CAPÍTULO 5 TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL-REGMATÓGENO SECUNDARIO A RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA José García- Arumí

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Durante las últimas décadas se han hecho notables progresos en el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa, y las indi-caciones quirúrgicas en los pacientes diabéti-cos con afectación ocular siguen evolucio-nando. Las primeras indicaciones en las series de 1977 en vitrectomías por retinopa-tía diabética incluían hemorragia vítrea den-sa (70% de los casos), desprendimiento de retina traccional que afectaba el área macu-lar (20%), y desprendimiento de retina com-binado regmatógeno-traccional (10%) (1). Algunas décadas después, éstas siguen sien-do las principales patologías quirúrgicas, pero sin embargo han aparecido nuevas indi-caciones como el edema macular diabético por tracción vitreomacular, la proliferación fibrovascular severa...

El desprendimiento macular traccional diabético que constituía el 20% de las indi-caciones quirúrgicas (1), ha pasado a ocupar el 40% (2), por lo que actualmente es la prin-cipal indicación de vitrectomía en la retino-patía diabética proliferativa. Le sigue en orden de frecuencia el desprendimiento de retina traccional-regmatógeno (35%) (3), mientras que el porcentaje de casos interve-nidos por hemorragia vítrea densa ha bajado al 15% (4).

FISIOPATOLOGÍA

Como respuesta al estímulo angiogénico de los factores vasoproliferativos y de creci-miento (VEGF, bF6F, I6F-1) (5-9), estimula-dos por la isquemia retiniana, se producen neovasos a partir de la circulación retiniana,

que crecen en ovillos, formando epicentros. Este tejido vascular prolifera en el espacio potencial entre la retina y el vítreo. Eventual-mente, el continuo crecimiento de estos vasos invade la cara posterior del vítreo cor-tical, provocando una firme adherencia con este tejido (fig. 1). La proliferación vascular continúa en tamaño y extensión, formándo-se un componente extracelular y extravascu-lar de colágeno que conforma una membra-na propia de tipo fibrovascular. La contrac-ción de esta membrana puede provocar la rotura de los neovasos, y subsecuentemente una hemorragia prerretiniana o vítrea, así como provocar un desprendimiento de reti-na traccioreti-nal (fig. 2). Si la fuerza traccioreti-nal ejercida por la neovascularización sobre la interfase vitreoretiniana es importante, se puede producir una rotura retiniana, y un desprendimiento de retina traccional-regma-tógeno (fig. 3).

Debido a que la fisiopatología básica afecta la interfase vitreoretiniana vía epicen-tros vasculares, la vitrectomía en la RDP trac-cional debe considerar en primer lugar la interfase vitreorretiniana y el desprendimien-to parcial posterior del vítreo, que puede adoptar varias configuraciones.

Abrams estudió el grado de desprendi-miento posterior del vítreo, clasificó las adhe-rencias vitreoretinianas en 100 ojos consecu-tivos que debían intervenirse por primera vez de retinopatía diabética proliferativa (10). En el 22% de los casos el desprendimiento pos-terior del vítreo era mínimo o inexistente. En la retinopatía diabética este hecho se puede manifestar como una hemorragia prerretinia-na, como un síndrome de tracción

vitreoma-TRACCIONAL-REGMATÓGENO SECUNDARIO

A RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA

José García- Arumí

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cular, o como edema macular traccional. En el 31% de los pacientes se observaba des-prendimiento de vítreo parcial, con adhesio-nes focales en polo posterior y media perife-ría. El 39% de los pacientes presentaban des-prendimiento vítreo total en media perifería,

pero permanecía adherido en focos del polo posterior. Solamente el 8% de los pacientes presentaba un desprendimiento posterior de vítreo completo. La única indicación quirúrgi-ca en el DPV completo la constituye la hemo-rragia vítrea densa que no se aclara.

El tipo de adherencia vitreorretiniana tam-bién influenciará notablemente el abordaje

Fig. 1b. Un mes después de practicar cirugía vitreo-rretiniana, se observan la desaparición de la prolife-ración y las alteraciones del epitelio pigmentado secundarias a la panretinofotocoagulación

Fig. 2. Paciente afecto de retinopatía diabética pro-liferativa, con hemorragia subhialoidea densa, des-prendimiento parcial del córtex vítreo posterior. Se observa proliferación fibrovascular en la papila, único punto de anclaje de la hialoides posterior.

Fig. 3. Desprendimiento de retina traccional y reg-matógeno secundario a proliferación fibrovascular exuberante de predominio en arcada temporal superior en paciente con retinopatía diabética. Fig. 1a. Paciente de 26 años con retinopatía

diabé-tica proliferativa. Formación de neovasos en la superficie retiniana, todavía sin componente fibróti-co, en el espacio virtual entre la membrana limitan-te inlimitan-terna y la hialoides poslimitan-terior, acompañados de hemorragia subhialoidea yuxtapapilar.

