FORMA H
BMP Tri-County Cooperativa de Educación Especial 400 Galena PO Box 239 Tiskilwa, IL 61368
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Historia Del Salud, Desarrollo e Historia Social
(Health, Developmental, and Social History) in Spanish
___ Evaluación Inicial (completar todas las secciones) ___ Reevaluación (completa las secciones I, II-C y III) ¿Es este estudiante elegible de Medicaid? ___ Número de Medicaid _______________________
PREFERENCIA PERSONAL DE LOS PADRES Mejor momento para contactar con padres
8-12 12-3 con respecto a esta evaluación _________
L Mar Mi J V _________________ Número de teléfono
Información asegurada por _____________________ _____________________________
Nombre Titulo
Fecha _____________________________________ Locación _____________________ Información proporcionada por _________________ _____________________________
Nombre Titulo
Contacto con los padres hecha por el trabajador Social escolar en ___________________ I. Datos familiares
Nombre Legal del estudiante ________________ Date de nacimiento del estudiante _________ Dirección _______________________________ Teléfono ______________________________ Lugar de nacimiento ______________________ Grado ________________________________ Escuela Distrito _________________________ Atendían Distrito Escolar _________________ Legal Guardián ______________________________________________________________ Idioma que se habla en la casa ___ inglés ___otros (por favor especifique) ________________ Cantidad de conocimientos de inglés _____________________________________
Idioma hablado por el estudiante ___ inglés ___otros (por favor especifique) ______________ Cantidad de conocimientos de inglés _____________________________________
Raza/origen étnico ___Caucasiana ___Africano ___Hispánico o Latino ___Asían ___American indio o nativo de Alaska ___Nativo hawaianos u otros isleños del Pacífico ___Multirracial ___Otro
A.Estado civil de los padres (por favor marque todos que aplican y año)
___Single___ ___Casado ___ ___Separado ___ ___Divorciado ___ año año año año
___Viudo ___ ___Padre Volvió a casarse ___ ___Madre Volvió a casarse ___
año año año
¿Si se divorciaron, quién tiene custodia? ___ ¿Con qué frecuencia ve niño padre o madre sin custodia? ____________________________________________________
B.Nombre de nacimiento padre natural ________________________________________ Fecha de nacimiento ______ Lugar de nacimiento ______________________________ Dirección _______________________________________________________________ Grado completado más alto ____ Recibido especial ayuda en la escuela ____Si ____No En caso afirmativo, especifique _____________________________________________ Ocupación _________________________ Tiene empleo con: ____________________ C.Nombre de la madre_____________________________________________________ Fecha de nacimiento ______ Lugar de nacimiento ______________________________ Dirección _______________________________________________________________ Grado completado más alto ____ Recibido especial ayuda en la escuela ____Si ____No En caso afirmativo, especifique _____________________________________________ Ocupación _________________________ Tiene empleo con: ____________________ D. Marque que aplica ___ Padre Adoptivo ___Padrastro ___Foster padre ___Otro
Nombre _________________________________________________________________ Fecha de nacimiento ______ Lugar de nacimiento ______________________________ Dirección _______________________________________________________________ Grado completado más alto ____ Recibido especial ayuda en la escuela ____Si ____No En caso afirmativo, especifique _____________________________________________ Ocupación _________________________ Tiene empleo con: ____________________ E.Marque que se aplica ___ Madre Adoptiva ___Madrastra ___Foster madre ___Otro Nombre _________________________________________________________________
Fecha de nacimiento ______ Lugar de nacimiento ______________________________ Dirección _______________________________________________________________ Grado completado más alto ____ Recibido especial ayuda en la escuela ____Si ____No En caso afirmativo, especifique _____________________________________________ Ocupación _________________________ Tiene empleo con: ____________________ F.Hermanos
Nombre Fecha de Completo/Medio/ Grado en la Escuela/ Vive in la Nacimiento Hermanastro La Ocupación Misma Dirección __________ _________ ________________ _____________________ Si No __________ _________ ________________ _____________________ Si No __________ _________ ________________ _____________________ Si No __________ _________ ________________ _____________________ Si No
¿Cómo lleva el niño con los padres? ____________________________________
¿Cómo lleva el niño con hermanos y hermanas? _________________________________ G.Otros viven en casa
Nombre edad relación
_____________________________ ____ _________________________________ _____________________________ ____ _________________________________ _____________________________ ____ _________________________________ ¿Cómo llega el niño junto con otros mencionados? __________________________ II. DESARROLLO DE LA SALUD HISTORIA
Completo A, B y C para la evaluación inicial. Complete solamente la parte C para una reevaluación.
