipertensión, la diabetes y la depresión. (OMS 2004, p. 4)
Adoptando además la siguiente definición
―Las enfermedades con una o varias de las siguientes características: son permanentes, dejan discapacidad residual, son causadas por una alteración anatomopatológica irreversible, requieren adiestramiento especial del paciente para la rehabilitación o cabe prever que requieran un período largo de supervisión, observación o atención‖ (OMS 2004:4)
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En relación a la adherencia terapéutica y a la diabetes se debe considerar los cambios en el estilo de vida que deberá tener la persona, sobre todo en la diabetes mellitus tipo II. A esto la OMS es claro al hablar sobre el auto cuidado y auto atención del paciente con diabetes.
El autocuidado implica que el paciente vigila y responde activamente a las condiciones ambientales y biológicas cambiantes mediante los ajustes adaptativos que requieran los diferentes aspectos del tratamiento de la diabetes, para mantener el control metabólico adecuado y reducir la probabilidad de complicaciones. (OMS 2004, p. 76)
2.2 Formas de adherencia y no adherencia
Es importante señalar que hablar de adherencia no solo significa hablar del cumplimiento en la toma de medicamentos, sino además de compromisos con actividades relacionadas al mejoramiento y mantenimiento de la salud en relación a su enfermedad, por lo tanto podemos hablar de adherencia farmacológica y no farmacológica, esta última relacionada con varios aspectos en cuanto a la calidad de vida del paciente y más aún si hablamos de adherencia en la diabetes mellitus tipo II.
Adherencia a tratamientos farmacológicos
―Grado de cumplimiento de consumo de medicamentos que los pacientes toman con base en recomendaciones dadas por el médico, para mejorar o mantener su condición de salud.‖(Salcedo A. 2011).
Es decir implica también la responsabilidad que tiene el paciente para el consumo de sus medicamentos, los mismos que deben ser prescritos por el personal de salud y tomados de forma completa puesto que muchas veces deben usar uno o más medicamentos a la vez pero sólo tomar uno.
Adherencia a tratamientos no farmacológicos
―Grado de coincidencia entre el comportamiento del paciente y las recomendaciones dadas por el profesional de la salud en cuanto al cambio de hábitos de vida.‖(Salcedo A. 2011) Esto además estará vinculado con la enfermedad, en el caso de la diabetes se habla en general de estilos de vida saludables es decir, cambios en cuanto al sedentarismo, a la actividad física y recreacional, además de una dieta rígida y nutritiva, más aún en el caso del paciente adulto mayor quien necesitará la adaptación a actividades de acuerdo a su edad y a su condición física.
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Pero además de hablar de las formas en las que una persona puede adherirse al tratamiento también se puede señalar las maneras en las que la persona no se puede adherir, a continuación se señala la clasificación de la no adherencia tomada de Peralta y Carvajal 2008.
De acuerdo al periodo de seguimiento:
• Incumplimiento parcial: En ésta, el paciente se adhiere al tratamiento en algunos momentos.
• Incumplimiento esporádico: Si el individuo incumple de forma ocasional (en personas ancianas que olvidan dosis o toman dosis menores por miedo a los efectos adversos).
• Incumplimiento secuencial: El tratamiento es abandonado por periodos de tiempo en que el paciente se encuentra bien y lo restablece cuando aparecen síntomas. • Incumplimiento completo: Cuando el abandono del tratamiento es de forma
indefinida; esta forma de incumplimiento es más frecuente en los jóvenes.
• Cumplimiento de bata blanca: Sólo se adhiere a tratamiento cuando está cercana la visita médica.
Otras formas de clasificar la no adherencia o el incumplimiento terapéutico son:
Primaria: Cuando no se lleva la prescripción de la consulta o no la retiran de la farmacia.
Secundaria: Cuando se toma una dosis incorrecta, en horarios incorrectos, olvidos en el números de dosis o bien se aumenta la frecuencia de la dosis, o se deja el tratamiento antes de lo indicado por el médico.
La intencionalidad:
• Incumplimiento intencionado: Se refiere a dejar el tratamiento debido a los efectos adversos o al costo elevado.
• Incumplimiento no intencionado: Olvido de la dosis. (Peralta y Carbajal 2008: 86).
