Insuficiencia cardíaca avanzada
LILIA L. LOBO MARQUEZ
Departamento de Insuficiencia Cardíaca. Instituto de Cardiolog ía Tucumán. Dirección postal: Lilia Lobo Márquez. Av. Mitre 760. 4000 Tucum án. Argentina. e-mail: cucu@tucbbs.com.ar
Summary
En los pa íses industrializados la prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) se estima en 1,5%, con una incidencia de 0,15% de nuevos casos por año. Aproximadamente el 10% de los pacientes con IC padecen IC avanzada (ICA). La definición de ICA incluye pacientes con FE < 30% en CF III -IV. Sin embargo, debido a los avances médicos (modulación neurohormonal), eléctricos
(resincronizadores/CDI) y mecánicos (dispositivos de asistencia ventricular) en la actualidad se ha constituido un grupo de pacientes que, por la severidad de su enfermedad, han originado una poblaci ón que podríamos definir como CF V o grupo D (ACC/AHA). Esta poblaci ón tiene características clínicas, ecocardiográficas y arrítmicas que definen un manejo terapéutico
individualizado según patrones de gravedad: cirugía de insuficiencia mitral, técnicas quirúrgicas de remodelación ventricular y futura terapia génica y celular. Es probable que en este grado de severidad los objetivos terapéuticos se orienten m ás a calmar s íntomas que a mejorar la sobrevida. La
modulaci ón neurohormonal podría ser m ás efectiva a nivel de la IC menos grave, en la cual la progresión de la enfermedad es el objetivo fundamental de la terapia. En los pacientes con ICA el pronóstico dependerá más del grado de deterioro ventricular que de la progresión de la enfermedad. Los objetivos terapéuticos podrían ser diferentes en esta población de tan alto riesgo.
Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 341-350
Como consecuencia del progreso en el manejo de los síndromes coronarios agudos y la mayor sobrevida de la población se ha incrementado el número de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). En los países industrializados su prevalencia se estima en 1,5%, con una incidencia del 0,15% de nuevos casos por año [1,2]. Aproximadamente el 10% de los pacientes con IC padece la forma avanzada (ICA).
Debemos tratar de precisar el concepto de ICA, ya que por sus características de gravedad define un subgrupo de pacientes diferente en cuanto a pronóstico y tratamiento. Existen criterios clínicos, ecocardiográficos y arrítmicos que nos orientan para definir una poblaci ón más grave. Delimitar este
subgrupo es prioritario, ya que es muy probable que los objetivos terapéuticos sean diferentes en pacientes tan "avanzados".
La terminología utilizada para definir una IC crónica en estado avanzado no es muy precisa. Términos como "avanzada", "severa", "refractaria" o "en estado final" son usados a menudo indistintamente. Deber íamos preguntarnos si realmente estamos refiriéndonos a una misma poblaci ón de pacientes. Esto es de gran importancia, tanto en lo referente al pronóstico como a la terapéutica e incluso a la selección de la población de muchos de los estudios de investigación cl ínica actuales, cuyos resultados orientan y definen conductas en un grupo determinado de pacientes. Pero ¿incluimos a los mismos pacientes? ¿Coincidimos en la
definición de criterios cl ínicos de severidad, por ejemplo, clase funcional (CF) NYHA? ¿Es lo mismo decir CF III-CF IV que CF III o CF IV? Una fracción de eyección (FE) < 30% es grave pero una FE < 20% lo es aún más; sin embargo, como ya veremos, ambas se engloban en un mismo grupo. Cuando definimos terapia médica completa ¿a qué nos referimos? ¿A qué drogas? ¿A qué dosis? ¿A qué terapias? Los pacientes avanzados ¿son todos realmente refractarios a la terapia médica convencional? ¿La terapia de un paciente en CF III será igual a la de un paciente en CF IV? Tenemos más dudas que respuestas.
Este trabajo intenta definir una poblaci ón dentro del grupo de insuficiencia cardíaca avanzada que se diferenciaría del resto por sus características de gravedad.
