Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Oclusión intestinal por quiste
intraabdominal gigante en
paciente anciana
Autores:
Guillermo Millán Gallizo (MIR CirugíaGeneral), Laura Sánchez Blasco, (MIR Cirugía General), Blanca Martínez Soriano (Médico adjunto de Cirugía General), Mª Pilar Val-Carreres Rivera (Médico adjunto de Cirugía General) Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano
Blesa de Zaragoza Email de contacto del autor principal: gmillangallizo@gmail.com
ANTECEDENTES
PERSONALES
Paciente de 92 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Muy buen estado neurocognitivo.
Sin antecedentes médico-quirúrgicos ni bajo tratamiento farmacológico
HISTORIA CLÍNICA
La paciente es remitida desde el Centro Sanitario de Alta Resolución de Cinco Villas (Ejea de los Caballeros), donde es estudiada por un cuadro compatible
con una oclusión intestinal. Por este motivo es remitida al servicio de Urgencias del HCU Lozano Blesa para completar el estudio.
Refiere dolor abdominal difuso de intensidad moderada de unas 24h de evolución, asociando náuseas y vómitos fecaloideos. Manifiesta presentar ausencia de emisión de heces y gases de forma completa durante el último día. Sin fiebre o sensación distérmica. No otra sintomatología acompañante. Relata síndrome constitucional de pocos meses de evolución sin poder atribuirlo a ninguna causa. No cuenta alteraciones del ritmo deposicional durante este tiempo (excepto estreñimiento inhabitual durante los días previos a ser atendida en Urgencias), ni productos patológicos en las heces.
EXPLORACIÓN FÍSICA
-Constantes vitales: temperatura 37.2ºC. Tensión arterial: 154/86 mmHg. Frecuencia cardíaca: 76 latidos /min. A la inspección destaca la distensión abdominal importante, que había pasado inadvertida para la paciente. No presencia de cicatrices abdominales. La palpación abdominal demuestra dolor
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abdominal difuso, además de timpanismo más localizado en hemiabdomen superior, asi como matidez a la percusión del resto del abdomen. No signos de defensa o irritación peritoneal. Ausencia de peristaltismo a la auscultación abdominal. Puertas herniarias habituales libres.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
-Analítica de sangre (realizada en Ejea de los Caballeros): 11800 leucocitos. Resto de parámetros sin alteraciones patológicas
-Radiografías de abdomen y tórax: se objetivan dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos en hemiabdomen superior. Ausencia de gas distal. No signos de neumoperitoneo. Probable presencia de abudante líquido intraabdominal. (Imagen 1) Cuadro sugestivo de obstrucción de intestino delgado de causa mecánica.
Ante dichos hallazgos, al no tratarse de ninguna de las causas habituales de oclusión mecánica de intestino delgado se solicitó TC abdominal para investigar la causa.
-TC abdominal con contraste intravenoso: Gran tumoración abdominal, homogénea, bien definida, de aspecto quístico, con un mínimo realce periférico a nivel capsular, que abarca desde peritoneo parietal anterior, hasta situación prevertebral, con unas dimensiones de 22x23x14cm, que desplaza todas las vísceras abdominales, comprime el casi totalmente al colon transverso, produciendo íleo obstructivo en asas de intestino delgado. La lesión no parece depender de anejos, y sugiere un quiste gigante benigno de origen mesentérico. Importante desplazamiento visceral compresivo. (Imagen 2 y 3).
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
EN
URGENCIAS
Teniendo en cuenta el cuadro clínico y las pruebas complementarias iniciales previas al TAC, se pueden descartar las causas habituales de oclusión mecánica de intestino delgado: hernias y adherencias postquirúrgicas. Por tanto, las sospechas se dirigían a etiologías menos frecuentes como: neoplásicas, defectos congénitos (adherencias congénitas), cuerpos extraños intraluminales (íleo biliar), volvulación intestinal, causas inflamatorias, etc.
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Tras la realización del escáner, las causas ya están muy orientadas a tumoraciones quísticas de origen benigno intraabdominales. Por las características del quiste no aparentaba ser de origen hidatídico, una de las causas posibles de quistes gigantes. Por la localización y disposición de las estructuras anatómicas, existía alta sospecha de tumoración quística de localización mesentérica (quiste mesentérico simple, mesotelioma quístico peritoneal, linfangioma mesentérico, etc)
EVOLUCIÓN
Ante los hallazgos de gran tumoración intraabdominal que condiciona un cuadro de oclusión de intestino delgado, se propone intervención quirúrgica urgente a la paciente.
