Nuevas perspectivas en el tratamiento del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Nuevas

perspectivas

en

el

tratamiento

del

síndrome

de

apnea-hipopnea

obstructiva

del

sue ˜no

Edgar

Cortés-Reyes

_,

_Katherine

_{Parrado-Bermúdez}

_y

_Franklin

_{Escobar-Córdoba}

a_{DepartamentodelMovimientoCorporalHumano,InstitutodeInvestigacionesClínicas,FacultaddeMedicina,UniversidadNacional}

deColombia,BogotáD.C.,Colombia

b_{DepartamentodePsiquiatría,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionaldeColombia,BogotáD.C.,Colombia} c_{FundaciónSue ˜noVigiliaColombiana,BogotáD.C.,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2defebrerode2016 Aceptadoel21dejuniode2016 On-lineel23deagostode2016

Palabrasclave:

Síndromesdelaapneadelsue ˜no Obesidad

Comorbilidad Terapéutica

Obstruccióndelasvíasaéreas

r

e

s

u

m

e

n

Introducción:Elsíndromedeapnea-hipopneaobstructivadelsue ˜noesuntrastornocadavez másprevalenteenlapoblación,quecomprometeseriamentelacalidaddevidadequienes lopadecen.Aunquelapresiónpositivacontinuaenlavíaaéreaeslamodalidad terapéu-ticamásutilizada,supocaadherenciayrelativainsuficienciahanpromovidodiferentes investigacionesparadesarrollarnuevasalternativasdetratamiento.

Objetivo:Revisarlasestrategiasmásrecienteseinnovadorasquelaevidenciacientífica pro-poneparaeltratamientodelsíndromedeapnea-hipopneaobstructivadelsue ˜noconbase ensusmecanismosanatómicosyfisiológicos.

Materialesymétodos: Serealizóunarevisiónbibliográficaapartirdeartículosenidioma inglés,tomadosdelasbasesdedatosPubMed,ScienceDirect,Springer,LILACSyPEDro, publicadosentre2005y2015.

Resultados:Elsíndromedeapnea-hipopneaobstructivadelsue ˜noeslaoclusión intermi-tenteyrepetitivadelavíaaéreasuperiorduranteelsue ˜no,causadaprincipalmentepor desbalanceenlasinergiamuscularrespiratoria.Parasutratamiento,recientementesehan descritomodalidadescomolosdispositivosorales,lasterapiasdepresión,elPillar,elNight Shift,lacirugíabariátricaylaestimulacióndelnerviohipogloso.

Conclusiones:Aunqueaúnnosecuentaconuntratamientototalmenteeficaz,la combina-cióndeestrategiasdesdeunaperspectivainterdisciplinarpuedemejorarlacalidaddevida deestospacientes.Seesperaquedurantelospróximosa ˜nos,losavancesencienciay tec-nologíapermitanimplementarelprotocolodetratamientoquelogreabordardirectamente losprocesosetiológicosdelaenfermedadparapoderreducirsuprevalencia.

©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevier Espa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondencia.Cr.22No.45B38Cons.611,Bogotá,Colombia.} Correoelectrónico:[email protected](E.Cortés-Reyes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.06.004

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

New

perspectives

in

the

treatment

of

obstructive

sleep

apnea-hypopnea

syndrome

Keywords:

Sleepapneasyndromes Obesity

Comorbidity Therapeutics Airwayobstruction

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Obstructivesleepapnea-hypopneasyndromeisanincreasinglyprevalent disor-derinthepopulation,whichseriouslycompromisesthequalityoflifeofsufferers.Although continuouspositiveairwaypressureremainsthemostcommonlyusedtreatmentmodality, itspooradhesionandrelativefailurehavepromotedrealizationvariousresearchtodevelop moreconvenientandeffectivealternativesintreatingthiscondition.

Objective:Toreviewthemosteffective,recentandinnovativestrategiesthatscientific evi-dencesuggests forthetreatmentofobstructive sleepapnea-hypopneasyndromefrom anatomicalandphysiologicalmechanismsinvolved.

Materialsandmethods:AliteraturereviewwasperformedfromítemstakenfromPubMed, ScienceDirect,Springer,LILACSandPEDrodatabase,publishedbetween2005and2015in English.