DEFINIR UNA POBLACION
Para definir una ICA unificaremos criterios fisiológicos (disfunción cardíaca severa) y cl ínicos (signos y síntomas de sobrecarga de volumen o fatiga). Ambos deben estar presentes. Estos datos están convalidados
por estudios clínicos de seguimiento a largo término que documentan las frecuentes hospitalizaciones por IC en pacientes con disfunci ón ventricular severa que inicialmente eran asintomáticos u oligosintomáticos [3]. Debemos delinear grados de s íntomas y de disfunción cardíaca relacionados con la severidad de la enfermedad, así como con un peor pronóstico en el seguimiento.
Adams y colaboradores [4] consideran portadores de ICA a los pacientes que reúnen los siguientes criterios:
A. Criterios mayores (ambos requeridos)
1. FE en reposo menor del 30%.
2. Presencia de CF NYHA III o IV, o un test de caminata menor de 300 metros o, si está disponible, un consumo m áximo de ox ígeno inferior a 14 mL/kg/min.
B. Criterios menores
1. Terapia convencional al menos por 3 meses.
2. Concentración de norepinefrina mayor de 900 pg/mL.
3. Evidencia no invasiva de hipertensión pulmonar indicada por una alta velocidad de regurgitación tricuspídea (mayor de 2,5 m/seg).
4. Hiponatremia, con sodio sérico menor a 130 mEq/L en pacientes no tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Si embargo, si analizamos la definici ón de estados en las nuevas guías conjuntas de ACC/AHA [1] vemos que no se toma en consideraci ón la clase funcional o la fracción de eyección, y definen el estado D (estado cl ínico más avanzado) como el grupo de pacientes con enfermedad cardíaca estructuralmente avanzada con
marcados síntomas en reposo, a pesar de terapia médica máxima. Requiere de intervenciones especializadas, incluyendo cuidados hospitalarios o trasplante.
Este último grupo parecería estar más cerca de lo que se definió como CF V o CF IV resistente, que incluye a los pacientes que fallan en terapia óptima con digoxina, diuréticos, nitratos, IECA, hidralazina/nitratos,
bloqueantes de los receptores de angiotensina, combinados en dosis óptima con o sin betabloqueantes (BB), que recibieron terapia inotrópica y que fueron readmitidos por IC dentro de 1 a 2 semanas de la terapia [5]. Estas definiciones parecen referirse a un grupo más grave de pacientes; sin embargo seguimos sin
diferenciar estas poblaciones y ponemos a todos en un mismo grupo clínico. CLASE FUNCIONAL
La evaluación de la CF (NYHA) es un elemento útil para caracterizar los signos y síntomas requeridos para la definición de ICA. Sin embargo, el test de caminata de 6 minutos permite evaluar la capacidad para el ejercicio así como la severidad de la insuficiencia cardíaca. Es un procedimiento simple, no invasivo, no costoso y fácil de realizar, que predeciría evoluci ón sólo cuando la distancia caminada es menor de 300 metros en pacientes en CF II-III. En este subgrupo de pacientes hubo una correlación entre distancia
caminada y consumo pico de ox ígeno. Es probable que los pacientes afectados más severamente tengan un nivel de actividad diaria muy cercano a la máxima capacidad de ejercicio [6]. Cahalin y colaboradores [7] reportaron una serie de 45 pacientes con ICA que realizaron el test. La distancia menor de 300 metros se correlacionó con el consumo pico y la sobrevida libre de eventos a corto término, mientras que el consumo pico de oxígeno permitió predecir mejor sobrevida a largo t érmino.
El consumo máximo de oxígeno < 14 mL/kg/min es una definici ón más objetiva y precisa, pero no siempre está disponible. Caracteriza a esta poblaci ón una CF III o IV, implicando s íntomas a mínima actividad o en reposo, respectivamente.
La relación entre CF y mala evolución ya fue evaluada en el estudio CONSENSUS [8]. Datos m ás recientes, de los estudios FIRST [9] y SOLVD [10], confirman la importancia pronóstica de la CF aún con terapia que incluya IECA. Sin embargo, definir la clase funcional tiene algunos problemas: primero, la naturaleza subjetiva de la evaluaci ón; segundo, la posible variación de CF en un mismo paciente. La respuesta a la terapia médica en un paciente en CF IV lo llevaría a ser menos sintomático; en este caso el pron óstico de esta nueva situaci ón es diferente: estuvo en CF IV pero ya no lo está. Este nuevo paciente es diferente, y debemos identificarlo. Vemos que la mortalidad en pacientes en CF IV es aproximadamente del 50% en 1 a 2 años, mientras que la CF III tiene una mortalidad de entre el 20% y el 30% en el mismo lapso [11]. Sin embargo, estos datos no definen qué tipo de CF III se considera, porque ésta puede ser CF IIIa: limitación
evidente de la actividad física, confortable en reposo, pero la actividad física es menor de lo normal y provoca fatiga, palpitaciones o disnea, o CF IIIb: limitaci ón marcada de la actividad física, confortable en reposo, pero
que al menor esfuerzo físico provoca fatiga, palpitaciones o disnea.
