1 es de l’any 1950 la OMS (Organització Mundial de la Salut), en la
primera reunió del Subcomitè d’Alcoholisme del Comitè d’Experts en Higiene Mental (Ginebra, 11-16 des. 1950) ressalta la impor-tància de l’alcoholisme com a malaltia i com a problema social. Se-gons els seus membres, l’alcoholisme és una malaltia al tractament de la qual podrien contribuir extensament els serveis de salut pública. Més en-davant, en l’informe de l’any 2006 “Alcohol a Europa. Una perspectiva de Salut Pública: informe per a la Comissió Europea” es confirma l’enverga-dura del problema amb dades de les quals destaquem una: a Europa hi ha vint-i-tres milions de persones amb dependència de l’alcohol. Fa escassa-ment un mes el Dr. David Nutt del Regne Unit publicà un estudi en què queda patent que la droga que causa més perjudici social és l’alcohol.
Tot i així, la societat es resisteix a acceptar-lo com a tal. Els malalts són tractats com a viciosos; ells mateixos empren el terme “vici” per a definir la seva ànsia i falta de control amb la beguda. Els professionals de la salut no són una excepció, tot i que cal reconèixer que s’albira una tendència cap a l’assumpció de la realitat amb què ensopeguem dia a dia. Hi ha i hi ha hagut esforços per part del Departament de Salut de la Generalitat per a donar formació adequada als metges de primària per a que prenguin cons-ciència del problema, puguin detectar-lo i derivar a centres especialitzats on començar el tractament específic. Probablement se n’augmentaria l’e-ficàcia, en aquest sentit, si els estudiants de Medicina rebessin ja des de l’i-nici de la carrera els coneixements necessaris per a diagnosticar una malaltia tan freqüent i greu com és l’alcoholisme.
Per què aquesta resistència?
El desenvolupament d’una dependència és determinat per factors indivi-duals (genètica, raça, edat, sexe...), per les característiques de les
2
cies (efecte sobre el sistema nerviós central, vies d’entrada a l’organisme, quantitats, accessibilitat...) i per l’entorn social (valors, cultura, actituds, publicitat, legislació...). En un medi de cultura vitivinícola com el nostre, es potència el consum d’alcohol com a substància socialitzadora: és rar concebre celebracions exemptes d’alcohol. Malgrat la tendència al laïcisme, no es pot evitar el sentit sacre que l’hi confereix la religió imperant. Tots, en major o menor mesura, acceptem l’alcohol al nostre entorn i molts man-tenen la denominada “mentalitat d’usuari” al consumir-lo, fet que condi-ciona l’abordament del problema; essent, així mateix, un factor del fracàs en el tractament i prevenció de les drogodependències, en afectar dos dels col·lectius clau, com són els metges i els ensenyants (Dr. F. Freixas, 1989). D’aquí la gran resistència a reconèixer l'alcohol com una de les drogues de major morbiditat i mortalitat.
Aquesta actitud de negació i/o resistència, la manca de percepció de risc en relació al consum d’alcohol, la seva accessibilitat i baix preu, així com la publicitat directa i indirecta, té conseqüències que es reflecteixen en les en-questes de salut. La darrera Enquesta Nacional sobre Alcohol i Drogues al nostre país ressalta que hi ha un increment del consum d’alcohol i de be-vedors de risc en la població d’entre els 15 i els 64 anys, amb un augment de borratxeres en totes les edats i de l’anomenat consum “botellón”.
El desenvolupament de la dependència es produeix de forma insidiosa però inexorable en un alt percentatge de la població (8,46% segons l’es-tudi NESARC, National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Condi-tions). Aproximadament un 10% dels bevedors d’alcohol desenvolupen
una addicció a l’alcohol, i d’aquests el 4% ho farà als cinc anys de comen-çar a consumir-lo.
Malgrat que es té en consideració la quantitat de beguda de risc de la po-blació general com a índex per a calcular el número d’alcohòlics possibles en un moment donat, no és la quantitat d’alcohol sinó la relació que s’estableix amb aquesta substància el que determina el diagnòstic: l’augment de la to-lerància (necessitar major quantitat d’alcohol o l’augment de la freqüència per a obtenir el mateix efecte que a l’inici del consum); la presència de sín-drome d’abstinència; el consumir més del que un pretenia; l'intent infruc-tuós d’abandonar la beguda; la major dedicació a la cerca, consum i recuperació dels efectes de l’alcohol; la reducció de les activitats socials, la-borals o recreatives i l’abandonament de les responsabilitats com a conse-qüència de la beguda; continuar prenent la substància tot i ser conscient de tenir problemes psicològics o físics. Presentar tres o més d’aquestes mani-festacions durant dotze mesos és el criteri utilitzat per a diagnosticar la de-pendència de substàncies en el Manual de diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals (DSM-IV-TR), i similars en la Classificació Internacional de les malalties, trastorns mentals i del comportament (CIE 10).
