Algunos aportes de la epidemiología de la salud mental con enfoque de derechos Hacia la construcción de un nuevo paradigma en salud mental

Algunos aportes de la epidemiología de la salud mental con enfoque de derechos Hacia la construcción de un nuevo paradigma en salud mental

Yago Di Nella- Miriam Sola- Lidia Calvillo- Lorena Negro- Andrea Paz- Sofía Venesio

“… zonas de exclusiones…depósitos de personas… Lugar de pasillos largos, húmedos, fríos, olorientos. Lugar de pabellones grandes y muchas veces húmedos, fríos y olorientos. Lugar a veces bullicioso y de silencios eternos. Lugar de cuerpos tristes, maltratados. Cuerpos de pasiones dormidas y voluntades quebradas... Años de sombras… sin salida. Ese lugar de otros cuerpos desaparecidos. Ese lugar… el manicomio”

Alberto Sava (2008)

1- Introducción

La creciente demanda de atención de salud mental por parte de la población requiere de acciones que, desde una mirada compleja del proceso salud-enfermedad-atención, incluyan los cambios demográficos, socioeconómicos y culturales.

Según la Organización Mundial de la Salud (2004), se estima que una de cada cuatro personas padece uno o más trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de la vida. La magnitud de los datos exige que se amplíe el campo de competencia de las acciones de salud mental y se enfatice la detección temprana y la atención de los problemas psicosociales y trastornos mentales en la atención primaria de la salud.

El desafío actual para la epidemiología de los trastornos mentales es diseñar investigaciones que permitan abordar las problemáticas de salud mental de los sujetos y sus prácticas desde una mirada integral. Aunque una parte importante de la actividad epidemiológica contemporánea se orienta a la búsqueda de marcadores biológicos y genéticos de exposición, resulta significativo relacionar estos datos con los determinantes sociales, demográficos, de modos de vida, del medio ambiente, de recursos y sistemas de salud.

Frente a la escasez de relevamientos sobre indicadores en salud mental en Argentina, este capítulo tiene por objeto socializar la información disponible de datos primarios y secundarios del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones.

Se ha realizado un primer trabajo de extrapolación de las tasas medias y medianas de diferentes estudios epidemiológicos de tipo comunitario de trastornos psiquiátricos realizados en América Latina y el Caribe. Se ha estimado la cantidad de personas afectadas por trastornos mentales de 15 años y más en Argentina para el año 2010 (Ministerio de Salud de la Nación, 2010a).

Estas estimaciones permiten dimensionar la magnitud de la problemática de la salud mental en Argentina hasta tanto se disponga de investigaciones originales y especializadas en este campo.

Asimismo, se efectuaron en el mes de mayo de 2010 (Ministerio de Salud de la Nación, 2010b) y en el mes de mayo de 2011 un relevamiento de camas destinadas a la atención en salud mental en el sector público, que permitió monitorear el reemplazo de camas en instituciones monovalentes por camas en hospitales generales y dispositivos alternativos para la atención en la comunidad, tal como se viene planteando desde la Declaración de Caracas en adelante (OPS, 1990).

En el marco general de los procesos de desmanicomialización que se han llevado a cabo en todo el mundo, y tomando como antecedentes la Declaración de Caracas, los Principios de Brasilia (OPS, 2005) y el Consenso de Panamá (OPS, 2010), este estudio pretende ser un aporte para que las intervenciones no se limiten a la institucionalización, la individualización y la medicalización del sufrimiento, y se inscriban en el marco de los derechos humanos. Estos documentos cuestionan las formas tradicionales de atención en salud mental; partiendo de los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales y/o adicciones y familiares, desplazan la visión psiquiátrica hospitalocéntrica (ver capítulo 1) hacia una atención de tipo comunitaria que incluya lo mental en el sistema sanitario. Esto implica respetar el derecho a vivir en comunidad y el principio de intervención mínima de las Naciones Unidas (Declaración Universal de Derechos Humanos, 1948).

Entre otros autores, Levav afirma que (2003) “… desde hace siglos las personas con trastornos mentales que accedían a algún tratamiento han sido confinadas en instituciones

ad hoc conocidas como hospitales psiquiátricos, manicomios o asilos de alienados. Con

frecuencia, la función de estas instituciones -rodeadas de altos muros y situadas en zonas periféricas lejos de la residencia habitual de los usuarios y de sus familiares- ha sido la de

retirar del circuito social a las personas con trastornos mentales; por lo tanto, tradicionalmente, estas instituciones se han dedicado más a proveer servicios de custodia que atención intensiva”.