2.3 Factores relacionados con la adherencia
Dentro de la adherencia al tratamiento es necesario identificar los factores que impiden o facilitan su existencia, y que de manera general estarán relacionados con aspectos propios del paciente o factores externos a él. Cabe mencionar que además de hablar del compromiso y responsabilidad que existe en la persona para llevar a cabo su tratamiento, éste también dependerá de él apoyo que reciba el paciente tanto de las personas cercanas a él como del personal médico, más aún en el caso
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del paciente adulto mayor puesto que puede necesitar mayor colaboración en su tratamiento como por ejemplo al momento de movilizarse a los controles médicos o actividades recreativas, en la preparación de sus alimentos, y en recordatorios al momento de tomar sus medicamentos entre otros. Estos factores podemos agruparlos de manera general como los señala la OMS 2004, es decir en cuanto a las características del tratamiento y la enfermad, a los factores interpersonales, y factores ambientales.
Características del tratamiento y la enfermedad.-
Hablar de este factor implica hablar del tipo de enfermedad con su complejidad, de la forma de evolución de la misma además de la relación e influencia que ejerce el personal médico.
―Los indicadores sobre la complejidad del tratamiento incluyen la frecuencia del comportamiento de autocuidado, es decir, el número de veces por día que el paciente debe realizar un comportamiento.‖(OMS 2004:79)
Las características propias de la enfermedad, en este caso la diabetes mellitus tipo II considerada como una enfermedad crónica no transmisible, ejercerán gran influencia en la adherencia al tratamiento por las condiciones implícitas en cuanto a los medicamentos y a los controles frecuentes, mismos que deberán ser consecutivos y permanentes además de los cambios necesarios en cuanto a estilos de vida saludables.
Se deberá tomar el número de medicamentos que el paciente debe tomar y la frecuencia de los controles que debe tener siendo está una condición favorable a la adherencia o convirtiéndose en un factor negativo. Además se debe considerar la presencia de efectos secundarios que acompañaran a algunos medicamentos produciendo que el paciente prefiera dejar de tomarlos para evitarse ciertas molestias o en algunos casos pueden sentirse mejor con la medicación y por esta razón dejar de ingerir los medicamentos, por ello es necesario la información que el personal de salud brinde al paciente para aclarar y puntualizar pautas importantes en el tratamiento.
En relación al tratamiento terapéutico de los medicamentos, las principales dificultades se relacionan al número de medicamentos utilizados por los pacientes diabéticos, que generalmente presentan morbilidades asociadas; a los efectos adversos; al alto costo; a los mitos y creencias construidos; al grado de instrucción de los pacientes, que limita el acceso a las informaciones y a la comprensión; y al carácter asintomático de la enfermedad, que muchas veces ocasiona que los pacientes en su mayoría no reconozcan la importancia de los medicamentos. (Siqueira y otros 2007)
Uno de los mayores problemas encontrados, por los profesionales de salud durante el proceso de intervención con pacientes diabéticos es la poca continuidad en el tratamiento, un fenómeno
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constante para el tratamiento de enfermedades que exigen cambios en los hábitos de vida (Siqueira y otros 2007)
2.3.1 Factores interpersonales
El apoyo social es definido como el conjunto de recursos sociales existentes, de diferentes naturalezas que recibe un individuo en una situación dada, en su vínculo con el ambiente a través de las relaciones interpersonales y que pueden ser percibidos de manera positiva o negativa, influyendo en su bienestar y capacidad de funcionamiento frente a la enfermedad de manera dinámica. (Gonzales P. 2011, p. 105)
El apoyo social que posea el paciente generará cierta motivación para llevar a cabo las indicaciones a seguir y además este apoyo puede verse encaminado a la ayuda que pueda recibir el paciente por parte de las personas de su entorno, más en el adulto mayor quien necesitará ayuda para la ejecución de actividades como la asistencia a controles médicos, la toma de medicamentos a la hora indicada pues pueden presentarse olvidos, la compañía a realizar actividades de recreación que serán ejecutados con mayor satisfacción si existe la presencia de un familiar o amigos y el consumo de alimentos necesarios en la dieta.