3 La dependència de substàncies és una malaltia del sistema nerviós
cen-tral (SNC) deguda a una disfunció neurobiològica de determinats siste-mes de neurotransmissió, estructures siste-mesoencefàliques, límbiques, corticals i circuits cerebrals implicats en la motivació i la conducta (Kalivas i Volkow, 2005).
La malaltia de l’alcoholisme es desenvolupa per l’acció de l’alcohol sobre el sistema nerviós central en el qual es produeixen canvis de neuroadap-tació neuronal, de tal manera que el malalt perd la capacitat de control sobre la beguda i acaba per necessitar aquesta substància per a portar a terme les més mínimes activitats quotidianes i per a evitar la síndrome d’abstinència, quan disminueix o desapareix la concentració d’alcohol a la sang. És una malaltia bio-psico-social crònica i discapacitant que pot afec-tar a nivell orgànic el fetge (hepatitis, cirrosi, càncer), pàncrees (pancrea-titis, diabetis mellitus secundària), cor (miocardiopatia dilatada, HTA), sang (anèmia megaloblàstica, macrocitosi, disminució de la funció dels glòbuls blancs, la qual cosa afavoreix les infeccions), sistema nerviós cen-tral (síndrome de Wernicke-Korsakoff, demència...), sistema nerviós pe-rifèric (polineuropatia amb rampes, formiguejos, pèrdua de sensibilitat...), ossos (osteoporosi, fractures). A nivell psicològic el pacient alcohòlic acos-tuma presentar símptomes cognitius, emocionals, motivacionals i con-ductuals, amb trastorns de la memòria, trastorns de percepció i de presa de decisions, trastorns afectius amb síndrome depressiva que pot abocar al suïcidi (risc de 60 a 120 vegades més que en la població en general), tras-torns d’ansietat, trastras-torns de la son, trastras-torns psicòtics com el delírium trèmens, al·lucinacions, zelotípia, conductes de desinhibició, agressivitat. A nivell social es van perdent les relacions socials de família, amics, de tal manera que el cercle social es redueix a persones amb el mateix problema; poden aparèixer conductes violentes, d’aquí la seva relació amb la violèn-cia domèstica, homicidis, atracaments i delictes d’abús sexual. A nivell la-boral hi ha una clara disminució de la productivitat, absentisme, canvis freqüents de feina per abandó o acomiadament. La presència de problemes legals diversos és un fet inqüestionable. Per suposat els accidents de tràn-sit són de major incidència tant en la tràn-situació de consum com en la de sín-drome d’abstinència, amb la dificultat que aquesta comporta en la seva detecció al donar alcoholèmies negatives. Així mateix, la probabilitat de tenir fills amb la síndrome d’alcoholisme fetal (SAF) és major en dones al-cohòliques en actiu embarassades, tot i que el risc existeix per a qualsevol dona embarassada que consumeixi alcohol.
Si aquesta malaltia no es tracta correctament, els malalts acabaran al ce-mentiri prematurament, per les seves malalties orgàniques o com a con-seqüència de suïcidi; al manicomi, temporal o permanentment, pels quadres psicòtics, demència (un terç dels malalts ingressats als hospitals
4
psiquiàtrics són alcohòlics); a la presó com a conseqüència de les conduc-tes delictives i violenconduc-tes que comporta el consum d’alcohol, i finalment al
carrer, patint la marginació més severa.
El major repte per a tractar la dependència consisteix en superar la manca de consciència del propi malalt i en la poca o nul·la formació de l’es-tament sanitari en matèria de drogues i especialment de l’alcoholisme, degut al que ja s’ha comentat abans. La dificultat per a reconèixer-se ma-lalt es sustenta en l’autoengany, clau de la mama-laltia addictiva, ben descrit per Prochaska i DiClemente en el seu model transteòric del procés de canvi. La primera etapa o precontemplació és d’absoluta negació del problema. Pot transcórrer més d’un lustre fins a assolir la segona etapa, de contemplació, en la qual el malalt reconeix tenir algun problema tot i que continua em-prant la minimització, projecció o racionalització per a veure la relació entre el mateix i el seu consum d’alcohol. També és una etapa duradora. A la ter-cera etapa, o de preparació, sia pels estralls de la malaltia, sia per la pressió familiar, el malalt comença a plantejar-se el fer alguna cosa. Normalment, en no gaire temps, el malalt decideix fer quelcom ja, però acostuma a in-tentar-ho per compte propi, fracassant una i altra vegada. Entra en la quarta etapa o fase d’acció, assumint la necessitat d’un tractament. Aquí pot tro-bar un professional amb coneixements en la diversitat de tractaments ade-quats o, malauradament, entrar en un via crucis de diagnòstics i tractaments que en el millor dels casos retarden la seva recuperació, o que empitjoren la seva situació i fins i tot creen noves dependències a les substàncies pres-crites. Un cop finalitzat el tractament correcte, el pacient inicia la cinquena etapa, de manteniment en remissió completa, amb abstinència total i canvi d’estil de vida. Però, l’exposició a estímuls interns (records addictius) o ex-terns (contacte amb antics companys de consum, festes...) poden desenca-denar el desig de consum de forma conscient o inconscient, donant lloc a canvis emocionals negatius, actituds, pensaments i conductes addictives que aboquen a una recaiguda puntual o total.