Results:Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome isintermittentandrepetitive obs-tructionoftheupperairwayduringsleep,causedmainlybyrespiratorymuscleimbalance insynergy.Fortreatment,thescientificliteraturehasrecentlydescribedmethodssuchas oraldevices,oralandnasalpressuretherapies,Pillar,theNightShift,bariatricsurgeryand stimulationofthehypoglossalnerve.

Conclusions:Althoughnotyethaveafullyeffectivetreatment,acombinationofstrategies fromaninterdisciplinaryperspectivecanenhancethequalityoflifeofpatients.Itis expec-tedthatinthecomingyears,thescientificandtechnologicaladvancesallowimplementing thetreatmentprotocolthatachievesdirectlyaddresstheetiologicalprocessestoreduce theirprevalence.

©2016SociedadColombianadeAnestesiolog´ıayReanimaci ´on.PublishedbyElsevier Espa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sue ˜no (SAHOS)esdesdefinalesdelsigloXXunproblemarelevantede saludpúblicaenColombia,debidoalrápidoincrementodesu prevalenciatantoenlapoblaciónadultacomopediátrica1,2_.

Lasmanifestacionesclínicaspropiasdeestacondiciónylas múltiplescomorbilidadesquesuelenapareceralargoplazo, hacenquelacalidaddevidadelospacientesconSAHOSse veaafectadaconsiderablemente,puesinclusopuedeprovocar lamuerte3,4_.

Sehanempleadodiversasalternativasterapéuticasque,si bienlogranatenuarlossíntomasylasalteraciones multisisté-micasderivadasdelSAHOS,nobrindansolucionesdefinitivas parasuprimirsuscausas.Muchosdeestostratamientos tie-nenpocaadherencia por partede lospacientes o generan efectosadversosacortoy/oalargoplazo5–7_.Tales

limitacio-neshanmotivadoarealizarinvestigacionesmásexhaustivas sobrelapatogénesisdelSAHOSparadesarrollarnuevas opcio-nesdetratamientodesdedistintosenfoquesdeintervención.

Objetivo

Exponerlasestrategias máseficaces,recientes e innovado-rasquelaevidenciacientíficaproponeparaeltratamientodel

SAHOSapartirdelosmecanismosanatómicosyfisiológicos implicados.

Materiales

y

métodos

Pararealizarestarevisión,serecolectóinformaciónmediante labúsquedadeartículosenlasbasesdedatosPubMed, Scien-ceDirect, Springer, LILACSy PEDro,utilizandolos términos Mesh:sleepapnea,obstructive;airwayobstruction;obesity;sleep apneaanddeath;cardiovasculardiseases;cognitivedisorders; men-taldisorders;kidneydiseases;endocrinesystemdisease;metabolic syndromeX;comorbidity; therapeutics;continuospositiveairway pressure;mandibularadvancement;hypoglossalnerveandelectric stimulation.Seconsideraronmetaanálisis,revisiones sistemá-ticas, ensayos clínicos, estudios de cohorte y artículos de revisión, publicados entre losa ˜nos 2005 y 2015en idioma inglés.Seexcluyeronmetaanálisis,revisionessistemáticasy artículosderevisiónquetuvieranmenosde10fuentes pri-marias,ensayosclínicosyestudiosdecohortecontama ˜nos demuestrainferioresa10,ypublicacionesalascualesnofue posibleteneraccesoaltextocompletoenlared.

Resultados

Conlaestrategiadebúsquedareferida,inicialmentese encon-traron 311 artículos, de los cuales resultaron 276 cuando

se limitó por idioma; luego, 128 cuando se restringió por metaanálisis,revisionessistemáticas,ensayosclínicosy artí-culosderevisión;yfinalmente,quedaron40documentosen texto completo que cumplían con los criterios de número de referencias mencionados. Se presentan los resultados en varios apartados: definición, fisiopatología, alteraciones neuromusculares y anatómicas, obesidad, tratamiento y conclusiones.

Definición

ElSAHOSeseltrastornocausadoporlaoclusiónintermitente yrepetitivadelavíaaéreasuperior(VAS)duranteelsue ˜no, queresultaenlainterrupciónparcial(hipopnea)ocompleta (apnea)delflujoaéreo.Comoconsecuencia,seproduce desa-turaciónarterialdeoxígenoymicroalertamientostransitorios ysubconscientesquefragmentanelciclocircadiano,haciendo queelsue ˜nonoseareparadoryquesemanifieste hipersom-nolenciadiurna,principalsíntomapresenteenlamayoríade lospacientescon SAHOS.Elcuadroclínicotambiénincluye ronquidoscíclicosdeintensidadvariableypausasdeapnea referidasporelcónyugeolafamiliadelpaciente8_.

