Técnica modificada de trasplante autólogo de membrana limitante interna en agujero macular

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Técnica

modificada

de

trasplante

autólogo

de

membrana

limitante

interna

en

agujero

macular

Sergio

Eustolio

Hernández-da

Mota

y

Francisco

Béjar-Cornejo

ServiciodeRetina,ClínicaDavidUnidadOftalmológica,Morelia,Michoacán,México Recibidoel22deseptiembrede2015;aceptadoel10defebrerode2016

PALABRASCLAVE Agujeromacular; Trasplanteautólogo; Membranalimitante interna Resumen

Antecedentes: Eltrasplanteautólogodemembranalimitanteinternahapermitidotratar algu-noscasosdeagujeromacularrefractariosalastécnicasconvencionalesdecirugía.

Elpropósitodeesteestudioesdescribirlosresultadosanatomofuncionalesenunaseriede casostratadosmedianteunavariantedeestatécnicaquirúrgica.

Materialymétodos:Estudiodeseriedecasosconsecutivos.Seincluyóapacientesconagujero macularmayor de600_␮ dediámetrosinintervenciónprevia.Se realizótoma decapacidad visual,asícomofotografíasclínicasytomografíadecoherenciaópticapreoperatoriasyalfinal delseguimiento,entodoslospacientesestudiados.Previavitrectomíacalibre23Ga,con sepa-ración dehialoidesposteriory limitorrexisempleandoazul brillante,se tomóuninjertode membranadelimitanteinternaysemanipulódesplazándolobajolíquidoperfluorocarbonado, hastacolocarlodentrodelagujeromacularparafinalmenterealizarintercambiolíquido-airey colocacióndegasSF6aconcentraciónnoexpansible.

Resultados: Seincluyeron5ojosde5pacientestratadosmedianteelautoinjertodemembrana limitanteinterna.Elpromediodeedadfuede50.6(DE12.3)a˜nos.En4delos5casoshubo cierredelagujeromacular.Elcasoendondenohubocierrefueelsecundarioatrauma.Hubo mejoríadelacapacidadvisualentodoslospacientesenquienesselogróelcierredelagujero alfinaldelseguimiento.

Conclusiones:Enestaseriedecasosdeagujeromacular,eltrasplanteautólogodemembrana limitanteinternaseasocióauncierreanatómicodelagujeromacularymejoríafuncionalen lamayoríadelospacientesincluidos.

©2016AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia:ServiciodeRetina,ClínicaDavidUnidadOftalmológica.Morelia,Michoacán,México.Blvd.GarcíadeLeón}

598-2.ColoniaNuevaChapultepec.C.P.58280.Morelia,Michoacán,México.Tel.:fax:+524433144362.

Correoelectrónico:tolodamota@yahoo.com.mx(S.E.Hernández-daMota).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2016.03.010

0009-7411/©2016AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Macularhole; Autologous transplantation; Internallimiting membrane

formacularhole Abstract

Background: Autologousinternallimitingmembranetransplantationhasallowedsomecasesof macularholesrefractorytoconventionalsurgerytechniquestobetreated.

Thepurposeofthisstudyistodescribetheanatomicalandfunctionaloutcomesofa modifi-cationofthistechniqueinacaseseriesofnaïvemacularholepatients.

Materialandmethods: Aconsecutivecaseseriesstudywasperformedonpatientswithnaïve macularholeswithadiametergreaterthan600␮.Bestcorrectedvisualacuity,clinicalfeatures ofthemaculararea,andopticalcoherencetomographywererecordedbeforetheoperationand attheendoffollow-upinallpatientsstudied.Allpatientsunderwent23Gacorevitrectomy, posteriorhyaloid separation,andbrilliant-blueassistedinternallimitingmembranepeeling. Asmallpieceoftheinternallimitingmembranewaspeeledofftomakeafreeflap,andthis was trasplantedandplacedinside themacular holeunder perfluorocarbonliquids.Air-fluid exchangewasperformedandSF6gaswasinjectedatanon-expansileconcentration.

Results:Thestudyincluded5eyesof5patientswhounderwentinternallimitingmembrane autograft.Themeanagewas50.6(SD12.3)years.Fourofthe5caseshadmacularholeclosure. Thecasewheretherewasnoclosureofthemacularholewassecondarytotrauma.Therewasan improvementinvisualacuityinallpatientswheretheclosingofthemacularholewasachieved attheendoffollow-up.