Se interviene bajo anestesia general, realizándose una laparotomía media, a través de la que se encuentra una gran tumoración intraperitoneal de aspecto quístico que se localiza en mesosigma, desplazando el propio sigma fuera de su localización anatómica y comprimiendo las asas de intestino delgado, sin encontrarlas dilatadas. Se procede a la exéresis en bloque del sigma junto al quiste gigante dependiente de
mesosigma (5.5 kg de peso). Se realiza anastomosis primaria colorrectal como reconstrucción del tránsito. (Imagen 4) El diagnóstico anatomopatológico ha sido de quiste mesentérico simple
DIAGNÓSTICO FINAL
Oclusión intestinal mecáncia secundaria a quiste mesentérico simple gigante localizado en mesosigma
DISCUSIÓN
Los quistes mesentéricos son lesiones con una incidencia de 1/100000-250000 ingresos. Tiene cierta predisposición por el sexo femenino y se suele diagnosticar en edades medias de la vida. Se trata de lesiones que se desarrollan entre las dos hojas peritoneales del mesenterio, zona que contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y tejido adiposo.
La clínica es variada y depende del tamaño, localización y las posibles complicaciones de los quistes. En torno al 40-50% se trata de pacientes asintomáticos en los que el diagnóstico es un hallazgo en pruebas de imagen o cirugías abdominales realizadas por otros motivos. De los pacientes que presentan sintomatología, el dolor abdominal inespecífico y la distensión
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son los síntomas más habituales, asociando ocasionalmente otros como náuseas y vómitos, pérdida de peso, diarrea o estreñimiento. Un 30% aproximadamente debutan con abdomen agudo por complicaciones del quiste mesentérico, entre las que destacan: obstrucción intestinal por compresión extrínseca, como en el caso descrito. Otras son la volvulación del intestino, hemorragia, rotura y sobreinfección del mismo. A la exploración, el signo más habitual es la masa abdominal (65%). 1 La localización más habitual es el mesenterio del intestino delgado (50-67%), seguida del mesocolon (24-37%) y el retroperitoneo (14,5%). Suelen tratarse de quiste uniloculares de tamaño promedio entre 2-35 cm. La incidencia de malignidad es del 3% según las series. El contenido puede ser seroso, hemorrágico o quiloso.
Existe una clasificación histopatológica, con seis grupos, según su origen: linfáticos, mesotelial, entéricos, urogenital, teratoma quístico maduro y pseudoquistes.
El diagnóstico por imagen permite la identificación de los quistes mesentéricos con bastante fiabilidad. Son la ecografía y la TC las más utilizadas. La primera informa con más
precisión de la estructura interna de la lesión. La TC permite conocer la naturaleza del contenido quístico y la localización anatómica.
El tratamiento de elección es la cirugía. La aspiración simple y la marsupialización no se recomiendan por tasas inaceptables de recidiva. La enucleación completa es el procedimiento ideal, a ser posible realizándola con márgenes adecuados para evitar la recidiva y para los casos de malignidad. A veces es necesario realizar resecciones intestinales segmentarias en bloque junto al quiste, por dificultad para la individualización del mismo. 2 Siempre que sea posible se
recomienda la resección laparoscópica, que se ha demostrado segura, aspirando el contenido quístico previamente a la extracción. 3
El pronóstico es muy bueno, existiendo una baja tasa de recidiva tras la exéresis completa. Siendo los retroperitoneales los que más frecuentemente recidivan.
BIBLIOGRAFÍA
1- Jye-Yng Tan J, Tan KK, Chew SP. Mesenteric Cysts: An Institution Experience Over 14 Years and
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Review of Literature. World Journal of Surgery, Sept 2009. 33(9); 1961-1965.
2-Prudnick C, Turnbull J, Jarosz S, Hofeldt M, Richmond B. Benign mesothelial mesenteric cyst: case report and literature review. W V Med J. 2015 May-Jun; 111(3):20-1.
3-Shimura H, Ueda J, Ogawa Y, Ichimiya H, Tanaka M. Total excision of mesenteric cysts by laparoscopic surgery: report of two cases. Surg Laparosc Endosc 1997. 7:173–176
IMÁGENES
Imagen 1: dilatación de asas de intestino delgado y niveles hidroaéreos de localización en hemiabdomen superior. Ausencia de aire distal.
Imagen 2: corte axial de TC abdominal a nivel mesogástrico, que permite observar gran tumoración quística ocupando gran parte de la superficie a dicho nivel. Distensión de asas de intestino delgado en zona posterior. Compresión segmentos de colon ascendente y sigma.
Imagen 3: corte sagital de TC abdominal. Se aprecia compresión y
desplazamiento de vísceras abdominales.
Imagen 4: fotografía intraoperatoria de la tumoración quística de mesosigma. Colon sigmoide rodea el quiste. Momento previo a resección en bloque.
