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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

Factores asociados a Mortalidad en

pacientes ancianos con fractura de cadera

TESIS:

PARA OPTAR EL TÍTULO DE

MÉDICO CIRUJANO

AUTOR:

Pretel Jesus, Luis Humberto

ASESOR:

Mg. Fernández Villacorta, Freddy Javier

TRUJILLO - PERU

2019

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DEDICATORIA

A Dios por acompañarme siempre en esta larga travesía y siempre brindarme su fuerza.

A mi Madre Edita que es el mejor regalo que la vida me pudo dar, por tu amor, por tu coraje y por tu comprensión, siempre lo serás todo en mi vida y sin ti yo no sería nada.

A mis hermanos Alisoli, Analuisa y Víctor por ser un equipo siempre y en todo momento. A mi padre Lito Pretel por su esfuerzo y apoyo en mis años de carrera universitaria.

A mis amores Claudia y Luciano que ahora son mi vida y viviré ahora por ellos, por ser parte de lo más sagrado que tengo. Los amo y los amaré toda mi vida por tanto amor incondicional.

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ÍNDICE

Pág.

DEDICATORIA……….. 1

JURADO DICTAMINADOR……… 2

RESUMEN………... 4

ABSTRACT……….………... 5

I.

INTRODUCCIÓN…………...………... 6

II.

JUSTIFICACIÓN.………... 10

II.

MATERIALES Y PROCEDIMIENTO…. 12

III.

RESULTADOS………. 17

IV.

DISCUSIÓN……….. 28

V.

CONCLUSIONES………... 32

VI.

RECOMENDACIONES……….…….. 32

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…… 34

VIII. ANEXOS………... 38

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RESUMEN

Objetivo: Identificar los factores asociados a mortalidad en el paciente anciano post

operado con fractura de cadera. Material y Método: Estudio descriptivo transversal, participaron todos los pacientes mayores de 60 años con fractura de cadera en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero 2012-Diciembre 2015. Resultados: el sexo femenino represento una mortalidad de 2.50% del total; el sexo masculino tuvo una frecuencia de 76.47% del total. El rango de edad mayor a 80 representó un 55.88% del total. El rango de 0-10 días de estancia hospitalaria representó 53.43% del total. El tipo de fractura de cuello de fémur representó 83.82% del total. Las comorbilidades encontradas fueron: osteoporosis (64.22%), anemia (13.73%), hipertensión arterial (12.75%), diabetes mellitus (11.76%), artritis reumatoide (10.29%). Las principales causas de mortalidad son la sepsis (85.71%), neumonía (83.33%), insuficiencia respiratoria (100%) del total de pacientes ancianos fallecidos con fractura de cadera

Conclusión: El sexo femenino fue el único factor asociado a mortalidad en pacientes

ancianos con fractura de cadera. Las principales comorbilidades en pacientes con fractura de cadera son osteoporosis, anemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, artritis reumatoide. Las complicaciones intrahospitalarias en pacientes fallecidos con fractura de cadera fueron sepsis, neumonía intrahospitalaria, insuficiencia respiratoria.

Palabras clave: Fractura de cadera, mortalidad, factores asociados.

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ABSTRACT

Objective: To identify the factors associated with mortality in the elderly patient post

operated with hip fracture. Material and Method: Cross-sectional descriptive study, all patients older than 60 years with hip fracture participated in the Regional Teaching Hospital of Trujillo period January 2012-December 2015. Results: the female sex represented a mortality of 2.50% of the total; the male sex had a frequency of 76.47% of the total. The age range over 80 represented 55.88% of the total. The range of 0-10 days of hospital stay represented 53.43% of the total. The type of neck fracture of the femur represented 83.82% of the total. The comorbidities found were: osteoporosis (64.22%), anemia (13.73%), hypertension (12.75%), diabetes mellitus (11.76%), rheumatoid arthritis (10.29%). The main causes of mortality are sepsis (85.71%), pneumonia (83.33%), respiratory failure (100%) of the total of elderly patients who died with hip fracture. Conclusion: Female sex was the only factor associated with mortality in elderly patients. with hip fracture. The main comorbidities in patients with hip fracture are osteoporosis, anemia, hypertension, diabetes mellitus, rheumatoid arthritis. In-hospital complications in patients who died with a hip fracture were sepsis, in-hospital pneumonia, respiratory failure.

Key words: Hip fracture, mortality, associated factors.

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I. INTRODUCCION:

Las fracturas en las personas ancianas son una causa frecuente de discapacidad, teniendo éste un alto impacto socioeconómico en la mayoría de comunidades, asociado a un incremento en la morbilidad y mortalidad. En términos económicos, en 1995 este tipo de fractura supuso 43% del gasto sanitario dedicado al tratamiento de fracturas en general1. En consecuencia, a ello, el número de fracturas de cadera que se presentan anualmente ha aumentado proporcionalmente con respecto al incremento en el número de adultos mayores en la población general; tan sólo en los Estados Unidos de América se calcula que se presentan anualmente 200,000 fracturas de cadera con un costo de billones de dólares y se espera que para el año 2040 el problema se triplique1,2.

Esta patología es mayor en las mujeres que en los varones y es directamente proporcional al incremento de la edad en la población mundial4. Son muchos los factores que predisponen a este grupo de pacientes a presentar fracturas del extremo proximal del fémur, tales como la osteoporosis y la disminución del ángulo cérvico - diafisario del fémur con la edad, delgadez (cuartil inferior de peso), consumo de tabaco, pacientes con antecedente de fractura del tercio distal del antebrazo o de la columna vertebral, la raza blanca, las comorbilidades, el deterioro fisiológico del sistema que permite mantener el equilibrio y la reacción a estímulos externos; el estar viudo/a, sin estudios, presentar dificultad para mover ambas extremidades superiores y orientarse en el espacio, consumir un mayor número de fármacos, y un peor estado de salud percibido, grado de instrucción, el vivir en zonas rurales o urbanas, entre otras3,4. La preocupación por la alta incidencia de fracturas de cadera en pacientes mayores de 65 años es muy grande y esta preocupación se incrementa tomando en cuenta que la tasa de mortalidad después de seis meses de una fractura de cadera es muy alta y oscila el 12% y el 41%5,6.La incidencia de fracturas en

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las extremidades aumenta en forma exponencial después de los 75 años siendo las fracturas de cadera o extremo proximal del fémur las de mayor incidencia7.

Se estima que las tasas de mortalidad se encuentran entre 2 y 7% en los pacientes durante la fase hospitalaria aguda, entre 6 y 12% durante el mes posterior y entre 17 y 33% al cabo del primer año tras la fractura21. Se calcula que aproximadamente, de 40 mil pacientes que sufren fractura, fallecerán unos 10 mil durante los doce meses posteriores a la misma8. La mortalidad post fractura no sigue un patrón homogéneo, sino que varía en función de la edad y el sexo. Es más elevada en los varones en los que se oscila entre 32 y 62% al año de la fractura, mientras que en las mujeres se sitúa entre 17 y 29%, siendo también mayor entre los más ancianos, pasando de 7% al año en los menores de 75 años a 33% en los mayores de 85 años15. Existen, además, otros factores como el vivir en residencias de ancianos o el padecer comorbilidad que también influyen notablemente en la mortalidad. Los principales factores involucrados como indicadores de riesgo vital en estos pacientes han sido variables previas a la fractura como edad, sexo, comorbilidad asociada, estado funcional, deterioro mental, tipo de fractura, características de su entorno social habitual y otras circunstancias como vivir solo o acompañado8,9.

Las causas más frecuentes de muerte en estos pacientes son: neumonías, desequilibrio hidroelectrolítico, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardiaca, trombo embolismo pulmonar, hemorragia gastrointestinal, y cualquier otra complicación médica general en el post operatorio inmediato10. De particular relevancia es la predisposición a sepsis de estos pacientes, bien sea por infección urinaria, neumonía, infección de la herida quirúrgica de la prótesis u osteosíntesis o de las úlceras de presión secundarias al estado de postración11,12.

Los estudios han demostrado que la supervivencia no depende del tipo de tratamiento quirúrgico, ya sea que se utilice un implante de fijación interna o una prótesis para

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artroplastía; el factor que influye en el pronóstico es la presencia de enfermedades sistémicas8,21. El identificar los factores de riesgo directos nos permite estimar la probabilidad de muerte, así como buscar la manera de reducirlos en lo posible para mejorar el pronóstico. Se ha visto que, por un lado, la mayoría de los pacientes presentan una patología sistémica asociada inherente al declive fisiológico asociado con el envejecimiento (enfermedad cardiovascular, respiratoria, diabetes mellitus, déficit sensoriales o neurológicos, desnutrición demencia, etcétera) y por otro lado, cerca de la mitad de los ancianos independientes pasarán a ser parcialmente dependientes para las actividades de la vida diaria tras sufrir la fractura e inclusive un tercio de ellos incluso puede llegar a ser totalmente dependiente13.

La pronta solución quirúrgica disminuye la mortalidad, cada dos días de espera quirúrgica doblan este riesgo16. La rapidez con que se realiza la cirugía depende más de la evaluación preoperatoria y de las necesidades de estabilizar otros problemas. Otro desafío frecuente es no dejar de lado lo que motivó la caída catastrófica; muchos de estos pacientes se han caído como manifestación de otros problemas de salud no reconocidos (por ejemplo, deshidratación hipotensión, arritmia, desequilibrio metabólico o infección oculta). Por último, el estrés que causa la fractura desestabiliza fácilmente el precario equilibrio de los pacientes, en muchas ocasiones, surgen rápidamente complicaciones intercurrentes serias13. Aunque se ha discutido mucho sobre la cirugía temprana, parece que hay un

efecto asociado donde la mortalidad y la tardanza son en realidad producto de comorbilidad. De cualquier manera, la inmovilidad y la hospitalización no favorecen a esta condición5. Se dice que al menos 50% deberá recuperarse a su estado previo, 40% requerirán ayuda (en alguna actividad funcional mayor o por medio de aditamentos como el bastón), 12% limitarán su funcionalidad independiente a la casa y sólo 8% no serán funcionales14.

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Esmektala y colaboradores encontraron que existe una relación entre el mayor tiempo de espera de la cirugía con un mayor riesgo de complicaciones, principalmente infecciones del tracto urinario y neumonías, tromboembolismo pulmonar, úlceras por presión y otras complicaciones cardiovasculares. Tampoco son raros los rechazos al material de osteosíntesis y la infección agregada local que lleva a más problemas; en la mayor parte de los casos se requieren más hospitalizaciones, antibioticoterapia a largo plazo y hasta el retiro del material, todo ello con un fuerte impacto en la funcionalidad15.

Gordon establecía una tasa de mortalidad tan alta como 30% al año. Entre los factores que influían en la mortalidad encontramos la edad avanzada, el sexo masculino, la localización intertrocantérica y la poca movilidad previa a la fractura. La mayoría de las muertes hospitalarias eran debidas a una enfermedad respiratoria, pero un número significativo de muertes intrahospitalarias se debían a lesión cardíaca, embolismo o sepsis16.

Los informes que existen en la literatura mundial acerca de los factores de riesgo que incrementan la morbimortalidad después de una fractura de cadera han sido muy variables y no existe un informe actual de este tipo en el Hospital Regional Docente de Trujillo, motivo por el que se realizará el presente estudio con el fin de determinar los principales factores de riesgo asociados a mortalidad en nuestra población, así como determinar sus principales causas, que nos permita de esta manera una prevención para mejorar el pronóstico y calidad de vida de nuestra población adulta mayor.

II. JUSTIFICACIÓN

Las fracturas de cadera en la población anciana son un frecuente problema de salud presente en cualquier realidad social, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que para el año 2050 un total de 6 millones de fractura de cadera ocurrirán en el mundo entero por año, teniendo como consecuencia mayor demanda hospitalaria.

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Existen una serie de factores conocidos, dependientes del paciente, que se asocian a una mayor morbimortalidad y que permiten identificar a los portadores de mayor riesgo de muerte, pero los mecanismos íntimos de la relación entre fractura y morbimortalidad no son bien conocidos.

La tasa de mortalidad después de sufrir una fractura de cadera es elevada, duplica la de las personas de la misma edad sin fractura. Las causas de muerte no difieren de las habituales en la edad avanzada. Los pacientes del sexo masculino están especialmente expuestos. Durante el postoperatorio temprano fallecen más los pacientes con mayores comorbilidades, pero durante los meses y años posteriores la mortalidad también afecta a personas sin comorbilidades.

Algunas estrategias que pueden reducir la mortalidad debida a la fractura de cadera son la prevención de caídas en este tipo de pacientes, el manejo multidisciplinar de todo el proceso asistencial y la instauración de tratamiento preventivo para la osteoporosis. Siendo las fracturas de cadera un fenómeno multidimensional y complejo, este estudio tiende a determinar aquellos factores de riesgo asociados a un incremento de la mortalidad en aquellos pacientes ancianos con fractura de cadera y de esta manera contribuir a su prevención e identificar los factores asociados para el abordaje de esta patología, que en estos tiempos es considerada como una epidemia con graves consecuencias19.

1. Enunciado del problema

¿Cuáles son los factores asociados a mortalidad en el paciente anciano post operado con fractura de cadera?

2. Objetivo general

 Identificar los factores asociados a mortalidad en el paciente anciano post operado con fractura de cadera

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3. Objetivos específicos

 Determinar los factores de mortalidad en pacientes ancianos post operados con fractura de cadera.

 Determinar las comorbilidades en pacientes ancianos post operados con fractura de cadera.

 Determinar las complicaciones intrahospitalarias en pacientes ancianos post operados con fractura de cadera.

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III. MATERIAL Y PROCEDIMIENTO

1. Material

Población muestral:

Todos los Pacientes mayores de 60 años con fractura de cadera que son atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) durante el periodo Enero 2012-Diciembre 2015.

Tamaño de la muestra:

1. Unidad de análisis

Pacientes con fractura de cadera que son atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) durante el periodo Enero 2012-Diciembre 2015.

2. Unidad de muestreo

Pacientes mayores de 60 años con fractura de cadera pertenecientes el servicio de hospitalización de Traumatología del HRDT durante el periodo Enero 2012-Diciembre 2015.

3. Tamaño de muestra

En el estudio participaran todos los pacientes mayores de 60 años con fractura de cadera ingresados en el Hospital Regional Docente de Trujillo que cumplan con los criterios de inclusión, durante el periodo Enero 2012-Diciembre 2015.

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Criterios de selección

Criterios de inclusión

 Historias clínicas con datos completos.

 Historias clínicas de pacientes post operado con fractura de cadera mayores de 60 años

Criterios de exclusión

 Historias clínicas de pacientes con fractura de cadera que no presenten datos completos.

 Historias clínicas de pacientes menores de 60 años.

 Historias clínicas de pacientes politraumatizados.

2. Procedimientos o métodos

Tipo de diseño del estudio

Tipo de estudio: descriptivo - retrospectivo Diseño del estudio: transversal

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3. Definición operacional, variables y escala de medición:

VARIABLES TIPO INDICADOR CATEGORÍAS

ESCALA DE MEDICIÓN

FUENTE

Edad Cuantitativa # de años

60-80 años >80 años intervalo Ficha de recolección de datos sexo cualitativa genero Masculino /femenino nominal Complicaciones intrahospitalarias cualitativa complicación Tipo de complicación Nominal Ficha de recolección de datos Estancia

hospitalaria cuantitativa # de días

1-10 días >10 días intervalo Ficha de recolección de datos

comorbilidad cualitativa enfermedad

Tipo de enfermedad Nominal Ficha de recolección de datos mortalidad Cualitativa Fallecido/no fallecido Si Nominal Ficha de recolección de datos No

Fractura de cadera cualitativa

Fractura de cuello proximal / otros tipos

Tipo de fractura Nominal

Ficha de recolección de datos

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4. Definiciones conceptuales:

Fractura de cadera. Se refiere a una fractura del fémur en la zona

del hueso inmediatamente distal al cartílago articular de la cadera, a un nivel de unos cinco centímetros por debajo del borde inferior del trocánter menor2.

Anciano. Adultos mayores a quienes tienen una edad mayor o

igual de 60 años en los países en vías de desarrollo y de 65 años o más a quienes viven en países desarrollados.

Sexo: características fisiológicas y sexuales con las que nacen

mujeres y hombres3.

Estancia hospitalaria: el tiempo desde que un paciente ingresa en

el hospital hasta que recupera su salud lo suficiente como para recibir cuidados en su entorno habitual6.

Complicaciones intrahospitalarias. Son infecciones adquiridas

durante la estancia en un hospital y que no estaban presentes ni en período de incubación al momento del ingreso del paciente19.

Comorbilidad: La presencia de uno o más trastornos además de la

enfermedad o trastorno primario1.

Mortalidad: Cantidad de personas que mueren en un lugar y en un

período de tiempo determinados en relación con el total de la población15.

5. Proceso de captación de la información

Después de la aprobación de los permisos solicitados tanto a la Facultad de Medicina como al Hospital Regional Docente de Trujillo, se acudirá a Archivo para proceder a recoger la

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información de las historias clínicas de pacientes mayores de 60 años con fractura de cadera durante el periodo Enero 2012-Diciembre 2015 que cumplan con los criterios de inclusión. Los datos serán recolectados en la ficha de recolección de datos (Anexo 1)

6. Procedimiento:

6. Análisis e interpretación de la información

Para analizar la información de construirán tablas de frecuencias de una y doble entrada con sus valores absolutos y relativos.

Para determinar qué factores se asocian a la mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera se empleara la prueba no paramétrica de independencia de criterios utilizando la distribución Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher con un nivel de significancia de 5%. Para el procesamiento de datos, se utilizará el programa estadístico Microsoft Office Excel 2010. Para el análisis de datos, se utilizará el paquete estadístico SPSS vs 21.

Revisión de las historias clínicas de

los sujetos que conforman la muestra seleccionda.

Se clasifica las historias clínicas de

los sujetos que cumplan los criterios de inclusión-exclusión. Se analiza las historias clínicas de pacientes mayores de 60 con fractura de cadera.

Se obtiene los datos a tra vez de una hoja de recolección de

datos.

Se realiza tablas y graficos con los datos obtenidos. Se realiza la discusión y conclusión de resultados.

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IV RESULTADOS:

TABLA N°1

Mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera en relación a Sexo. H.R.D.T. 2012 – 2015. Mortalidad SEXO Si No Total Masculino 2(0.98%) 154(75.49%) 156(76.47%) Femenino 7(2.50%) 41(21.03%) 48(23.53%) Total 9(3.48%) 195(96.52%) 204(100%) X² = 15.3995 P = 0.0001

La distribución Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher con un nivel de significancia de 5% determina en esta tabla asociación entre el sexo y la mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera. H.R.D.T. 2012 – 2015. Siendo el género femenino el más altamente asociado.

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GRÁFICO N° 01

Mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera en relación a Sexo. H.R.D.T. 2012 – 2015.

La frecuencia de sexo masculino en el grupo con mortalidad fue de 0.98% mientras que en el grupo sin mortalidad fue de 75.49%. La frecuencia de sexo femenino en el grupo con mortalidad fue de 2.50% mientras que en el grupo sin mortalidad fue de 21.03%; en cuanto a frecuencia total fue el sexo masculino quien tuvo más alta frecuencia con un 76.47% del total.

0.98% 75.49% 76.47% 2.50% 21.03% 23.53% 3.48% 96.52% 100% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Si No Total

mortalidad segun sexo

Masculino Femenino Total

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TABLA N°2

Mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera en relación a edad. H.R.D.T. 2012 – 2015. Mortalidad EDAD Si No Total 60 - 80 3(1.47%) 87(42.65%) 90(44.12%) 80 a más 6(2.94%) 108(52.94%) 114(55.88%) Total 9(4.41%) 195(95.59%) 204(100%) X² = 0.4442 P = 0.5051

La distribución Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher con un nivel de significancia de 5% determina en esta tabla que existencia relación de independencia entre edad y la mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera. H.R.D.T. 2012 – 2015. Además la media para la edad hallada fue de 80 años.

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GRÁFICO N° 02

Mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera en relación a edad. H.R.D.T. 2012 – 2015.

La frecuencia encontrada en el presente trabajo según rango de edad asociada a mortalidad determina que en el rango de 60-80 años de edad representa 1.47% y en mayores de 80 años el 2.94%, dentro de los que no presentaron mortalidad en el rango de 60-80 años representa el 42.65% y mayores de 80 años el 52.94%, siendo los del rango mayor a 80 años los que tuvieron más alta frecuencia a nivel general representando un 55.88% del total. 1.47% 42.65% 44.12% 2.94% 52.94% 55.88% 4.41% 95.59% 100% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Si No Total

moratalidad según edad

60 - 80 80 a más Total

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TABLA N°3

Mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera en relación a estancia hospitalaria. H.R.D.T. 2012 – 2015.

Mortalidad Estancia Hospitalaria (días) Si No Total 0 - 10 2(0.98%) 102(52.45%) 109(53.43%)

11 a más 7(2.50%) 93(43.07%) 95(45.57%)

Total 9(3.48%) 195(96.52%) 204(100%)

X² = 2.2429 P = 0.1342

La distribución Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher con un nivel de significancia de 5% determina en esta tabla que existencia relación de independencia entre la estancia hospitalaria y la mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera. H.R.D.T. 2012 – 2015. Teniendo 11.7 días como promedio de días de estancia hospitalaria.

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GRÁFICO N° 03:

Mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera en relación a estancia hospitalaria. H.R.D.T. 2012 – 2015.

La frecuencia encontrada en el presente trabajo según rango de estancia hospitalaria asociada a mortalidad determina que en el rango de 0-10 días de estancia hospitalaria representa 0.98% y en mayores de 10 días el 2.50%, dentro de los que no presentaron mortalidad en el rango de 0-10 días representa el 52.45% y mayores de 10 dias el 43.07%, siendo los del rango de 0-10 días los que tuvieron más alta frecuencia a nivel general representando un 53.43% del total.

0.98% 52.45% 53.43% 2.50% 43.07% 45.57% 3.48% 96.52% 100% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Si No Total

mortalidad segun estancia hospitalaria

0 - 10 11 a más Total

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TABLA N°4

Mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera en relación a tipo de fractura. H.R.D.T. 2012 – 2015.

Mortalidad Tipo de Fractura Si No Total Fractura del cuello de fémur 8(3.92%) 163(79.90%) 171(83.82%)

Otros Tipos 1(0.49%) 32(15.69%) 33(16.18%)

Total 9(4.41%) 195(95.59%) 204(100%)

X² = 0.1782 P = 0.6730

La distribución Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher con un nivel de significancia de 5% determina en esta tabla la existencia de relación de independencia entre el tipo de fractura y la mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera. H.R.D.T. 2012 – 2015. Los otros tipos de fractura corresponden a Fractura pertrocantérica y Fractura subtrocantérica.

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GRÁFICO N° 04:

Mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera en relación a tipo de fractura. H.R.D.T. 2012 – 2015.

La frecuencia encontrada en el presente trabajo según tipo de fractura asociada a mortalidad determina que en la fractura de cuello de fémur representa 3.92% y en otros tipos de fractura el 0.49%; dentro de los que no presentaron mortalidad, la fractura de cuello de fémur representa el 79.90% y los otros tipos de fractura el 15.69%. Los de fractura de cuello de fémur tuvieron más alta frecuencia a nivel general representando un 83.82% del total. 3.92% 79.90% 83.82% 0.49% 15.69% 16.18% 4.41% 95.59% 100% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00% Si No Total

mortalidad segun tipo de fractura

Fractura del cuello de fémur Otros Tipos Total

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TABLA N°5

Comorbilidades y Complicaciones Hospitalarias en ancianos con fractura de cadera desde el año enero 2012 – diciembre 2015.

COMORBILIDADES ni % OSTEOPOROSIS 131 64.22 ANEMIA 28 13.73 HIPERTENSIÓN ARTERIAL 26 12.75 DIABETES MELLITUS 24 11.76 ARTRITIS REUMATOIDE 21 10.29 EPOC 6 2.94 DEMENCIA 6 2.94 DESNUTRICIÓN 3 1.47 COLANGITIS 2 0.98 PARKINSON 2 0.98 INSUFICIENCIA CARDIACA 2 0.98 NEOPLASIA 1 0.49

La presencia de comorbilidades en los pacientes con fractura de cadera tiene como primer componente a la osteoporosis como el más frecuente con un 64.22% seguido por anemia con un 13.73%, hipertensión arterial 12.75%, diabetes mellitus en un 11.76%, artritis reumatoide con un 10.29%.

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COMPLICACIONES ni % SEPSIS 7 3.43 NEUMONIA INTRAHOSPTALARIA 6 2.94 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 2 0.98

Dentro de las complicaciones encontradas la principal fue la Sepsis con un 3.43%, neumonía 2.94%, y la tercera la insuficiencia respiratoria con un 0.98% del total de pacientes mayores con fractura de cadera.

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TABLA N°6

Complicaciones de ancianos fallecidos con fractura de cadera desde el año enero 2012 – diciembre 2015. COMPLICACIONES ni Total morbilidad (%) SEPSIS 6 85.71 NEUMONIA INTRAHOSPTALARIA 5 83.33 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 2 100.00

Las principales causas de mortalidad en nuestro estudio en los pacientes con fractura de cadera fueron: la sepsis (85.71%) como la principal causa, seguida por la neumonía (83.33%), insuficiencia respiratoria (100%) del total de pacientes ancianos fallecidos con fractura de cadera.

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V. DISCUSIÓN:

En la tabla N°1 del presente estudio se demostró que existe asociación entre el sexo de los pacientes con la mortalidad de los pacientes mayores de 60 años con fractura de cadera, siendo el sexo femenino el más fuertemente asociado con una con un nivel de significancia de P = 0.0001, el sexo masculino tuvo más frecuencia con un 76.47% del total. Estos resultados se contrastan con lo encontrado por otros autores en los que la fractura de cadera es más frecuente en mujeres y se incrementa con la edad. Un ejemplo concreto es el estudio "Factores de riesgo de fractura de cadera en adultos mayores: estudio de casos y controles en Taiwán", donde se encuentra que el 70 % de los casos eran mujeres, el estudio estuvo compuesto por un total de 228 pacientes con fractura de cadera por traumatismo, se combinaron con 497 controles. Los 77 posibles factores de riesgo de fractura de cadera organizados en 13 grupos se analizaron mediante regresión logística condicional18. Palomino y col en un estudio de tipo descriptivo – retrospectivo durante el primer semestre del 2013. Se midió los tiempos preoperatorios, complicaciones, seguro médico, antecedentes patológicos, características de la cirugía en pacientes hospitalizados con fractura de cadera, donde se determinó la frecuencia de pacientes sin considerar mortalidad, con un 71% correspondiente al género femenino de un total de 52 pacientes19. Tal como lo expone Muñoz y col, considerando en su trabajo como factor de riesgo asociado a la mortalidad el pertenecer al sexo masculino. Pero en su frecuencia es mayor el que pertenezca al sexo femenino20. Negrete y col en su estudio de tipo descriptivo – retrospectivo durante el primer semestre del 2013. Se midió los tiempos preoperatorios, complicaciones, seguro médico, antecedentes patológicos, características de la cirugía en pacientes hospitalizados con fractura de cadera, se conformó una muestra de 50 pacientes con fractura de cadera y 50 pacientes sin fractura

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de cadera, encontró una relación significativa con el sexo femenino y la fractura de cadera21.

En la tabla N°2 encontramos que no existe asociación entre la edad y la mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera, se determinó la media de la edad en 80 años, en el grafico N°2 la mayor frecuencia fue la del intervalo de edad mayores a 80 años con casi el 60 % del total de la población. Compatible con Negrete et al que hallo al rango más susceptible a presentar fractura de cadera fue el comprendido entre 80-89 años de edad el cual representaba el 40% de la población estudiada21. En el trabajo de Gonzalez y col, el cual consistió en un estudio exploratorio, observacional, descriptivo de corte transversal, mediante encuesta telefónica en adultos de 65 o más años, un año después de intervención quirúrgica por fracturas de cadera con un total de 116 pacientes encuestados, el rango de edad osciló entre 65 y 99 años, con una media de 81,3 años22. Rego et al realizó un estudio epidemiológico observacional analítico de casos y controles que incluyó 196 casos y 392 controles, cuyo predominio fue el grupo ≥ 80 años, lo que representó el 60, 7 %, con una media de 81,7 años23.

En la tabla N°3 encontramos que no existe asociación entre la estancia hospitalaria y la mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera, se determinó la media de la estancia hospitalaria en 11.7 días, en el grafico 03 se determinó que la estancia mayor de 10 días representa el 77.78% como predominante y el rango de 0-10 días los que tuvieron más alta frecuencia a nivel general representando un 53.43% del total de pacientes con fractura de cadera. Reguanta et al realizó un estudio de cohortes retrospectivo con seguimiento el primer año del alta hospitalaria, de pacientes mayores de 64 años, intervenidos durante 2008. Las variables de estudio fueron los parámetros socio demográfico, clínico, complicaciones, funcionalidad y mortalidad. Se incluyó a 240 pacientes, determinó la estancia media hospitalaria de 19,6 dias24, para Torres et al, quien

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realizó estudio descriptivo, transversal y prospectivo en la población de pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de fractura de cadera en un periodo de ocho meses. Se analizó una población de 74 pacientes cuyo promedio de días de estancia hospitalaria fue de 14.68 días25. Pérez y col realizaronun estudio observacional para evaluar el estado

nutricional de 80 pacientes ancianos con fractura de cadera. Se ha determinado la capacidad funcional, parámetros antropométricos, bioquímicos y un estudio de la dieta, encontraron que el tiempo de estancia hospitalaria según sexo fue de 15,3 días para los hombres y de 14,9 días para las mujeres26.

En la tabla N°4 encontramos que no existe asociación entre el tipo de fractura y la mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera, se determinó como el tipo de fractura predominante a la fractura de cuello de fémur, en el grafico N°4 la mayor frecuencia fue la fractura de cuello de fémur tanto en el grupo de mortalidad con un 88.88% y el de no mortalidad con un 83.59%. Palomino y col determino dentro de su población que el 78,7 % de fracturas fue de tipo extracapsular donde se incluyen a la pertrocantérica y subtrocantérica y el 21,3% fue de tipo intracapsular donde se incluye a la fractura de cuello de fémur19. Delgado y col, estudió prospectivo de 90 pacientes para identificar en nuestro entorno los factores de riesgo relacionados con el aumento de la mortalidad de los pacientes de edad avanzada, donde el tipo de fractura no se demostró como factor de riesgo19.

En la tabla N°5 con respecto a las comorbilidades en los pacientes con fractura de cadera tiene como primer componente a la osteoporosis como el más frecuente con un 64.22% seguido por anemia con un 13.73%, hipertensión arterial 12.75%, diabetes mellitus en un 11.76%, artritis reumatoide con un 10.29% y en menor porcentaje: EPOC, demencia, desnutrición, colangitis, Parkinson, insuficiencia cardiaca, neoplasia. Pérez y col determino que un 8,8% de los pacientes están desnutridos, el 43,7% presentan una

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situación de riesgo nutricional y el 47,5% están bien nutridos. Según el IMC la prevalencia de desnutrición es del 5%. Delgado y col expone que en la Osteoporosis los factores que afectan negativamente son la influencia genética, la alimentación durante la infancia y adolescencia, consumo de alimentos pobres en calcio y el mal manejo de las situaciones con altos requerimientos de calcio como el embarazo y la lactancia, menopausia, antecedentes familiares de Osteoporosis, el hipoestrogenismo temprano, sedentarismo, los hábitos tóxicos y el consumo de medicamentos27. Palomino y col determino que el 77% de los pacientes presentó antecedentes patológicos al ingreso. Las más frecuentes fueron anemia (54%), hipertensión arterial (42%) y diabetes mellitus tipo 2 (21%), además de Parkinson, neoplasias en menores porcentajes. Para Rego y col existió un franco predominio de antecedentes personales de hipertensión arterial en los casos con un 59,7 % en relación con los controles, en los que solo estuvo presente en el 31,1 % y este hecho incrementó de manera significativa el riesgo de padecer fractura de cadera19. Harstedt y col encontró las comorbilidades asociadas para reingreso post

operados de fractura de cadera son la hipertensión arterial (44%), trastornos cognitivos (26%), y la enfermedad cardíaca isquémica (19%)28.

En la tabla N°6 las principales causas de mortalidad fueron la sepsis (85.71%) como principal causa, seguida por la neumonía intrahospitalaria (83.33%), insuficiencia respiratoria (100%) del total de pacientes ancianos fallecidos con fractura de cadera. Negrete y col expone que las principales causas de mortalidad en pacientes con fractura de cadera fueron: 7 pacientes con sepsis (35%), fue la principal causa, seguida en 3 por neumonía, 3 por arritmia cardíaca y 3 por infarto agudo al miocardio con un 15%; otras causas fue el desequilibrio hidroelectrolítico y la enfermedad vascular cerebral con 2 pacientes (10%) 21. Barrera y col en el 2010 quienes a través de un diseño de casos y

controles identificaron los factores de riesgo del postoperatorio de fractura de cadera

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asociados a mortalidad, se agruparon en casos y controles: en el primer grupo 18 pacientes que fallecen a los 90 días y, en el segundo grupo 77 pacientes que no fallecen. Las complicaciones que mostraron asociación con mortalidad fueron: infección, hemorragia, y delirium post quirúrgico29.

VI. CONCLUSIONES:

 El sexo femenino fue el único factor asociado a mortalidad en pacientes ancianos post operados con fractura de cadera en H.R.D.T. 2012 – 2015.

 La edad avanzada, el tipo de fractura de cadera, los días de estancia hospitalaria son factores independientes a la mortalidad en pacientes ancianos post operados con fractura de cadera en H.R.D.T. 2012 – 2015.

 Las principales comorbilidades en pacientes post operados con fractura de cadera encontradas en el presente estudio son osteoporosis, anemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, artritis reumatoide.

 Las complicaciones en pacientes ancianos post operados fallecidos con fractura de cadera fueron sepsis, neumonía intrahospitalaria, insuficiencia respiratoria.

VII. RECOMENDACIONES:

 Las asociaciones entre las variables en estudio debieran ser tomadas en cuenta como base para desarrollar estrategias preventivas que minimicen la presencia de este desenlace fatal en el adulto mayor con fractura de cadera en nuestra localidad.

 Considerando el hecho de que algunos de los factores identificados son variables potencialmente modificables y controlables es conveniente comprometer la participación directa del personal sanitario con la finalidad de que a través de estrategias preventivas puedan minimizar la frecuencia de los mismos en este tipo de pacientes.

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 Dada la importancia de precisar las asociaciones definidas en la presente investigación; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con mayor muestra poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una mayor validez interna en su determinación y conocer el comportamiento de la tendencia del riesgo expresado por estas variables en el tiempo con mayor precisión.

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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Siu C, Sun N, Lau T, Yiu K, Leung F, Tse H. Preoperative cardiac risk assessment in geriatric patients with hip fractures: an orthopedic surgeons perspective. Osteoporos Int. 2010;21(4):587-591.

4. Pande I, Scott D, O’Neill T. Quality of life, morbidity, and mortality after low trauma hip fracture in men. Ann Rheum Dis 2006; 65: 87–92.

5. British Orthopaedic Association. The Care of Patients with Fragility Fracture. London: British Orthopaedic Association, 2007.

6. Kanis J, Burlet N, Cooper C, Delmas P, Reginster J, Borgstrom F, et al. on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008;19:399-428.. 7. Castro E, Perula L, Ruiz R. Prevalencia de caídas en ancianos de la comunidad.

Factores asociados. Tesis Doctoral. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba. Cordova 2005.

8. Palomino L, Ramirez R, Vejarano Julio, Ticse R. Fractura de cadera en el adulto mayor: la epidemia ignorada en el Perú. Acta méd. peruana 2016;1(33): 15-20. 9. Ma R, Zhang Y, Huang X, Zhu D, Gu G, Yang G. Causes of death after hip

fracture in senile patients. Chin J Traumatol 2012;15(1):42-49.

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MEDICINA

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10. Brauer C, Coca M, Cutler D, Rosen A. Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA 2009;302:1573-1579.

11. Wu T, Jen M, Bottle A, Liaw C, Aylin P, Majeed A. Admission rates and in-hospital mortality for hip fractures in England 1998 to 2009: time trends study. J Public Health (Oxf) 2011;33(2):284-291.

12. Wittich A, Bagur A, Mautalen C, Cristofari A, Escobar O, Carrizo G, Oliveri B. Epidemiology of hip fracture in Tucuman, Argentina Osteoporos Int. 21:1803-1807, 2010.

13. Kopp L, Edelmann K, Obruba P, Procházka B, Blstáková K, Dzupa V. Mortality risk factors in the elderly with proximal femoral fracture treated surgically. Acta

Chir Orthop Traumatol Cech 2009;76(1): 41-46.

14. Mann E, Meyer G, Haastert B, Icks A. Comparison of hip fracture incidence and trends between Germany and Austria 1995-2004: an epidemiological study. BMC Public Health 2010;29(10):46

15. Montalbán S, García I, Moreno C. Evaluación funcional en ancianos intervenidos de fractura de cadera.Rev Esc Enferm USP 2012; 46(5):1096-1101

16. Roche J, Wenn R, Sahota O. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study. Br Med J 2008; 331(7529):1374.

17. González J, Alarcón T, Hormigo A. ¿Por qué fallecen los pacientes con fractura de cadera?. Med Clin 2011;137(8):355-360

18. Lan T, Hou M, Chen Y, Chang C, Lin J, Lin C, Liu J, Shih F, Tai Y. Risk factors for hip fracture in older adults: a case-control study in Taiwan. Osteoporos Int. 2010;21:773-784.

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(37)

19. Palomino L, Ramírez R, Vejarano J, Ticse R. Fractura de cadera en el adulto mayor: la epidemia ignorada en el Perú. Acta Med Peru.2016;33(1):15-20. 20. Muñoz S, Lavanderos J, Vilches L, Delgado M, Cárcamo K, Passalaqua S et al.

Fractura de Cadera. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81.