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quirúrgico. Esencialmente distinguiremos dos tipos de adhesiones: focal y en placa, a partir de los epicentros fibrovasculares (fig. 4). La disección será mucho más sencilla en el tipo focal, que se observa en el 86% de los pacientes, y consiste en un punto de anclaje a partir del penacho de neovasos que nacen desde un vaso retiniano dirigiéndose hacia el vítreo. Aunque ocasionalmente sólo se observa una adhesión focal, lo más frecuente es que existan múltiples adhesiones: en el 41% de los casos se observan múltiples adhesiones focales con tracción vitreoretinia-na, en el 33% las adhesiones múltiples no ejercen tracción, en el 7% se observan siones focales sin tracción, y en el 5% adhe-siones focales con tracción. Además de la proliferación fibrovascular, se pueden asociar membranas epirretinianas que provocan una adhesión más amplia. La retina alrededor de la adhesión puede permanecer aplicada o puede desarrollar un desprendimiento de retina puramente traccional o una combina-ción de desprendimiento traccional y regma-tógeno.

Las adhesiones vitreoretinianas en placas pueden agruparse en 2 subtipos: las asocia-das con un plegamiento de la retina adya-cente, y las que no provocan pliegues

retinia-nos (fig. 5). El subtipo más frecuente es el asociado con pliegues retinianos (22%), y se desarrolla por la coalescencia y contracción de la hialoides posterior fibrosada entre múl-tiples epicentros focales vasculares. Aunque esta lesión puede tener la apariencia de pla-ca lisa, la retina subyacente presenta plie-gues. En ocasiones se observan membranas

Fig. 4a. Proliferación fibrovascular en arcada tem-poral superior con dos epicentros de adhesión vitreo-retiniana de tipo focal.

Fig. 4b. Proliferación fibrovascular con adhesión vitreorretiniana en placa que afecta el área papilar, peripapilar y macular, de 7 mm de diámetro, aso-ciada a desprendimiento de retina regmatógeno-traccional.

Fig. 5. Desprendimiento de retina traccional secun-dario a retinopatía diabética proliferativa de predo-minio en arcada temporal inferior, con formación de pliegues y tracción retiniana que provoca un levantamiento de la retina con afectación macular.

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epirretinianas asociadas a la zona de adhe-rencia, y la hialoides posterior generalmente está separada alrededor de la placa. La retina circundante generalmente presenta despren-dimiento traccional.

Además del grado de separación vítrea, y de la configuración y número de adherencias vitreoretinianas, existen otros factores que determinarán el abordaje y la dificultad de la cirugía, como son la presencia, localización y cronicidad del desprendimiento de retina, la presencia de hemorragia vítrea, y la activi-dad de la proliferación neovascular.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Desprendimiento de retina traccional que afecta la mácula

Actualmente es la principal indicación quirúrgica en la retinopatía diabética prolife-rativa. Aunque la fibrosis de los epicentros vasculares produce desprendimiento de reti-na traccioreti-nal, la historia reti-natural de estos des-prendimientos indica que a menudo no van a provocar una disminución severa de visión. El Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) (11), observó que solamente el 23% de los ojos con desprendimiento de retina traccional desarrollan pérdida severa de agu-deza visual a los 2 años.

Sin embargo, si el desprendimiento de retina se extiende hacia el área macular y provoca metamorfopsia y/o disminución de agudeza visual, se deberá intervenir quirúrgi-camente. Existen numerosos estudios que documentan el beneficio de la vitrectomía en el tratamiento del desprendimiento de retina traccional que afecta a la mácula.

Se ha observado una mejoría de agudeza visual entre el 45% y el 72% de pacientes intervenidos de vitrectomía. La reaplicación macular se consiguió en el 66-75% de los casos, y una agudeza visual de 5/200 o mejor en el 59-67% de los ojos (12-15). Sin

embargo, entre el 10 y 20% de las vitrecto-mías diabéticas acabaron con una visión de no percepción luminosa (14,15). Debido a la mejoría de las técnicas quirúrgicas y de la instrumentación, muchos cirujanos han extendido la indicación incluyendo despren-dimientos de retina traccionales que amena-zan la mácula o que provocan distorsión macular, ya que muchos de estos pacientes tendrán disminución de visión o metamor-fopsia.

La progresiva contracción de las membra-nas neovasculares puede provocar no sola-mente un empeoramiento del desprendi-miento de retina traccional, sino la creación de desgarros retinianos, provocando un des-prendimiento de retina combinado traccio-nal-regmatógeno. Los desprendimientos de retina combinados traccionales-regmatóge-nos requieren con mayor frecuencia vitrecto-mía independientemente del estado macular. La cirugía ha permitido mejorar la agudeza visual en el 48-53% de los casos. Aunque el porcentaje de ojos sin percepción luminosa después de vitrectomía es similar a la obser-vada en desprendimientos de retina traccio-nales puros, existe una menor frecuencia de agudezas visuales superiores a 5/200 o mejo-res (45-56%) (14,16,19).