Por otra parte las relaciones interpersonales fuera del entorno familiar constituyen un soporte en el estado anímico de la persona además de grupos de apoyo encaminados a brindar ayuda al paciente. Pero ciertas relaciones interpersonales pueden causar a su vez un efecto contrario siendo estas perjudiciales por convertirse en relaciones estresantes o influyentes al consumo de alimentos no recomendados o incluso al de sustancias. Así el entorno deberá también poseer información adecuada sobre la enfermedad.
Es importante tener en cuenta que los regímenes extensos de autocuidados, afectan no sólo al paciente, sino también a su familia. Las familias muchas veces no saben cómo abordar una situación, se sienten cansadas, tienen dudas sobre si lo que están haciendo es lo más adecuado. ‖En el caso de la diabetes que es una enfermedad de carácter crónico la familia puede ser generador de conductas no adherentes al tratamiento, ya sea por falta de información adecuada, por falta de apoyo emocional o por situaciones conflictivas con el paciente‖.(Ortego M. 2004). En muchas ocasiones puede suscitarse críticas en el entorno familiar sobre la dieta o los cambios en los estilos de vida, pues los hábitos familiares anteriores se mantienen.
Por otra parte el personal médico encargado proporcionará la información necesaria y comprensible en cuanto a la enfermedad y participarán a su vez las características empáticas del personal además
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de habilidades sociales para trabajar con el paciente; una buena relación médico paciente otorgará mayor nivel de confianza y beneficiará al paciente. Como menciona Ortego las deficiencias en las habilidades del personal de salud pueden tener repercusión en el paciente ―Estas deficiencias van a repercutir negativamente sobre el recuerdo y la comprensión de la información proporcionada, en la participación del paciente, en el grado de satisfacción de la atención recibida, en el mantenimiento de la relación y en la adherencia al tratamiento‖ (Ortego 2004, p. 4)
2.3.2 Factores ambientales y psicosociales
Respecto al factor ambiental, destacan las creencias de cada paciente, su entorno emocional, afectivo, su rolen la sociedad, el aislamiento, las creencias sociales o mitos de salud (ejemplo: tomar medicinas sólo cuando no se siente bien y suspenderlas cuando se siente mejor, pensar ―que si la dosis prescrita es buena, una dosis mayor es mejor‖, etc.). En esta área se encuentran también las características sociodemográficas, nivel de conocimientos. Y situaciones económicas, la estabilidad económica facilitará en el paciente el continuo seguimiento médico, en los adultos mayores se evidencia también situaciones de dependencia económica lo que en algunos casos dificulta la adherencia sea para el consumo de medicamentos o para la asistencia a citas programadas además de los recursos necesarios para una buena alimentación.
Entre los principales factores que dificultan la adherencia está el deterioro cognoscitivo y estados alterados de ánimo, el deterioro sensorial, la pérdida de visión o audición que pueden condicionar que el paciente no procese de forma adecuada la información, que experimente un aprendizaje incorrecto, fuera de tiempo o inclusive omisión parcial o total de toda la información expresada por el médico y, como consecuencia, no siga de forma adecuada las instrucciones.(Peralta y Carbajal 2008:85)
Mencionar también situaciones estresantes en la vida de la persona ocasionando diferentes reacciones emocionales o reacciones adaptativas que pueden interferir en el régimen terapéutico. O a su vez la presencia de acontecimientos agradables que generen optimismo estados anímicos satisfactorios.
Además de los cambios en la vida cotidiana requiriendo la adquisición de ciertas habilidades y conocimientos específicos sobre su nuevo estilo de vida y necesitando estrategias de afrontamiento adecuadas para mantener una buena adherencia.
21 HIPÓTESIS
A mayor nivel de depresión menor será la adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo dos.
Los bajos niveles de funcionalidad familiar llevan a la depresión en los pacientes con diabetes mellitus tipo dos.
Definición Conceptual de variables
1.- Depresión: La depresión (del latín depressus, que significa "abatido", "derribado") es un trastorno emocional que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente donde predominan los síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor grado, también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático‖ (Lizondo y Llanque ,2008:24).
