ESTUDIO POR IMAGEN DE LA PATOLOGÍA DE LA URETRA EN LA INFANCIA

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Texto completo

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ESTUDIO POR IMAGEN DE LA

PATOLOGÍA DE LA URETRA EN

(2)

GUIÓN

1. TÉCNICAS DE ESTUDIO.

2. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DE LA URETRA. 3. VARIANTES DE LA NORMALIDAD.

4. PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA: -URETRA ANTERIOR. - URETRA POSTERIOR. 5. DUPLICIDAD URETRAL

6. PATOLOGÍA URETRAL ASOCIADA A MALFORMACIONES. 7. TRAUMATISMOS URETRALES.

8. PATOLOGÍA TUMORAL. 9. CONCLUSIONES

(3)

 Las pruebas de imagen tienen unas indicaciones precisas en la

evaluación de la patología de la uretra.

 Es imprescindible una información clínica completa y una

coordinación entre el médico-radiólogo para obtener la máxima información con una dosis de radiación mínima.

a) CONSIDERACIONES GENERALES:

(4)

- RADIOLOGÍA Y FLUOROSCOPIA.

 Cistouretrografía miccional seriada (CUMS). Uretrografía retrógrada.

Urografía convencional

- ECOGRAFÍA/ECO-CISTOGRAFÍA. - RM Y TC.

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CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL SERIADA (CUMS):

- Estudio de infecciones urinarias. - Ureterohidronefrosis.

- Alteraciones en la micción. - Ascitis neonatal.

- Incontinencia. - Malformaciones.

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URETROGRAFÍA RETRÓGRADA (CUMS):

UROGRAFÍA INTRAVENOSA:

- Estenosis de uretra anterior. - Traumatismos uretra anterior. - Malformaciones.

- Valoración postquirúrgica

- Incontinencia niñas - Traumatismo uretral

- Descartar uréter ectópico

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- Estudio prenatal.

- Valoración de las consecuencias sobre la vejiga, uréteres y riñones en pacientes con patología

uretral.

(8)

Especialmente recomendable en aquellos niños pequeños que requieren cistografías repetidas de control.

ECO-CISTOGRAFÍA

- Es una técnica en la que se rellena la vejiga con una solución salina y una suspensión de galactosa y ácido palmítico obteniéndose imágenes ecográficas durante el llenado vesical y durante la micción

- VENTAJAS ECO-CISTOGRAFÍA:

- No utiliza radiaciones ionizantes. - Excelente sensibilidad.

- Permite una mejor valoración del reflujo intermitente

(9)

R. Dcho

R. Izq.

Uretra

FIG 1: Ureterohidronfrosis bilateral debida a la

presencia de válvulas en la uretra posterior. ECOCISTOGRAFÍA:

(10)

- Estudio extensión tumores.

- Valoración de malformaciones.

- Valoración prequirúrgica en el trauma uretral.

(11)

URETRA FEMENINA

FIG 2. Anatomía de la uretra femenina.

Uretra membranosa Veru montanum Uretra bulbar Uretra membranosa Cuello URETRA MASCULINA

FIG 3. Anatomía uretra masculina.

2.ANATOMÍA RADIOLÓGICA DE LA

URETRA

(12)

A) URETRA FEMENINA:

FIG 4 .Reflujo de contraste durante la

micción hacia la vagina

(13)

B) URETRA MASCULINA

INSERCIÓN PROMINENTE DE

LOS PLIEGUES COLICULARES ESPASMO MÚSCULO BULBO-CAVERNOSO

FIG 5: Prominencia de los pliegues

coliculares en la uretra prostática sin que exista dilatación de la uretra.

FIG 6: Disminución brusca de la uretra

bulbar por un espasmo del músculo bulbo-cavernoso.

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URETRA ANTERIOR

1. DIVERTÍCULO CONGÉNITO.

2. ESTENOSIS POST-INFECCIOSA.

4.PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA

URETRA POSTERIOR

1. VÁLVULAS DE URETRA POSTERIOR. 2. PÓLIPOS.

3. URETEROCELE ECTÓPICO.

(15)

URETRA ANTERIOR

1. DIVERTÍCULO CONGÉNITO.

-Poco frecuente.

- Manifestaciones clínicas: según grado de obstrucción.