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Se deberá realizar un estudio sistémico de enfermedades concomitantes ligadas a la diabetes, especialmente función renal y car-diovascular. Los pacientes con retinopatía diabética proliferativa generalmente padecen enfermedades sistémicas con constantes, como HTA, así como insuficiencia cardiovas-cular, patología vascular periférica, insufi-ciencia renal y neuropatía periférica, y estas alteraciones influencian la decisión quirúrgi-ca y el tratamiento postoperatorio (20). Los pacientes que precisan diálisis renal presen-tan un problema adicional en la

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programa-ción de la intervenprograma-ción. Se medirá la agude-za visual, la presión ocular, y se realiagude-zará un estudio exhaustivo del iris y del ángulo de la cámara anterior. La presencia de neovasos en iris-ángulo es un signo de mal pronóstico, y condicionará la cirugía vitreorretiniana, ya que generalmente los ojos afectos no dilatan bien y cursan con inflamación postoperatoria severa. Se valorará el estado del ojo contrala-teral, el grado de actividad de la prolifera-ción fibrovascular del ojo a intervenir y el grado de isquemia,

Si no se ha realizado panretinofotocoagu-lación previa, se deberá realizar si es posible preoperatoriamente, ya que mejorará la evo-lución postoperatoria y disminuye el riesgo de neovascularización anterior y retrolental. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía vitreorretiniana en pacientes con retinopatía diabética proliferativa y des-prendimiento traccional y/o regmatógeno de la retina es compleja, y requiere un alto nivel de entrenamiento en clínica y cirugía vitreo-rretiniana.

La instrumentación que preferimos para tratar quirúrgicamente estos pacientes incluye vitrectomo, pinzas endooculares rectas, ras de ángulo recto y de ramas paralelas, tije-ras curvas, microbisturí doblado, cánula de punta de silicona con aspiración activa, con-trol global de la presión, manipulador, y fuen-te de iluminación accesoria en infusión y/o en una cuarta vía para la cirugía bimanual. Una buena visualización es imprescindible para realizar esta cirugía. Durante la vitrecto-mía y extracción de la hialoides posterior par-cialmente desprendida, utilizaremos lentes de campo amplio, prefiriendo esencialmente las de 130° y 68°. Durante la disección de las membranas proliferativas, utilizaremos lentes plano-concavas en las areas posteriores, y la lente de 68° si son más periféricas. Es funda-mental que el ayudante tenga experiencia en

el manejo de estas lentes y en el control de la iluminación accesoria.

La mayoría de estos pacientes cursan con desprendimiento parcial del vítreo posterior. Con el vitrectomo, después de practicar vitrectomía central, accederemos a la corti-cal vítrea posterior, separándola de la retina y aislando los epicentros de proliferación fibro-vascular (fig. 6). Varios factores condicionan la dificultad de disección en estos pacientes: las adhesiones vitreoretinianas focales son más fáciles de disecar que las adhesiones en placa, sobre todo si producen pliegues reti-nianos en su lecho. Los casos más difíciles se asocian a escaso desprendimiento posterior vítreo con membranas fibróticas extensas. Si

Fig. 6a. Relajación de la tracción anteroposterior mediante la extirpación con el vitrectomo de la hia-loides posterior parcialmente desprendida aislando los epicentros de adhesión vitreorretiniana. El uso de sistemas de visualización panorámica ayuda notablemente la identificación de los puntos de anclaje de la proliferación fibrovascular.

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la retina está desprendida, especialmente en los casos en que el desprendimiento es cró-nico y atrófico, la retina está adelgazada y con agujeros tróficos, la dificultad aumenta notablemente.

Se han desarrollado múltiples técnicas para la disección de la proliferación fibrovas-cular diabética. Previa a la era de la cirugía bimanual, fue muy utilizada la disección en bloque (10,15,21,22). Con esta técnica, parte de la hialoides posterior se deja adherida a la retina, para mantener una tracción antero-posterior y fijar las membranas. Después de

separar todas las adhesiones vitreoretinianas en los epicentros de proliferación fibrovascu-lar, el resto de la hialoides posterior se diseca conservándola como una unidad, en bloque.

