Cáncer en el Trasplante Se puede prevenir?

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Cáncer en el Trasplante

¿Se puede prevenir?

Pedro Errasti

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Proyecto Prometeo organizado por SET

Consiste en un programa de formación con:nua y otras complicaciones del paciente trasplantado renal con el ﬁn de elaborar

protocolos de diagnós:co y seguimiento que posteriormente puedan ser implantados en la unidad de trasplante renal de nuestro país. Un representante de cada unidad de hospital. Iniciado por Roche, seguido por Novar:s y auspiciado por la S.E.T. Directores: Manuel Arias y Josep M. Campistol (Francesc Moreso).

• 2008 – Diabetes mellitus en trasplante renal.

• 2009 – Anemia en el trasplante renal.

• 2010 – CMV en el trasplante renal.

• 2011 – Metabolismo calcio-‐fósforo en el trasplante renal.

• 2012 – Lípidos y riesgo cardiovascular.

• 2013 – Evaluación global de los factores de riesgo cardiovascular.

• 2014 – La HTA como factor de riesgo cardiovascular.

• 2015 – Monitorización del trasplante renal (¿Pene importancia clínica?

• 2016 –

CANCER EN EL TRASPLANTE RENAL. ¿Se puede prevenir?

• 2017 – Infecciones oportunistas

• 2018 – AnPcuerpos anP-‐HLA. Epidemiología y factores de riesgo

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•  Primera descripción: Linfoma (Penn 1968 ) y cáncer cutáneo (Australia 1971).

•  Opciones:

•  Ocultas en el receptor: U. PiZsburgh 2,9% (necropsia TOS). Pulmón, Proides e intesPno.

•  TransmiPdas: Italia (1990 – 2000). En 2526 TR. Con 104 pacientes (4,1 %). Estudio molecular (STR). •  DE NOVO: (I. Penn). Denver TTR. CincinaP, 1999 Woodl y R. First. IPITTR:

•  15.000 cánceres. •  > 400 publicaciones.

•  Actual > 3.000 publicaciones.

•  Tumores más frecuentes SLP, labio, ano-‐genital.

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Disfunción crónica del aloinjerto con fallo renal del 50%

Muerte del paciente con injerto funcionante en el 50% de los casos

Nefropatía crónica del aloinjerto en 30-40% de casos

Cardiovascular, Infecciones,

TUMORES

Rechazo crónico verdadero (lesión inmunológica)

Nefropatía crónica del aloinjerto de origen mixto (ej. Fibrosis interst. y atrofia tubular inespec.)

Otros diagnósticos en 10-20% de casos Nefrotoxicidad por anticalcineurínicos Enfermedad recurrente Rechazo agudo Nuevas enfermed.

M. Pascual: Strategies to improve long-term outcomes after renal transplantation.

N. Engl J Med, 2002. 346: 580-590

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•  Ano-‐genitales (SIR: 1,6-‐2,4), VPH, jóvenes.

•  Pulmón (x1,5-‐2,1). Escamosos, tabaco, etc.

•  Mama (= población general).

•  Próstata (= población general).

•  Hepatocarcinoma (= población general). •  Colangiocarcinoma (SIR: 1,1 – 2,7).

•  Colo rectal (SIR: 1,4 – 2,4). •  Tiroides (x4).

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COLON

MAMA

CERVIX

ANO-‐GENITAL

PRÓSTATA

Recomendaciones generales de detección precoz del cáncer pre y pos-‐tx

RENAL Y UROTELIO

HEPATOCARCINOMA

LINFOMA

CUTÁNEO (CCB, CCE,

MELANOMA)

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•  Medidas prevenPvas en tumores concretos: cevix, PTLD, CCNM, tabaco, etc

•  Asociación de los inmunosupresores y tumores: AnPcuerpos poli y monoclonales, corPcoesteróides, anP-‐metabolitos, inhibidores de calcineurina (ICN), inhibidores m-‐TOR.