Por último, se presentan algunos resultados de una investigación realizada en el año 2007 por el Ministerio de Salud de la Nación y la Asociación de Unidades Académicas de Psicología (AUAPSI) sobre las problemáticas de salud mental en la infancia.

La Organización Mundial de la Salud (2001) ha documentado que el desarrollo humano depende de la salud positiva de las comunidades, principalmente en lo que atañe a cuestiones asociadas con la salud mental. Las poblaciones en condiciones sociales y económicas adversas son las que están expuestas a mayores riesgos. Precisamente los niños constituyen un grupo poblacional particularmente vulnerable a los cambios en el contexto socioeconómico y al impacto de acontecimientos significativos sobre la calidad y los estilos de vida de su entorno familiar y comunitario.

La creación, desarrollo o modificación de políticas de salud mental en la infancia demanda no sólo la identificación y descripción de los problemas, sino también estimar su distribución, determinar su magnitud y frecuencia, describir el contexto sociocultural en el cual se producen y establecer los factores asociados a ellos (Ministerio de Salud de la Nación, 2010c).

La rehabilitación de las personas afectadas por trastornos mentales constituye un problema sanitario creciente. En 1990 se estimó que las afecciones psiquiátricas y neurológicas en esta región explicaban el 8,8% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (Murray; Lopez, 1996). En 2002 esa carga había ascendido a más del doble: 22,2%1. En América Latina y el Caribe esta carga creciente podría obedecer a la transición epidemiológica, donde hay una mayor proporción de personas en edad adulta con riesgo de sufrir los trastornos mentales propios de esta etapa, es decir que existe un desplazamiento de las enfermedades transmisibles por las enfermedades crónicas (OPS, 2002). Desde una perspectiva demográfica, las Naciones Unidas calculan que entre el año 2005 y el 2025 la población total de América Latina y el Caribe aumentará un 23%, por lo que se incrementará el número de personas afectadas

1 _{Carga Mundial de Morbilidad de la OMS. Disponible en}

(Rodríguez; Kohn; Levav, 2009). A su vez, las proyecciones de la ONU indican que este crecimiento poblacional será mayor en el grupo de personas de edad más avanzada. Para poder dar respuesta, desde el nuevo paradigma de salud mental, que incluye los derechos humanos de las personas, a los trastornos mentales en América Latina y el Caribe, es necesario conocer su prevalencia para cada grupo etáreo, las discapacidades asociadas con esos trastornos y sus determinantes, como así también, la brecha de atención, es decir el porcentaje de personas que padecen alguna afección de salud mental y no reciben tratamiento en el sistema de salud formal.

2) Prevalencia de los trastornos mentales en Argentina y su brecha de tratamiento En el estudio Epidemiología de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe

publicado en el año 2009, se estimó para las personas de 15 años y más la tasa de prevalencia mediana de los siguientes trastornos mentales: psicosis no afectiva, depresión mayor, distimia, trastorno bipolar, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso o dependencia al alcohol y/o drogas. De estos trastornos se utilizó, para el cálculo de las estimaciones en Argentina, la tasa de prevalencia del último año2 discriminada por sexo.

Para estimar la cantidad de personas de 15 años y más afectadas por estas patologías en Argentina para el año 2010 (Ministerio de Salud de la Nación, 2010a), y con el fin de reducir las discrepancias de la utilización de métodos dispares, se seleccionaron las tasas medianas para el cálculo de las estimaciones y las tasas medias de ocho de los trastornos3 para el cálculo de la brecha de atención. “Este uso doble se justifica en tanto que la tasa mediana permite eliminar los valores extremos de todos los estudios, mientras que la tasa media se basa en la premisa de que todos los estudios tienen la misma representatividad” (Rodríguez; Kohn; Levav, 2009)

Los datos demográficos fueron extraídos de las proyecciones de población para el año 20104. Se estimó la población total de adultos de 15 años y más en Argentina en

2

Tasas calculadas para el año 2005, extraídas del Estudio Epidemiología de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe, Organización Panamericana de la Salud: Washington DC; 2009.

3 _{Se calculó la brecha sólo para los siguientes trastornos: psicosis no afectiva, depresión mayor, distimia,}

trastorno bipolar, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo y abuso o dependencia de alcohol; ya que estos eran los únicos disponibles en el Estudio Epidemiologia de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe

4 _{Se tomaron las proyecciones de población 2010 del INDEC dado que a la fecha de realización todavía no}

30.362.640 (14.681.478 varones y 15.681.162 mujeres)5. De este total, el 21% (6.193.979) padece alguno de los trastornos mentales citados anteriormente para el año 2010 (Gráfico 1). Este valor es considerado alto y se aproxima al de los países más desarrollados. Es importante señalar que no se tuvo en cuenta la posible coexistencia de más de una afección en una misma persona, es decir la comorbilidad.