¿Será importante la diferenciación de estos grupos? ¿Comparten el pronóstico o son distintos en su evolución?
CARACTERISTICAS DE GRAVEDAD
Clínicas (signos y s íntomas)
Los síntomas de CF IV se relacionan con ortopnea y disnea a m ínimos esfuerzos, y reflejan congestión pulmonar. A veces dominan las manifestaciones gastrointestinales, por congesti ón venosa sistémica. Sabemos que al modificar la CF el pronóstico del paciente cambia. Lucas y colaboradores [12] evaluaron a 146 pacientes que ten ían como antecedente una hospitalizaci ón por IC en CF IV. Los pacientes habían recibido terapia para calmar la congesti ón, incluida terapia de ajuste, y, al momento del alta, un régimen estricto para mantener un correcto balance de fluidos y peso seco. Los pacientes fueron reevaluados entre 4 y 6 semanas postalta. Se utilizó un escore de congestión que incluía presencia de ortopnea, edema, aumento de peso, necesidad de aumentar la dosis de diuréticos y presencia de ingurgitación yugular. Al momento de la reevaluaci ón 80 pacientes (54%) estaban libres de congesti ón y tuvieron una sobrevida del 87% a los 2 años, comparada con el 67% (20% menor) de 40 pacientes con uno o dos criterios congestivos y el 41% (46% menor) de sobrevida de 26 pacientes con 3 a 5 criterios positivos. También encontraron como
predictores independientes de sobrevida la dimensión del ventr ículo izquierdo, la presi ón capilar pulmonar y la ausencia de congestión. La persistencia de ortopnea predijo un 38% de sobrevida a 2 años contra el 77% de 113 pacientes sin ortopnea. Por lo tanto, el mantener un patrón no congestivo a las 4 a 6 semanas podría predecir una mejor evolución a pesar de haber presentado una previa CF IV. Sin embargo, no se sabe si mantener a un paciente libre de congesti ón crea una población de menor riesgo o simplemente identifica a un grupo menos grave.
Otros parámetros clínicos de severidad a veces no están presentes en pacientes con IC crónica; sin embargo cuando lo están pueden indicarnos un pronóstico adverso. Esto es lo que ocurre con la presencia de
ingurgitaci ón yugular y tercer ruido. En un análisis retrospectivo del estudio SOLVD realizado por Drazner y colaboradores [13], se encontró que ambas variables fueron predictores independientes de evolución
adversa, incluyendo progresión de IC. Sin duda que la explicaci ón de este hallazgo clínico se relaciona con la ya demostrada relaci ón entre presión venosa yugular elevada y presión de lleno izquierdo elevada, evaluada por cateterismo derecho en pacientes con IC [14].
Fracción de eyección. En cuanto al grado de deterioro miocárdico, se interpreta que existe disfunción
cardíaca sistólica cuando la fracción de eyección es menor del 40%, y severa cuando es menor del 35% [10,15]. Por lo tanto, la ICA debería tener una fracción de eyección con valores aún más bajos. La relación entre mortalidad cardíaca y FE en el VHeFT I y II indica que el riesgo aumenta cuando la fracción de eyecci ón desciende a valores inferiores al 30% [16]. Similares resultados se obtuvieron en los pacientes randomizados con enalapril en el estudio SOLVD Tratamiento. Sin embargo, datos obtenidos en los estudios VHeFT y SOLVD Tratamiento, PROMISE y PRAISE [17,18] sugieren un incremento de riesgo mayor cuando la FE cae a menos del 20%.