Prevención del cáncer pos-‐tx renal: De los factores clásicos a la

inmunosupresión

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Riesgo de cáncer post-‐trasplante (Donante cadaver) 1963-‐2002

0% 20% 40% 60% 80% 100% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Years Post Transplant

0% 20% 40% 60% 80% 100% Any Cancer Skin Non Skin

Age-Matched Gen. Pop

ANZDATA 2002

Años post-‐trasplante

Cualquier cáncer Cutáneo

No cutáneo

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CasuísPca de cáncer en TR (Navarra)

TR 1969-‐2018: 1121 Enero 2016: 1013 FR < 3 meses 69 (6,8%) FR > 3 meses 944 (93%) Solidos (excluidos CCNM) 139 (14,7%) No cáncer 793 (84%) Linfomas

n = 24 Sólidos No Linfomas n = 103 (*) Otros no sólidos y/o cc mortales _{n
=
13}(**)

Exitus = 17 (70,8%) Exitus = 59 (57,8%) Exitus = 10

(*) Pulmón, riñón, digesPvo, ECG, próstata, vejiga, mama, hepatocarcinoma, páncreas, Proides, ginecológico, cerebral (**) Kaposi 3, angiosarcoma 2, SQCC-‐M éxitus 3, Meckel 1, leucemia 2, MM 1, testculo 1

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Tumores sólidos más frecuentes en post-‐TR (n = 139)

Localización Nº Varón/

mujer Exitus 7-‐30 (años) 1er TR Re-‐TR Edad

Pulmón 26 23/3 18 14 24 2 35-‐78

Linfoma 24 17/7 16 16 24 -‐ 28-‐74

Colon-‐recto 17 10/7 8 (11) 17 -‐ 34-‐71

Riñón naPvo 15 11/4 2 (1 pulm) 7 15 -‐ 28-‐68

Próstata 12 12/-‐ 1 (9) 10 2 25-‐63 Oro-‐Es-‐gastro-‐Intest. 10 7/3 10 8 9 -‐ 35-‐66 Vejiga 9 7/12 6 5 9 -‐ 34-‐69 Mama 9 8/1 1 8 8 1 22-‐70 Hígado 5 5/-‐ 4 3 5 -‐ 31-‐64 Páncreas 4 1/3 3 3 4 -‐ 45-‐66 Ginecológico 4 4/-‐ 1 (4) 3 1 20-‐65 Tiroides 4 3/1 0 2 3 1 ????

Total

139 (14,7%) 109/30 71 (51%) 90 (64,7%) 132 7

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Intervalo TR y diagnósPco del cáncer (>10 años)

Localización Nº pacientes 10 -‐32 años

Pulmón 26 10 Linfoma 24 10 Colon – Recto 17 9 Riñón 15 7 Oro-‐Eso-‐Gastro-‐IntesPnal 10 5 Próstata 12 8 Vejiga 9 3 Mama 9 8 HepáPco 5 3 Páncreas 4 3 Ginecológico 4 3 Tiroides 4 3 Total 139 72 (53%)

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Tumores sólidos múlPples en TR (n=13) (I)

Paciente

T. Renal

Edad/

_Sexo

Diagnós:co

Intervalo TR/

Diagnos:co

(años)

Evolución/

Exitus

1-‐ MFL 17/07/1983 35 / M 1: Estómago (16/12/1996) _{2:
Linfoma
(09/04/2009)} 13 ₂₆ Curado _Sí

2-‐ MAN 1º -‐ 4/01/1987 _{2º
-‐
2/12/2004} 37 / M _{54
/
M} 1: Mama (04/06/1997) _{2:
Tiroides
(07/10/2015)} 10,6 ₁₁ Curado _Curado

3-‐ GYM 05/05/1988 46 / H 1: Vejiga (05/02/1996) _{2:
Pulmón
(14/02/2000)} 8 _11,3 Curado _Sí_(06/05/2000)