- Localización: zona media de la uretra peneana y menos frecuentemente en la uretra bulbar. - Tipos:

- Saculares: dilatación localizada de la pared ventral

- Difusos: dilatación de gran parte de la uretra (megauretra)

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URETRA ANTERIOR

1. DIVERTÍCULO CONGÉNITO.

- Hallazgos CUMS método de elección.  Relleno del divertículo (100%).

 Dilatación de la uretra posterior (83%).  Afilamiento de la uretra anterior.

 Relleno de conductos prostáticos y glándulas periuretrales.

 Trabeculación vesical y reflujo vésico-uretral.

- Es importante estudio renal preoperatorio mediante US o UIV para valorar la anatomía y

función del tracto urinario superior. FIG 7. UR que muestra una uretra anterior dilatada con imagen sacular en la porción

(17)

2. ESTENOSIS POST-INFECCIOSA -Poco frecuente. -Adolescentes sexualmente activos. - Germen más habitual: Neisseria gonorrhoeae - Si la infección no se trata hay riesgo de estenosis

parcial por la formación de cicatrices en los tejidos periuretrales.

FIG 8. Estenosis de uretra anterior

secundaria a infección gonocócica

URETRA ANTERIOR

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1. VÁLVULAS DE URETRA POSTERIOR.

- Malformación más frecuente de la uretra

masculina

- 1ª causa de obstrucción uretral en el lactante. - Manifestaciones clínicas: obstrucción ureteral de meses de evolución, dificultad micción, ITU, masa abdominal, hidronefrosis, oligohidramnios.

(19)

1.VÁLVULAS DE URETRA POSTERIOR.

DIAGNÓSTICO PRENATAL:

-Ureterohidronefrosis.

- Distensión y trabeculación de pared vesical.

- Valoración del parénquima renal UTILIDAD DE LA CUMS: -Visualizar la existencia de las válvulas. -Demostrar el grado de hipertrofia vesical, divertículos, reflujo.

URETRA POSTERIOR

(20)

- VALVULAS DE URETRA POSTERIOR.

R.Izq. R.Dcho

FIG 9. Hidronefrosis renal bilateral, con un marcado engrosamiento y trabeculación de

la pared vesical debido a la presencia de válvulas en la uretra posterior

URETRA POSTERIOR

(21)

2. PÓLIPOS

- Proliferación benigna de tejido

fibroepitelial que se origina en el colículo seminal.

- Manifestaciones clínicas:

obstrucción uretral, infección, hematuria.

- Pruebas de imagen: ecografía/ CUMS.

- Diagnóstico diferencial:

ureterocele prolapsado, masas intravesicales (litiasis, cuerpos extraños, coágulos,

rabdomiosarcoma)

FIG 10. Pólipo uretra posterior: Defecto

de repleción pediculado que provoca dilatación de la uretra posterior.

PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA

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3. URETEROCELE ECTÓPICO

-Dilatación congénita del extremo distal del uréter en la capa submucosa de la pared vesical. Si se extiende hacia la uretra posterior a través del cuello vesical se denomina

ureterocele ectópico.

-En la mayoría de los casos se asocia a duplicidad renal con reflujo hacia el hemiriñón inferior.

- Manifestaciones clínicas: obstrucción uretral, reflujo, ITU, hematuria, hidronefrosis.

- Valorar siempre el grado de afectación renal con ecografía.

PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA

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3. URETEROCELE ECTÓPICO

SIGNOS EN CUMS

-Defecto de repleción intravesical que se prolapsa hacia la uretra posterior durante la micción.

- En las niñas si se prolapsa a través de la uretra, puede presentarse como una masa perineal interlabial.

- En ocasiones puede evertirse simulando un divertículo paraureteral hacia un sistema colector único

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3.URETEROCELE ECTÓPICO

FIG 11. Vejiga con paredes trabeculadas y con un defecto de repleción en su interior que

durante la micción se prolapsa hacia la uretra posterior y evierte hacia el uréter proximal (flecha verde). Reflujo vésico-ureteral derecho (flecha amarilla)

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URETRA POSTERIOR

4.REFLUJO PROSTÁTICO DEFERENCIAL

-Causa de epididimitis en niños. - Diagnóstico: CUMS

-Demostrar reflujo.

- Valorar si existe obstrucción al flujo de orina

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4. REFLUJO PROSTÁTICO DEFERENCIAL

FIGS 12 y 13:CUMS en niño con orquioepididimitis de repetición: se visualiza una

estructura tubular (flecha amarilla)originada a partir de la uretra posterior que corresponde al conducto deferente izquierdo

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3. DUPLICIDAD URETRAL

-Entidad rara en niños y excepcional en niñas. -TÉCNICAS:

- CUMS: es la exploración que debe realizarse teniendo en cuenta que el orificio ventral (inferior) suele ser el que presenta mayor función y por lo tanto es el que se sonda con mayor facilidad.

- OTRAS (radiografía de abdomen, ecografía, RM ): juegan un papel importante cuando se asocia a otras anomalías en el tracto génito-urinario, digestivas, anomalías vertebrales.

(28)

FIG 14 DUPLICACIÓN URETRAL (CISTOGRAFÍA

MICCIONAL) : se aprecian dos conductos uretrales originados en

una vejiga única

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- MALFORMACIÓN ANORECTAL. - MALFORMACIÓN CLOACAL. - SÍNDROME DE PRUNE BELLY.

4. PATOLOGIA URETRAL ASOCIADA A

MALFORMACIONES

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MALFORMACIÓN ANORECTAL

- Malformación congénita caracterizada por una falta de

unión entre la fosa anal y el conducto anorrectal.

-Se debe valorar minuciosamente la presencia o no de otras malformaciones en el tracto urinario ( riñones en herradura, agenesia o hipoplasia renal) y columna lumbar

TRÍADA DE CURRARINO

1. Malformación anorectal 2. Defecto sacro

3. Masa presacra

(teratoma,meningocele sacro, quiste dermoide, hamartoma, quiste duplicación)

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- TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS:

- Ecografía renal útil en las malformaciones bajas

- Radiografía de abdomen - RM columna

- CUMS estudio de fístulas

Útil en las malformaciones altas (visualizar calcificaciones,

estudio de la musculatura…)

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FIG 15 . Enema por bolsa de colostomia: comunicación fistulosa entre el recto y la

uretra posterior. En el mismo paciente se identificó un defecto en el sacro y una masa presacra (meningocele).

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MALFORMACIÓN CLOACAL

Alteración en el desarrollo del tabique urorectal en su unión con la membrana cloacal.

Tubo digestivo, tracto urinario y genital desembocan en un orificio común: cloaca (periné).

Si el conducto cloacal se une al tracto urinario a la altura de la uretra proximal se mantendrá el mecanismo esfinteriano, mientras que si lo hace

a nivel de la vejiga se perderá continencia.

La comunicación rectal suele hacerse con la cloaca o bien con la vagina que con frecuencia está duplicada.

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TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS:

- RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN:

- Útil valoración de anomalías óseas: diástasis del pubis, agenesia o hipoplasia sacra, disrafismo espinal.

- CUMS:

- Valoración de la anatomía de la cloaca. - Estudio del reflujo vesico-ureteral.

- RM: valoración cloaca, estudio del periné, valoración estructuras intrapélvicas.

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FIG 16: terminación común del recto vagina y

vejiga (flecha verde) con reflujo vésico-uretral asociado (flecha amarilla)

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SÍNDROME DE PRUNE BELLY

- CONCEPTO:

- Hipoplasia de la musculatura de la pared abdominal

- Criptorquidia bilateral

- Malformaciones tracto urinario TRIADA

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- PATOGENIA

Obstrucción uretral temprana.

Distensión exagerada de la vejiga y uréteres.

Compresión y atrofia musculatura pared abdominal.

Malformación de los riñones.

SÍNDROME DE PRUNE BELLY

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- HALLAZGOS CUMS:

 Ectasia del tracto urinario desde la pelvis renal

hasta la uretra prostática.

 Reflujo hacia los conductos genitales.  Alteraciones del uraco.