LaAmericanAcademyofSleepMedicine9_{define«apnea»}

comoladisminucióndelflujoaéreo≥90%durantealmenos 10segundos,e«hipopnea»comoladisminucióndelflujoaéreo ≥30%durantealmenos10segundoscondesaturaciónarterial ≥3%.LaseveridaddelSAHOSsedeterminamedianteelíndice deapnea-hipopnea(IAH),quese ˜nalalacantidaddeapnease hipopneasregistradasenellapsodeunahoradesue ˜no9,10_.

Fisiopatología

Lafaringe,estructuraúnicaycomplejarodeadade numero-sosmúsculosytejidosblandos,permitelafonación,elhabla, ladegluciónylarespiración.Aunqueseapoyaen estructu-rasóseasycartilaginosasensusextremos,carecedesoporte rígidoensuporcióntransversal,loqueleconfierela capaci-daddemodificareltama ˜nodesuluz.Estacaracterísticaes esencialparacumplirconsusfunciones,perotambiénla pre-disponealcolapsoduranteelsue ˜no11,12_{.Sehareportadoque}

lossitiosmáscomunesdeobstrucciónenlaVASseregistran aniveldelaregiónretropalatina,labasedelalenguayla hipofaringe12–14_{;ellugarylaextensióndelcolapso}

depende-rándelaconformaciónanatómicadecadasujeto.

Alteraciones

neuromusculares

Lapermeabilidadde laVAS dependeengranpartedel tra-bajo muscular coordinado entre los músculos dilatadores de lafaringe(MDF) y los músculos inspiratorios,que ejer-cenpresión negativaintraluminal para permitir laentrada delflujoaéreo15_{.LaactividaddelosMDFestámediadapor}

estimulaciónvagal,quimiorreceptores,mecanorreceptoresy barorreceptoresquedetectantodotipodecambiodentrode

laVAS12,16,17_{. Los MDFmás importantes son el geniogloso}

(principalmentefásico)yeltensordelvelodelpaladar (prin-cipalmentetónico)18,19_.

Tabla1–Alteracionesanatómicasmásfrecuentesenel SAHOS

Alteracionesóseas Alteracionesentejidosblandos Desplazamiento

caudaldelhueso hioides

Macroglosia Hipertrofiaamigdalar

Engrosamientodelasparedesfaríngeas laterales

Hipoplasiay/o retrodesplazamiento maxilaromandibular

Engrosamientodelvelodelpaladare hipertrofiauvular

Paladarojival Aumentoenlalongitud

delafaringe

Desviacióndeltabiquenasal Depósitodegrasaenelcuello Fuente:autores.

Eltensordelvelodelpaladareselencargadodeestabilizar laVAS durante el ciclorespiratorio, entanto queel genio-glosoeselprincipalmúsculodilatadordelaVASdurantela inspiración17,18.Aliniciodelsue ˜no,seregistraunacaídaen laactividaddelosMDFdebidoaunareducciónenelimpulso respiratoriocentral.DurantelafaseN(nomovimientos ocu-laresrápidos),laactividadfásicaseincrementamientrasque laactividadtónicasiguedecreciendohastalafaseR (movi-mientosocularesrápidos),dondeseproducehipotoníadetoda lamusculaturaesquelética,exceptuandoeldiafragma.Enlos pacientes conSAHOS,haymayor reducciónenlaactividad musculardelosMDFaliniciodelsue ˜no(másdelo fisiológica-menteesperado),quepredisponealcolapsodelaVAScuando sealcanzalafaseR17–20_{.Durantelavigilia,lospacientescon}

SAHOS no suelenmostrarproblemascon lapermeabilidad delaVAS;porelcontrario,sehademostradoquela activi-dadde losMDFesmáselevadaensujetoscon SAHOSque ensujetossanos,siendoestounmecanismoneuromuscular compensatorio17,21_.

Duranteelepisodiodeapnea,elincrementodelapresión parcialdedióxidodecarbono(PCO2)ydelesfuerzo

ventilato-rio,hacenqueseestimuleelsistemadeactivaciónreticular ysegenerenlosmicroalertamientosparaactivarla contrac-cióndelosMDF(primordialmenteelgeniogloso)yasíreanudar lacirculación de aireporlaVAS12,22_{. Sinembargo,algunas}

investigacionesrefierenquelosmicroalertamientosnotienen unarelacióndirectaconlareaperturadelaVAS,puesseha vistoqueunepisodiodeapneapuedeterminarsemediante otrosmecanismos,comosincronizacionesrespiratorias23,24_.

Enalgunoscasos,laaperturaabruptadelaVAS acausade un microalertamiento, provoca hiperventilación con subsi-guientehipocapnia,llevandoaunadescensodelaactividad delosMDFyaunmayorcolapsodelaVAS23,25,26_.

Alteraciones

anatómicas

Ensujetossanos,larelacióndemasadelostejidosblandos esdesproporcionadamentealtaparaelespaciopuestoa dis-posiciónporlasestructurasóseasquerodeanlaVAS18_.Así,

cualquiercondicióntraumáticaopatológicaquesupongaun excesodetejidoblandoy/ounapeque ˜nacajaósea,provocará unareduccióndelespaciodelaVASylaharásusceptibleal colapsoduranteelsue ˜no(tabla1)15,18,27–29_.

Obesidad

Constituye el mayor factor predisponente para el SAHOS11,30,31_{. Una distribución de grasa central}

(abdo-meny cuello) está más estrechamente relacionadacon la obstruccióndelaVASqueunadistribucióndegrasaperiférica (muslosycaderas).En2014,Wosuetal.,observaronquelos sujetosconaltoriesgodeSAHOSteníanmayores probabilida-desdeobesidadgeneral(OR9,96;ICdel95%:4,42a22,45)que deobesidadcentral(OR2,78;ICdel95%:1,43a5,40),apoyando unafuerteasociaciónpositivadealtoriesgodeSAHOSconla obesidad32_{.Habitualmente,loshombrespresentanunpatrón}

de distribución central (obesidad androide) mientras que lasmujerespresentan unpatrón de distribuciónperiférico (obesidadginoide)33_{,loqueconstituyeunadelasrazonespor}

lascuales loshombresobesostienende2a4vecesmayor riesgodedesarrollarSAHOSquelasmujeresobesas11,34_.

Losdepósitos de grasa enel cuello disminuyen el área transversal de la VAS19,35_{. Los ubicados en el tórax y el}

abdomenasciendeneldiafragmayreduceneltama ˜no yla distensibilidadde los pulmones,sobre todo en laposición supina35,36_{.Estasalteracionesconllevanaundescensodelos}

volúmenesycapacidadespulmonares,particularmentedela capacidadresidualfuncional(CRF)19,35,37.

El calibre de la VAS depende y varía con el volumen delospulmones,aumentandodurante lainspiracióny dis-minuyendodurante laespiración38,39_{; enlospacientes con}

SAHOS,estarelaciónpareceincrementarse38_{.Elfundamento}

mecánicoqueexplicalainfluenciadelvolumendelos pulmo-nessobreel tama ˜no delaVAS seencuentraenlatracción longitudinalde latráquea. Eldesplazamientocaudal de la carina,generadoenelmomentodelainspiración,ejerceuna fuerzadetracciónlongitudinalsobrelatráqueaquese trans-mitehastalasparedesfaríngeasatravésdesusconexiones anatómicas con laVAS39_{. Eldescenso de la CRFinduce la}

disminucióndelatraccióndelatráquea,loquehacequea niveldelaVAS,serequieramenosPextraluminalparaalcanzar

elcolapso40_{.Así,enunobesocongrasacentral,lacantidad}

detejido adiposoensu cuellopuede serlasuficientepara ocasionarelcolapso.

Tratamiento

Continuouspositiveairwaypressure

Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Es el tra-tamiento de primera línea para los pacientes con SAHOS moderada y severa41_{. Consiste en una férula neumática}

queproporciona flujode aire con presiónpositiva (presión supraatmosférica)41,42_{,enrazónaquecuandoaumentala}

pre-sióncríticadecierre(entendidacomoelpuntodepresiónen laquelaVAScomienzaacolapsarsedebidoalaumentodela presiónqueejerceeltejidocircundantesobrelaporción oro-faríngea),sobrepasaalapresiónsuperior(presióndentrodela porciónnasalynasofaríngea),alterándoselarelaciónnormal Psuperior>Pcritlacualpermitelaentradadelflujodeairepor

laVAS;esasícomoocurrelaoclusión12,19_{(fig.1).Lapresión}

Tejido P extraluminal P intraluminal P superior P inferior Segmento Nasal (Rígido) Segmento Orofaríngeo (Colapsable) Segmento Traqueal (Rígido)

Figura1–RepresentacióndelaspresionesdentrodelaVAS (modelodeResistordeStarling).