2.- Adherencia al tratamiento: La adherencia al tratamiento o cumplimiento terapéutico se ha definido como el contexto en el cual el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones relacionadas con la salud e incluyen la capacidad del paciente para asistir a citas programadas, tomar los medicamentos tal y como se indican, realizar los cambios en el estilo de vida recomendados y por último completarlos estudios de laboratorio o pruebas solicitadas. (Silva y otros 2005 en Peralta y col. 2008)
3.- Funcionalidad familiar: La comunicación, la afectividad, el desarrollo, la adaptabilidad, el apoyo emocional, económico y de información, son funciones esenciales que tienen un efecto positivo en la recuperación de la salud. Al contrario, si la familia no cumple con estas funciones o no sabe manejar el estrés que produce la enfermedad, la evolución de ésta tiende a ser negativa.‖ (Concha y Rodríguez 2011: 42)
Definición de términos relacionados con las variables
4.- Diabetes mellitus: La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. La hiperglicemia crónica se asocia en el largo plazo daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
5.- Diabetes mellitus tipo II: Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida (multigénica). Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta
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e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).
6.- Depresión Leve: Pocos síntomas, o ninguno, aparte de los requeridos para arribar al diagnóstico, y los síntomas provocan sólo deterioro menor del desempeño laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás.
7.- Depresión Moderada: Síntomas o deterioro funcional entre ―leve‖ y ―grave‖
8.-Depresión grave: Varios síntomas aparte de los requeridos para arribar al diagnóstico, y síntomas que interfieren notoriamente con el desempeño laboral, o las actividades sociales habituales o las relaciones con los demás.
Definición Operacional de variables
TABLA No. 1. Matriz de Variables Variable definición Variable operacional Unidad de medida Indicadores Nivel de depresión Se mide mediante la aplicación de Test de Yesavage. 0-9 10-19 20 -30 No depresión Moderado Grave Nivel de adherencia al tratamiento Se evalúa mediante el cuestionario de adherencia MBG 38 a 48 18 a 37 0 y 17 Totalmente adherido Parcialmente adherido No adherido Nivel de comunicació n y afectividad en la familia. Se evalúa mediante el APGAR Familiar 7 a 10 4 a 6 0 a 3 Alta Media Baja
Fuente: Proyecto de investigación. Realizado por: Pamela Gordón
1.- Depresión: se mide los niveles de depresión según la escala de depresión de Yesavage. 2.- Adherencia al tratamiento: a través de la modificación y adaptación de un cuestionario para adherencia terapéutica en hipertensión arterial.
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3.- Funcionalidad familiar que se evaluó mediante el APGAR Familiar.
MARCO METODOLÓGICO Tipo de investigación
La presente investigación es de tipo Correlacional pues se analizó la relación existente entre las variables de las dos hipótesis, como al establecer si los niveles altos de depresión causaron bajos niveles de adherencia terapéutica y al mencionar que los bajos niveles de funcionalidad familiar ocasionaron o están relacionados con la depresión en los pacientes de esta investigación. Además de ser una investigación transversal, ya que el tiempo para la investigación fue delimitado en el inicio de la misma.
Diseño de investigación
Fue una investigación no experimental puesto que las variables descritas no fueron manipuladas, es decir se observaron en su forma natural sin alterar o realizar cambios por ejemplo en la depresión o adherencia de los pacientes, en su situación y realidad actual además de analizar la correlación de las variables en un momento determinado, en este caso en el periodo de Enero a Julio de 2013 de acorde al cronograma de la investigación.
Población y muestra
Para la investigación se estudiaron a los participantes del grupo de Diabetes que se reúne en el Hospital General ―Dr. Enrique Garcés‖, en un total de 35 personas dentro de los rangos de edad establecidos en los criterios de inclusión y exclusión los mismos que fueron sometidos a la aplicación del test de Yesavage en la versión de 15 ítems constituyendo la muestra las personas que presentaron depresión tras la aplicación de este test, dando como resultado 19 personas, con una muestra no probabilística.
Criterios de inclusión: Pacientes de 65 a 75 años.
Que sean integrantes de la clínica de diabetes y consten en los registros de la clínica. Que de acuerdo a las asistencias de la clínica asistan 3 de los 4 días de asistencia al mes. Que tengan diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo II
Pacientes que tras la aplicación de un reactivo presenten depresión. Criterios de exclusión:
