Explorando el conocimiento de los médicos y su actitud en pacientes pediátricos en cuidados paliativos

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CASO

CLÍNICO

Explorando

el

conocimiento

de

los

médicos

y

su

actitud

en

pacientes

pediátricos

en

cuidados

paliativos

Fabiola

Sánchez

_,

_Miguel

_Palomo

_,

_Osvaldo

_Daniel

_{Castelán-Martínez}

_,

Jose

Felix

Gaytan

,

Ivan

Castorena

y

Víctor

Olivar

a_{PediatríaMédica,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,México,MéxicoD.F.,México}

b_{DepartamentodeOncología,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,México,MéxicoD.F.,México} c_{UnidaddeEpidemiologíaClínica,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,México,MéxicoD.F.,México} d_{ServiciodeUrgencias,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,México,MéxicoD.F.,México}

Recibidoel31deagostode2015;aceptadoel3denoviembrede2015 DisponibleenInternetel14dediciembrede2015

PALABRASCLAVE

Cuidadospaliativos; Ni˜nos;

Enfermedadterminal

Resumen

Introducción: Laenfermedadterminalesunpadecimientoavanzado,progresivoeincurable, sinrespuestaaltratamientoespecíficoconsíntomasmultifactorialesypronósticodevidano mayora6meses.

Métodos: Serealizóunaencuestatransversalparaevaluarlosconceptosdeenfermedad ter-minalenmédicosdeuntercerniveldeatención.Laencuestaincluyo5casos,3deelloscon criterios deenfermedadterminal.Serealizóanálisisestadístico paraelanálisisdelas dife-renciasdeacuerdoconlascaracterísticasdelosparticipantesmediantepruebadelachial cuadrado.

Resultados: Se encuestó a 112 médicos: en los casos clasificados como terminales existen problemasparalacorrelacióndiagnosticaterapéutica.

Conclusión: Esnecesariorealizaraccionesquepermitanalpersonalmédicomejorarlaatención enelpacienteconenfermedadesterminalesenlaedadpediátrica.

© 2015 Sociedad Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia:DepartamentodeOncología,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,Dr.Márquezno162,Colonia} Doctores,DelegaciónCuauhtémoc,DistritoFederal,CP06720,México.

Correoelectrónico:[email protected](M.Palomo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.gamo.2015.11.014

1665-9201/©2015SociedadMexicanadeOncología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Palliativecare; Children; Terminalill

ExploringoftheknowledgeofthephysiciansandtheirattitudeinPediatricpalliative care

Abstract

Introduction:Terminaldiseaseismanifestingasanadvanced,progressiveandincurabledisease withnoresponsetotreatmentwithspecificmultifactorialsymptomsandprognosisofnomore than6months.

Methods:Across-sectionalsurveywasconductedtoevaluatetheconceptsofterminaldisease inatertiarycare,5caseswereincluded,3ofthemwithcriteriaforterminalillness,statistical analysis was performedto analyzedifferences according tothe characteristicsparticipants usingChisquaretest.

Results:112physiciansincluded,whereterminalsareclassifiedasthecorrelationdiagnostic troubletherapy.

Conclusion:Actionsareneededtoenablethemedicalstafftoimprovecareinpatientswith terminalillnessesinchildren.

© 2015 Sociedad Mexicana de Oncología. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

En México se considera paciente terminal a todo aquel

en fase terminal de una enfermedad avanzada,

pro-gresiva e incurable, con síntomas intensos, múltiples,

multifactoriales ycambiantes, sin posibilidad de

reaccio-narpositivamentea untratamiento curativo; conamplias

posibilidadesdequesumuertesobrevengaacausadeesa

afección1_.

ElmanualdeéticadelColegioAmericanodeMédicoslo

definecomo«pacientecuyacondiciónsecatalogacomo

irre-versible,recibaonotratamiento,yquemuyprobablemente

falleceráenunperiodode3a6meses»2_.

Noexistencriteriosuniversalesprecisosacercadela

defi-niciónyestospuedenvariar;sinembargo,seestablecen,por

logeneral,lossiguientescriteriosquepuedenserútilespara

definirlos:

1. Serunpacienteconunaenfermedadocondición

patoló-gicagrave,lacualhasidodiagnosticadaenformaprecisa

porunmédicoexperto,másalládetodaduda

razona-ble.Siestasexistieran,entoncessedebeconsultarotras

opiniones.