Fuente:autores.

positiva suministradaporelCPAPrestablecedicha relación parareanudarlaaperturadelaVAS.

SehacomprobadoqueelCPAPesunmétodoeficazenel tratamientodelSAHOS,puesdisminuyelossíntomasylos fac-toresderiesgoasociadosacomorbilidades43–47_;noobstante,

muchaspersonasmuestranbajatoleranciaypocaadherencia aestetipodetratamiento48_{.LaeficaciadelCPAPseconsigue}

alutilizarloporsiquieracuatrohduranteelsue ˜noencinco nochesporsemana49_{,perosehavistoqueentreel23yel83%}

delospacientesloempleamenosdeestetiempo50_,ydel8al

15%delaspersonasaquienesselesformulaelCPAPnoinicia eltratamiento51_.

Haynumerosospredictoresparadeterminarsiunsujeto puede o no adherirse al uso del CPAP, entre los que se destacan:lainterfaz(tipodemáscara),lascaracterísticas pro-piasdelpaciente(edad,género,estadocivil),lagravedadde los síntomas y comorbilidades, el método de iniciación al CPAP,losefectossecundariosyfactorestantopsicosociales comosocioeconómicos48,52_{.Así,sehanimplementado}

diver-sasestrategias paraaumentarlaadherencia alCPAP,como programasdeinformaciónyeducación,terapiasconductuales yacompa ˜namientoportiempoprolongado53–55.

Delosefectossecundarios,aúnnoserealizan investiga-cionesparaevaluarlasconsecuenciasalargoplazodeluso prolongadodeCPAPenlospacientesconSAHOS.Solosehan referidoefectosinmediatosrelacionadosprincipalmentecon lainterfazylamáquinadeCPAP: erosionescutáneas loca-les,resequedadennarizyboca,conjuntivitis,irritacióndela VAS,rinorrea,congestión,sangradonasal,sorderatransitoria, cefaleaeinsomnio51,56_{.Tambiénpuedemanifestarse}

disten-sióngástricaeintestinalporentradadeflujodeairealtracto digestivo57_.

Nasalexpiratorypositiveairwaypressure

Presiónpositivaespiratorianasalenlavíaaérea(nEPAP).Esun sis-temaadaptadoparaproporcionarbajaresistenciadurantela inspiraciónyaltaresistenciadurantelaespiración,mediante peque ˜nasválvulasmecánicascolocadasconadhesivoencada fosanasal58_{.Lafaseespiratoriafinaltieneelmayorriesgode}

oclusióndelaVAS,puesnohay nipresiónpositivani acti-vaciónfásicadelosMDFquegaranticelapermeabilidadde lavía.Laelevadaresistenciaespiratoriaqueproporcionanlas

válvulasnasalesgenerapresiónpositivaquereduceelriesgo decolapsodurantelaposteriorinspiración58,59_.

OtrosmecanismosdeacciónmedianteloscualeslanEPAP puedereducirlacolapsabilidaddelaVAS,puedenser: indu-ciendolahiperinflaciónpulmonar(loqueaumentalaCRFy latraccióntraqueallongitudinal)oporvíadelahipercapnia producidaporhipoventilación,queincrementalaactividad respiratoriaenlaVAS60,61_.

Algunas investigaciones reportan que la nEPAP mejora lapercepciónsubjetivadelahipersomnolenciadiurna, des-ciende80%elIAHyreducelosronquidosdespuésdeuna ˜no detratamiento58,62_{.Además,parecetenermayoradherencia}

queelCPAP58,63,64_.

Terapia

de

presión

oral

Consisteenunainterfazoralconectadaaunabombade suc-ciónqueaplicapresiónnegativacontinuahacialacavidadoral paratraerelpaladarblandohaciaadelanteyasíestabilizarla lengua.Elusodeestedispositivosehaasociadocon reduc-cionesenelIAH,desaturaciónnocturnaehipersomnolencia diurna.Hastaelmomento,losúnicosefectossecundarios per-cibidoshansidoirritaciónymolestiasenbocayfaringe65–67.