De este 21 %, el alcoholismo alcanza un 27,5%, en la apertura por sexo los hombres representan 1.438.785 y las mujeres 219.536, encontrándose los hombres 7 veces más afectados por este trastorno que las mujeres. La depresión mayor se ubica en segundo lugar con un 26,5%, (Gráfico 2) compuesto por 1.113.363 mujeres y 513.852 hombres, siendo las mujeres afectadas más del doble que los hombres. Es decir que una de cada cuatro personas padece de algún trastorno mental por abuso o dependencia al alcohol. La misma proporción se mantiene respecto a la depresión mayor.

La clasificación según patologías (Gráfico 2) ha sido tomada textualmente de los estudios epidemiológicos de América Latina y el Caribe. Como puede observarse, la psicología y las ciencias sociales no han participado de esta organización epidemiológica.

Es necesario priorizar las patologías según su prevalencia para la organización y distribución de los recursos y jerarquías de la administración pública, así como también para la definición de políticas de estado. A su vez, los programas de formación de los profesionales de la salud no incluyen en sus currículas esta distribución epidemiológica.

5 _{Elaboración propia con datos de las Proyecciones provinciales de población por sexo y grupos de edad.}

2001-2015. INDEC.

GRÁFICO 2. PORCENTAJE CALCULADO SOBRE TOTAL DE PERSONAS MAYORES DE 15 AÑOS SEGÚN PATOLOGÍAS SELECCIONADAS. PREVALENCIA

AÑO 2010. TOTAL ARGENTINA

79% 21% 2,9 3,4 3,4 4,9 5,9 5,9 5,9 6,4 7,4 26,5 27,5

GRÁFICO 1. PORCENTAJE ESTIMADO DE PERSONAS MAYORES DE 15 AÑOS AFECTADAS POR TRASTORNOS

MENTALES. PREVALENCIA AÑO 2010. TOTAL ARGENTINA. % % % % % % % % BASE : 30.362.640 Padecen los trastornos mentales señalados A o Dep. Alcohol T. Bipolar Distimia T. obsesivo Ansiedad G. T. Pánico Depresión Mayor

Psicosis N. A TOTAL PERSONAS AFECTADAS POR

LOS TRASTORNOS MENTALES SEÑALADOS: 6.193.979

Fuente: Estimaciones calculadas con base en las tasas medianas de América Latina y el Caribe para Argentina 2010

Fuente: Estimaciones calculadas con base en las tasas medianas de América Latina y el Caribe para Argentina 2010 % % % T. Post traumático Agorafobia Drogas (no incluye uso abusivo)

En general los programas dedican gran parte de sus contenidos a la psicosis, la cual representa el 3,4% de las afecciones mentales, mientras que pocas materias dedican contenidos a la problemática del alcohol que alcanza el 27,5% de la población mayor de 15 años afectada por trastornos mentales a nivel nacional.

En Argentina, como en toda la región, la estimación de la brecha de atención de los trastornos mentales es alta. Se estima que alrededor de tres quintas partes de las personas que tenían problemas relacionados con el consumo de alcohol, más de la mitad de las que padecían trastornos de ansiedad y depresión mayor y más de la tercera parte de las personas con psicosis no afectiva, no han recibido ningún tratamiento de salud mental en el sistema público especializado en el último año. El abuso o dependencia al alcohol y la depresión mayor son los trastornos que presentan mayor cantidad de población afectada y las brechas de atención más altas en nuestro país (Gráfico 3).

Si la transición epidemiológica y los cambios en la composición poblacional no son acompañados por intervenciones adecuadas, es probable que se acentúe más aún la brecha de atención. Es por ello que se requiere la actualización constante de las políticas

0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 1400000 1600000 1800000 PSICOSIS NO AFECTIVA

DEPRESIÓN MAYOR DISTIMIA TRASTORNO BIPOLAR

ANSIEDAD PANICO TRASTORNO OBSESIVO

ALCOHOL ESTIM ACIÓN DEL N° PERSONAS AFECTADAS EN ARGENTINA

BRECHA

GRÁFICO 3. ESTIMACIÓN DE LA BRECHA EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN ARGENTINA EXPRESADA EN TÉRMINOS DEL NÚMERO DE PERSONAS QUE NECESITAN TRATAMIENTO Y NO LO RECIBEN

Fuente: Estimaciones calculadas con datos extraídos de la publicación Epidemiología de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe y la población estimada afectada por cada uno de los trastornos en Argentina para el año 2010

en salud mental y la extensión y la adecuación de los programas y servicios existentes acordes con la realidad epidemiológica.