2. La enfermedad o condición diagnosticada debeser de

carácterprogresivo e irreversible,conpronóstico fatal

próximooenunplazorelativamentebreve.

3. Plazo de vida corta. Si bien haydiversas opiniones, la

OrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)consideraqueel

plazonodebesermayorde6meses.

4. En el momento deldiagnóstico, la enfermedad o

con-dición patológica no es susceptible a un tratamiento

conocidoydeeficaciacomprobadaquepermita

modifi-carelpronósticodemuertepróxima,obien,losrecursos

terapéuticos utilizados handejado de ser eficaces. En

ocasiones, esto último puede ser por condiciones de

inaccesibilidad3_.

Sedebendeconsiderarsiemprelosprincipioséticosde

autonomía,beneficencia,nomaleficenciayjusticia;estoes

difícildellevaracaboentodoslosni˜nos,yaquenotodos

ellostienencapacidadparatomardecisiones,locuallleva

aqueseaotrapersonalaquetomaraestadecisión.El

cla-sificaraunni˜nocomoenfermoterminalenocasionessuele

resultarcomplicadodebidoaqueloscriteriosempleadosen

la población adulta son distintos y pueden ser

influencia-dosporlaopinióndelospadresylarelaciónqueguardael

equipomédicodetratamientoconellos,asícomotambién

poreltipodehospitalylosrecursosconlosqueestecuente

paralaatencióndelpacientepediátrico4,5_.

Losproblemasqueexistenparaclasificaraunni˜nocomo

enfermoterminalsonmúltiples;existeunampliorangode

enfermedadesquelapuedencondicionar;elcánceresuna

delasentidadesquemásserelacionaconelconcepto,sin

embargo,lamayoríadelospacientesterminalesenlaedad

pediátricatieneenfermedadesnomalignas6_.

Apesarde queexisten guías detratamiento en

cuida-dos paliativos enel adulto, la mayoría de ellasno puede

aplicarsedeformadirectaalosni˜nos,debidoaqueexisten

diferenciasimportantes:elmetabolismoylafuncióndelos

órganosysistemas,elambientefamiliar,laestructurasocial

yelpapelenlasociedadsondistintos,losfactores

psicoló-gicosqueimpactanenlamuertedeunni˜nosondiferentes

delosdel adulto,la posiciónlegal delospacientesesun

factordeterminantecuandoseestableceaunpacienteen

faseterminal.

Sedebeconsiderartambiénel aspectorelacionado con

el conceptodelamuerteenlosni˜nos,yaque deacuerdo

conlaetapadeldesarrolloenlaqueseencuentrasetendrá

unconceptoacercadeella,especialmenteenlasetapasde

escolaryadolescente7_.

Concluirque un ni˜noenfermo se encuentraen la fase

terminal entra˜na una gran responsabilidad, por lo que el

diagnóstico debe ser realizado por un grupo de expertos

paranocaerenunjuiciounipersonal.Seconsideraquedel

2 al 10% delos ni˜nos queacuden a un hospitalde tercer

nivel de atención se encuentran en la fase terminal. Los

padecimientosmásfrecuentesque conducena losni˜nosa

enfermedadesdegenerativas,malformacionescongénitaso

síndromesgenéticosletales,comotrisomía13o18,

cardio-patías, sida y hepatopatías8_{.En EE. UU., cerca de 10,000}

ni˜nos mueren al a˜no a causa de enfermedades crónicas

complejas9_.

En México, notenemos estadísticas confiables que nos

orientenacercadelnúmerodeni˜nosquemuerencadaa˜no

conestaspatologías.

Elpresentetrabajotienecomopropósitodeterminarel

conocimientoquetienenlosmédicosdelHospitalInfantilde

MéxicoFedericoGómezdelconceptodepacienteterminal

ylasaccionesquerealizanunavezestablecidoelmismo.

Material

y

métodos

Población

Seaplicó unaencuestatransversal amédicos quelaboran

enelHospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,que

estu-vieran en contacto médico directo en el tratamiento de

losni˜nos delas áreas dehospitalización; seexcluyóa los

médicos conactividades administrativasy delosservicios

dediagnósticos.Laparticipaciónfuevoluntariaybajo

con-sentimientoverbaldespuésdeexplicarselosobjetivos del

estudio.El cuestionarioseaplicó enformaanónimayfue

autoaplicable.Loscuestionariosseaplicaroneneláreade

trabajodelosmédicosynoseconsiderótiempolímite

rea-lizarlo.

Cuestionario

Elcuestionariofueestructuradoen3partes.Enlaprimera

parteseinterrogarondatosdemográficosdelos

participan-tes, como la edad, el sexo,el estado civil y los a˜nos de

prácticamédica.Lasegundaestuvoconformadapor5casos

clínicos;en3 deellossecumplieronloscriterios

estable-cidosporlaOMSparaestablecerla condicióndepaciente

terminalybrindarcuidadospaliativosyen2casosdondese

cumplíasolounoo2deloscriterios.Loscasospresentados

fueroncasosrealesquesehabíansesionadoconanterioridad

ydondeseestablecíaelcriteriodepacientesterminales.

Las preguntas fueron redactadas utilizando una escala

tipo Likert con 4 opciones (totalmente de acuerdo,

par-cialmente de acuerdo, parcialmente en desacuerdo y

totalmenteendesacuerdo).

Enlatercerapartesepidióalosmédicosquedieransu

opinióndequétratamientoyaccionesquetomaríanconlos

casosmencionados.

Análisisestadístico

Seobtuvieronfrecuenciasyporcentajesparalas variables

nominales y ordinales; se realizó la prueba de la ␹2 _con

correccióndecontinuidado␹2_{dePearson,segúnlas}

cate-goríasquetuvieralavariableparaelanálisisdelasposibles

diferenciasde los participantes. Se realizó un análisis de

regresiónordinalysedeterminólasignificaciónestadística

decadafactorconelestadísticodeWald.Parafinesde

asig-nación,setomaronlaspartesdetotalmenteyparcialmente

de acuerdo (correctas) y totalmente y parcialmente en

desacuerdo(incorrectas) paralos casos1, 4 y5, e

inver-samenteenloscasos2y3.

Resultados

Ciento doce médicos aceptaron participar en el estudio;

eltiempo empleado porlos participantes fueentre25-40

min; todos los cuestionarios se respondieron en una sola

sesión.El 66% de losmédicos participantes fueron

muje-res;de acuerdo con estado civil,el 81% eran solteros, el

80%teníaentre26y32a˜nos,yel55%teníamenosde5a˜nos

deprácticamédica.Lascaracterísticasdemográficasdelos

médicosparticipantesseresumenenlatabla1.

Loscasosquecumplíanloscriteriosdeterminalesfueron

el1,el4yel5.

Enlastablas2---4sepresentanlosresultadosdela

deci-sióntomadaporlosmédicosentrevistadosdeacuerdocon

lassiguientes características:el género, elnúmerolosde

a˜nosdeprácticayelgrupoetario.

Conrespectoalgénero,el68.3%delasmujeresidentificó

loscasosterminalesyenelcasodelgéneromasculinosolo

el59.3% losidentificó; alhacer el análisisestadístico, no

existióningunadiferenciaconrespectoaestavariable.

Cuandoconsideramoslosa˜nosdepráctica,el67%delos

que tenían menos de 5 a˜nos en el ejercicio de la

medi-cinaidentificaronloscasosterminales,contrael63.7%en

elgrupodemásde5a˜nos peromenosde10depráctica,

yel 66%delgrupo conmásde10 a˜nosdepráctica asignó

tambiénestacaracterísticaaloscasos.

Elcaso que generómenor diversidadconrespecto ala

asignacióndecasoterminalfueelcaso1(cáncer),dondeel

70%delapoblación encuestadaloclasificócorrectamente

contrael66%parael caso 4yel60% paraelcaso 5;esto

fuetomando en cuenta los a˜nos de práctica del médico.

Enelanálisistampocoexistierondiferenciasestadísticasal

realizarelanálisis.