Diámetros ventriculares. La dilataci ón ventricular permite mantener el volumen sistólico en presencia de una
contractilidad disminuida, pero a expensas de un aumento del estrés parietal y del consumo miocárdico de oxígeno. La mayor dilataci ón generaría mayor deterioro miocárdico, incremento de arritmias y muerte súbita. La dilatación extrema de la cámara ventricular demostró tener impacto pronóstico en pacientes con ICA. Lee y colaboradores [19] evaluaron los diámetros de fin de diástole del VI por ecocardiograf ía en 382 pacientes en CF III-IV y FE promedio del 20% referidos para evaluación de trasplante cardíaco (TxC). Hubo 183 pacientes que evidenciaron dilatación masiva del ventrículo izquierdo (VI) (índice de VI = diámetro de fin de diástole/área de superficie corporal) > 4 cm/m2 contra 199 pacientes con dilataci ón moderada < 4 cm/m2. Ambos grupos tuvieron igual grado de compromiso hemodinámico, con un índice cardíaco basal medio de 2 L/m/m2 y una presi ón capilar pulmonar media de 26 mmHg. La sobrevida a 2 años sin TxC fue mucho más baja (49%) en el grupo de máxima dilatación que en el grupo de dilatación moderada (75%) (p = 0,004). El índice del VI predijo muerte total y súbita independiente de la etiología de la IC, FE u otros parámetros de severidad.
Este aumento de radio genera un aumento de la tensión parietal en la cámara ventricular (ley de Laplace) siendo el actual fundamento de las t écnicas quirúrgicas para remodelar el VI.
Función del ventrículo derecho (VD)-Hipertensión pulmonar (HP). Un paciente con ICA que curse con
alteración de la funci ón del VD sería estratificado como de mayor gravedad. Las elevaciones de las presiones de la aurícula derecha y de la arteria pulmonar son comunes en pacientes con ICA. Esta variable
hemodinámica no sólo refleja un incremento de la presi ón diastólica ventricular izquierda sino tambi én un aumento de la resistencia vascular pulmonar y falla ventricular derecha. Los estudios ecocardiográficos [20] permiten evaluar en forma no invasiva un grupo de pacientes con compromiso ventricular derecho cuyo pronóstico es m ás comprometido. En un análisis multivariado, Di Salvo y colaboradores [21] encontraron que la FE del VD en ejercicio tiene más valor predictivo que las medidas en reposo.
La hipertensión pulmonar (HP) es considerada un indicador de pobre pronóstico, aunque su reversibilidad define una evolución totalmente distinta. El testeo farmacológico de esta reversibilidad es una evaluación hemodinámica mandatoria en pacientes en evaluación de TxC ya que la falta de reversión limita la posibilidad de TxC y define a un grupo de mayor riesgo postoperatorio [22]. Debido a que la performance del VD est á en relaci ón inversa con la carga, parecería lógico interpretar que el valor pronóstico adverso de la disfunción ventricular derecha está en relación con este aumento de su postcarga. Sin embargo, Gavazzi y
colaboradores [23] evaluaron la respuesta del VD a una vasodilatación aguda del lecho vascular pulmonar en pacientes sometidos a cateterismo derecho portadores de ICA. Estudiaron la FE del VD en 76 pacientes luego de un bolo endovenoso (EV) de nitroglicerina y observaron que la evaluaci ón de la funci ón del VD durante la vasodilataci ón pulmonar es de suma importancia para estratificar el riesgo. Los cambios de la FE del VD otorgan informaci ón pronóstica a corto término en pacientes con ICA más HP.
Insuficiencias valvulares funcionales. Sabemos, además, que el proceso de remodelación afecta la estructura
y la función del aparato mitral. Se incrementa el tamaño del anillo, la contracci ón anular disminuye durante la sístole, se agranda la aur ícula izquierda, se produce una desalineación de los músculos papilares, llevando a una mala coaptación de las valvas durante la sístole. Estos procesos se interrelacionan íntimamente llevando a una insuficiencia mitral secundaria o funcional [24]. Además, la insuficiencia tricuspídea (IT) puede
desarrollarse como resultado de la dilataci ón del VD, llevando a una dilatación del anillo de la válvula tricúspide.