A.Historia de nacimiento– por favor comentario brevemente sobre cualquier elemento revisado
1.Salud de la madre durante el embarazo ___ RH Factor_______
___Enfermedades infecciosas____________ ___Toxemia_____________
Edad al nacer el niño ________________ ___Accidentes___
___ Abuse de Substancia ___
___ Problemas extraordinarios de salud _______________________________ Cuántos embarazos anteriores_____________
¿En qué mes del embarazo comenzó cuidado prenatal? __________________________ 2. El Parto
Duración de embarazo (en meses) ______Duración de labor_______
Ayuda, en forma de medicamentos, anestesia, instrumentos, etc. __________________ 3. Niño
Peso al Nacer _________________ Longitud al Nacer __________________ Color (azul o ictericia) ____________
El niño respira espontáneamente ___Si ___No
Condición física general del niño__________________
B.Historia del desarrollo– si la fecha exacta es desconocida, por favor especifique normal, temprano o tarde
1.Desarrollo del motor: a qué edad comenzó este niño:
Sentarse solo_____ Pararse solo______ Caminar solo ___________ 2.Esfínteres: a qué edad comenzó este niño ganar:
Control de la vejiga ______ Control del intestino _____ Día y noche control _____ ¿Este niño nunca vuelve a manchar? ____ En caso afirmativo, ¿a qué edad? _______ Describir circunstancies______________________________________________ 3.Habla y desarrollo del lenguaje:
Edad de la primera palabra ___
¿Niño actualmente recibe servicios de lenguaje y habla? ___ ¿Usted tiene alguna preocupación acerca de la comunicación de su hijo? ___ En caso afirmativo, sírvase precisar la respuesta ___________________________________________________
C.Problemas de salud: Pasado y corriente
Médico de familia __________________ Locación_____________________________ Dentista de la familia __________________ Locación___________________________
Fecha de último examen físico _____________
¿Alguna recomendación o comentario hecho por el examen médico? _____________ _______________________________________________________________________
¿Cualquier médico especialista que haya visto a este niño? _____ ¿Quién?_________________________
¿Ubicación? ___ ¿Cuándo? _____________ ¿Por qué? __________________________ _______________________________________________________________________ ¿Qué les dijo el especialista a los padres? ______________________________________ ¿Su hijo tiene cualquier diagnosis? (es decir, TDAH, soplo cardíaco, etc.) ___________ _______________________________________________________________________ ¿Su hijo actualmente toma el medicamento? ___ Sí ___ No
Propósito de medicamentos ______________ La Dosis______ ¿Por qué Motivo?____________ Propósito de medicamentos ______________ La Dosis______ ¿Por qué Motivo?____________ Propósito de medicamentos ______________ La Dosis______ ¿Por qué Motivo?____________
¿Piensas que este niño es accidente propenso? ___ En caso afirmativo, describir brevemente ___ _______________________________________________________________________
¿Este niño tiene cualquiera de los siguientes síntomas de forma regular? Compruebe por favor TODO lo que corresponda.
___la indigestión ___la constipación ___Alergias ___Parece agotado ___Dolor de cabeza ___ Ratos nerviosos ___Vomitas alimentos ___ Ratos de mareas ___Tiene fiebres
___Infecciones del oído ___ Los resfriados ___Asma
___Fiebre del heno ___Pesadillas
___ Traspira aun cuando hace frío
Enfermedad pasada o actual: sarampión, rubéola (sarampión alemán), paperas, varicela, fiebre alta (más de 102), ictericia, fiebre reumática, asma, etc.
Severidad de la edad (leve, moderada, severa)
___________________________________ ______ ________________________ ___________________________________ ______ ________________________
___________________________________ ______ ________________________ ¿Ha este niño nunca se desmayó, se desmayó, tenía una lesión en la cabeza o tuvo convulsiones? _______Si es así, cuándo y por favor describe_________________________________________ ¿Cualquier operación? ___Sí ___No. Si sí, cuándo y por favor describe_____________________ _____________________________________________________________________________ ¿Ha hijo ha sido hospitalizado? ___ En caso afirmativo, ¿Cuándo y por cuánto tiempo?