Conclusions:In this cases seriesof macular hole patients, the autologous internal limiting membranetransplantationwasassociatedwithananatomicalclosureofthemacularholeand functionalimprovementinmostofthepatientsstudied.

©2016AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Lacirugíadeagujeromacularseha convertido enunade lasmásrealizadasenelámbitodelacirugíavitreorretiniana debidoaque enlosúltimosa˜nossehanobtenido mejores resultados,tantoanatómicoscomofuncionales.Loanterior esdebidoengranmedidaalperfeccionamientodelas técni-casquirúrgicasdevitrectomía,comoloeseladvenimiento de la cirugía de calibrepeque˜no o de «mínima invasión» comotambiénsehallamado1_{.Otrodelosfactoresqueha} incididofavorablemente eneléxito quirúrgicoeselpoder quitardemaneramáscompletayseguralamembrana limi-tanteinterna alrededordelagujeromaculargraciasa una mejorvisualización.Estoselogra,enparte,conla aplica-cióndetincionesvitalesderecienteintroduccióncomoel azulbrillante2_{.Sinembargo,siguehabiendocasosque} toda-víasonrefractariosalastécnicasquirúrgicasconvencionales yquerequierenalternativasparaincrementarlayadepor síaltatasadecierredelosagujerosmaculares3---9_.Unade estastécnicaseselautotrasplantedemembranalimitante interna descritoporMorizane etal.10_{, que muestraensu} seriedecasosresultadosalentadorestantodesdeelpunto devistaanatómicocomodesdeelfuncional.

Objetivo

Describirunavariantedelatécnicaquirúrgicade vitrecto-míaparael trasplanteautólogodelamembranalimitante

interna,paraeltratamientodelagujeromacular,asícomo laexperienciaenunaseriedecasosconsecutivos.

Material

y

métodos

Se realizó unestudio de serie de casosde carácter pros-pectivo. Se informó a cada uno de los pacientes del procedimiento y se obtuvo consentimiento informado. El estudiofueaprobado porel ComitédeÉtica delaClínica DavidUnidadOftalmológicayserealizódeacuerdoconlos lineamientosdelaDeclaracióndeHelsinki.

Loscriteriosdeinclusiónfueron:pacientesconagujero macular unilateral, presenciade agujero macular de más de 600␮ dediámetro,a losque seles realizará vitrecto-míacalibre23Ga,conautoinjertodemembranalimitante internaycolocacióndeSF6al10%comotamponade intra-ocular, así como seguimiento mínimode 3 mesesdespués derealizarleslaintervención.Elcriteriodeeliminaciónfue que nose lograrael seguimiento se˜nalado previamente o queabandonaranelestudioporalgunaotracausa.

Se realizó a los pacientes toma de agudeza visual corregidaconnotacióndeSnellen,lacualseconvirtió poste-riormenteanotaciónlogMARparasuanálisisestadístico.Se lesrealizótambiénexploraciónoftalmológicacompletaque incluyófotografíaclínica,asícomotomografíade coheren-ciaópticadealtadefinicióndedominioespectral(CirrusCarl ZeissMeditec,Inc.,Dublin,California,EUA,preoperatorias yalfinaldelseguimiento).

Figura1 Situacióndelinjertoocolgajodemembrana limi-tante interna bajo la burbuja de líquido perfluorocarbonado antesdesercolocadodentrodelagujeromacular.

Encuantoalatécnicaquirúrgica,serealizóentodoslos pacientesincluidosenelestudio,vitrectomíamínimamente invasivacalibre23Ga,asícomotambiénfacoemulsificación con colocación de lente intraocular concomitante, previa realizacióndecálculodelenteintraocular.Seempleó triam-cinolona (ATLC, Laboratorios Grin, México, D.F., México) paraimpregnarelvítreoyfacilitarsuvisualizacióndurante el procedimiento devitrectomía. Posteriormente, se pro-cedió a colocar azul brillante G (Brilliant Peel, Geuder, Heidelberg,Alemania)directamentesobreeláreamacular parate˜nirlalimitante.Serealizóunalimitorrexisde diáme-troamplioyactoseguidosecolocóunaburbujadelíquido perfluorocarbonado(Perfluoron, Alcon,Fort Worth,Texas, EUA).