Koelling y colaboradores [25] evaluaron a 1.436 pacientes con ecocardiograma transtorácico. La poblaci ón tenía FE < 35%. Se evalu ó grado de regurgitación mitral y tricuspídea. La primera fue común en la población estudiada: el 29,7% tenía IM moderada y el 18,9% IM severa. La IT fue ligeramente menos común e identificó regurgitación tricuspídea severa en el 11,9% y moderada en el 22,6%. Los pacientes con regurgitación mitral y tricuspídea severa fueron más añosos, tuvieron una FE más baja y la aurícula izquierda de mayor
dimensi ón. La IM severa se asoció con IT severa y viceversa. Ambas regurgitaciones severas fueron
predictores independientes de mortalidad en modelo multivariado; por lo tanto, representan a un subgrupo de pacientes de mayor riesgo en los cuales deben ser evaluadas nuevas estrategias m édicas o quir úrgicas. Varios investigadores ha sugerido que la corrección de la IM secundaria con un reparo valvular puede enlentecer la remodelación del VI porque disminuye la regurgitación, mientras preserva la continuidad anillo mitral-cuerda-músculo papilar, continuidad necesaria para la óptima funcionalidad y geometría del VI [26]. Otros investigadores han reportado la implantaci ón de anillos de anuloplastia en pacientes seleccionados con depresi ón severa de la funci ón ventricular, síntomas refractarios y regurgitación mitral severa, con el objetivo de mejorar el pronóstico y la CF [27].
Casi el 50% de los pacientes con disfunción sistólica tiene anormalidades de conducci ón intraventricular, tales como bloqueo completo de rama izquierda [28]. Este disturbio de conducción prolonga el tiempo de regurgitación mitral [29]. La resincronización biventricular reduciría la magnitud de la regurgitaci ón mitral secundaria.
Riesgo arrítmico. Sin duda, la muerte súbita sigue siendo un problema a vencer en los pacientes con IC. Las
arritmias ventriculares estratifican una población de mayor riesgo. Si bien la bradicardia y la disociación electromecánica pueden jugar un papel importante en el modo de muerte de pacientes con ICA [30], entre un tercio y la mitad de los pacientes con miocardiopatía dilatada e IC crónica mueren súbitamente o son
resucitados de un paro cardíaco o taquicardia ventricular (TV) [31]. Sin dudas, el cardiodesfibrilador implantable (CDI) es una solución para abortar la arritmia y salvar vidas. Sin embargo, en el grupo de ICA hay pacientes en los cuales el deterioro hemodinámico tiene mayor riesgo que el compromiso arrítmico; en esta población, la muerte hemodinámica aparecerá aún cuando la arritmia sea terminada exitosamente [32]. Es en esta población donde el CDI se debe poner pensando que el paciente debe tener una terapia definitiva para su deterioro miocárdico.
Podríamos estratificar el riesgo de muerte arrítmica en pacientes con IC según los siguientes criterios: 1. Etiología de la miocardiopatía. Pacientes con enfermedad arterial coronaria e infarto previo son de
riesgo para fibrilaci ón ventricular durante un episodio de isquemia o por mecanismo de reentrada en la escara, secuela del infarto previo, que generaría TV/FV. La causalidad arritmia-muerte no es tan clara
en la miocardiopatía de etiología no isquémica.
2. Severidad de las anormalidades electrofisiológicas y su paralelismo con la severidad de la IC. Esto
explica el alto valor predictivo para muerte súbita en FE < 35%.
3. Test no invasivos basados en registros ECG (onda T alternante, ECG de señal promediada,
variabilidad de la frecuencia cardíaca) los cuales sólo son interpretables en un 20% -30% de la población debido a la presencia de fibrilación auricular o por limitaciones propias del test [33].
El estudio MADIT II incorporó pacientes con infarto previo y FE menor o igual al 30% pero sin síntomas de IC CF IV recientes. En esta población, el CDI redujo la mortalidad entre un 16% y un 22% a 2 años [34]. Sin embargo, el CDI no mejora la sobrevida si se compara con la terapia no antiarrítmica o con amiodarona en pacientes con miocardiopatía no isquémica seleccionados por la presencia de TV o depresión de la funci ón ventricular [35].