3. Las camas destinadas a Salud Mental del sector público como indicador de proceso de cambio hacia el nuevo paradigma

En Argentina, los recursos para afrontar la situación epidemiológica actual son insuficientes, no están distribuidos apropiadamente y en algunas provincias subsiste un modelo de servicios centrado en el hospital psiquiátrico tradicional como respuesta casi exclusiva.

Se presenta a continuación la comparación de los relevamientos realizados en mayo de 2010 (Ministerio de Salud de la Nación, 2010) y mayo de 2011 de las camas monovalentes, polivalentes y en residencias comunitarias destinadas a la atención en salud mental en el sector público en Argentina. Los datos se construyeron en base a la información aportada por cada jurisdicción.

En el mes de mayo de 2010 sólo 8 provincias no utilizaban instituciones monovalentes de estructura manicomial (Mapa 1). Para mayo de 2011 se sumó la provincia de Formosa (Mapa 2). En un año las camas monovalentes se redujeron un 14,8 %.

49

3270 180

Mapa 2. CANTIDAD DE CAMAS DESTINADAS A SALUD MENTAL EN HOSPITALES MONOVALENTES POR

PROVINCIA. MAYO 2011 TOTAL CAMAS HM: 8914 HTAL SOMMER: 37 160 107 35 ₅₇ 72 C.A.B.A: 1908 426 201 23 207 438 1084 C.N.M.O: 660

TOTAL DE PROVINCIAS QUE NO TIENEN MONOVALENTES: 9

Fuente: Relevamiento realizado por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Dir. Nac. de Salud Mental y Adicciones. Los datos presentados fueron suministrados por los referentes de Salud Mental de cada jurisdicción 37

4000 200

Mapa 1. CANTIDAD DE CAMAS DESTINADAS A SALUD MENTAL EN HOSPITALES MONOVALENTES POR

PROVINCIA. MAYO 2010 TOTAL CAMAS HM: 10.465 14 HTAL SOMMER: 48 230 ₁₂₀ 43 ₅₇ 71 C.A.B.A: 2144 460 227 42 242 460 1370 C.N.M.O: 700

TOTAL DE PROVINCIAS QUE NO TIENEN MONOVALENTES: 8

Fuente: Relevamiento realizado por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Dir. Nac. de Salud Mental y Adicciones. Los datos presentados fueron suministrados por los referentes de Salud Mental de cada jurisdicción

REDUCCIÓN DE 1551 CAMAS MONOVALENTES

En el mes mayo de 2010, puede observarse la escasez de camas en los servicios hospitalarios del segundo nivel. Sólo 18 provincias disponían de camas destinadas a la atención en salud mental (Mapa 3). A mayo de 2011, se sumaron las provincias de Misiones, Formosa, Salta y Tucumán. Sin embargo, las provincias de Catamarca y La Rioja, y el Hospital Posadas dependiente del Ministerio de Salud de la Nación no poseen camas destinadas a la atención en salud mental. En un año, las camas en hospitales polivalentes aumentaron un 37,7%.

A mayo de 2010, puede observarse la escasez de camas en las residencias comunitarias que habiliten otra estrategia de atención centrada en la comunidad para hacer de la internación en el hospital, el último recurso. Sólo 9 provincias disponían de camas en estos dispositivos (Mapa 5). A mayo de 2011 se sumó la provincia de Salta. En un año las camas en estos dispositivos aumentaron un 82,0 % (Mapa 6).

Mapa 4. CANTIDAD DE CAMAS DESTINADAS A SALUD MENTAL EN HOSPITALES POLIVALENTES POR

PROVINCIA. MAYO 2011

Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción

TOTAL CAMAS HP: 1180 C.A.B.A: 70 219 49 8 53 11 ** 18 43 12 201 13 HTAL POSADAS: 0

TOTAL DE PROVINCIAS QUE DISPONEN DE CAMAS EN S.M: 22 20 35 98 128 97 54 11 4 12 15

Mapa 3. CANTIDAD DE CAMAS DESTINADAS A SALUD MENTAL EN HOSPITALES POLIVALENTES

POR PROVINCIA. MAYO 2010

Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción TOTAL CAMAS HP: 857 C.A.B.A: 40 219 54 6 48 11 10 50 16 106 13 HTAL POSADAS: 0

TOTAL DE PROVINCIAS QUE DISPONEN DE CAMAS EN S.M: 18 28 63 75 20 32 55 11 AUMENTO DE 323 CAMAS POLIVALENTES 37,7% ** DATOS MAYO 2010 9

A continuación se presenta, a modo de resumen, cómo ha evolucionado en un año (mayo 2010/mayo 2011) el proceso de disminución de camas monovalentes y su reemplazo de camas en hospitales polivalentes y en dispositivos comunitarios.

