Artritis-osteomielitis: tratamientos acortados y pasaje a la vía oral.

Artritis-osteomielitis: tratamientos

acortados y pasaje a la vía oral.

Dr. Enrique V. Casanueva.

Hospital del Niño San Justo.

Hospital Universitario Austral

Que deberíamos tener en cuenta

para decidir el tratamiento?

•Etiología

•Situación clínica del paciente

•Edad

•Enfermedades de base

•Disponibilidad de

antimicrobianos por vía EV y oral

•Continencia familiar

El 50% de los casos ocurre en los primeros 5 años de vida por la riqueza vascular del hueso.

•Los varones se ven doblemente afectados respecto de las niñas.

•En el 30% de los casos existe algún antecedente Traumático.

•Los huesos más afectados son los largos.

•Los huesos planos se comprometen en el 1 a 4%. •La sintomatología está habitualmente presente desde 7 a 10 días antes de la consulta.

•Los agentes causales se superponen con los que

producen artritis séptica en niños menores de 5 años. •En niños > 5 años S.aureus es el agente prevalente.

Edad

Germen

0 –2 meses

Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae

Gérmenes Gram negativos

Candida

≤5 años

S. aureus

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae (artritis) Kingella kingae (artritis)

Haemophilus influenzae tipo b (artritis) Neisseria meningitidis C, B, W135 (artritis)

>5 años

S. pyogenes

Adolescentes

Specific real-time polymerase chain reaction places kingella kingae as the most common cause of osteoarticular infections in young children

Chometon, S; Benito, Y; Chaker, M; Boisset, S; Ploton, C; Berard, J et al.. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:377-81

131 pacientes estudiados, 59 resultaron con cultivo positivo (el 45%), siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Staphilococcus

aureus (en 25 casos, el 42%) y Kingella kingae (en 17, el 29%).

Tabla 1: Recuperación del germen mediante cultivo, PCR universal y PCR específica Staphilococcus aureus Kingella kingae

Cultivo positivo 25 17 Cultivo negativo más PCR universal 0 16 Cultivo negativo más PCR específica 0 6 Total (porcentaje) 25 (29%) 39 (45%)

•K. kingae

es un microorganismo gramnegativo, perteneciente

a la flora nasofaríngea y con especial afinidad por el sistema

osteoarticular en niños < 5 años.

•Se postula que este microorganismo logra pasar al torrente

sanguíneo atravesando las barreras mucosas, cuando su

integridad se debilita (tal es el caso de las

infecciones del

tracto respiratorio superior o las estomatitis

).

•Multiplicándose después ayudado por la inmunosupresión

transitoria que originan las infecciones sistémicas virales.

Cursan de forma insidiosa, con fiebre moderada, y con una

discreta alteración de los parámetros analíticos (recuentos

leucocitarios menores de 15.000/ m l y velocidad de

sedimentación globular

< 30 mm/h) .

La complejidad del aislamiento radica en su crecimiento lento y

exigente.

Estos problemas se minimizan realizando una manipulación

cuidadosa de la muestra y utilizando medios de hemocultivo para

el liquido sinovial

.

Las técnicas de PCR son útiles para detectar el microorganismo

en el líquido sinovial, incluso cuando los cultivos son negativos

CLINICAL AND BIOLOGICAL FEATURES OF KINGELLA KINGAE (KK)AND STAPHYLOCOCCUS AUREUS (SA) ARTHRITIS IN CHILDREN

R. Basmaci, C. Doit, B. Ilharreborde, et al. Hopital Robert Debré APHP, UFR Denis Diderot, Paris 7,

Paris, France

Período 2000-2009

K kingae S aureus

N 49 21

Edad media: 1.6 (rango: 0.5-5.6) 7.5 (1-14) (p< 0.0001) PCR 37 mg/l 55 mg/l PCR < 10mg/l entre 5 a 7días 81% 50% (p< 0.05) Apirexia 0.14 días (0-1) 3.45 dias (0-27) (p< 0.05) Revisión quirúrgica 1/49 (2%) 4/21 (19%) (p< 0.05)

Días internación 7 días (3-11) 13 días (7-39) (p< 0.0001)

• Total:243

• CA-MRSA:183

(75,30%)

• Artrititis/ost.