Otras técnicas más comúnmente emplea-das son la segmentación (fig. 7) y la delami-nación (fig. 8). La segmentación relaja la tracción antero-posterior y tangencial seccio-nado con tijeras de ramas paralelas (manua-les o mecánicas tipo MPC) la proliferación fibrovascular, y de esta manera separando los diferentes epicentros de tracción, dejando atrás las adhesiones vitreoretinianas. Las tije-ras MPC (Membrane Peeler Cutter, Griesha-ber) funcionan magnéticamente accionadas con un pedal, tienen 2 ramas paralelas que pueden utilizarse para segmentación cuando la membrana está paralela a la retina, o bien para delaminación si se utiliza una técnica bimanual exponiendo los puentes de unión membrana-retina. La segmentación es la téc-nica más empleada por los cirujanos menos experimentados, y tiene el inconveniente de no relajar totalmente la tracción, observán-dose con mayor frecuencia sangrado posto-peratorio. La mayor posibilidad de sangrado está relacionada con los fragmentos de vasos neoformados que se dejan en comunicación

Fig. 6b. Visión anteroposterior de la eliminación de la hialoides posterior desprendida.

Fig. 7a. Utilizando una técnica bimanual, realizamos sementación de la proliferación fibrovascular con tije-ras de ramas paralelas, aislando los epicentros.

Fig. 7b. Detalle de la segmentación bimanual con tijeras de corte vertical.

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con los vasos retinianos; esta vascularización anómala dispone de escasa capa muscular y por tanto tiene escasa capacidad de vasoes-pasmo; sin embargo, si se diseca completa-mente la proliferación, dejando solacompleta-mente la vascularización retiniana, con capa muscular bien formada, la capacidad de vasoespasmo es superior.

Para completar la segmentación se debe-rán realizar técnicas de delaminación, actualmente más desarrolladas gracias a la cirugía bimanual, que permite una mejor visualización del plano de disección, y por tanto un menor riesgo de lesión retiniana. La delaminación consiste en la excisión del humor vítreo alrededor de los epicentros fibrovasculares relajando la tracción antero-posterior, para acceder al plano de disección entre membrana y retina, y proceder a su separación con pinzas y tijeras que trabajan paralelas a la retina. Con las pinzas se levan-tará el límite de la membrana para poder visualizar los puentes de unión entre mem-brana y retina, y con las tijeras disecaremos estos puentes de unión. Se precisará una fuente de luz accesoria, que generalmente la proporciona la cánula de infusión, que será

dirigida hacia el lugar de trabajo por el ayu-dante quirúrgico. Cuando se trabaja con sis-tema de infusión con iluminación, el calibre de la infusión disminuye, por lo que la pre-sión de infupre-sión que marca el sensor del apa-rato de vitrectomía no es real. Este punto será importante si estamos aspirando en la cavi-dad vítrea, ya que la falta de recuperación puede provocar colapso ocular. Por tanto, aumentaremos un 25% la presión ocular. La disección se realizará generalmente poste-riormente en la región peripapilar. Si se pro-duce una hemorragia durante la disección del tejido vascular, aumentaremos la presión intraocular para detener el sangrado; general-mente esta maniobra será suficiente. Si per-siste el sangrado, practicaremos diatermia bipolar. El tejido fibrovascular residual prepa-pilar se puede extraer cuidadosamente con unas pinzas (fig. 9) (23). En los casos más severos, cuando existen extensas áreas de adhesión vitreoretiniana, realizaremos una técnica combinada de segmentación y dela-minación para conseguir liberar la retina de la tracción. Inicialmente se procederá a la segmentación de las membranas separando los diferentes epicentros, y posteriormente se

Fig. 8a. Delaminación bimanual de los puentes de unión entre membrana y retina utilizando una fuen-te de iluminación accesoria y tijera con corfuen-te para-lelo a la retina.

Fig. 8b. Detalle de la disección de la proliferación fibrovascular traccionando de la membrana con pinzas para exponer los puentes de unión, dismu-nuyendo con esta maniobra el riesgo de lesión de la retina.

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procederá a la segmentación bimanual sepa-rando estas membranas de la retina.

Independientemente de la técnica quirúr-gica utilizada, realizaremos endofotocoagu-lación al final del procedimiento para tratar la retina y todos los agujeros tróficos o yatro-génicos encontrados (fig. 10). En estos pacientes es preferible no colocar un proce-dimiento escleral circunferencial, excepto que exista una contracción importante de la base del vítreo con proliferación anterior, por lo que se deberá realizar el máximo

esfuerzo para relajar la tracción vitreoreti-niana completamente, sobre todo en el área macular y yuxtamacular (fig. 11 a 13). Si se produce una rotura de la retina periférica durante la cirugía por la tracción ejercida sobre la base del vítreo durante la introduc-ción de los instrumentos activos, es aconse-jable la colocación de un procedimiento cir-cunferencial.

Fig. 9. Extracción del tejido fibrovascular prepapi-lar residual con pinza.

Fig. 10. Fotocoagulación alrededor de los agujeros tróficos y panretinofotocoagulación posterior y peri-férica con identación (detalle).

Fig. 11a. Paciente de 28 años afecto de desprendi-miento de retina traccional nasal en OD por prolife-ración fibrovascular en placa nasal y desplazamien-to macular. A.V. preoperadesplazamien-toria 20/200.