Bajo laburbuja delíquido perfluorocarbonado,se pro-cedióa pelar un peque˜noinjerto de membranalimitante interna y se arrastró hasta colocarlo dentro del agujero macular(figs.1y2).Enotroscasosnoseliberótotalmente elinjertodelimitantedelbordedelagujeroparaque sir-vieradeanclaje(fig.3).Loanterior,conelobjetivodeno perderelinjertoporlascorrientesgeneradasdentrodela cavidadvítrea.Finalmente,serealizóintercambio líquido-aire completo paramantener con latensión superficialel injertodentrodelagujeromacular.

Figura2 Colgajodelimitante interna«anclado» enunode susbordesalagujero.

Figura 3 Empaquetamiento del autoinjerto de limitante internadentrodelagujeromacular.

En el análisis estadístico se consideró como estadís-ticamente significativa una p<0.05. Se empleó la U de Mann-Whitneyparacompararlaagudezavisualpre-y posto-peratoriaempleandoelprogramaSPSSparaWindowsversión 17(SPSS,Inc.,Chicago,Illinois,EUA).

Resultados

Seincluyeron5ojosde5pacientes.Lascaracterísticasde lospacientes se muestran en la tabla 1. Laedad prome-diode lospacientesfuede50.6 a˜nos(DE 12.3),mientras queeldiámetropromediodelosagujerosmacularesenel preoperatoriofuede757␮(DE123.4).

El cierre del agujero macular se logró en 4 de los 5pacientesincluidos(fig. 4).Laexcepciónfueel casode la paciente con agujero macular secundario a trauma. El cambioenagudezavisualresultónosignificativo(p=0.669, UdeMann-Whitney).

Discusión

Deacuerdo a GaudricyTadayoni1 _{desde principios de los} a˜nosnoventadelsiglopasadoWendellyKellydescribieron sutécnicaquirúrgicaparaeltratamientodelagujero macu-lar,locualrepresentóunparteaguasenelabordajedeesta entidad.

Sinembargo, cierto porcentajede casos siguen siendo refractariosalatécnicaconvencionalquehavenido depu-rándoseatravésdelosa˜nos.Dentrodelosavancesquehan permitidoelaumentarlastasasdeéxitoanatómico,destaca entreotrascosaselpelarlamembranalimitanteinterna y eladvenimientodetincionesvitalescomoelazulbrillante, que permite una visualización completa de la membrana limitanteinterna lo que, porende, facilitaenormemente laseparacióndelaretina2_.

Paraloscasos refractariossehandescritomuchas téc-nicas, entreellas la descrita por Alpatovet al.8_{, quienes} proponenelafrontarmecánicamentelosbordesdelagujero.

Caso Edad Sexo Seguimiento Diagnóstico preoperatorio Tama˜no agujero(␮) Estatusfinal delagujero

CVpre(logMAR) CVpost(logMAR) 1 54 Fem 6meses AMidiopático 700 Cerrado 20/200(1.00) 20/40(0.30) 2 62 Masc 4meses AMidiopático 640 Cerrado 20/200(1.00) 20/60(0.48) 3 30 Fem 6meses AMtraumático 750 Abierto 20/400(1.30) 20/400(1.30) 4 57 Fem 4meses AMidiopático 965 Cerrado 20/200(1.00) 20/40(0.48) 5 50 Fem 7meses AMidiopático 730 Cerrado 20/200(1.00) 20/60(0.48)

AM:agujeromacular;CVpre:capacidadvisualpreoperatoria;CVpost:capacidadvisualpostoperatoriaalfinaldelseguimiento;Fem:

femenino;logMAR:logaritmodelángulomínimoderesolución;Masc:masculino.