• N: 10(5,2%)

• CA-MRSA: 6 (60%)

•N: 528 muestras de líquidos articulares de pacientes

con artritis piógenas

•Período abril 2007-abril 2010

• 70 fueron positivos para bacterias.

S. aureus

54 (77,1%)

Neisseria meningitidis

9 (12,8%) ,

S. pyogenes

4 (5,7%)

S. epidermidis

1 (1,4%)

Haemophilus influenzae

1 (1,4%)

Kingella spp 1 (1,4%) .

Dra. Nora Sordelli, Dra. Nancy Orlando, Dra. Silvina Neyro,

Salmonella

Hipogammaglobulimemias

S pneumoniae

Tto corticoides , asplenia

Mordeduras animales o

humanas

P multocida,E corrodens

Aspergillus, MAC, Inmunocomprometidos

C albicans

Bartonella henselae HIV

Paciente de 12 años de edad que refiere, según relato materno, haberse

clavado espina de palmera en febrero 2007, tomándose conducta expectante. Por aumento de la inflamación, dolor e impotencia funcional consulta a

nuestro hospital donde se solicita radiografia y RMC.

Osteomielitis secundaria a pinchazo con espina

Desarrolla en la toma de hueso Fusarium y en la espina

Alternaria.

Paciente de 3 años que ingresa

con diagnostico de granuloma

eosinofilo de 2 meses de

En el cultivo desarrolla una Nocardia asteroides.

La paciente no tiene antecedentes que hagan

sospechar inmunocompromiso

Del interrogatorio a la mamá surge un traumatismo con

un instrumento punzante utilizado para picar la tierra

tres meses antes por un sobrino.

Cuanto tiempo de tratamiento?

• Inicio

– Vía parenteral

• Antibiótico de elección

- 3m – 5 años Cefuroxima o cefotaxima/ceftriaxona (Evaluar vacunas contre H. influenzae b) + Clindamicina (sospecha CA-MRSA)

- > 5 años cefalotina o clindamicina ( sospecha CA-MRSA).

• Sin bacteriemia y buena evolución clínica a los 2-4 días pasar a vía oral.

ATB elección Duración

Streptococcus BHGA Penicilina

(clindamicina) 2 semanas HIB Ceftriaxona (ampicilina B-lactamasa neg) 2-4 semanas K kingae Penicilina (Ceftriaxona B-lactamasa pos) 2-4 semanas S aureus Cefalotina (Clindamicina) 4 semanas

•Desbridamiento quirúrgico y drenaje (A-II)

•La vía optima para la administración del antimicrobiano no está

establecida. Parenteral, oral o parenteral seguido de oral puede usarse dependiendo de las circunstancias individuales del paciente ( A-III ) •Antibióticos para via parenteral incluyen: Vancomicina (B-II) y

daptomicina 6 mg/kg/dosis una vez al día (B-II)

•Otros ATB parenterales u orales: TMP-SMX 4 mg/kg/dosis ( de TMP ) dos veces al día en combinación con rifampicina 600 mg una vez al día (B-II), linezolid 600 mg dos veces al día (B-II), y clindamicina 600 mg cada 8 h (B-III).

•Algunos expertos recomiendan adición de rifampicina 600 mg día o 300–450 mg PO dos veces al día (B-III). Para pacientes con bacteriemia. Se adiciona rifampicina hasta los hemocultivos negativos.

•El tiempo de tratamiento optimo con ATB se desconoce. •Se recomienda 8 semanas mínimo (A-II )

• Algunos expertos recomiendan continuar 1–3 meses ( y por más

tiempo en infecciones crónicas o sin debridamiento de oral rifampicina combinada con TMP-SMX, doxycycline-minocycline, clindamicina, o una fluoroquinolona, en base a la suceptibilidad (C-III).

