ENFOQUE DE LA PAREJA ENFOQUE DE LA PAREJA ESTERIL ESTERIL ENFOQUE DE LA PAREJA ENFOQUE DE LA PAREJA ESTERIL ESTERIL DR. MARTIN VILLAMAYOR F. IFER
Esterilidad Esterilidad
Incapacidad de concebir luego de un año de
relaciones sexuales no protegidas (6 meses para mujeres mayores de 35 años?)
DEFINICIONES DEFINICIONES DEFINICIONES DEFINICIONES
para mujeres mayores de 35 años?)
Infertilidad
80% de las parejas concebirán dentro del año de relaciones
sexuales no protegidas.
~86% concebirán dentro de los dos años. La tasa de La tasa de fecundidad del fecundidad del ser humano es ser humano es Estadística Estadística Estadística Estadística años.
~14-20% de las parejas son estériles por definición.
Origen Factor femenino ~40% Factor masculino ~30% Combinado ~30% ser humano es ser humano es del 20% por del 20% por ciclo ciclo
Etiologías Etiologías Etiologías Etiologías Alteraciones espermáticas 30,6% Anovulación / oligoovulación 30% Anovulación / oligoovulación 30% Factor tuboperitoneal 26% (incluye EDT) ESCA 13.4%
Evaluación general Evaluación general Evaluación general Evaluación general Mujer Ovarios Trompas Cuerpo Uterino Cuello Cuello Peritoneo Hombre Muestra espermática
Caractéristicas del eyaculado Alteraciones Anatómicas
Factores asociados Factores asociados Factores asociados Factores asociados EPI Endometriosis Envejecimiento ovárico Varicocele Varicocele Toxinas
Cirugía abdominal previa
(adherencias)
Anormalidades cervicales y uterinas miomatosis
Aspectos psico
Aspectos psico--emocionalesemocionales Aspectos psico
Aspectos psico--emocionalesemocionales
Alteración de la pareja, no de individuos Sentimiento de culpa Sentimiento de culpa Opciones Sentimientos de frustración y angustia
HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA Duración de infertilidad Edad de la paciente
Hábitos de vida (ejercicio físico, dieta, tabaco, alcohol, drogas,
Antecedentes quirúrgicos abdominales
Procesos inflamatorios
Relaciones sexuales (frecuencia, medicación, exposición a
sustancias)
Historia menstrual (menarca, pubertad, ciclo menstrual) Antecedente de dismenorrea IRS - Número de parejas sexuales Métodos anticonceptivos (DIU, ACO)
relación con el ciclo, técnicas sexuales, dispareunia,
disfunciones sexuales) Enfermedades sistémicas
(diabetes, tiroideopatías, TBC, epilepsia)
HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA
INFERTILIDAD FEMENINA SECUNDARIA INFERTILIDAD FEMENINA SECUNDARIA
Número total y resultado de cada embarazo previo
abortos espontáneos, provocados, embarazos ectópicos y abortos espontáneos, provocados, embarazos ectópicos y
molares
Número de hijos vivos
con la pareja actual y de cada integrante por separado
Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja Estéril Pareja Estéril Edad Ritmo Menstrual Antecedentes Quirúrgicos Tratamientos Previos
EXÁMEN FÍSICO EXÁMEN FÍSICO EXÁMEN FÍSICO EXÁMEN FÍSICO
Peso, altura, IMC
(peso/altura2) (kg/m2) Cambios en el peso – Obesidad Sistema cardiovascular, Caracteres sexuales secundarios Distribución de vello (Score de Ferriman-Gallwey) Desarrollo y exámen Sistema cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y urológico tiroides
Aspecto físico general
Desarrollo y exámen
mamario (Estadíos de Tanner)
Evaluación de piel (acné,
hirsutismo, seborrea, acantosis nigricans, vitiligo, sequedad, estrías) Exámen abdominal (cicatrices, visceromegalias)
Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja Estéril Pareja Estéril Si no hay antecedentes Si no hay antecedentes
comenzar con estudios menos agresivos
Si hay antecedentes Si hay antecedentes
orientar los estudios sin dejar de pedir el resto
FUNCIÓN OVULATORIA FUNCIÓN OVULATORIA FUNCIÓN OVULATORIA FUNCIÓN OVULATORIA Primer paso Primer paso en el estudio en el estudio de la mujer de la mujer Historia menstrual 1) Menstruaciones regulares 30 30 –– 35% de 35% de de los casos de los casos de infertilidad de infertilidad 2) Anovulacion crónica eugonadal, ovulación irregular y/o hiperandrogenismo 3) Amenorrea hipoestrogénica
OVULAN
OVULAN
?
?
