EMPLEO DE DOS TERAPÉUTICAS PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES SENILES HOSPITALIZADOS

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1390 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

Rev Cub Med Int Emerg 2009;8(1)1390-1397

TRABAJOS ORIGINALES

Unidad de Cuidados Intensivos

Hospital Clínico Quirúrgico. “Comandante Manuel Fajardo“ La Habana

EMPLEO DE DOS TERAPÉUTICAS PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES SENILES HOSPITALIZADOS

Dr. Carmelo Fernández Mena.1

RESUMEN

Se analizan un total de 110 pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad con un rango de edad entre 64 y 100 años, de ellos 62 del sexo femenino y 48 del sexo masculino y una estadía promedio entre 9 y 11 días. Debido al índice de gravedad de los pacientes, a todos se les ingresó en la Unidad de Cuidados Intermedios. La co-morbilidad fue alta en este grupo escogido para la investigación con una mayor tendencia a la evolución torpida. Las complicaciones más frecuentes encontradas y que influyeron en la mortalidad fueron: arritmias (22%) insuficiencia cardiaca (24%) choque séptico (15%) y aquellos que necesitaron ventilación mecánica artificial (12%). El tratamiento empírico empleado consistió en el uso de ceftriaxone sola (54 pacientes) y Ceftriaxone asociada con Azitromicina (56 pacientes) con una evolución satisfactoria del 40.7% en el primer grupo y 57.1% en el segundo.

Palabras claves: Neumonía adquirida en la comunidad.

1

Especialista de II grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. MSc Urgencias Médicas.

Correo-e: carmelo@infomed.sld.cu

La neumonía adquirida en la comunidad es una infección respiratoria aguda que puede afectar a todos los grupos de edades y se adquiere en el medio ambiente donde se desenvuelve la persona, aquellos que en las ultimas 2 semanas antes de iniciarse las manifestaciones respiratorias hayan estado ingresados en algún hospital previamente, no se incluyen en este diagnóstico.1,2

En todos los grupos de edades y todas latitudes geográficas el Diploccoccus Neumoniae es el germen más frecuente aunque en ocasiones se pueden ver

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1391 gérmenes causales diferentes: gram negativos, micoplasma neumoniae, anaerobios. Pacientes con bajo riesgo de complicaciones, no necesariamente deben ser ingresados por lo que cada caso debe ser evaluado individualmente.3-5 Las penicilinas, han mostrado tener un espectro variado y son muy eficaces contra los gérmenes gram positivos y algunos gram negativos y han sido ampliamente usadas en la neumonía adquirida en la comunidad con buenos resultados, sin embargo en los últimos años se ha detectado un aumento creciente de la resistencia entre un 20 y 30%, por lo que aunque aún su uso es ventajoso, es limitado, dado que sus concentraciones intracelulares suelen ser bajas.6 También se ha notado un aumento creciente de la resistencia de las cepas de neumococo a los macrólidos, lo que unido a la resistencia a las penicilinas ha contribuido al desarrollo de la idea de iniciar terapéutica antibiótica empírica de amplio espectro en estos pacientes. En los pacientes hospitalizados con gran riesgo de desarrollar complicaciones se sugiere iniciar terapéutica con cefalosporinas de tercera generación con o sin macrólido asociado6 y cuando existe sospecha de gérmenes anaerobios (aspiración) se sugiere asociar metronidazol o Clindamicina.4,5 Se debe iniciar siempre terapéutica endovenosa hasta que comiencen las manifestaciones de resolución, o al menos hasta lograrse 24 horas sin fiebre. El tiempo de tratamiento que se recomienda es entre 5 a 10 días para el S. Neumoniae y entre 10 a 14 días para gérmenes gram negativos y anaerobios.7-9 Múltiples factores pronósticos y de co-morbilidad han sido encontrados que incrementan la sensibilidad a la evolución desfavorable en el paciente senil, La radiografía de tórax 100% de positividad resulta el proceder diagnóstico más útil e imprescindible. La alta incidencia de Neumonía adquirida en la comunidad ha ido en ascenso en los últimos tiempos internacionalmente, nosotros no somos una excepción a esa regla.7 Ha sido considerada la principal causa infecciosa de muerte en el anciano en Chile7 y presenta características clínicas, epidemiológicas, evolutivas y de pronóstico particulares, es la enfermedad infecciosa que más afecta a los pacientes de la tercera edad.10