Comparación cantidad de camas según tipo de institución. Mayo 2010 - Mayo 2011. Total País

Mayo de 2011 Hospital Monovalente 10.465 8914 Hospital Polivalente 857 1180 Dispositivos Comunitarios 460 837 Mayo de 2010 - 1.551 + 323 RESUMEN Proporción 88,8 81,5

Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción

37,7%

14,8% 82,0%

+ 377

Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción

TOTAL DE JURISDICCIONES QUE DISPONEN DE CAMAS EN S.M: 10 TOTAL CAMAS DC: 837

Mapa 6. CANTIDAD DE CAMAS DESTINADAS A SALUD MENTAL EN DISPOSITIVOS COMUNITARIOS.

MAYO 2011 300 46 43 144 12 24 3 100 C.A.B.A: 32 22

Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción

TOTAL DE JURISDICCIONES QUE DISPONEN DE CAMAS EN S.M: 9 TOTAL CAMAS DC: 460

Mapa 5. CANTIDAD DE CAMAS DESTINADAS A SALUD MENTAL EN DISPOSITIVOS COMUNITARIOS.

MAYO 2010 100 34 26 134 30 24 8 100 C.A.B.A: 4 AUMENTO DE 377 CAMAS EN DISPOS. COM. 82,0% C.N.M.O: 89 ** DATOS MAYO 2010 * La C. N. M. OCA en mayo de 2010 no había informado D.C ** 22

Para el año 2001 existían en Argentina 54 instituciones públicas con internamiento crónico: 1 Colonia Nacional, 11 Colonias Provinciales y 42 Hospitales Monovalentes Provinciales. Para el mismo año 21.000 personas se encontraban internadas: 14.000 en Colonias y 7.000 en Hospitales Monovalentes. Es por eso que este estudio nacional resulta de interés porque permite actualizar la última información obtenida en el año 2001 en el marco del Programa Nacional de Epidemiología en Salud Mental (PRONESAM)6 perteneciente al Ministerio de Salud de la Nación.

Entre el año 2001 y mayo de 2011 (Ministerio de Salud de la Nación, 2010) las camas monovalentes en hospitales psiquiátricos del sector público han disminuido en un 57,6 % aproximadamente. Pero aún no se ha logrado alcanzar la meta propuesta por la Declaración de Caracas del año 1990, la cual propone la reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la atención primaria de la salud, promoviendo modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de las redes sociales de las personas bajo atención. La Declaración indica que la relación óptima debería ser un 95% de camas polivalentes y

6 _{Programa Nacional de Epidemiología en Salud Mental creado en 1998 y vigente hasta el año 2001.} 1 colonia nacional 11 colonias

provinciales

42 hospitales monovalentes provinciales.

54 instituciones con internamiento crónico

21.000 Cantidad total de personas

internadas en instituciones públicas

21.000 Cantidad total de personas

internadas en instituciones públicas

14.000 en colonias

7.000 en hospitales monovalentes

INSTITUCIONES CON INTERNAMIENTO CRÓNICO Y CANTIDAD DE PERSONAS INTERNADAS. ARGENTINA. AÑO 2001

en dispositivos comunitarios y un 5% de camas monovalentes, horizonte que se debería alcanzar.

4-Problemáticas de Salud Mental en la Infancia

Algunos trastornos mentales pueden presentarse o iniciarse en la niñez. Esta es una etapa vital en el desarrollo humano debido a los diversos y profundos cambios subjetivos que se producen a nivel físico, social y psicológico. Es una etapa fundante en la configuración del psiquismo por lo que las acciones de promoción y prevención resultan significativas. Los procesos de cuidado y protección integral de la infancia son un tema prioritario en el marco de la situación sanitaria nacional. En Argentina, la información disponible sobre la salud mental de los niños y las situaciones de riesgo a las que se encuentran expuestos es escasa. Se cuenta como antecedente una investigación realizada en el año 2007 por el Ministerio de Salud de la Nación y la Asociación de Unidades Académicas de Psicología (AUAPSI). Este estudio abordó las problemáticas de salud mental en los niños entre 6 y 11 años y su relación con el contexto familiar (Ministerio de Salud de la Nación, 2010c). Para su realización se creó un grupo de trabajo formado por representantes designados por las Facultades de Psicología de las Universidades Nacionales (Buenos Aires, La Plata, Córdoba, Tucumán, Mar del Plata, San Luis, Cipoletti y General Roca) y por personal del Ministerio de Salud de la Nación (de la Jefatura de Gabinete de Ministros y de la Unidad Coordinadora de Salud Mental y Comportamiento Saludable).