• Imágenes Resonancia Magnetica (MRI) con gadolinio son de elección para diagnostico precoz de osteomielitis y afectación de los tejidos

blandos. (A-II). Eritrosedimentación y/o Proteina C reactiva(CRP) pueden ayudar a evaluar la respuesta al trtamiento ATB. (B-III).

• En niños con osteomielitis hematógena aguda por MRSA y artritis septica, se recomienda vancomicina IV (A-II).

•Si el paciente no tiene clínica de sepsis o infección intravascular:

tratamiento empírico con clindamicina 10–13 mg/kg/dosis IV cada 6–8 h (40 mg/kg/día) si la resistencia a clindamicina es baja (10%) continuando por vía oral si es susceptible (A-II).

• El tiempo de tratamiento mínimo es de 3–4-semanas para artritis y 4–6-semanas para osteomielitis.

•Como alternativas a vancomicina y clindamicina:

daptomicina 6 mg/kg/día IV 1 vez al día (C-III) or linezolid 600 mg PO/IV dos veces al día >12 años y 10 mg/kg/dosis c/ 8 hs en niños < ,12 años de edad (C-III).

Antibiótico

Clindamicina

(30mg/kg)

Vancomicina

(30mg/kg)

Cefalotina

(40mg/kg)

Rifampicina ( 600 mg )

*

Suero (µg/ml)

32.1±0.6

36.4 ± 4.6

34.8± 2.8

8-20

Hueso (µg/g)

12.9 ±1.9

5.3 ±0.8

1.3± 0.2

0-8,2 *

Rev Infect Dis. 1988; 10:103-110 Orthopedics 2006; 29:497

Duración de tratamiento

•

Osteomielitis

–

4 a 6 semanas (Aguda)

–

3 a 6 meses (Crónica)

• Inmovilización

– Indicada para reducir el dolor

•

Artritis Séptica Aguda

•

Duración del tratamiento parenteral

–

No <7-10 días

–

Tratamiento corto (3-5 días)

•

aislamiento bacteriológico positivo

•

pruebas de sensibilidad adecuadas

Sin bacteriemia y buena evolución clínica a los 2-4 días pasar a vía oral Vazquez M. Curr Opin in Pediatr 2002;14:112

• Buen estado general del paciente

• Posibilidad de conseguir el antibiótico

• Tolerancia oral

• Ausencia de bacteriemia

Evaluación retrospectiva 1998-2001

La terapia antibiótica inicial se comenzó rutinariamente en forma intravenosa hasta que el paciente estuviese afebril y clínicamente mejorado y con PCR normal (normalmente 2 a 4 días) rotando a la terapia oral.

Dres. Floyed RL, Steele RW Division of Infectious Diseases, Department of Pediatrics, LSU Health Sciences Center, Louisiana State University, New Orleans, LA, USA.

Pediatr Infect Dis J. 2003 Aug;22(8):731-6.

Se prescribieron agentes orales, normalmente cefalexina.

Si después de 3 semanas de terapia la ESR era < 30 mm/h, se suspendían los antibióticos.

Si el dolor persistiera o la ESR era >30 mm/h, se realizaba una RMN para determinar la necesidad de una intervención quirúrgica adicional; los

antibióticos se continuaban durante 3 semanas más, y la misma evaluación se repitió a las 6 semanas.

Con ESR persistentemente elevada, la terapia se continuaba con reevaluación a los 3, 6 meses o 1 año de terapia, si era necesario.

•

Absceso en hueso, subperiostio o tejidos adyacentes

•

Bacteriemia persistente

≥ 48-72 hs tto ATB

•

Fiebre y signos de flogosis

>72 hs tto ATB

•

Secuestro

Gracias por su

atención!