El deseo de mejorar la calidad de vida del paciente senil así como prolongar su vida de forma útil, uno de los objetivos del programa de salud de Cuba, nos ha motivado en el desempeño de esta investigación con la idea de poder contribuir a lograr este propósito en alguna forma.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de una investigación descriptiva, observacional, prospectivo, longitudinal, que se realizó en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Manuel Fajardo con todos los pacientes de 60 años y más ingresados con diagnóstico de Neumonía adquirida en la comunidad. Se les informó a los mismos y/o sus familiares sobre la investigación y los beneficios que reportaría en el control de la morbilidad y la mortalidad, estando exenta de riesgos para la salud. Se incluyeron un total de 110 pacientes los cuales fueron divididos por sexo y en cuatro subgrupos de edades que se analizaron independientes el uno del otro. Se

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1392 estratificó índice pronóstico de gravedad modificado de la British Thoracic Society (CURB 65) que consiste en la valoración del estado de conciencia, valores de urea en sangre, frecuencia respiratoria y valores de presión arterial a todos los pacientes para determinar su necesidad de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos o en Cuidados Mínimos.7,10 Se dio una puntuación de 0 a 1 a cada variable de acuerdo a que estuvieran dentro de parámetros normales (0) o no (1) y se tomó como criterio de ingreso en UCI a aquellos que tuvieron una puntuación entre 3 y 4, que constituyeron el universo de la muestra.

A todos se les aplicó tratamiento higiénico-dietético con tratamiento antimicrobiano empírico como es habitual en estos enfermos, lo que prevaleció como medida terapéutica un mínimo de tres días antes de decidir cambio de terapéutica, en la que se tuvo en cuenta la no mejoría del enfermo o deterioro progresivo de las manifestaciones,12así como la presencia de un microorganismo no cubierto por la terapéutica empírica empleada concomitando con evolución desfavorable.2 La presencia de gérmenes en los cultivos que no estaban cubiertos por la antibiótico terapia nunca fue el motivo fundamental para cambio de terapéutica, toda vez que la evolución clínica fue favorable. En la proposición de antibiótico, se inició terapéutica empírica con Ceftriaxona: 1 gramo cada 12 horas por 7 a 10 días endovenosa y un macrólido asociado: Azitromicina: 500 mg diarios por 3 días. Otro grupo inició terapéutica sólo con Ceftriaxona.13,14 Los grupos fueron escogidos al azar. A todos los pacientes se les realizó hemograma completo glucemia y creatinina, así como Radiografía de Tórax como estudio fundamental para confirmar diagnóstico de neumonía o bronconeumonía. Se indicó esputo o toma de muestra de secreciones traqueales cuando este no fue posible, aún hasta 48 horas después de haberse iniciado la terapéutica antibiótica.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Nuestra muestra comparada con otros trabajos,5,6,9,11,12 tuvo similitud de algunas conclusiones a pesar de las diferencias geográficas.

Tabla 1: Grupo de edades y sexo

Grupos de edades (en años)

Sexo Estadía (en días)

Masculino Femenino Masculino Femenino

60 a 70 6 9 6 8

71 a 80 18 17 10 12

81 a 90 14 25 12 12

≥ 91 10 11 9 12

Total 48 62 9.2 11

Tuvimos un mayor número de pacientes femeninos que masculinos: 56% por 44% respectivamente. La investigación fue dirigida a los pacientes de la tercera edad

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1393 que presentan mayor riesgo de complicaciones y más alta mortalidad que cuando la enfermedad incide en los más jóvenes. En cuanto a la relación egresados vivos y fallecidos por grupo de edades y sexo (Tabla 2) hubo un mayor número de fallecidos en el sexo femenino siendo mayor la mortalidad para ambos sexos en el grupo de edades entre 91 años y más.