4-‐ JDC 15/06/1991 38 / H 1: Estómago (18/03/2016) _{2:
Colon
(18/03/2016)} 25 ₂₅ Sí (14/07/2016)

5-‐ MAA 24/10/1993 20 / H 1: Seminoma (03/06/2008) _{2:
Linfoma
(27/07/2009)} 15 ₁₆ Curado _Curado

6-‐ GBS 30/04/1996 63 / H 1: Lengua-‐faringe (20/05/1998) _{2:
Pulmón
(23/11/1999)} 2 _3,7 Curado _Sí_(13/01/2000) 7-‐ DEI 20/04/2000 63 / H 1: Urotelio (18/06/2009) _{2:
ParóPda
(30/11/2008)} 7 _8,7 Curado _HD

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Tumores sólidos múlPples en TR (n=13) (II)

Paciente

T. Renal

Edad/

_Sexo

Diagnós:co

Intervalo TR/

Diagnos:co

(años)

Evolución/

Exitus

(*)

8-‐ DSS 17/01/2000 62 / H 1: Riñón (31/10/2006) _{2:
Pulmón
(27/01/2010)} 6,9 ₁₀ Curado _Sí_(02/06/2010) 9-‐ EOM 02/09/2000 58 / H 1: Riñón 09/05/2016() _{2:

Pulmón
(24/11/2017)} 15,8 ₁₇ Curado _{IR
funcionante} 10-‐ RIJ 1: 11/11/1984 2: 19/09/1988

3: 03/07/2004 49 / M 1: Linfoma (13/08/2015) 2: Utero (01/09/2014)

11

10 Curado Sí (17/05/2017)

11-‐ PLB 12/01/2010 61 / H 1: Riñón (26/01/2011) _{2:
Próstata
(06/10/2014)} 1,1 _4,9 Curado _Curado 12-‐ LGF 21/05/1998 49 / H 1: Próstata (14/07/2011) _{2:
Riñón
(21/10/2015)} 17,5 ₁₃ Curado _Curado 13-‐LGF 06/02/2013 68 / H 1: Riñón simultáneo (25/06/2014) _{2:
Endocrino
IntesPno
Delgado} 1,1 Curado

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Estudio comparaPvo Navarra-‐ Barcelona (H. Del Mar) (I)

Localización TR

BARCELONA (Hosp. Del Mar)

1979-‐2014

n = 942 (abril 2016)

NAVARRA

1969—Diciembre 2015

n = 944

C. SOLIDOS (no CCNM)

109 (11,5%)

120 (12,7%)

Linfoma – SLP 25 (23%) 24

SOLIDOS NO LINFOMA

83

96

Pulmón Riñón Colon – Recto Oro-‐Eso-‐Gastro-‐IntesPnal Próstata Vejiga Mama Hígado 25 (30%) 6 4+1 (5%) 4 9 (11%) 9 (11%) 4 3 26 (27%) 15 (15,6%) 17 (17,7%) 10 (10,4%) 12 (12,5%) 9 (5,8%) 9 (5,2%) 5 (5,2%)

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Estudio comparaPvo Navarra-‐ Barcelona (H. Del Mar) (II)

Localización TR

BARCELONA (Hosp. Del Mar)

1979-‐2014

n = 942

NAVARRA

1969—Diciembre 2016

n = 1013

SOLIDOS NO LINFOMA

83

96

Páncreas ParóPda Cerebro Melanomas Tiroides Ginecológico Cavidad oral Injerto renal Ojo 2 -‐ 1 -‐ 1 6 5 3 1 4 (4,1%) 2 1 2 4 4 -‐ -‐ -‐

TUMORES MULTIPLES

1 13

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• Número

de pacientes =

42

• Funcionantes

a Junio de 2018 =

31

• Pérdida

del TR =

11

• Pacientes con tumores sólidos n = 11* (26%)