El diseño de investigación fue de carácter descriptivo de corte o transversal. La población en estudio fueron los niños escolarizados de 6 a 11 años de edad residentes en 8 centros urbanos. El criterio de selección de las ciudades se corresponde con el lugar de pertenencia de las unidades académicas. Se construyó una muestra representativa polietápica por conglomerados y estratificada, utilizando como unidad primaria de muestreo a las escuelas de cada ciudad y como segunda unidad a los alumnos. Se determinó como unidad de observación a los padres, adultos de referencia y/o responsables a cargo de los niños en estudio.

Se estimó la prevalencia de problemáticas de salud mental en niños y niñas de cada centro urbano y se analizó el comportamiento de los factores sociodemográficos asociados a esa prevalencia.

Se utilizaron como instrumentos de recolección de datos el Child Behaviour Check List - instrumento de screening validado localmente-, y dos cuestionarios: uno de variables sociodemográficas y otro sobre eventos vitales.

Esta investigación obtuvo entre sus principales resultados que el 15,2% de los niños y niñas sufre de algún padecimiento mental definidos como: problemas sexuales, retraimiento, quejas somáticas, ansiedad/depresión, problemas sociales, problemas de atención, antisociabilidad, agresividad y problemas de pensamiento. A su vez se han encontrado relaciones estadísticamente significativas entre dichas problemáticas de salud mental y las variables: nivel socioeconómico, nivel de instrucción de ambos progenitores, nivel de hacinamiento, repitencia escolar y tipo de grupo familiar. Esta asociación refuerza la necesidad de incluir los determinantes sociales en la planificación de las políticas públicas.

La identificación de eventos vitales predictores de sintomatología infantil resultó otro de los aspectos incluidos en la presente investigación. Los hallazgos señalan que los principales eventos reportados por las personas entrevistadas se presentaron en el siguiente orden: 1) pérdida de la salud de un ser querido; 2) clima familiar tenso y 3) algún miembro de la familia ha sido víctima de robo, asalto y/o atraco.

Se observó una estrecha relación entre el nivel socioeconómico (NSE) de las familias y la presencia de problemas psicológicos en los niños. A menor NSE se registra una mayor presencia de problemas y un menor porcentaje de consultas a referentes del campo de la salud mental. 13,9 15,2 18,4 15,5 12,9 9,4 15,3 13,2 Muestra Total Buenos Aires

Comahue Córdoba La Plata Mar del Plata

San Luis Tucumán

TABLA 1. PRESENCIA DE PROBLEMAS PSICOLÓGICO EN NIÑOS DE 6 A A 11 AÑOS SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO. C.A.B.A, CÓRDOBA, TUCUMÁN, MAR DEL PLATA,

LA PLATA, CIPOLETTI, GRAL ROCA, SAN LUIS. AÑO 2007 NIVEL SOCIOECONÓMICO PRESENCIA DE PROBLEMAS PSICOLÓGICOS 100% 7,7% 19,1% 73,2% ALTO TOTAL MEDIO BAJO 100% 100% 100% TOTAL 12,3% 27,2% 60,4% 15,2% 21,2%

ALTO Y MUY ALTO

28,3% 32,1% MEDIO 56,5% 46,7% BAJO

TABLA 1. PRESENCIA DE PROBLEMAS PSICOLÓGICO EN NIÑOS DE 6 A A 11 AÑOS SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO. C.A.B.A, CÓRDOBA, TUCUMÁN, MAR DEL PLATA,

LA PLATA, CIPOLETTI, GRAL ROCA, SAN LUIS. AÑO 2007 NIVEL SOCIOECONÓMICO PRESENCIA DE PROBLEMAS PSICOLÓGICOS 100% 7,7% 19,1% 73,2% ALTO TOTAL MEDIO BAJO 100% 100% 100% TOTAL 12,3% 27,2% 60,4% 15,2% 21,2%

ALTO Y MUY ALTO

28,3% 32,1% MEDIO 56,5% 46,7% BAJO

Esta asociación se confirma al observar la relación entre los problemas de comportamiento internalizante (subescalas de retraimiento, queja somática y ansiedad/depresión) y externalizante (subescalas de comportamiento antisocial y agresividad) con el NSE de las familias.