Dispositivos

orales

IntegranlaprincipalalternativaparalospacientesconSAHOS leve amoderadoy para quienesno toleran niseadhieren alCPAP. Están dise ˜nados para mejorar laconfiguración de laVASyprevenirel colapsoatravésdelareposicióndela mandíbulaylalengua68_{.Losmásutilizadossonlos}

disposi-tivosdeavancemandibular(DAM),queaumentaneltama ˜no delaVASmediantelaprotrusióndelamandíbuladuranteel sue ˜no.Esteajustemandibularcausadesplazamientosuperior delhuesohioides,desplazamientolateraldelasalmohadillas degrasaparafaríngeasymovimientoanteriordelosmúsculos delabasedelalengua.Talesmodificacionesseasociancon disminucióndelaPextraluminalyaumentoenlaactivación

neu-romusculardelaVAS69,70_{.Pormedioderesonanciamagnética}

ytomografíacomputarizadaconebeam,sehaobservadoque lossitiosdemayorensanchamientosonlaregiónretroglosal ylavelofaringe69,71_.

Aunque el CPAPseha catalogadocomo el método más eficaz para el tratamiento del SAHOS,la eficacia del DAM puedellegarasersimilardebidoasumayoradherencia69,72_.

Sehademostradocomolamejoropciónparapacientescon lassiguientescaracterísticas:jóvenes,mujeres,personasde cuellopeque ˜no,SAHOS posicional,cuando elIAH aumenta eldobleenposiciónsupina36_{,mandíbularetrognáticaybajo}

índicedemasacorporal73_{. Puede causaralteracionescomo}

síndrometémporo-mandibular,dolordentalymiofacial, sali-vaciónexcesiva,resequedaddelamucosaoral,sobremordida yreduccióndelresalte3,74_.

Recientemente,sehavenidodesarrollandountipodeDAM que cuenta con microimplantes de ortodoncia conectados aunamascarillade anclajeextraoral.Aunque aúnnoestá determinadasueficacia,estetipodeequipamientopodríaser

empleadoenpacientesconescasosdientes,reflejonauseoso exageradoointoleranciaalosclásicosDAM75_.

Pillar

Esunimplanteutilizadoparaeltratamientodelronquidoy delSAHOSleveymoderado.Consisteentrespiezasde polie-tilenodeaproximadamente18mmcadaunaqueseinsertan paralelamenteenelpaladarblandoconanestesialocal.Estas piezasocasionanunarespuestainflamatoriacrónicaquecrea unacápsulafibrosaalrededorparaa ˜nadirsoporteestructural, endurecerelpaladarblandoydisminuirsuvibración76,77_.

SuusosehaasociadoconreduccionesenelIAH,la inten-sidaddelosronquidosylapercepcióndelahipersomnolencia diurna78_{.Sinembargo,soloesefectivocuandolospacientes}

notienenobstrucciónretropalatal79_.

Laprincipalventajadeesteimplanteesquenoserequiere delaeliminaciónodestruccióndeltejidoblandodelaVASpara sucolocación,porloquedisminuyeelriesgode complicacio-nespostoperatoriasyotrasmorbilidadesquesísemanifiestan conlosprocedimientosquirúrgicostradicionales(como uvu-lopalatofaringoplastiaoamigdalectomía)80,81_.

Síndrome

de

apnea-hipopnea

obstructiva

del

sue ˜no

y

cirugía

bariátrica

Enlospacientesconobesidadmórbida,elusodelCPAP,los dispositivosoralesylascirugíasdelaVASresultanser inefi-cacesporsísolosparaeltratamientodelSAHOS82,dadoque laobesidadeselprincipalfactorde riesgoparaesta condi-ción.Lacirugíabariátrica(CB)sepresentacomolaalternativa óptimaparaconseguirpérdidadepesoconsiderableen perso-nasconuníndicedemasacorporal≥40yconcomorbilidades importantes,enlosqueotrasopcionesparabajardepesohan fracasado83,84_.

ExistendiferentesprocedimientosdeCB:labandagástrica ajustable,lamangagástrica,elbypassgástricoyladerivación biliopancreática.Laevidenciahademostradoque,sin impor-tareltipodeoperaciónpracticada,laCBescoadyuvanteenel tratamientodelSAHOS,lograndoreducirsuseveridadhasta enel75%deloscasos83_{;latasaderemisiónparaelSAHOS}

dosa ˜nosdespuésdelaCBenrelaciónconlacantidaddepeso perdido,alcanzaaserdel40%84_.