Fig. 11b. Un mes después de la intervención, se observa la relajación de la tracción sobre la arcada vascular temporal, la reaplicación de la retina y mejoría de A.V. a 20/40.

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Desprendimiento de retina traccional y regmatógeno combinados

En algunos diabéticos, la tracción ejerci-da por el vítreo posterior contraído puede producir desgarros retinianos que general-mente se sitúan adyacentes a los epicentros fibrovasculares y conducen a un desprendi-miento combinado traccional y regmatóge-no (14,16,17). En contraste con los despren-dimientos de retina traccionales puros, los desprendimientos combinados tienden a ser más bullosos y móviles (aunque en algunas ocasiones pueden adoptar una apariencia puramente traccional), observándose a menudo pliegues cerebriformes y líneas de hidratación. Pueden extenderse hacia la periferia (fig. 14). Los desgarros a menudo son pequeños y difíciles de visualizar, estan-do escondiestan-dos detrás de una membrana pro-liferativa o una zona de hemorragia (24). A veces se producen en una zona de fotocoa-gulación previa, en donde existía una adhe-rencia coriorretiniana, que se ha desgarrado secundaria a la tracción de la membrana proliferativa.

En contraste con los desprendimientos de retina traccionales puros, que son interveni-dos cuando la mácula está desprendida,

traccionada o amenazada, este tipo de des-prendimiento combinado traccional-regma-tógeno se debe operar siempre, aunque la mácula no esté afectada. El motivo de este criterio quirúrgico se basa en la elevada posibilidad de progresión del desprendi-miento con afectación macular, y los mejo-res mejo-resultados funcionales obtenidos si la cirugía se realiza antes de que se produzca el desprendimiento macular. Se deberá libe-rar la tracción tal como se ha explicado pre-viamente, no sirviendo en estos casos la seg-mentación simple, ya que probablemente mantendrá los desgarros abiertos y la recu-rrencia del desprendimiento es muy frecuen-te. Se deberán eliminar completamente las membranas liberando toda la tracción. Cuando la retina está móvil después de la extracción de la proliferación, se realizará un drenaje interno del fluido subretiniano, a través de los desgarros existentes, que debi-do a su localización posterior, hacen innece-sario el uso de perfluorocarbonos líquidos. Seguidamente se realizará endofotocoagula-ción alrededor de los desgarros retinianos, y posteriormente panretinofotocoagulación. El aire se recambiará por una mezcla no expansible de hexafluoruro de azufre (SF6) u

Fig. 12a. Paciente de 35 años afecta de desprendi-miento de retina traccional que afecta todo el polo posterior del OI, con deformación del área macular. A.V. preoperatoria 20/400.

Fig. 12b. Postoperatorio a los 3 meses de la interven-ción, observándose reaplicación de la retina, áreas de atrofia coriorretiniana por fotocoagulación, pali-dez de papila. Su agupali-deza visual mejoró a 20/60.

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Octofluoropropano (C3F8). En casos excep-cionales con gran proliferación y membra-nas muy activas con componente vascular predominante se puede utilizar aceite de silicona como taponador temporal (fig. 15). Debido a que los desgarros generalmente se localizan en el polo posterior, generalmente no es necesario colocar un procedimiento escleral circunferencial.

Los resultados anatómicos son similares a los conseguidos en desprendimientos trac-cionales puros (fig. 16), pero los resultados visuales son poco satisfactorios.

Panretinofotocoagulación y crioterapia La panretinofotocoagulación se practicará después de la relajación de la tracción y rea-plicación de la retina. Generalmente utiliza-mos láser infrarrojo, por su mayor penetra-ción y ausencia de captapenetra-ción por la hemo-globina, lo que permitirá atravesar los restos hemorrágicos prerretinianos sin lesionar la capa de fibras nerviosas. Después de fotoco-agular con 2 ó 3 filas de impactos las roturas retinianas, procederemos a fotocoagular des-de las arcadas hacia la periferia (fig. 17). En pacientes con proliferación activa, es funda-mental fotocoagular la retina hasta la ora serrata, ya que el riesgo de crecimiento neo-vascular anterior es alto, por lo que se deberá disminuir al máximo la producción de factor vasoproliferativo. Utilizaremos una lente de campo amplio e identación escleral para acceder a la retina anterior. El uso de sondas curvas permite un mejor acceso anterior reduciendo el riesgo de contacto con la cara posterior del cristalino. Para tratar la periferia inferior es conveniente cambiar la sonda de esclerotomía para acceder mejor a las 5 y 7 horas, evitando cruzar con la sonda al lado opuesto, ya que en el eje axial es donde pro-tuye más la cara posterior del cristalino. En

Fig. 13a. Paciente de 46 años afecto de retinopatía diabética con proliferación en arcadas temporales, sin tracción macular. Su A.V. era de 20/30.

