H3054_2017_S008 CMS Accepted Aprobado CEE SA-16 #12051 Constellation Health es un plan HMO con un contrato Medicare y con un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en Constellation Health depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga ambos, Asistencia Médica del Estado y Medicare.
Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP)
2017
Resumen de beneficios
1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017
Este manual le brinda un resumen sobre lo que cubrimos y lo que usted paga. No tiene una lista de cada servicio que cubrimos, cada límite o exclusión. Para obtener una lista completa de servicios que cubrimos, por favor llámenos y pregunte por la “Evidencia de Cubierta”.
Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare
• Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el Gobierno Federal.
• Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de Medicare (como Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP)).
Recomendaciones para comparar sus opciones de Medicare
Este manual de Resumen de Beneficios le brinda un resumen sobre lo que Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) cubre y lo que usted paga.
• Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a otros planes por sus manuales de Resumen de Beneficios. O utilice el buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.
• Si desea saber más sobre la cubierta y los precios de Medicare Original, busque en su manual “Medicare y Usted” actual. Encuéntrelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este manual
• Cosas que debe saber sobre Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) • Prima mensual, deducible, y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra grande.
Este documento puede estar disponible en idioma que no sea español. Para información adicional llámenos al 714-0724 (Libre de Costo), 787-304-4040 (Área Metro) o 1-866-805-7777 (Audioimpedidos).
This document is available in other formats such as Braille and large print.
This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us at 1-866-714-0724 (Toll Free), 787-304-4040 (Metro Area) or 1-866-805-7777 (Hearing impaired).
Things to Know About Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) Horario de servicio
• Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted nos puede llamar los 7 días de la semana desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico.
• Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted nos puede llamar de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. horario del Atlántico.
Números de teléfono y página web de Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) • Si usted es miembro de este plan, llame al número libre de costo 1-866-714-0724. • Si usted no es miembro de este plan, llame al número libre de costo 1-844-304-4040 • Usuarios TTY deben llamar al 1-866-805-7777.
• Nuestra página web: http://www.constellationhealthpr.com ¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse a Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP), usted debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y el Plan de Salud del Gobierno (PSG) y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Río Grande, San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto y Vieques.
¿Qué doctores, hospitales y farmacias puedo utilizar?
Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores fuera de nuestra red, el plan tal vez no pague por estos servicios.
Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para poder redimir su receta de medicamentos para la cubierta de la Parte D.
Puede ver nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestra página web (http://www.constellationhealthpr.com).
O puede llamarnos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original – y más.
• Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que haría con el Medicare Original. Para otros, usted podría pagar menos.
• Nuestros afiliados también obtienen más de lo que se cubre en Medicare Original.
Algunos de los beneficios adicionales están definidos en este manual.
Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
• Usted puede ver el formulario del plan completo (lista de los medicamentos de la Parte D) y otras restricciones en nuestra página web, http://www.constellationhealthpr.com. • O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro “niveles”. Usted va a necesitar utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y en qué etapa de beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se discutirán las etapas de beneficio que ocurren luego de que usted alcanza su deducible: Cubierta inicial, periodo sin Cubierta y Cubierta catastrófica.
Resumen de beneficios
1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017
Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos
¿Cuánto es mi prima mensual? $0 por mes. Además, usted debe continuar pagando su prima mensual de la Parte B de Medicare.
Constellation Health reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta $5.
¿Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. ¿Existe un límite sobre cuánto
pagaré por mis servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege a usted al tener límites anuales de los gastos de su propio bolsillo para cuidado médico y hospitalario.
En este plan, puede que no pague nada por servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad en el Plan del Salud del Gobierno (PSG). Su límite anual en este plan es:
• $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores de nuestra red.
Si usted alcanza el límite de los gastos de su bolsillo, continuará recibiendo cubierta hospitalaria y de servicios médicos, y le pagaremos el resto de los costos por el resto del año.
Por favor note que usted debe continuar pagando su prima mensual y copagos para los medicamentos recetados de la Parte D.
Consulte el manual de “Medicare y Usted” para servicios cubiertos por Medicare. Para servicios cubiertos por el Plan de Salud del Gobierno (PSG), consulte la sección de la Cubierta de Medicaid en este documento.
¿Existe un límite sobre cuánto pagará el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cubierta para ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos para los servicios que aplique.
Cubierta médica y beneficios hospitalarios Nota:
• Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización.
Cuidado hospitalario1 $0 copago
Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cubierta hospitalaria se limitará a 90 días.