LaCBmermalacircunferenciadelcuelloydelabdomen, loquecausaaumentodelosvolúmenespulmonaresy dismi-nucióndelIAHenposiciónsupina,mejorandolaarquitectura delsue ˜no,aumentandolasaturacióndeoxígenoy disminu-yendolosrequerimientosdeCPAP85–87_{.Paralelamente,seha}

vistoqueaproximadamenteel40%delospacientes someti-dosaCB,siguenpresentadoSAHOSresidualunoodosa ˜nos despuésdeserintervenidos,peroestoocurreprincipalmente porquelaspersonassuelensuspendertotalmente,porcriterio propio,elusodelCPAPposterioralacirugía84,88_.

Night

Shift

Es un reciente dispositivo recomendado únicamente para pacientes con SAHOS posicional. Se trata de un peque ˜no

monitorelectrónicoque sesujetaenlaparteposteriordel cuelloalmomento dedormir.Cuando el usuarioadoptala posiciónsupina,10segundosdespuéselNightShiftcomienza a emitir leves vibraciones que aumentan progresivamente hastaquedetecteuncambiodeposición89.

Enlosestudiosrealizadoshastaahora,estedispositivoha mostrado mayor reducción del IAH ymejoría de la arqui-tectura del sue ˜no comparado con otros tipos de terapia posicional,comolafijacióndeunapelotadetenisenelcuello olahigienedelsue ˜no90–92_{.Suusopuedecombinarseconel}

CPAPoconcualquierdispositivooral90_.

Estimulación

eléctrica

Es la única estrategia terapéutica «diana» para la elimi-nación del SAHOS y sus comorbilidades. Consiste en la electroestimulacióndelmúsculogenioglosoparamantenerla permeabilidaddelaVASduranteelsue ˜no.

La electroestimulación directa del geniogloso mediante electrodos intraorales, intramusculares o submentonianos, logradilatarlaVAS,disminuirlaPCrit eincrementarelflujo aéreo,perosoloreduceparcialmenteelIAH.Además,induce estimulación sensitiva que genera despertares constantes durantelanochehaciendoquelahipersomnolenciadiurna persistayquesedificultesuusoalargoplazo93,94_.Conelfin

dedisminuirestaslimitacionesyestablecerunmétodomás eficaz,sehavenidoimplementadounsistemade electroesti-mulaciónparaelnerviohipogloso,parcranealencargadode inervarelgeniogloso.

Elsistemamás recienteestá compuestoporun genera-dordeimpulsosprogramableimplantable(IPG),dossensores derespiraciónyunelectrododeestimulación.Lossensores detectan el esfuerzo inspiratorio del tóraxy transmiten la se ˜nalalIPGqueenvíaimpulsoseléctricosalnerviohipogloso atravésdelelectrodo.UnalgoritmodesoftwareregulaelIPG, detalmaneraqueemiteestimulaciónsoloentreelfinalde

Tabla2–CuadrodeconclusionesparaeltratamientodelSAHOS

Tratamiento Ventajas Desventajas

CPAP(estrategiadeprimeralínea) EficazeneltratamientodelSAHOSysus comorbilidades

Bajatolerancia Pocaadherencia

Puedenpresentarseefectossecundarios inmediatosenpiel,ojos,nariz,boca,faringe, estómagoeintestinos

nEPAP Ofrecealtaresistenciasolodurantelaespiración. EficazenlareduccióndelIAH,losronquidosyla hipersomnolenciadiurnadespuésde1a ˜node tratamiento.

TienemayoradherenciaqueelCPAP Económico

Ningunareportadahastaelmomento

Terapiadepresiónoral EficazenlareduccióndelIAH,ladesaturación arterialnocturnaylahipersomnolenciadiurna

Irritaciónydolorenlabocaylafaringe Dispositivosorales Disminuyenlapresiónextraluminalaniveldela

orofaringe

ActivanlamusculaturadelaVAS

SueficaciaessimilaraladelCPAPportener mayoradherencia

Alteracionesdentales:dolor,sobremordida, reduccióndelresalte

Síndrometemporomandibular Dolormiofacial

Hipersalivación

Resequedaddelamucosaoral

Pillar Reduceelriesgodecomplicaciones

postoperatoriasymorbilidadespropiasde intervencionesdondeseeliminaydestruyeel tejidoblandodelaVAS