Fig. 13b. Un año después se observó contracción de la membrana proliferativa y disminución de visión a 20/200.

Fig. 13c. Después de 3 meses de la cirugía vitreo-rretiniana la agudeza visual mejoró a 20/40, vol-viendo las arcadas vasculares temporales a su posi-ción fisiológica.

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ocasiones es útil el uso de sondas de láser con iluminación, pudiendo realizar la identa-ción el mismo cirujano. Si la córnea presenta leucomas o el cristalino tiene opacidades periféricas, el uso de endoscopio con láser es muy conveniente.

También podemos utilizar crioterapia en la ablación de la retina periférica, utilizan-do la misma lente de campo amplio. Sin embargo, la inflamación postoperatoria aso-ciada a esta técnica desaconseja su uso, desarrollándose en algunos casos fibrina, exudación subretiniana y membranas prere-tinianas (25-27).

Fig. 14a. Paciente de 23 años afecto de desprendi-miento de retina regmatógeno y traccional secunda-rio a retinopatía diabética proliferativa. El despren-dimiento se extendía hasta la perifería, observando-se también cordones de proliferación subretiniana. Su agudeza visual era de movimiento de mano en este OD.

Fig. 14b. Postoperatorio a los 2 meses, con la cavi-dad vítrea rellena de aceite de silicona. Se observa membrana epirretiniana que tracciona del área macular. Su visión en estos momentos era de 20/400, y mejoró a 20/200 después de la extracción de la proliferación epimacular y el aceite de silicona.

Fig. 15a. Proliferación fibrovascular masiva en polo posterior que provoca desprendimiento de retina traccional y regmatógeno. Agudeza visual: percep-ción y localizapercep-ción luminosa. Se intervino de ciru-gía vitreorretiniana, utilizando aceite de silicona como taponador temporal.

Fig. 15b. Retinografía a los 2 meses del postope-ratorio, observándose retina aplicada, isquemia intensa de polo posterior, reflejos producidos por el aceite de silicona. La agudeza visual mejoró a 20/400.

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PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Lensectomía

La extirpación del cristalino via pars pla-na estará indicada en pacientes con severa retinopatía proliferativa que se extiende has-ta la periferia de la retina, y requiere cirugía

bimanual en la retina anterior. Dependien-do de la dureza del cristalino, se extirpará con el vitrectomo o con facofragmentador ultrasónico. Previa a la extracción del cris-talino, practicaremos vitrectomía anterior, para evitar la tracción vitrea si se rompe la capsula posterior durante la extracción del cristalino. Colocaremos durante la lensecto-mía una infusión de calibre 20 en el centro

Fig. 16a. Desprendimiento de retina traccional y regmatógeno con ectopia macular y de las arcadas vasculares debido a la tracción, en paciente de 29 años. Su agudeza visual preoperatoria era de movi-miento de mano.

Fig. 16b. Retinografía a los 3 meses de la interven-ción. La intensa isquemia retiniana y de nervio ópti-co ópti-condiciona notablemente la recuperación fun-cional. A.V. cuenta dedos a 1 metro.

Fig. 17a. Paciente de 43 años afecto de desprendi-miento de retina traccional-regmatógeno secunda-rio a retinopatía diabética proliferativa.

Fig. 17b. Postoperatorio inmediato en el que se observa el nivel de gas en la parte superior (SF6), y el blanqueamiento retiniano inducido por la panre-tinofotocoagulación.

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del cristalino, cerraremos la infusión del cuadrante temporal inferior vía pars plana, y por la otra esclerotomía superior, mediante el facofragmentador o el vitrectomo practi-caremos la extracción del material cortico-nuclear desde la zona proximal a la distal. La infusión intracapsular hidrata el córtex y el núcleo, mantiene el espacio intercapsu-lar, y ayuda a manipular y extraer todo el material. Finalmente se extirpará el saco capsular con los restos de córtex periférico utilizando una técnica bimanual con pinzas y vitrectomo, seccionando la zónula con el vitrectomo.

En algunas ocasiones se puede conservar la cápsula anterior, y decidir al final de la cirugía la conveniencia de colocar una lente intraocular en sulcus (28,29).

Procedimiento escleral

El desprendimiento de retina traccional periférico es difícil de tratar. Si la tracción no es muy intensa, la colocación de un procedi-miento circunferencial ecuatorial puede ser suficiente para conseguir reaplicar la retina. En algunos casos, la asociación de identa-ción escleral y cirugía sobre las proliferacio-nes puede evitar la practica de retinotomías periféricas. Si en el postoperatorio persiste el desprendimiento de retina traccional periféri-co, el riesgo de neovascularización del iris y glaucoma neovascular es alto. Otra indica-ción de la colocaindica-ción de un procedimiento de identación ecuatorial es la aparición de desgarros iatrogénicos periféricos intraopera-torios, generalmente en la esclerotomía de la mano dominante (30). La anchura del proce-dimiento escleral dependerá del grado de tracción periférica, oscilando entre 2,5 y 6 mm. Actualmente no empleamos procedi-mientos más anchos. La identación deberá ser moderada, soportando la base del vítreo, las zonas de tracción periférica y los desga-rros existentes.