Este relevamiento es un primer insumo para el diseño de políticas de promoción de la salud, prevención y atención. Es importante profundizar y generar investigaciones nuevas que permitan identificar y caracterizar a los niños en situación de riesgo psicosocial, con el propósito de organizar los servicios de atención y la programación de actividades preventivas acordes a la realidad socio-sanitaria de Argentina.

5-La Ley Nacional de salud Mental como marco de referencia

TABLA 2. ESCALA INTERNALIZANTE EN NIÑOS DE 6 A A 11 AÑOS SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO. C.A.B.A, CÓRDOBA, TUCUMÁN, MAR DEL PLATA, LA PLATA,

CIPOLETTI, GRAL ROCA, SAN LUIS. AÑO 2007 NIVEL SOCIOECONÓMICO ESCALA INTERNALIZANTE 100% 7,5% 22,7% 69,9% ALTO TOTAL MEDIO BAJO 100% 100% 100% TOTAL 12,2% 26,2% 61,6% 14,5% 19,7%

ALTO Y MUY ALTO

28,2% 32,6% MEDIO 57,2% 47,7% BAJO

TABLA 2. ESCALA INTERNALIZANTE EN NIÑOS DE 6 A A 11 AÑOS SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO. C.A.B.A, CÓRDOBA, TUCUMÁN, MAR DEL PLATA, LA PLATA,

CIPOLETTI, GRAL ROCA, SAN LUIS. AÑO 2007 NIVEL SOCIOECONÓMICO ESCALA INTERNALIZANTE 100% 7,5% 22,7% 69,9% ALTO TOTAL MEDIO BAJO 100% 100% 100% TOTAL 12,2% 26,2% 61,6% 14,5% 19,7%

ALTO Y MUY ALTO

28,2% 32,6% MEDIO 57,2% 47,7% BAJO

Fuente: Problemáticas de salud mental en la infancia. Investigación AUAPSI – MSAL.

TABLA 3. ESCALA EXTERNALIZANTE EN NIÑOS DE 6 A A 11 AÑOS SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO. C.A.B.A, CÓRDOBA, TUCUMÁN, MAR DEL PLATA, LA PLATA,

CIPOLETTI, GRAL ROCA, SAN LUIS. AÑO 2007 NIVEL SOCIOECONÓMICO ESCALA EXTERNALIZANTE 100% 8,2% 21,5% 70,2% ALTO TOTAL MEDIO BAJO 100% 100% 100% TOTAL 12,8% 27,5% 59,7% 14,9% 19,7%

ALTO Y MUY ALTO

28,4% 31,5% MEDIO 56,7% 48,8% BAJO

TABLA 3. ESCALA EXTERNALIZANTE EN NIÑOS DE 6 A A 11 AÑOS SEGÚN NIVEL SOCIOECONÓMICO. C.A.B.A, CÓRDOBA, TUCUMÁN, MAR DEL PLATA, LA PLATA,

CIPOLETTI, GRAL ROCA, SAN LUIS. AÑO 2007 NIVEL SOCIOECONÓMICO ESCALA EXTERNALIZANTE 100% 8,2% 21,5% 70,2% ALTO TOTAL MEDIO BAJO 100% 100% 100% TOTAL 12,8% 27,5% 59,7% 14,9% 19,7%

ALTO Y MUY ALTO

28,4% 31,5% MEDIO 56,7% 48,8% BAJO

La Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.6577 genera un marco de referencia en el proceso de cambio de las viejas prácticas socio-sanitarias y de internación en particular propias del siglo XIX. En cuanto a la modalidad de abordaje la ley propone que “el

proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en

los principios de la atención primaria de la salud”8. A su vez hace hincapié en el

reforzamiento, restitución y promoción de los lazos sociales.

La opción de internación debe ser, según la Ley, “lo más breve posible y en función de

criterios terapéuticos interdisciplinarios…”9. Asimismo “…es considerada como un

recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su

entorno familiar, comunitario o social…”10.

La Ley prohíbe la creación de nuevos manicomios11 y establece que las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales12. El objetivo es asegurar el pleno goce de los derechos humanos y dar oportunidad a las personas con padecimiento mental de rechazar la asistencia si así lo desea. Incorpora a la legislación argentina los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y la Declaración de Caracas de la OPS, entre otros instrumentos internacionales.