Si bien los estudios electrofisiológicos detectan potenciales circuitos de reentrada postinfarto, a medida que la IC avanza falla la sensibilidad para identificar pacientes de alto riesgo, aún en el grupo isquémico.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con infarto previo y FE < 40% con TV espontánea no sostenida tienen TV inducible; esto predice del 6% al 9% del riesgo de TV sostenida espontánea o muerte súbita. El CDI reduce este riesgo a menos del 3% -5% por año [36]. El estudio electrofisiológico no es un elemento útil como screening en causas no coronarias de IC: menos del 5% de los pacientes tienen TV monomorfa sostenida.
Trastornos de conducción intraventricular. As í como las arritmias ventriculares estratifican un riesgo mayor en
una población determinada, los trastornos de conducción, estimados en un 30%-50% en pacientes con IC, han sido asociados con una pobre evolución. El disincronismo ventricular debido a retardos de conducción interventricular e intraventricular está asociado con movimiento parad ójico de la pared septal, regurgitación mitral presist ólica, reducción del tiempo de llenado diastólico y retardo en la activación de la pared libre, la cual se contraería después del cierre de la válvula aórtica [37]. La resincronización biventricular mejoraría la función sistólica y diastólica.
Resultados de estudios recientes de marcapaseo biventricular demostraron mejoría en los síntomas de disnea, fatiga, retenci ón de líquido, así como mejoría de CF NYHA y reducción del número de días de hospitalizaci ón [38]. El marcapaseo biventricular se asocia con reducci ón de la duración del QRS, mejoría de la FE, tolerancia al ejercicio en el test de 6 minutos, consumo máximo de oxígeno e índices de calidad de vida; esta mejoría persiste después del año de seguimiento.
La posibilidad del uso combinado de resincronización más CDI amplía aún más la ventana terapéutica en esta población de alto riesgo.
Distinta población, distintas terapias. Al considerar terapia m édica completa no sólo se debe incluir el
tratamiento farmacológico; según el grupo del que hablemos, se incluirá desde modulación neurohumoral a terapias de resincronización, con o sin cardiodesfibrilador asociado (CDI), según presencia o no de sustrato para muerte súbita, cirugía de válvula mitral y/o reconstrucci ón ventricular, y tal vez, en un futuro, dispositivos de asistencia ventricular, terapia génica y terapia celular. En cada grupo se debería hablar de terapia
completa según las características de gravedad que presente.
Deberíamos considerar refractario al paciente que recibe medicaci ón vía oral completa y continúa sintomático a pesar de ser sometido a terapia de ajuste con medicación endovenosa intentando lograr los objetivos hemodinámicos relacionados con una mayor sobrevida, fundamentalmente presión capilar pulmonar < 16 mmHg [39].
REDEFINIR A LOS PACIENTES CON ICA
Creemos que al hablar de ICA debemos incluir algunas variables que realmente nos permitirán seleccionar a pacientes m ás graves y as í homogeneizar esta población.
Será considerado ICA (grupo D, CF IV -V) un paciente con FE < 20% con persistencia de patrón congestivo, falla de VD en el ecocardiograma, presencia de IM y tricuspídea severas, diámetro diastólico mayor de 4 cm/m2, HP, con terapia médica completa, refractario a pesar del ajuste de terapia a variable hemodinámica por cateterismo derecho. Aumentando su riesgo si es portador de sustrato arrítmico para muerte súbita (por ejemplo, IAM previo), o presencia de trastornos de conducción intraventricular en su ECG de superficie, bloqueo completo de rama izquierda (BCRI).
(cardiodesfibriladores, resincronizadores) y mecánicos (dispositivos de asistencia ventricular), se ha
modificado la sobrevida de los pacientes con IC. La inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema adrenérgico simpático tuvieron un impacto dramático en la mortalidad y la morbilidad. Así, la mortalidad al año ha descendido del 50% en pacientes de CF IV [grupo placebo del estudio CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study )] a cerca del 20% en recientes estudios [rama activa del estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), y en el subgrupo de m ás severidad del estudio COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial)]. Del mismo modo, la mortalidad al año de las CF II-III ha declinado del 15%-20% [grupo placebo V-HeFT I (Vasodilator Heart
Failure Trial I) y SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction)] al 7%-10% [rama activa del CIBIS II
(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II), MERIT (Metoprolol CR/XL Controlled Release Randomized
Intervention Trial) y Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial)] [40].