_____________Causa de hospitalización _________________________________________ La lista, con fechas y describir los accidentes (puntadas, huesos rotos, golpe en la cabeza) ___ ____________________________________________________________________________ ¿Su niño usa gafas o contactos? ______________________________________
¿Tienes alguna preocupación con respecto a la audición o la visión de su hijo? Si es así, por favor explique ________________________________________________________________ ¿Hay otros problemas de salud, para este niño? _______________________________________ ________________________________________________________________________ D. Historia médica familiar: La familia tiene una historia de: (indicar el miembro de la familia)
Expresión de abuso de sustancias ___Hiperactividad ___ ___ deterioro
Audiencia por deterioro ___Atención déficit ___ Enfermedad Mental Depresión ___ ___ Toretes ___genética (especificar) ___Visuales deficiencias (excepto gafas) ___ Explicar o describir cualquier enfermedad grave incurrida por cualquier miembro de la familia _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ III. SOCIAL ESTADO EMOCIONAL
A.Participación de la Agencia(Marca "C" para la corriente o "P" para la participación de pasado).
___Departamento de servicios para niños y familias (DCFS) ___Office de servicios de rehabilitación (DHS/or)
___Youth Service Bureau (YSB)
___Freedom House – refugio de violencia doméstica ___PADS – refugio para personas desamparadas ___Easter Seals
___Head Start
___Public Aid-tarjeta médica
___Agencia de asesoría _____________________________ ___ Departamento de la delincuencia juvenil las correcciones ___ Clínica de Universidad___________________________
___Otro ______________________________________________________________ B.Influencias sociales y culturales y eventos importantes de la vida
Se mueve o cambia en la vida situación _______________________________________ Las escuelas que asistieron y año _____________________________________________ Divorcio/matrimonio muerte ________________________________________________ Religioso o étnico ________________________________________________________ Otros eventos traumáticos (violencia doméstica, abuso sexual, desempleo familiar) ____
_______________________________________________________________________ C.Comportamiento adaptativo
Lista especial actividades e intereses del niño __________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Cuáles son las fortalezas de su hijo? (cuidado, útil, deportivas, creativas, etc.) _______ _______________________________________________________________________ ¿En su opinión, puede este niño hacer las cosas que usted esperaría un niño su edad hacerlo? ___Sí ___No. Si no, por favor explique ________________________________ _______________________________________________________________________
¿Este niño necesita supervisión especial? __Sí ___No. En caso afirmativo, sírvase
precisar la respuesta _______________________________________________________ ¿Qué tareas específicas este niño tiene en casa? _________________________________
¿Es difícil conseguir este niño para hacer las tareas? _____________________________ ¿Qué forma de disciplina se utiliza en el hogar? ________________________________ Describir de patrón de sueño de su hijo ________________________________________ Describir de hábitos alimenticios de su hijo ____________________________________ ¿El niño hace amigos fácilmente? ____________________________________________ Describir el estado de ánimo/actitud de su hijo _________________________________
Por favor comprueba cada elemento de a continuación, si usted ha observado de su hijo, por lo menos una vez por semana, durante el mes pasado,
___tartamudea ___se chulpa el dedo ___se muerde las uñas ___llora casi sin motivo
___muy sensitivo, fácilmente molesto ___hace puchera o manera
___retraído, prefiere estar solo
___siente como a nadie le gusta que le ___siente criticada por otros niños o miembros de la familia
___hace dificultad de separación de madre/padre/tutor
___no quiere ir a la escuela ___siente generalmente infeliz
___siente molesta demasiado cuando los errores son hechos ___rendirse fácilmente
___culpa otros
___desobedece a los padres ___habla nuevo
___terco
___hace arrebato de genio ___use palabras malas
___destruye las cosas a propósito ___roba
___corre de casa
___busca continuamente la atención ___hace cambios de humor rápidos ___agresivo hacia los demás
___extremadamente activa
___exhibe un palmo de atención corto ___soñar despierta
D. Que presenta el problema de la escuela
Es este niño logro promedio, por encima de la media o por debajo de medio grado en la escuela? _______________________________________________________________ ¿Tiene el niño alguna dificultad en la escuela? ___Sí ___No
En caso afirmativo, sírvase precisar la respuesta _______________________________ ¿Su hijo lucha con completar la tarea a tiempo? _______________________________ ¿Su hijo recibe por debajo de la media de ensayo grados?_________________________ ¿Cómo se siente él/ella sobre la escuela? ______________________________________ ¿Informe su hijo está siendo intimidado en la escuela? ___Sí ___No
En caso afirmativo, sírvase precisar la respuesta ________________________________ IV. OTRAS LOS PADRES COMENTARIOS/INQUIETUDES
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ SDH revisado 9/2016