Tabla 2: Relación de egresados vivos y fallecidos por grupo de edades y sexo Grupos de edades (en años) Egresados Vivos Fallecidos

Masculino Femenino Masculino Femenino

60 a 70 5 7 1 2 71 a 80 10 7 8 10 81 a 90 6 12 8 13 ≥ 91 2 3 8 8 Total 23 29 25 33

Los factores de riesgo más repetidamente asociados en este grupo de pacientes fueron la desnutrición (16%), el alcoholismo (15%) y la demencia (17%). Todos los pacientes se encontraron en la categoría 3 de Curb,7,8,15que por ser una categoría de índice predictivo clínico fue fácil aplicar. Las categorías descritas por Fine,6 no fueron aplicadas ya que necesitan determinaciones de laboratorio. La radiología fue el proceder que marcó el diagnóstico positivo (100%), siendo el 88% positivo a imágenes multilobares (96 pacientes) y el 12% (14 pacientes) mostró imagen unilobar, de este total de estudios realizados hubo mayor mortalidad de aquellos que tuvieron resultados multilobar (58%) mientras que los del grupo que los estudios mostraron bloque unilobar resultaron 66% de egresados vivos (8 pacientes).

Tabla 3: Complicaciones por grupo de edades

Grupo de edades (en años) AC IC MA CS DN TEP DH 60-70 3 4 1 0 0 0 0 71-80 5 7 5 2 4 1 0 81-90 10 6 5 4 6 2 1 91 y más 10 8 5 3 0 0 2 Total 28 25 16 9 10 3 3 Fallecidos 12 14 9 9 0 3 0

AC: Arritmias cardiacas IC: Insuficiencia Cardiaca VMA: Ventilación Mecánica Artificial CS: Choque Séptico DN: Derrame paraneumónico TEP: Tromboembolismo Pulmonar DH: Deshidratación

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1394 Los factores sociales desfavorables mencionados en otros trabajos sin profundizarse en ellos, no tuvieron gran significación en nuestro estudio. Al mejorar las condiciones sociales de las personas de la tercera edad, el estado cubano ha minimizado estos factores sociales que tienen un significado mayor en otros países con un sistema social que no se preocupa por este tipo de personas y pueden en estos casos tener una influencia negativa mayor en la evolución desfavorable y hasta incidir en el aumento de la mortalidad, pero no tenemos datos en los trabajos revisados que puedan aseverar esta hipótesis.

Hubo un total de 58 fallecidos en los pacientes sometidos a la investigación. En total se detectaron 94 pacientes (85%) con complicaciones. Los modelos terapéuticos escogidos en nuestro trabajo por ser la más defendida en otros trabajos internacionales fueron un grupo con ceftriaxona asociado a la Azitromicina (56 pacientes) y otro grupo sólo con Ceftriaxona: 54 pacientes.

Tuvimos un mayor número de pacientes femeninos que masculinos (56 por 44% respectivamente) lo que no fue así en otros estudios revisados.10,11 La edad no constituye un factor de riesgo de mortalidad, pero el adquirir la enfermedad en edades avanzadas hace que se convierta en un factor de mayor vulnerabilidad,14,17 como ya se comentó en resultados de otros autores.8

Tabla 4: Fallecidos por rango de edades y patologías

Grupo de edades (en años) AC IC VMA CS DN TEP DH 60-70 1 2 0 0 0 0 0 71-80 1 2 3 2 0 1 0 81-90 6 4 3 4 0 2 0 91 y más 4 6 3 3 0 0 0 Total 12 14 9 9 o 3 0