Si bien eso es real, no podemos negar que todos estos esfuerzos también generaron una poblaci ón cada vez más numerosa de pacientes graves, porque se ha logrado que sobrevivan pacientes que probablemente hubieran debido morir antes. Si comparamos con la población del estudio REMACTH, este grupo incorporó 129 pacientes con IC en estado final, inelegibles para trasplante, para recibir dispositivo de asistencia ventricular (68 pacientes) o manejo médico óptimo (61 pacientes). Todos los pacientes estaban en CF IV NYHA. Los resultados mostraron que en esta población el grupo no asistido presentó una sobrevida al año del 25% comparada con el 52% en el grupo que recibió el dispositivo (p = 0,002), con 8% y 23%,
respectivamente, a 2 años de seguimiento (p = 0,09), mostrando además una mejoría en la calidad de vida al año en el grupo que recibió el dispositivo [41]. Vemos así cómo este grupo, que se incluye en ICA, mantiene una alta mortalidad; sin duda se trata de una poblaci ón mucho m ás grave.
En los esquemas representamos la nueva distribución de pacientes a los que consideramos "muy graves" (y a los que deberíamos diferenciar del resto de los pacientes con IC) cuya incidencia probablemente vaya en aumento a medida que optimicemos las nuevas terapias (Figura 1 y 2) [42]. Vemos que, si bien todos
cumplen condiciones para ICA, son poblaciones distintas; con este criterio, los objetivos terapéuticos en cada grupo probablemente también difieran. En algunos sería mejorar la sobrevida y en otros debemos
conformarnos con mejorar la calidad de vida (Figura 3) [42].
Figura 1. El esquema muestra c ómo la mejoría de las terapias actuales origina una mayor incidencia de pacientes considerados clínicamente "muy graves".
TERAPEUTICA ORIENTADA SEGUN GRADO DE ICA
Tal vez en los pacientes menos graves aún podamos modular terapéuticamente neurohormonas y evitar una progresión mayor de la IC; sin embargo, en aquellas situaciones más avanzadas, probablemente la mayor modulación neurohormonal no tenga tanto impacto y sí lo tengan otras terapias orientadas a otros objetivos. En los pacientes más graves la probabilidad de encontrar miocardio viable capaz de experimentar una respuesta favorable con drogas antirremodelantes a través de modulación neurohumoral es poco probable. Estos pacientes presentan m ás fibrosis y los objetivos terap éuticos podrían ser diferentes: implantaci ón de miocitos, mejoría de la geometría ventricular mediante remodelaciones quirúrgicas del VI o terapias
farmacológicas orientadas a mejorar el binomio "mec ánica/hemodinamia". En este último punto deberíamos considerar el uso de nuevos inotrópicos intravenosos, tipo levosimendan, en un régimen de pulsos, o los ya conocidos inotrópicos v ía oral, pero en dosis más bajas; más aún cuando consideramos que en la nueva era de los betabloqueantes los efectos adversos conocidos hasta ahora podrían no presentarse, y en este caso los inotrópicos que incrementan los niveles intracelulares del calcio tendrían una segunda oportunidad. Muchas veces los pacientes tan graves no toleran el betabloqueo; sin embargo, el uso de inotrópicos orales cuyo mecanismo de acción no sea directo sobre el receptor B permitiría titularlos y usarlos en forma conjunta. O mejor aún, ser un puente farmacológico transitorio al betabloqueo.
Apoyando la idea de que distintas poblaciones necesitar ían distintas terapias médicas, analicemos aquellos estudios que buscaron mejores resultados con una mayor modulación de los sistemas neurohormonales y citoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, endotelina, inhibidores de la vasopeptidasa).
Figura 2. C írculo vicioso (esquema de Cleland [42]). Este esquema fue modificado con CF V NYHA y Grupo D de ACC/AHA. Nos muestra que la mejoría de la terapia genera una poblaci ón de pacientes cada vez m ás graves, que requieren m ás y nuevos esfuerzos terap éuticos.
Figura 3. A medida que la gravedad de la patolog ía aumenta, los objetivos terap éuticos tendrían distintos fines: en aquellos paciente menos graves debemos orientarnos a disminuir la mortalidad; en los más graves este objetivo resultar ía ambicioso y sólo apuntar íamos a mejorar la calidad de vida.