Func
Función ováricaión ovárica Func
Función ováricaión ovárica
Disfunción ovárica
-Hipogonadotrófica, hipoestrogénica (central) -Normogonadotrófica,
normoestrogénica (ej. PCO)
(ej. PCO)
-Hipergonadotrófica, hipoestrogénica (falla ovárica)
Función ovárica Función ovárica Función ovárica Función ovárica
Si se sospecha falla ovárica, pedir FSH TSH, PRL, función adrenal si estuviera TSH, PRL, función adrenal si estuviera indicado
La única prueba convincente de ovulación es el embarazo
Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja Estéril Pareja Estéril Perfil Hormonal en Perfil Hormonal en el 3º día del ciclo el 3º día del ciclo
FSH, LH, Prolactina, FSH, LH, Prolactina, TSH, E2 TSH, E2 TSH, E2 TSH, E2 Ecografía Ecografía Transvaginal Transvaginal Biopsia de Biopsia de endometrio endometrio 3
Funci
Funcióónn tubaritubariaa Funci
Funcióónn tubaritubariaa
Evaluar la permeabilidad tubaria siempre Tener en cuenta antecedentes de EPI, endometrosis u otra situación que genere adherencias. adherencias. Tests HSG Laparoscopía Salpingoscopía
Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la
Pareja Estéril Pareja Estéril
Histerosalpingografía con prueba de Cotte Histerosalpingografía con prueba de Cotte Histeroscopía
Laparoscopía Salpingoscopía Cultivos
Histeros
Histerosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG) Histeros
Histeros
Histerosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG) Histeros
Histerosalpingografía(alpingografía(HHSG)SG)
Procedimiento radiológico con requerimiento de contraste
Se realiza en fase proliferativa temprana Bajo riesgo de EPI
Bajo riesgo de EPI No confortable
Puede detectar alteraciones uterinas y
tubarias, pero no siempre es definitiva (40% de discrepancia con laparoscopía)
Laparoscop
Laparoscopíaía Laparoscop
Laparoscopíaía
Invasiva
Puede ser diagnóstica y terapéutica Uso
Lisis de adherencias
Lisis de adherencias
Diagnóstica y terapéutica en endometriosis
Miomectomía
Enfoque Actual de la Pareja Enfoque Actual de la Pareja
Estéril Estéril
Descripción de Utero y Anexos Líquido peritoneal
citología y bacteriología
Biopsia ovárica
Biopsia de focos endometrósicos
Permeabilidad tubaria (azul de metileno)
Factor
Factoreess PeritonealesPeritoneales Factor
Factoreess PeritonealesPeritoneales
Factor
Factoreess PeritonealesPeritoneales Factor
Factoreess PeritonealesPeritoneales
C
Cuueerpo uterinorpo uterino C
Cuueerpo uterinorpo uterino
Síndrome de Asherman
Diagnóstico por HSG o histeroscopía
Asociado con hipo/amenorrea, aborto recurrente,
Patología
Patología CervicalCervical Patología
Patología CervicalCervical
Infección
Ureaplasma, Mycoplasma, Clamidia
Estenosis
Luego de LEEP, Criocirugía, Cono
Factores Inmunológicos
Funci
Funcióónn cervicalcervical Funci
Funcióónn cervicalcervical
PI Cantidad Calidad filancia (>8 cm) filancia (>8 cm) transparencia Viscosidad
N° espermatozoides con motilidad progresiva
Factor masculino
Factor masculino -- SemenSemen Factor masculino
Factor masculino -- SemenSemen
Recolección sin abstinencia
Evaluar dentro de la hora de eyaculado Si los parametros son anomales repetir Si los parametros son anomales repetir con dos semanas de diferencia por lo menos
Espermograma Espermograma Espermograma Espermograma Valores Normales Volumen >2 cc 6 Concentración >20 x 106/cc Motilidad inicial (a+ b) >50% Morfología normal >14% (Kruger) >30% OMS
Enfoque Actual de la Enfoque Actual de la Pareja Estéril Pareja Estéril Espermograma completo Espermograma completo Morfología Percoll Hiposmótico Sobrevida Inmunología
HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA del hombre del hombre HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA del hombre del hombre Enfermedades sistémicas Infecciones crónicas Antecedentes hereditarios Stress psicológico
Infecciones del tracto urinario
ETS hereditarios
Abuso de alcohol y/o drogas Exposición a tóxicos Medicamentos Agentes físicos Traumatismo o torsión testicular Varicocele Eyaculación intravaginal (> 2 veces/mes) Edad masculina
Peso, altura y TA Fenotipo Caracteres Exámen de los testículos Hernias escrotales, hidrocele, linfocele EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO del hombre del hombre EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO del hombre del hombre Caracteres sexuales secundarios Ginecomastia
Exámen del pene
Varicocele
Exámen prostático
TENDENCIA TENDENCIA CLÁSICA CLÁSICA Estudio sistemático de TENDENCIA TENDENCIA ACTUAL ACTUAL estudio dirigido evaluando costo–beneficio
Enfoque Actual de la Pareja Enfoque Actual de la Pareja
Estéril Estéril
sistemático de
todos los factorescosto–beneficio
ESTUDIAR ESTUDIAR SIEMPRE SIEMPRE ESPERMOGRAMA OVULACIÓN FACTOR TUBARIO SITUACIÓN ESPECIAL Mujeres añosas: Implementar directamente ART
¿están estudiadas todas las causas de esterilidad?
C
Concluonclussionesiones C
Concluonclussionesiones
La esterilidad es un problema frecuente que involucra a la pareja
La evaluación debe ser minuciosa e individualizada
individualizada
Los tratamientos disponibles, pueden ser costosos, invasivos, y en ciertos casos con una eficacia limitada
Se aconseja la consulta con un especialista en medicina reproductiva