• Pacientes con cáncer cutáneo (SQCC + BCC) n = 16 (38%)

• Exitus por cáncer n = 3 (linfoma, colon, SQCC-‐M)

• Otras causas n = 3 (LEMP, C-‐V, Alzheimer)

• Programa de diálisis n = 5 (2 con retrasplante funcionante)

Alta incidencia de cáncer en TR > 30 años

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TR FUNCIONANTES > 30 años (n = 42) *

1977-‐1980 1981-‐1983 1984-‐1986 1987-‐1988 Número 6 9 18 9 Funcionantes (mayo 2018) 4 5 16 8 Diálisis 1 1 3 -‐ Exitus (**) 1 (CV) 3 1 1 (ALZ) Tumores Próstata Utero CC (4) Linfoma (+) Colon (2) (1+) CC (2) Mama Próstata Tiroides Colon CC (6) SQCC-‐M (+) Riñón CC (2)

(*) Varones 28 ; Mujeres 14 / Edad 14-‐51 años, mayoría 14-‐40 años (n=37) (**) Exitus 6 (cáncer 3; CV 1; LEMP 1; Alzheimer 1

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•  New concepts and best pracPces for managements of pre-‐end post-‐transplantaPon cáncer. Campistol JM y col. SET. TransplantaPon reviews 26: 261-‐ 279, 2012

•  Malignancies: pre and post transplantaPon strategies. M. Albugemi, B. Kiberd. TransplantaPon reviews

28: 76-‐83, 2014.

•  Malignancy-‐related mortality following kidney transplantaPon. Kidney Int. 84: 1395-‐1403, 2014. •  VariaPon in cáncer incidence among paPents with ESRD during kidney funcPon an nonfuncPon

intervals. E.L. Yanik. J Am Soc Nephrol 27: 1495-‐1504, 2016.

•  Enfermedad maligna en el trasplante renal: oportunindades que brindan los inhibidoeres de la señal de proliferación. Chapman J. Campistol JM (ed) Nephrol Dial Transplant 22 (supp 1) 1-‐42, 2007.

•  Diﬀerent rates of progression and mortality in paPents with chronic kidney disease at outpaPent nephrology clinics across Europe. Bruck K y col. Kidney Inter. 93: 1432-‐1441, 2018

•  Cancer in kidney recipientes. Au E, Wong G, Chapman JR. 25 May 2018 (Epub ahed of print) Nat. Rev. Nephrol 2018.

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•  Los donantes como los candidatos a TR requieren screening de cáncer en su proceso de valoración general.

•  La incidencia global del cáncer en TR es 2-‐3 veces superior a la población general (PG) y Pene un claro impacto en la supervivencia del injerto y del paciente (primera-‐segunda causa de éxitus. 30%). Es la principal causa de muerte que va aumentando con la disminución de causas cardiovasculares e infecciones.

•  La inmunosupresión es causa importante (↓ en preTR y diálisis), junto con virus oncogénicos y alteración de la inmunidad de células T.

•  La incidencia acumulaPva de cáncer de novo (95%) tras el TR es de 9-‐10% a los 10 años y entre 10-‐27% a los 20 años (excluyendo CPNM).

•  No todos los Ppos de cáncer están aumentados comparaPvamente con la PG y hay una gran variabilidad según área geográﬁca, centro, Ppo de trasplante, era de TR, edad, esPlos de vida, Pempo de seguimiento, etc ..

•  El cáncer de piel es el mas frecuente, seguido de síndrome linfoproliferaPvo, cáncer de pulmón, colon, cérvix, melanoma …

•  Los pacientes con cáncer pre-‐TR deben ser evaluados a los 2-‐5 años tras su remisión, no tras el

diagnósPco. Los beneﬁcios del TR en pacientes con cáncer pre-‐TR se basan en evidencias de estudios observacionales y análisis de registro.

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