Retinotomía de relajación

En algunos casos con tracción periférica muy severa, la cirugía sobre la proliferación fibrovascular y la colocación de un procedi-miento escleral pueden ser insuficientes para relajar la tracción (31,32). Esta circunstancia se observa en desprendimientos traccionales de larga duración, con proliferación fibrovas-cular en la hialoides anterior, siendo más fre-cuente en las reintervenciones. Se realizará la retinotomía después de realizar la disec-ción de la proliferadisec-ción lo más extensa posi-ble, previo marcado con diatermia del límite posterior. Si es necesario se realizará una téc-nica bimanual para separar la retina del epi-telio pigmentado y evitar lesiones coroideas. Es esencial liberar totalmente la tracción, aunque para ello se extienda más la retinoto-mía, ya que de lo contrario el riesgo de des-prendimiento regmatógeno postroperatorio es muy alto. La retinotomía de relajación debe utilizarse como procedimiento muy excepcional y solamente cuando el resto de métodos quirúrgicos han fallado o tienen pocas posibilidades de éxito.

Complicaciones intraoperatorias

La mejoría de la instrumentación y técni-cas quirúrgitécni-cas han reducido la incidencia y severidad de las complicaciones que se pro-ducen durante la vitrectomía. Sin embargo algunas complicaciones persisten y son fre-cuentes, y su tratamiento correcto es esencial para conseguir un éxito anatómico y funcio-nal.

Opacificación de los medios

Edema corneal. En los pacientes diabéti-cos se producen alteraciones en la membra-na basal del epitelio corneal, que provocan una disminución de adherencia del epitelio y

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predisponen a estos pacientes a desarrollar edema corneal durante la vitrectomía (33-36). Este edema puede aumentar si en algu-nos momentos de la intervención es preciso subir la presión intraocular para interrumpir el sangrado de un neovaso que se ha diseca-do. El edema corneal limita la visualización intraocular, y su inicio y extensión tiene rela-ción directa con la sustancia que se utiliza en la interfase lente-cornea, con el trauma quirúrgico, la presión intraocular, duración de la cirugía, y estado del endotelio corneal.

El edema corneal epitelial provoca un reflejo corneal irregular, reflejos difusos pro-vocados por los instrumentos intraoculares, y peor visualización de las estructuras intrao-culares. Cuando el edema epitelial impide realizar adecuadamente la cirugía, se proce-derá a su deshidratación con hemostetas qui-rúrgicas, comprimiendo el epitelio central con la hemosteta hasta deshidratarlo, para posteriormente colocar el viscoelástico den-tro del anillo que sujeta la lente precorneal, preferentemente hidroximetilpropilcelulosa. Se deberá evitar la aplicación de suero fisio-lógico o solución salina balanceada a pre-sión sobre la córnea, ya que provocará una disminución de adherencia del epitelio e hidratación. Si con esta maniobra no se con-sigue una adecuada deshidratación, procede-remos a la desepitelización mecánica, que en estos pacientes es sencilla dada la falta de adherencia de la membrana basal.

En pacientes afáquicos se pueden produ-cir pliegues en la membrana de Descemet cuando el globo ocular se rellena con gas; en estos casos colocaremos viscoelástico en la cara posterior de la cornea con una cánula de punta de silicona, maniobra que mejorará temporalmente la visualización.

Opacificación del cristalino

La disminución de transparencia del cris-talino se produce por el contacto de los

ins-trumentos con la cápsula posterior, secunda-riamente a una cirugía prolongada, o cuando la glucemia del paciente es sustancialmente superior a la del fluido de infusión (35,37). Debido a ello, es conveniente en pacientes diabéticos en los que se debe realizar una cirugía prolongada, utilizar un suplemento de glucosa en el fluido de infusión. La pre-caución de dejar un colchón de vítreo retro-cristaliniano puede reducir las opacidades del cristalino, ya que actuará como una barrera protectora contra los instrumentos, el fluido de infusión o los taponadores internos empleados.