La co-morbilidad fue elevada y aumenta a medida que aumenta la edad,8,12,16 pero no constituye un riesgo de mortalidad,7,8,10,16,18 lo cual fue también encontrado en nuestro trabajo, aunque la mortalidad fue menor en los que tuvieron menos edad. La edad única al hecho de la pluripatología si constituyó un mayor riesgo de complicaciones (85%) ya visto en otros trabajos en grupo de edades senescentes.8,18

Somos defensores que las manifestaciones clínicas son las que deben regir los índices de gravedad de la NAC.7,8 Abogamos por los métodos clínicos,7,8 para definir el estado de gravedad del paciente al ingreso, la clínica no debe ser relegada por ninguna regla como Fine dice en su trabajo,6 pero queremos añadir que asociada al resultado de la radiología cobra un valor aditivo fuerte, ya que

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1395 aquellos que tienen patrón multilobar tienen un pronóstico peor que aquellos con patrón unilobar.8

Son los factores pronósticos,1,5,6,7,10 los que van a alertar acerca de la mayor o menor probabilidad de complicaciones y riesgo de muerte, lo que además ayudará en la decisión de ingreso de los pacientes y si deben ser ingresados de inicio en una UCI.18

Aunque la población extranjera no tiene que ser representativa de las características clínico epidemiológicas de la población cubana, no hay comportamiento muy diferente en nuestra casuística a la encontrada en las referencias que aquí aparecen. Existió una época donde la penicilina como tratamiento empírico fue el más adecuado y con respuesta altamente favorable.19 Sin embargo en la época actual se han venido detectando cada vez más cepas de neumococos resistentes a la penicilina,15 por lo que algunos han planteado el uso de las penicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas19,20 y otros proponen el uso de cefalosporinas de segunda o tercera generación solas o combinadas,9-11 cuyo modelo terapéutico es más defendido hoy día sin encontrarse grandes diferencias entre uno u otro,19 también (Tablas 5 y 6) defendido por otros autores.13,14

Tabla 5: Tratamiento empírico con Ceftriaxona y Azitromicina

EGRESADOS Femenino Masculino Totales

Vivos 16 14 30

Fallecidos 16 10 26

Total 32 24 56 (51%)

Tabla 6: Tratamiento con Ceftriaxone

EGRESADOS Femenino Masculino Totales

Vivos 13 9 22

Fallecidos 17 15 32

Total 30 24 54 (49% )

Hubo un total de 58 fallecidos en los pacientes sometidos a la investigación. En total se detectaron 94 pacientes con complicaciones (85%) de las cuales las que más influyeron en la mortalidad al igual que en otros trabajos,7 fueron el choque séptico con el 100% del total de pacientes que tuvo esa complicación y el 15% del total de fallecidos, la insuficiencia cardiaca con el 56% de los fallecidos por esta complicación y el 24% del total de fallecidos, la falta respiratoria aguda con

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1396 necesidad de ventilación mecánica artificial agregó el 56% del total de pacientes que tuvieron esa complicación y el 12% del total de fallecidos, la arritmia cardiaca el 46% de los pacientes con esta complicación y el 22% del total de fallecidos. En algunos enfermos con enfermedad neoplásica, la NAC fue el estado final de la misma: 2 pacientes.

El examen físico completo desde el inicio es importante en la detección de complicaciones y signos pronósticos desfavorables, así como criterio de ingreso y hacia donde debe dirigirse. Las principales complicaciones encontradas que aumentaron la mortalidad fueron el choque séptico, la insuficiencia cardiaca, las arritmias cardiacas y la necesidad de ventilación mecánica artificial.

La Ceftriaxona sola o asociada con Azitromicina por vía endovenosa fueron los medicamentos usados, sin que se encontrara diferencia estadística significativa entre uno u otro esquema terapéutico.

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