Molestiasenladeglución. Ineficazenobstrucciónretropalatal

Cirugíabariátrica Óptimaenpacientesconobesidadmórbidaque hanfracasadoalosdemástratamientosde reduccióndepeso

ResuelveelSAHOSposicional Mejoralaarquitecturadelsue ˜no DisminuyelosrequerimientosdeCPAP

SAHOSresidual1o2a ˜nosdespuésdela intervenciónporsuspensióntotaldelCPAP

NightShift Hamostradoserelmétodomáseficazenel SAHOSposicional

Fragmentacióndelsue ˜noaliniciodel tratamiento

Estimulacióneléctrica ÚnicotratamientoquebuscaeliminarelSAHOS Aumentaelflujodeaireinspiratorio

Puedenpresentarseefectossecundarioscomo: Depresiónrespiratoria

Parálisisdelnerviofrénico Fatigamuscular

Cambioseneltipodefibramuscular Abrasionesdeltejidoblando Hipertrofiademusculaturalingual Fuente:autores.

unafaseespiratoriayelcomienzodelasiguientefase espira-toriadecadaciclorespiratorio.Algunoscomandosdelsistema como«iniciar»,«detener»y«pausar»puedensercontrolados medianteundispositivodemano95,96_.

Respecto al electrodo, generalmente está hecho de platino/iridio,tieneundise ˜notripolarquedistribuye unifor-memente lacorriente y limitalapresión de contactopara evitarposibleslesionesenelnervio95–97_{.Todoelsistemase}

implantade manerasubdérmicabajoanestesia general.Se realizan3incisiones:laprimera,aniveldelbordeinferiorde laglándulasubmandibularparaexponereltroncoprincipal delnervio,dondesecolocaelelectrodo;lasegunda, horizon-talmenteen lacuarta regiónintercostal,donde seabre un túnelde5cmparacolocarlossensores;ylatercera,a2cm pordebajodelaclavícula,dondesecreaun«bolsillo»conel músculopectoralmayorparaacomodarelIPG95–97_.

Diferentesinvestigacioneshanconfirmadolaeficaciade laelectroestimulacióndelnervio hipogloso,aumentandoel flujo deaire inspiratorio con laconsiguiente reducción del IAH,sinestimulaciónsensitivanidespertaresasociados95,96_.

Medianteimágenesfluoroscópicas,sehapodidoobservar des-plazamientoanteriordelabasedelalengua,aperturadelas regionesretroglosalyretropalatalydesplazamientoanterior delhioidesdurantelaestimulación98_.

Algunosefectosadversosrelacionadosconlaintervención quirúrgicayconlaelectroestimulaciónprolongadason: depre-siónrespiratoria,obstruccióndelaVAS,infeccióndeheridas quirúrgicas,hematomasyparálisisdelnervio,fatiga muscu-lar,abrasioneseneltejidoblando,cambioseneltipodefibrae hipertrofiadelamusculaturalingual.Todasestasalteraciones aúnnohansidobiencaracterizadas,porloqueserequieren másestudiosalargoplazoparapodercorroborarlas99_.

Conclusiones

Las diversas investigaciones realizadas desde la medicina delsue ˜nodurantelosúltimosa ˜noshanpermitido compren-derlacomplejidadde losmecanismos fisiopatológicos que conducenalaaparicióndelSAHOS.Graciasaello,sehan des-arrolladoeimplementadonuevasalternativasdetratamiento quebuscanabarcarlaheterogeneidaddeestacondición,como seobservaenlatabla2. Aunquetodavía nosecuentacon untratamientototalmenteeficaz,lacombinacióndevarias estrategiasterapéuticas,laprevencióndefactoresderiesgo modificablescomolaobesidadysobretodo,laintervenciónde unequipointerdisciplinar,puedenalcanzarunnotable mejo-ramientodelacalidaddevidadelospacientesconSAHOS.Se esperaquelosavancesenlacienciaylatecnología,puedan brindar lasherramientasnecesarias paraseguirtrabajando desdelosdiferentescamposdelsaberenlabúsquedadeun protocolodetratamientoquelogreabordardirectamentelos procesosetiológicosdelaenfermedadparareducirsu preva-lencia.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevar acabo este artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.

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