El estudio OVERTURE utilizó omapatrilal, un inhibidor de la vasopeptidasa cuya acción no sólo se ejerce v ía inhibici ón de la enzima de conversi ón y aumento de bradiquininas sino que además es un potente
vasodilatador que inhibe la actividad de la endopeptidasa neutral, la cual degrada el péptido natriurético, adrenomedulina y bradikinina I. Este estudio randomizó 5.770 pacientes en CF II-IV MYHA con FE menor del 30%, hospitalizados por IC en los últimos 12 meses previos y con terapia m édica completa (digoxina, IECA, BB, espironolactona). La superioridad del omapatrilat comparado con el enalapril en el punto final primario de muerte y hospitalización por IC no fue significativa ni tampoco su beneficio fue inferior, por lo que podemos deducir que es mejor que placebo. Por lo tanto, es beneficioso para reducir mortalidad y morbilidad, pero no más que los IECA en pacientes con ICA [43].
El ENABLE investigó la inhibici ón de un nuevo sistema con un antagonismo dual de los receptores de endotelina. Se enrolaron 1.613 pacientes portadores de IC crónica FE < 35% y CF IIB a CF IV que ten ían terapia médica completa. En este estudio la poblaci ón fue más grave ya que la FE promedio fue del 25% con un predominio de pacientes en CF IIIB. M ás del 50% de la población recibió BB. El punto final primario combinado de mortalidad de toda causa y hospitalización por IC no se alcanzó, no encontrando diferencia con el grupo placebo [43].
Ninguno de los estudios logró el éxito esperado. Tal vez hemos llegado al tope de la terapia médica y más modulación sólo ejercería un bloqueo excesivo de mecanismos compensadores, impidiendo una adecuada homeostasis del organismo con su medio; otra explicación sería un efecto hemodinámico excesivo. También podríamos preguntarnos si las dosis usadas fueron las correctas o si hubo interacción de drogas. El estudio Val-HeFT demostró lo negativo de la interacción medicamentosa [44].
Sin embargo, es muy posible que aún no definamos cuál poblaci ón se beneficiaría realmente con una mayor modulación neurohormonal. ¿Qué pasaría si estas nuevas drogas se hubieran utilizado en pacientes menos graves?
Tal vez en una población más "sana" la modulación neurohormonal, a nivel de nuevas vías, es más efectiva, evitando la progresión de la enfermedad. En el otro extremo, en la población más "enferma", la muerte se desencadenaría por otros factores, como la severidad del daño mioc árdico, más que por la progresión de la enfermedad, así como por factores hemodinámicos y/o arrítmicos. En estos casos serían más efectivos otros tipos de terapias: reemplazo celular, nuevos inotrópicos, dispositivos eléctricos y mecánicos (Figura 4).
Este es la razón por la cual debemos definir de qu é pacientes hablamos al decir ICA. Necesitamos identificar con precisi ón a este subgrupo especial, de pronóstico más desfavorable y que plantea todo un desafío terapéutico.
SUMMARY
ADVANCED HEART FAILURE
The occurrence of congestive heart failure and the annual incidence of new cases in developed countries have been estimated as 1.5% and 0.15%, respectively. Approximately 10% of cardiac insufficient patients suffer advanced heart failure (AHF). The definition of AHF encompasses patients with an ejection fraction < 30% according to the NYHA class III-IV. However, with the advent of medical (neurohumoral modulation), electrical (cardiac resynchronization therapy/implantable cardioverter-defibrillators), and mechanical
development (ventricular assistance devices), more severe patients have given rise to a population that might be defined as NYHA class V or D group (ACC/AHA) showing clinical, echocardiographic, and arrhythmic features demanding individualized management according to patterns of severity such as mitral regurgitation surgery, surgical approaches for ventricular remodelling, and forthcoming genetic and cell therapy. Therefore, the therapy goals of such severe patients will be likely oriented towards symptom relief rather than survival improvement. The main goal of heart failure therapy is the prevention of disease progression. Neurohumoral modulation in less severe heart failure may have a more effective therapy impact. The outcome of AHF patients will depend on the extent of ventricular involvement rather than on disease progression. Thus, the therapy objectives for a population at such a high risk may undergo redefinition in the future.
Bibliografía
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