Tabla 1 Características demográficas de los médicos participantes Características N=112(%) Género Femenino 74(66.1) Masculino 38(33.9) Estadocivil Soltero 92(81) Casado 20(19)

Grupoporedad(a˜nos)

19-25 7(6)

26-32 89(80)

33-38 14(12)

39-45 1(1)

>45 1(1)

A˜nosdepráctica

<5a˜nos 62(55.3)

5-10a˜nos 47(42)

Tabla2 Reconocimientodelconceptodeenfermo termi-nal,segúnelgénerodelosmédicosencuestados

Caso Deacuerdo(%) Desacuerdo(%) 1 Femenino 75 25 Masculino 68 32 2 Femenino 38 62 Masculino 37 63 3 Femenino 42 58 Masculino 32 68 4 Femenino 68 32 Masculino 60 40 5 Femenino 62 38 Masculino 50 50

Cuandoserealizóel análisisde acuerdocon las carac-terísticas delosparticipantes, seencontróque soloenel caso1 seobtuvovalor dep <de 0.05enrelacióncon los a˜nosdeprácticadelosmédicosencuestados;enlosdemás casosanalizadosnoseobtuvounvalordepquedemostrara significaciónestadística(tabla5).

Conrespecto alas accionesde losmédicos

entrevista-dossegúnhubiesenclasificadoalpacientecomoterminalvs.

noterminal,sepuedeapreciarque,apesardehaber

iden-tificado aunpaciente terminal, másde lamitad deellos

(55%)realizaaccionesconintentos curativosyunacuarta

partedeellosdaríamanejosolosintomático.Esmuy

impor-tante destacarque existeun bajoporcentaje demédicos

queinformaríaalfamiliardelascondicionesdelpacientey

delafaseenlacualseencuentra(15%),asícomoobservar

queunporcentajemuybajodelosmédicosllevaríaacabo

un egreso planeadoen formatemprana lospacientes con

enfermedadterminal(5%)(tabla6).

Discusión

Enlosresultadosdenuestroestudio,seapreciaquela

iden-tificaciónde loscasosterminales porlo general sepuede

realizarpormásdel60%delosmédicosqueseencuestaron;

sinembargo,notodosloscasosseidentificanconcerteza,

ya que existen condiciones crónicas o enfermedades que

a veces son definidas como de mal pronóstico o

desen-lace,comosonlospadecimientosoncológicosquetienden

aserclasificadoscomodeundesenlacenofavorable,

inde-pendientemente deltiempo enel cual puedeocurrireste

desenlaceysintomarencuentalosdiversostiposde

cán-cer ysus supervivenciasdecada unadeellas;este estal

vez unode losproblemas quetenemos como médicos,ya

quesibienlasneoplasiastienenunaltoriesgode

complica-cionesymorbimortalidad,nosonnecesariamenteunfactor

quecondicionealfracasoeneltratamiento.

Laidentificacióndelospacientesconenfermedad

termi-nalenpediatríaesvariableydependedelgrupoenelcual

seencuentren;observamosque loscasosqueincluyerona

pacientesdelgrupoi,enloscualesseincluyencondiciones

que amenazan la vida, para los que el tratamiento

cura-tivopuedeserfactible,peropuedefallar yenlosquelos

cuidadospaliativospuedensernecesariosduranteperíodos

deincertidumbreacercadelpronósticoycuandofracaseel

tratamiento(p.ej.,cáncer,anomalíascardíacas),tuvieron

mayorporcentajedeclasificarlocomoterminal(caso1).

En un estudio realizado por Rendón-Macías et al. se

observaqueelporcentajedemédicospediatrasque

identi-ficaalpacienteterminalvadel68al73%,dependiendodel

caso quese presente,siendomayorel porcentajepara el

Tabla3 Reconocimientodelconceptodeenfermoterminal,segúnlosa˜nosdepráctica

Caso1 Caso2 Caso3 Caso4 Caso5

A˜nosdepractica A D A D A D A D A D

<5a˜nos 75 25 33 67 40 60 62 38 64 36

5-10a˜nos 70 30 47 53 38 62 70 30 51 48

>10a˜nos 66 34 0 100 34 66 66 34 66 34

A:deacuerdo;D:desacuerdo.