Visitas a oficinas médicas Visita al médico de cuidado primario: $0 copago Visita al médico especialista: $0 copago
Cuidado preventivo $0 copago
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo:
• Detección temprana de aneurisma aórtico abdominal
• Consejería sobre abuso de alcohol • Prueba de densidad ósea
• Detección temprana de cáncer de senos (mamografías)
• Enfermedad cardiovascular (terapia de comportamiento)
• Detección de enfermedad cardiovascular • Detección de cáncer cervical y vaginal • Detección de cáncer colorrectal
(Colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces fecales, sigmoidoscopía flexible)
• Detección de depresión • Detección de diabetes • Detección de VIH
• Servicios de terapia nutricional médica • Detección de obesidad y consejería
• Detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés)
• Detección de infecciones de trasmisión sexual y consejería
• Cesación de fumar y consejería (consejería para personas que no tienen síntomas de enfermedades relacionadas al tabaco)
• Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe (Influenza), Hepatitis B, y Neumococo
• Visitas preventivas “Bienvenido a Medicare” (una vez)
• Visita Anual de “Bienestar”
Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto.
Cuidado de emergencia $0 copago
Servicios de cuidados de urgencia $0 copago para Servicios de Cuidado de Urgencia en un proveedor de la red.
Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y radiología, y rayos-X (Los costos por estos servicios pueden variar basado en el lugar de servicio)1
Servicios de laboratorio: $0 copago
Pruebas de diagnósticas y procedimientos: $0 copago
Servicios diagnósticos de radiología, (tales como MRI, CT Scans): $0 copago
Rayos-X ambulatorios: $0 copago
Servicios terapéuticos de radiología (tales como tratamiento de radiación para cáncer): $0 copago Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar condiciones
auditivas y de balance: $0 copago Audífonos: $0 copago
Nuestro plan cubre hasta $200 cada dos años por afiliado cada dos años, para ambos oídos
Servicios dentales Servicio dental limitado (esto no incluye servicios en conexión con cuidado, tratamiento, relleno, remoción, o reemplazo de dientes): $0 copago
Servicios dentales preventivos:
• Limpieza (hasta 1 cada seis meses): $0 copago
• Rayos-X dentales: $0 copago
o Una ( 1 ) serie completa de radiografías intraorales, incluyendo mordida, cada tres (3) años
o Una ( 1 ) radiografía periapical intra-oral inicial
o Hasta cinco ( 5 ) radiografías / intra-orales periapicales adicionales por año
o Una ( 1 ) radiografía simple de mordida por año
o Una ( 1 ) radiografía de mordida por año
o Una (1 ) radiografía panorámica cada tres (3 ) años
• Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses): $0 copago
• Examen oral (hasta 1 cada seis meses): $0 copago
Nuestro plan paga hasta $250 cada año para servicios dentales preventivos.
Nuestro plan paga hasta $300 para prostodoncia por año.
Los siguientes servicios No están cubiertos bajo la Cubierta Dental: Servicios de periodoncia, coronas individuales.
Servicios de visión Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo detección anual de glaucoma): $0 copago
Espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: $0 copago
Espejuelos (marcos y lentes): $0 copago
Nuestro plan cubre hasta 1 examen y 1 par de espejuelos cada año de la selección de IVision
-- o -- Lentes de contacto: $0 copago 1 examen para lentes de contacto y 1 par de lentes de contacto cada año de la selección de IVision
Cuidado de salud mental1 Visita durante una hospitalización: $0 copago
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por cuidado hospitalario de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica para servicios mentales proporcionados en un hospital de cuidado generalizado.
Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días.
Visita ambulatoria de terapia grupal: $0 de copago
Visita ambulatoria de terapia individual: $0 de copago
Servicios ambulatorios de abuso de sustancias1
Visita de terapia grupal: $0 copago Visita de terapia individual: $0 copago
Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)1
$0 copago
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada.
Rehabilitación ambulatoria1 Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de dos (2) sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): $0 copago
Visita de terapia ocupacional: $0 copago
Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: $0 copago
Ambulance $0 copago
Transportation $0 copago
Nuestro plan cubre hasta 4 viajes de una vía a lugares aprobados por el plan.
Cuidado del pie (servicios de podiatría) Exámenes y tratamientos del pie si usted tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $0 copago Equipo médico duradero
(sillas de rueda, oxígeno, etc.)1
$0 copago
Suplidos y servicios para la diabetes1 $0 copago Dispositivos prostéticos
(abrazaderas, extremidades y ojos artificiales, etc.) 1
$0 copago
Medicamentos de la Parte B1 Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia: $0 copago Otros medicamentos de la Parte B: $0 copago Cuidado quiropráctico1 Manipulación de la espina dorsal para corregir
una subluxación (cuando uno o más huesos de su espina dorsal se mueven de su posición): $0 de copago
Cirugía ambulatoria Centro de cirugía ambulatoria: $0 copago Cirugía ambulatoria en un hospital: $0 copago
Diálisis renal1 $0 copago
Hospicio $0 copago por cuidado de hospicio certificado por Medicare. Usted tal vez tendrá que pagar parte del costo de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador. Hospicio es cubierto fuera de nuestro plan. Por favor contáctenos para más detalles.
Beneficios de medicamentos recetados
Cubierta inicial Usted paga lo siguiente hasta que su total anual de costos de medicamentos alcance $3,700. El total anual de costos de medicamentos es el total de costos de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de Parte D.
Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta al detal de nuestra red y de farmacias con pedidos por correo. Costo compartido en farmacia al detal
Nivel Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico) $0.25 $0.50 $0.75 Nivel 2 (Marca preferida) $0.25 $0.50 $0.75 Nivel 3 (Marca no preferida) $0.25 $0.50 $0.75 Nivel 4 (Nivel de especializados) $3 $6 $9
Costo compartido para pedidos por correo estándar
Nivel Suministro de tres meses
Nivel 1 (Genérico) $0.75 Nivel 2 (Marca preferida) $0.75 Nivel 3 (Marca no preferida) $0.75 Nivel 4 (Nivel de especializados) $9
Si usted reside en un centro de cuidado prolongado, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta al detal.
Usted podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de nuestra red al mismo costo que en una farmacia de nuestra red.
Periodo sin cubierta La mayoría de los planes médicos tienen un periodo de cubierta (también llamado “roto de la dona”). Esto significa que hay un cambio temporero en el que usted paga por sus medicamentos. El periodo sin cubierta comienza luego de que el total anual de costos de medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $3,700.
Luego de que usted entra al periodo sin cubierta, usted paga 40% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 51% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que tus costos totalicen $4,950, el cual es el fin del periodo sin cubierta. No todos los afiliados entrarán en el periodo sin cubierta.
Bajo este plan, usted podrá pagar aún menos por medicamentos de marca y genéricos del formulario. Sus costos varían por nivel. Usted necesitará utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Vea la tabla que sigue para saber cuánto le costará.
Costo compartido en farmacia al detal
Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1
(Genérico) Todos $0.25 copago $0.50 copago $0.75 copago
Costo compartido para pedidos por correo estándar
Nivel Medicamentos
cubiertos
Suministro de tres meses Nivel 1
(Genérico) Todos $0.75 copago
Cubierta catastrófica Luego que los gastos de su bolsillo (incluyendo medicamentos comprados a través de su farmacia de venta al detal y a través de pedidos por correo) alcancen $4,950, usted paga lo que sea mayor de:
• 5% del costo; o
• $3.30 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.25 para los demás medicamentos.
Resumen de los Beneficios Cubiertor por Medicaid for Contract H3054, 003
Los beneficios descritos abajo están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección de Cubierta Médica y Beneficios de Hospital del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio listado abajo, usted puede ver lo que el Plan de Salud de Gobierno (PSG) cubre y lo que nuestro plan cubre. Lo que usted paga por servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.
Servicio Medicaid Genesis Prime Constellation Health (HMO SNP) – Constellation Health (HMO SNP) Código de Cubierta H3054-003 100 110 Hospital Admisión $0 $3 $0 Neonatal $0 $0 $0 SALA DE EMERGENCIA
Visita a Sala de Emergencia* $0 $0 $0
Visita No de Emergencia a Sala de Emergencias de un Hospital* $3.80 $3.80 $0 Trauma $0 $0 $0 VISITAS AMBULATORIAS A Médico Primario $0 $1 $0 Especialista $0 $1 $0 Sub-especialista $0 $1 $0 Servicios Pre-natales $0 $0 $0 OTROS SERVICIOS
Laboratorios de Alta Tecnología** $0 50¢ $0
Laboratorios Clínicos** $0 50¢ $0
Rayos-X** $0 50¢ $0
Pruebas Diagnósticas Especiales** $0 $1 $0
Terapia - Física $0 $1 $0
Terapia - Respiratoria $0 $1 $0
Terapia - Ocupacional $0 $1 $0
Vacunas $0 $0 $0
DENTAL Preventivo (Niño) $0 $0 $0 Preventivo (Adulto) $0 $1 $0 Restaurativo $0 $1 $0 FARMACIA*** Genéricos (Niños 0-20) $0 $0 $0 Genéricos (Adulto)**** $1 $1 $0.25 Marca (Niños 0-20) $0 $0 $0 Marca (Adulto)**** $3 $3 $0.25 Marca preferida; $0.25 Marca no preferida; $3 para especializados Otro
Abuso de Sustancias Ambulatorio $0 $1 $0
Salud Mental Ambulatorio $0 $1 $0
Examen de la Vista $0 $1 $0
Examen de Audición $0 $1 $0
Examen Físico $0 $1 $0
Cirugía Ambulatoria $0 $1 $0
Cubierta Especial $0 $1 $0
*Los copagos bajo emergencia y visitas de no emergencia están ante la consideración del Centro de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).
**Aplica solo a las pruebas de diagnóstico. Los copagos no aplican a la prueba requerida como parte de un tratamiento preventivo.
***Los copagos se aplican a cada medicamento incluído en la misma receta médica. De la Organización Medicare Advantage (MAO, por su siglas en inglés) tener la sección de medicamentos dividida por niveles (tiers) se tienen que presentar los copagos para cada nivel. ****Los copagos no aplican a las mujeres embarazadas afiliadas en Medicaid (100-110), los niños de 0-20 años de edad afiliados en Medicaid y el Programa CHIP.