Figura4 Imagendetomografíaópticacoherente(OCT)dealtadefinicióndeunodelospacientesenelpreoperatorio. TambiénautorescomoMichalewskaetal.3_han

desarro-lladounatécnica,consistenteenrealizarunoscolgajoscon la misma limitante para que sirvan como tapón sobre el agujeromacular; esteconceptodepelarlalimitantepara quitar latracción tangencialque ejercesobre la retina y que constituye un factor importante en la formación del agujeromacularparadespuésaprovecharla como«tapón» o andamiaje sobre el cual crezca tejido que contribuya a la formación del agujero ha ganado adeptos reciente-mente.El grupodeMorizaneetal.10 _{reportóunaseriede} casosendondetomanuninjertolibredelamembrana limi-tantedelbordedelazonaenlaquepreviamenteserealizó la limitorrexis y lo colocan en el agujero macular, fiján-doloconmaterialviscoelástico,yreportanunaaltatasade cierre(90%)queconcuerdaconloreportadoeneste estu-dio,aunqueenelnuestrotuvimosunatasadecierremenor (80%).

Unadelasdiferenciasencuantoalatécnicaserefiere conelestudiodeMorizaneetal.10_{esque,ennuestro} estu-dio, en lugar de usar material viscoelástico para fijar el injerto dela membrana limitante, este semanipuló bajo líquidoperfluorocarbonado,desplazándolohaciaelagujero, obien,enalgunoscasos,unextremodelamembrana limi-tantenoseseparótotalmentedelbordedelagujeroysirvió comoanclaje,paraluegocolocarlotambiéndentrodel agu-jeromacular,como semencionaenlasección dematerial ymétodos. Todoloanteriorconlafinalidad deevitarque elinjerto seperdieracon las corrientesgeneradasdentro delacavidadvítrea.Otradelasdiferenciasesqueen nues-troestudiose incluyóa pacientesenquienes nosehabía realizadoprocedimiento algunoparaintentarelcierredel agujeromacular.

Lamejoríaencuantoacapacidadvisualnosepresentó de maneraimportante como en el estudiode Morizane10_, quizásporel seguimientomenosextensodelospacientes ennuestraseriedecasos.Sehareportadoque,encirugía deagujeromacular,enmuchoscasos,siguehabiendo mejo-ríadelacapacidadvisualinclusomuchosmesesdespuésde haberlogradoelcierredelagujero1_.

El estudio de Michalewska et al.3 _{que describe una} variante de la técnica de autoinjerto de la limitante en la quelo emplea como colgajoinvertido sobreel agujero reportóunatasadecierredel88%,cifraligeramente supe-rioralanuestra(80%),aunquenuestronúmerodepacientes incluidosfuemuyinferior(5versus51pacientes).

Porotrolado,enelestudiodeKuriyamaetal.4_sereporta unatasadecierreexactamenteigualalanuestra(80%).Es importantese˜nalarquelatécnicaKuriyama4_essimilarala deMichalewska3_{decolgajoinvertidodelalimitante.}

Es interesante resaltar el hecho de que algunos ele-mentosneuralesyrestosdelas célulasdeMüller11 _sehan encontrado en restos de membrana limitante interna; se se˜nala,porotrolado,queestoselementossonnecesariosen muchoscasosparaproducirunaproliferacióndetejido fibro-glial,necesarioparaeladecuadocierredelagujeromacular despuésdelavitrectomía12_{.Enestesentido,elautoinjerto} de la membrana limitante interna proveería de una ade-cuadacantidaddeestetejidoenelmismoautoinjerto.Lo anterior,sobretodoenagujerosmuygrandesquecursancon atrofiaimportanteensusbordes13---15_.Losagujeros macula-resconestascaracterísticasseconsideraquetienenmala respuestaalosprocedimientosdecirugíaconvencionales2_.

Unadelaslimitacionesdelpresenteestudioesqueesuna seriedecasospeque˜nayestetipodeestudiospuedesermás

susceptibledesesgos,como elerrorestadísticotipoII, es decir,noencontrardiferenciasestadísticamente significati-vasentrelasvariablesestudiadascuandoenrealidadsílas hay.

Conclusiones

El presenteestudio muestra que esposible el realizar un cierreanatómicodelagujeromacularconmejoríafuncional. Se requerirán mayores estudios, aleatorizados,con grupo control para determinar el verdadero papel que pudiera jugar estatécnica enel tratamiento delagujeromacular, sobre todo en loscasos de agujero macular refractario a cirugíaconvencional.

Agradecimientos

Los autoresdeseanagradeceralpersonal deClínicaDavid Unidad Oftalmológica por su colaboración en la toma de estudiosdetodoslospacientesincluidosenelpresente tra-bajo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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