La importancia de contar con una legislación sobre salud mental es que codifica y consolida principios fundamentales, ofreciendo una plataforma general para las acciones de salud mental por períodos más prolongados que los de un mandato de gobierno. Para que las transformaciones sean operativas la ley debe regularse para su implementación y debe ser de conocimiento público.

Las estimaciones de la prevalencia de los trastornos mentales y la brecha de atención presentadas, junto al relevamiento de camas destinadas a la atención en salud mental del sector público y los datos disponibles de los trastornos metales en la infancia en Argentina, pretenden ser un aporte para la construcción de políticas públicas en consonancia con el cumplimiento de la Ley Nacional de Salud Mental. Resulta

7 _{Promulgada el 2 de diciembre de 2010.} 8 _{Ley Nacional 26.657. Capítulo V. Artículo 9} 9 _{Ley Nacional 26.657. Capítulo VII. Artículo 15.} 10 _{Ley Nacional 26.657. Capítulo VII. Artículo 14.} 11 _{Ver Ley Nacional 26.657. Capítulo VII. Artículo 27.} 12 _{Ver Ley Nacional 26.657. Capítulo VII. Artículo 28.}

imprescindible contar con información epidemiológica confiable que identifique las necesidades de los grupos vulnerables. Esta información permite priorizar políticas públicas según la realidad epidemiológica nacional.

Es fundamental fortalecer los Sistemas de Vigilancia e Investigación Epidemiológica en Salud Mental, tanto a nivel nacional como provincial y municipal, para construir indicadores precisos y confiables que operacionalicen el concepto de salud mental entendido como “… un proceso determinado por componentes históricos,

socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos

humanos y sociales de toda persona”13

. Como así también, que permita a su vez:

identificar la magnitud y gravedad de los eventos en salud mental y adicciones que ocurren en la comunidad y en los diferentes grupos poblacionales; determinar prioridades en la toma de decisiones para orientar políticas públicas referidas a esta problemática; favorecer el acceso a la información; y evaluar los programas, los servicios de salud y las políticas públicas referidas a salud mental y adicciones.

Reflexiones finales

La posibilidad de plantear un eje de trabajo centrado en la accesibilidad de las personas al cumplimiento de las garantías para el acceso a su derecho a la salud, refleja la posibilidad de que se empiece a pensar no sólo en clave sanitaria sino en clave constitucional y en el respeto a los Derechos Humanos y a todos sus tratados. El enfoque de derechos nos alerta sobre la necesidad de articular el enfoque sanitario con nuestra Constitución Nacional (Di Nella, 2010).

Históricamente en Argentina se ha excluido la salud mental del sistema sanitario hospitalario. Existen escasas experiencias en pocas provincias que han logrado la incorporación efectiva de servicios de internación y de atención del episodio agudo en el segundo nivel de atención. El sistema federal ha posibilitado importantes avances; distintos distritos han incorporado como estrategia la atención primaria sin la necesidad de intervenciones en instancias monovalentes. Sin embargo, en la mayoría de las jurisdicciones las personas son derivadas al tercer nivel, es decir, a la institución monovalente que en Argentina es casi equivalente a hablar de manicomio. Sin un sistema

de atención que capte la demanda de salud mental en el primer y segundo nivel se condena a las personas con padecimiento mental a la manicomialización.

Los datos presentados en este capítulo ponen de manifiesto la necesidad de inversión en salud mental para disminuir la brecha de atención de los trastornos anteriormente citados y adecuar los recursos a la prevalencia de cada afección.

Es necesario incorporar equipos de salud mental desde la atención primaria de la salud y multiplicar la disponibilidad de camas de internación en los hospitales generales para los episodios agudos. Para que la salud mental sea considerada política de Estado es necesario incluirla como parte de las políticas de salud general. Por lo tanto, es un deber del Estado atender el padecimiento mental como cualquier otro padecimiento, en el marco de políticas sociosanitarias con eje en la inclusión social y la accesibilidad a los servicios, desde un enfoque de derechos.

La situación de la niñez y la adolescencia en Argentina puede analizarse sobre la base de las brechas existentes entre la realidad actual y el cumplimiento pleno de los compromisos asumidos por el país, teniendo en cuenta lo contemplado en la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN), y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). La CDN considera a todos los niños, niñas y adolescentes sujetos de derecho. Este documento, ratificado por Argentina en 1990, configura el horizonte al cual deben apuntar los esfuerzos de las políticas públicas y el accionar de la sociedad en temas que afectan a las personas menores de 18 años.

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