Tabla4 Reconocimientodelconceptodeenfermoterminal,segúnelgrupoetariodelosmédicosencuestados

Caso1 Caso2 Caso3 Caso4 Caso5

Edad(a˜nos) A D A D A D A D A D

19-25 71 29 14 86 28 72 100 0 86 14 26-32 72 28 40 60 40 60 59 41 57 43 33-38 78 22 35 65 36 64 86 14 57 43 39-45 100 0 0 100 0 100 100 0 100 0 >46 100 0 0 100 0 100 100 0 100 0 A:deacuerdo;D:desacuerdo.

Tabla5 Análisisestadístico

Caso1 Caso4 Caso5

TA PA PD TD p TA PA PD TD p TA PA PD TD P

Género 0.681 0.469 0.183

Masculino 35.7 27.5 35.7 43.7 27.3 37.9 29.7 45.6 32 27.5 27.3 52

Femenino 64.3 72.5 64.3 56.2 72.7 62.1 70.4 54.4 68 72.5 72.7 48

Edad(a˜nos) 0.155 0.720 0.909

<32 76.2 92.5 92.9 87.5 72.4 72.4 94.1 95.5 88 87.5 81.8 84

≥32 32.8 7.5 7.1 12.5 27.6 27.6 5.9 4.5 12 12.5 17.2 16

A˜nosdepráctica 0.037 0.083 0.681

<5 42.8 72.5 71.4 31.2 45.5 62.1 47.1 77.3 60 60 40.9 56 5-10 52.8 25 28.6 62.5 54.5 31 52.9 22.7 36 37.5 59.1 40 >10 5.4 2.5 0 6.2 0 6.9 0 4 2.5 4 Estadocivil 0.272 0.075 0.556 Soltero 78.8 82.5 92.9 75 81.4 79.3 88.2 88 82.5 81.8 76 Casado 21.2 17.5 7.1 25 18.6 20.7 11.8 12 17.5 17.2 24

PA:parcialmentedeacuerdo;PD:parcialmentedesacuerdo;TA:totalmentedeacuerdo;TD:totalmentedesacuerdo.

Tabla6 Accionesconsideradasporlosmédicos encuesta-dossegúnlaasignacióndeenfermoterminalvs.noterminal Acciones N=112 Casos pacientes terminales Casos pacientesno terminales Intentar curar 55% 65% Tratamiento sintomático 25% 15% Informaral familiar 15% 20% Planear egreso temprano 5% 0%

casodondesetienecomopatologíaprincipaluntipode cán-cer;estoesparecidoalosresultadosobtenidosennuestra encuesta.Ellosidentificanquelosmédicoscon especialida-desquirúrgicasidentificanmenosloscasosreferidoscomo terminalesyque,enalgunoscasos,lascaracterísticas,como losa˜nosde experiencia,pareceríaninfluirenel hechode definiradecuadamenteloscasosterminales.Eneste estu-dionoseparamosespecialidadesmédicasdelasquirúrgicas; ennuestroestudioapreciamosquelosmédicosconmásde 10a˜nosdeexperienciaydemásde39a˜nosdeedad iden-tificanmejorloscasos;sinembargo,esalgoquenopuede afirmarsedado quelapoblacióntotaleneste grupoesde solo3médicos.Alrealizarelanálisisestadístico,ningunade esascaracterísticasfuesignificativa3_.

Encontramostambiénqueloscasosenlosqueeltiempo

enelcualelpacientepuedetenereldesenlacefatalpuede

influir en asignarsi es o no un paciente terminal; por lo

generalloscasosenloscualesnoseesperaundesenlaceen

lapsobreve(menosde6meses)tiendeanoclasificarsecomo

terminal,aunquesetengaelconocimientodequeterminará

siéndolo.

UnestudiorealizadoenFloridayCalifornia,que

preten-díaconocerelconceptodecuidadospaliativosyeltiempoen

elcualserefierealospacientesdemédicospertenecientes

alaAcademiaAmericanadePediatría,demostróquehayun

problemaencuantoalconsensoparadefinirquépacientes

erancandidatosacuidadospaliativosynoexistíaun

con-sensoclaro encuanto altiempo en el cualdebían deser

referidos,apesardeexistirunaguíadelaAcademia

Ameri-canadePediatría,siendolamayoríadeellosreferidossolo

cuandohanfalladolasestrategiasterapéuticas10_.