21. Negrete J, Alvarado J, Reyes L. Fractura de cadera como factor de riesgo en la mortalidad en pacientes mayores de 65 años. Estudio de casos y controles. Acta Ortopédica Mexicana 2014; 28(6): 352-362

22. González I, Becerra M, González J, Campos A, Barbosa J, Alvarado R. Fracturas de cadera: satisfacción posquirúrgica al año en adultos mayores atendidos en Méderi-Hospital Universitario Mayor, Bogotá, D.C. Rev. Cienc. Salud. 14(3):409-422

23. Rego J, Hernández C, Andreu A, Lima M, Torres M, Vázquez M. Factores asociados a la fractura de cadera en el hospital clínico quirúrgico "Dr. Salvador Allende". Revista Cubana de Salud Pública. 2017;43(2):149-165

24. Reguanta F, Martíneza E, Gil B. Fractura de cadera, antiagregantes plaquetarios y complicaciones postoperatorias. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2013 Noviembre; 60(9):485-546

25. Torres J, Jiménez C. Prevalencia de delirium en adultos mayores con fractura de cadera. Revista Medicina Universitaria. 2010; 12(49):191-197

26. Pérez F, Ruiz M, Bouzas P, Martín A. Estado nutricional en ancianos con fractura de cadera.Nutr Hosp. 2010;25(4):676-681

27. Delgado J, García A, Vázquez M, Campbell M. Consecuencias de la fractura de cadera en pacientes ancianos operados. Revista Cubana de Reumatología.2013;15(1):18-24.

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28. Harstedt M, Rogmark C, Sutton R. Impact of comorbidity on 6-month hospital readmission and mortality after hip fracture surgery. International Journal of the care of the Injured. 2015 Abril; 46(5):713-718

29. Barrera E, Gomez C. Factores de riesgo asociados a mortalidad en postoperatorio de fractura de cadera en adulto mayor. Revista Cubana de Reumatología.2014;1(10):8-14.

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VIII. ANEXOS

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ANEXO 01

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

“Factores asociados a Mortalidad en pacientes ancianos con fractura de cadera”

HRDT 2012-2015

PACIENTE NÚMERO:

DATOS DEMOGRÁFICOS

Sexo: hombre ( ) mujer ( )

Edad:

INGRESO HOSPITALARIO

Fecha ingreso: _____- _____ - _____

Fecha alta: _____- _____- ______ Días de estancia: _______

Diagnóstico principal: _________________________________________________________ Otros diagnósticos: 1. __________________________________________ 2. __________________________________________ 3. __________________________________________ Complicaciones Intrahospitalarias:

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COMORBILIDADES SI NO Diabetes Mellitus EPOC Artritis reumatoide Hipertensión Arterial Alteraciones hematológicas Trombocitopenia cardiopatía isquémica insuficiencia renal crónica Demencia Otras comorbilidades Mortalidad

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ANEXO N°2

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT

Aspectos Puntajes

1.TITULO

a. Contiene las variables del problema de investigación. No es mayor a quince palabras.

1

b. El título refiere de manera general las variables del problema. Tiene más de 15 palabras

0.5

c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1

2. RESUMEN

a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. 0.5

b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3

c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1

3. ABSTRACT

a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.

0.5

b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma inglés.

0.3

c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o uso incorrecto del idioma inglés.

0.1 4. INTRODUCCIÓN

a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y objetivos.

3.5

b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no está bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o objetivos.

2

c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta problema y/u objetivos.

1 5. MATERIAL Y MÉTODO

a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.

3

b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un diseño experimental apropiado a la solución del problema.

2

c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1 6. RESULTADOS

a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema e incluye

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b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de acuerdo a las normas internacionales.

2

c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las variables del problema.

1 7. ANALISIS Y DISCUSION

a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.

4

b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca

generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos conocimientos.

2

c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca generalizaciones.

1

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

a. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones viables.

2

b. Replantea sumariamente el problema y las características de la muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones viables.

1

c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la muestra.

0.5 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente

1

b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente

0.5

c. Presenta citas que no se justifican o usa más de un sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente

0.2 10. APÉNDICE Y ANEXOS.

a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas internacionales.

0.5

b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas internacionales.

0.3

c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas internacionales

0.1 CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL

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ANEXO N°3

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT

CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A): x 3 = CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B): x 1 =

SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA NOTA: Jurado: _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Aspectos Puntajes 1. EXPOSICIÓN

a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de medios audio/visuales

5

b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero no hace uso adecuado de los medios audiovisuales

3

c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y metoclol6gica y uso inadecuado de medios audiovisuales.

1 2. CONOCIMIENTO DEL TEMA

a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas 5

b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las respuestas 3

c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 1 3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. 4

b. Relevancia parcial. 2

c. Ninguna relevancia 1

4. ORIGINALIDAD

a. Original. 4

b. Repetitivo en nuevo ámbito 2

c. Repetitivo 1

5. FORMALIDAD

a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. 2

b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. 1

c. Presentación informal 0.5

CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS

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ANEXO N°4

OBSERVACIONES DE LA TESIS

El Jurado deberá consignar las observaciones y objeciones pertinentes, si los hay, relacionadas a los siguientes ítems.

TESIS:……… ……… ……… TÍTULO:……… ……… ……… RESUMEN:……… ……… ……… ABSTRACT:……… ……… ……… INTRODUCCIÓN:……… ……… ………..……… MATERIAL Y MÉTODO:………... ……… ……… ………

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RESULTADOS:……… ……… ……… ………... ANÁLISIS Y DISCUSIÓN ………... ... ... CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: ……… ………. REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS: ……… ……… APÉNDICE Y ANEXOS: ………...……… ……….. ……….. Nombre Firma

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ANEXO N°5

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:

a) Fundamentando su discrepancia.

b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar. TESIS: ……… ……… ……… ……… FUNDAMENTACION: ………. Nombre Firma

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Referencias

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