Hemorragia intraoperatoria

La hemorragia intraocular es una compli-cación potencial importante intraoperatoria, y es frecuente cuando se realiza la disección de la proliferación, sobre todo si ésta es muy activa. El sangrado se puede producir desde diferentes fuentes, incluyéndose vasos desde las esclerotomías, neovascularización del iris, retina, papila, o vasos normales de iris, retina y coroides; sin embargo el sangrado más frecuente intraoperatorio proviene de los neovasos de las arcadas vasculares o del dis-co óptidis-co. Generalmente puede ser dis- controla-do, sin interferir en la cirugía, pero en algu-nos casos puede dificultar seriamente el pro-cedimiento quirúrgico (20). La práctica de una técnica quirúrgica meticulosa es esencial para prevenir al máximo la hemorragia intra-ocular; sin embargo cuando se produce el sangrado, debe ser rápidamente controlado. La primera maniobra será elevar la presión intraocular. Los nuevos sistemas de vitrecto-mía permiten un control global de la presión y pueden aumentarla rápidamente, hasta que el neovaso deje de sangrar. Cuando la hemo-rragia se haya detenido, se deberá normalizar la presión para evitar el edema de córnea y de cristalino, y la isquemia del nervio óptico. Si persiste la hemorragia, se puede utilizar la

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diatermia bipolar cónica unimanual, o el manipulador de tejidos: utilizando la infu-sión del manipulador se identificará mejor el punto sangrante, aplicando entonces la dia-termia. El manipulador permite un control rápido del sangrado, evitando el continuo cambio de instrumentos.

Cualquier resto hemorrágico prerretiniano deberá ser extraído rápidamente, antes de que se forme el coágulo. La sangre coagula-da se separará de la retina con cuicoagula-dado, ya que puede estar muy adherida. En algunos casos en los que ya se ha formado fibrina, pueden ser necesarias las tijeras para cortar el coágulo. Al final de la cirugía se reducirá la presión intraocular para identificar posi-bles puntos sangrantes.

Roturas retinianas

Es una complicación potencial relativa-mente frecuente si la proliferación es extensa y la adherencia vitreoretiniana adopta una configuración en placas. Las roturas se pue-den observar en la perifería o en el polo pos-terior (10,38-41). Las roturas periféricas y diálisis generalmente se producen por la trac-ción vítrea ejercida sobre la base del vítreo cuando se introducen los instrumentos. Cuando se trabaja a presiones intraoculares elevadas, es más frecuente la incarceración vítrea en la esclerotomía cuando se extraen los instrumentos, y aumenta la incidencia de roturas, que son mucho más frecuentes en la esclerotomía de la mano dominante. La incarceración del vítreo puede minimizarse si se cierra la infusión cuando se extraen los instrumentos. Se deberá realizar al final de la intervención un examen meticuloso de la periferia de la retina con la lente de campo amplio e identación escleral, poniendo espe-cial interés en las esclerotomías superiores. Si se detectan desgarros retinianos, se trata-rán con retinopexia con láser o crioterapia y taponamiento interno con gas. Si los

desga-rros son inferiores, de gran tamaño y persiste tracción desde la base del vítreo, puede ser necesaria la colocación de un procedimiento circunferencial (21).

Los desgarros posteriores se pueden pro-ducir durante la disección de las membranas. Generalmente se producen adyacentes a áreas de adherencia vitreorretiniana, y produ-cidas por excesiva tracción sobre la retina durante la separación de la hialoides alrede-dor de los epicentros vasculares, o durante la disección de los epicentros. Son mucho más frecuentes en ojos con desprendimiento de retina traccional o combinando traccional-regmatógeno, siendo infrecuentes cuando la retina está aplicada. En ojos con desprendi-miento de retina traccional crónico, en los cuales las membranas son fibróticas y grue-sas, y la retina está atrófica y adelgazada, y cuando las adherencias son extensas y for-man placas es mucho más frecuente. Habién-dose reconocido las roturas, es mucho más importante relajar totalmente la tracción; de lo contrario se producirá un desprendimiento de retina recidivante. Debido a la localiza-ción posterior de los desgarros, generalmente no es necesaria la colocación de identación escleral.

Numerosos estudios documentan el bene-ficio del tratamiento quirúrgico en el despren-dimiento de retina traccional que afecta la mácula (17-19). El estudio multicéntrico reali-zado en USA (Diabetic Retinopathy Vitrec-tomy Study) (42) demostró que en los ojos con proliferación fibrovascular severa (prolife-ración fibrovascular activa y extensa) y visión útil (10/200 o superior), la vitrectomía precoz consiguió una agudeza visual de 20/40 o mejore en el 44% de los casos, comparado con el 28% de los casos tratados convencio-nalmente (observación, fotocoagulación) o solamente vitrectomía después de desprendi-miento de retina traccional macular.

El tratamiento del desprendimiento trac-cional diabético ha sufrido un importante avance en los últimos años, y las recientes

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mejoras en los resultados quirúrgicos se pue-den atribuir al diagóstico precoz , al refina-miento quirúrgico, y a la precocidad en el reconocimiento y tratamiento de las compli-caciones. Probablemente en el futuro dismi-nuirán los casos susceptibles de cirugía por el mejor tratamiento de la diabetes, y los casos que precisen tratamiento quirúrgico se podrán abordan en estadíos que no compro-metan el resultado funcional postoperatorio.

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