 Morfología anómala de la vejiga,

 En ocasiones obstrucción uretra membranosa.  Otras: agenesia renal, atresia ureteral,

trabeculación y divertículos vesicales, válvulas, estenosis y atresia uretral, megauretra…

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FIG 17. Cistouretrografía. Sindrome de Prunne

Belly. Dilatación de la uretra posterior con presencia de divertículo uracal que protruye desde la parte superior de la vejiga. Divertículo paraureteral. Reflujo vesico-uretral

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-Varones> Mujeres. - Causas/zonas afectadas: Caídas. Accidentes de tráfico Yatrogénicas ASPECTOS GENERALES

Zona unión cuello/uretra posterior Uretra bulbar proximal

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- Clasificación

ASPECTOS GENERALES

-Anteriores. -Posteriores:

- Ocurren entre 4- 14% de los pacientes con fracturas pélvicas.

- 3 tipos:

- TIPO I: ruptura del ligamento

puboprostático.

- TIPO II: desgarro de la uretra membranosa

- TIPO III: ruptura de la uretra

membranosa ( existe extravasación de contraste hacia el periné y espacio extraperitoneal

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- Estudios de imagen: 1º) Uretrografía retrógrada (UR) 2º) Cistografía directa

3º) CUMS 4º) TC - Actitud:

- Si existe sangre en el meato se recomienda realizar en primer lugar UR y en caso de

demostrarse traumatismo uretral hay que reconstruir.

- Complicaciones: impotencia, incontinencia y desarrollo de fístulas

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FIG 18. UR: Dos casos en los que se visualiza

extravasación de contraste en la uretra bulbar por un traumatismo previo (a, b). En la imagen (c) se observa una estenosis postraumática de la uretra bulbar

a

b

c

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6. PATOLOGÍA TUMORAL

- RABDOMIOSARCOMA - HEMANGIOMA/MAV - OTROS

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- Sarcoma de partes blandas más frecuente en la infancia (pico incidencia 3- 4 años).

- Representa 5 -10% de los tumores malignos en la infancia

- 21% se originan en el tracto genitourinario

- Localizaciones: vejiga, vagina, testículos, periné, otras

- Tipos histológicos:

- Forma embrionaria

- Variante botrioide Generalidades

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RABDOMIOSARCOMA

- Clínica:

- Disuria, retención urinaria, dificultad en la micción y más raramente hematuria.

- Diagnóstico diferencial :cuando protruyen por el introito vaginal debe hacerse con: Hidrometrocolpos, quiste parauretral, ureterocele ectópico.

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- Técnicas diagnósticas:

- Ecografía: masa polipoidea hipoecoica de aspecto homogéneo o heterogéneo que se origina en la base de la vejiga y prolapsa e invade la uretra. El estudio doppler demuestra flujo vascular dentro de la masa.

- Otras:

- CUMS

- RM: imprescindible para la evaluación del tumor primario antes y después de la cirugía y para evaluar invasión local y regional. Generalmente son lesiones hipointensas en T1 y muestran una señal intermedia-alta en T2, siendo frecuente la invasión de la pared del recto.

- Se recomienda realizar un estudio del abdomen superior y del tórax para valorar afectación secundaria

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Fig 19 .Masa sólida que comprime y desplaza la vejiga que muestra paredes engrosadas,

demostrándose la existencia de flujo en su interior

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Fig 20 .RM pélvica potenciada en T1 y T2 en donde se observa una masa hipointensa (T1) e hiperintensa (T2) a nivel de la próstata con invasión de la luz y pared vesical

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- Entidades poco frecuentes que por extensión pueden llegar a afectar al escroto y al pene.

- MAV: congénitas o postraumática.

Hemangiomas: malformacion hamartomatosa congénitas.

- Afectación: partes blandas del periné y escroto, cuerpos cavernosos y esponjoso, vejiga.

- Clínica: Hematuria, edema, dolor, sangrado.

- Técnicas : ECO doppler (permite distinguir las MAV de los varicoceles y los hemangiomas en función de la curva espectral),RM (extensión de la lesión, grado de afectación de la uretra).

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Fig 21: RM axial y sagital potenciada en T1: estructuras tubulares a nivel del escroto y raíz del pene en relación con estructuras vasculares en un paciente con un hemangioma perineal

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-

Existen una gran variedad de patologías que afectan a la

uretra que pueden producirse durante el delicado proceso de la embriogénesis o bien en la fase postnatal.

- Presentamos nuestra experiencia en la evaluación de la uretra en los niños, mostrando casos representativos de variantes de la normalidad y patologías de la uretra, empleando diferentes

técnicas de imagen.

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