Ennuestroestudioapreciamosque,unavezidentificado

elpacientecomoterminal,existenproblemasparaasignar

elmejortratamientoalospacientesterminales,yaquees

muybajoel porcentaje demédicos queinformarían a los

familiaresde la situación yaún menor el de los que

tra-taríanderealizarunegresoplaneadoenformatemprana.

Cabeaclarar que enel momento derealizar este estudio

nosecuenta con unaclínica de cuidadospaliativos enla

instituciónynoexistencriteriosenestaquedefinanaeste

grupodepacientes.Estatendenciaessimilaralas

reporta-dasenestudioscomoelrealizadoenelHospitalparaNi˜nos

dePittsburgh,dondesedetectóqueenelprocesode

forma-cióndepediatras existendeficienciasrelacionadascon los

pacientesencuidadospaliativosyqueestablecerprogramas

dondesebrindenlasherramientasparamejorarlaatención

puedenosersiempreunaestrategiaqueimpacteenella.

Secomentan tambiénlas inconformidades que se

presen-tanporpartedelosfamiliaresdelosni˜nosenestafasede

tratamiento11_.

Noencontramosdiferenciasconrespectoalgéneroyel

númerodea˜nosdeprácticadelosmédicosconrespectoa

laidentificacióndecasosterminalesquefueran

estadística-mentesignificativos.

Conclusiones

Definir a un paciente que se encuentra en fase terminal

estudiada no existen factores que influyan en realizarlo;

sinembargo, a pesarde ello, el manejo del paciente en

faseterminalcontinúanosiendoel óptimo,yaqueexiste

porparte delpersonalmédicopoca capacidadpara

infor-maralosfamiliaresdelpaciente,ademásdecontinuar un

manejo similar al que se da a los pacientes que no son

terminales,llegandoamedidasfútilesoextraordinarias,a

pesarde saberque el paciente es terminal. Los casos en

loscuales el estadofuncional seencuentra deteriorado y

enlosquepresentanalgunos padecimientoscomo el

cán-cersonaquellosquesonmásfrecuentementecatalogados

comoterminales. Esnecesario implementar medidaspara

eladecuadomanejodeestegrupodepacientesy

estable-cer relaciones firmes entre el equipo multidisciplinario y

relacionesmédico-pacientes-familiaresquepermitandarun

tratamientoadecuadoalosni˜nosconenfermedadesenfase

terminal.

Conflicto

de

intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de

intereses.

Agradecimientos

Atodoslosmédicosqueparticiparonenlaencuesta.

Referencias

1.ProyectodeNormaOficialMexicanaPROY-NOM-011-SSA3-2007. [Consultado 24 Feb 2014]. Disponible en: http://www.dof. gob.mx/normasOficiales/3579/SALUD1/SALUD1.htm

2.SnyderL,LefflerC.QuintaedicióndelManualdeÉticadel Ame-ricanCollegeofPhysicians.AnnInternMed.2005;142:560---82.

3.Rendón Macías M, Olvera González H, Villasis Keever MA. El paciente pediátrico en etapa terminal: un reto para su identificaciónytratamiento.Encuestaa médicospediatrasy residentes.RevInvestClin.2011;63(2):135---47.

4.KleinScottM.Moraldistressinpediatricpalliativecare:Acase study.JPainSymptomManage.2009;38(1):157---60.

5.BrooksbankM.Palliativecare:Wherewecomefromandwhere arewegoing?Pain.2009;144:233---5.

6.Abu-SaadHH. Palliativecare: Aninternational view.Patient EducCouns.2000;41:15---22.

7.WattersonG,HainRichardDW.Palliativecare:Movingforward. PaediatricsandChildHealth.2003;13:221---5.

8.Gardu˜noEspinozaA,HamMancillaO,CruzCruzA,etal. Deci-sionesmedicasalfinaldelavidadelosni˜nos.BolMedHosp InfantMex.2010;67(3):281---92.

9.Korones DN. Pediatric palliative care. Pediatr Rev. 2007;28(8):46---56.

10.Thompson LA, Knapp C, Madden V,et al. Pediatricians per-ceptionsofandpreferredtimingforpediatricpalliativecare. Pediatrics.2009;123(5):77---82.

11.KolarikRC,WalkerG,ArnoldRM.Pediatricresidenteducationin palliativecare:Aneedsassessment.Pediatrics.2006;117:1949.