Al llarg dels anys s’ha plantejat la qüestió de per què alguns pacients es beneficien del tractament i uns altres no responen tan favorablement. Entre nombrosos treballs realitzats per tal d’esbrinar això, destaca el pro-jecte MATCH (Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity) de 1997, en el qual es va comparar tres intervencions diferents (Alcohòlics Anònims o els “dotze passos”; Teràpia Cognitivo-conductual, i Teràpia mo-tivacional). Es va arribar a la conclusió que eren equiparables en resultats i que l’èxit depenia de les característiques i habilitats del terapeuta per a es-tablir amb el pacient una relació o aliança terapèutica significativa, deter-minant de la seva adherència al tractament.
Hi ha múltiples modalitats de tractament en l’addicció a l’alcohol, de-penent dels objectius, des de la simple reducció dels danys fins a la
com-5 plexitat dels tractaments lliures de drogues. Aquests últims són eficaços en
assolir la rehabilitació real dels malalts, doncs contemplen la recuperació integral. El tractament s’inicia amb la supressió absoluta d’alcohol. La des-intoxicació s’aplica en els casos amb síndrome d’abstinència o en els quals es preveu la seva aparició amb la supressió de la ingesta d’alcohol; es pres-criuen fàrmacs tranquil·litzants en pauta decreixent, vitamines del grup B (en especial B1) i aportació electrolítica. La fase següent és la de deshabi-tuació, en què es tracta d’extingir la conducta i els pensaments addictius, adquirir clara consciència de la malaltia, reforçar l’abstinència; es pauten fàrmacs interdictors dissuasius del consum i s'apliquen intervencions psi-cosocials amb tècniques cognitives-conductuals i motivacionals a través de grups psicoterapèutics en els quals es promouen les relacions inter-personals de recolzament utilitzant-se la imatge especular per a poder re-conèixer i modificar els hàbits addictius, així com els mecanismes de negació defensius per a aconseguir una disminució de la resistència al canvi. La pèrdua o reducció d'hàbits addictius deixa pas a la substitució dels mateixos per pensaments i conductes sans; ja en la fase de rehabili-tació es potencien activitats de lleure i de temps lliure, de formació i pre-paració laboral; s'intensifiquen les relacions familiars sanes a través de teràpies de família o parella; s'hi apliquen programes de prevenció de re-caigudes. Així s'assoleix un nivell suficient per a la reinserció sòcio-laboral i la reintegració a la societat. Per a mantenir-se prou bé es requereix un vertader canvi d'estil de vida, amb abstinència total de l'alcohol, altres dro-gues i conductes addictives, així com realitzar un seguiment evolutiu amb el professional de referència i integrar-se en un grup d'autoajuda per a re-habilitats.
Una fantasia acaronada i rumiada per gairebé qualsevol addicte és la de poder beure de forma controlada. Sobel en 1973 preconitzà el beure controlat, però no hi ha evidències que confirmin la seva eficàcia sinó més aviat tot el contrari. L'últim estudi de seguiment dels malalts alcohòlics durant vint anys, realitzat a l'Hospital Clínic pel Dr. A. Gual i el seu equip, indica la fal·làcia d'aquest concepte.
Cada dia és més freqüent veure que dependents de l'alcohol consumei-xen altres substàncies com tabac, cocaïna, benzodiacepines (BZD), càn-nabis... Pel fet mateix de consumir-les ja es pot considerar abús de substàncies. En moltes ocasions, hi ha també dependència. La relació amb el tabac es dóna en proporcions elevadíssimes, essent les conseqüències del tabac la primera causa de mort dels alcohòlics, per la major vulnerabilitat als seus efectes d'aquest col·lectiu. Pel que fa a la cocaïna, és evident que es consumeixen junts per a contrarestar els efectes negatius de cada un per separat; però la síntesi d'un component, el "cocaetilé", determina una major toxicitat amb més complicacions mortals. El consum de BZD per
6
addictes a l'alcohol és especialment greu per la sinergia entre ambdues substàncies, que facilita el coma; i perquè en molts casos és "iatrogènica" al ser prescrites per facultatius per a tractar els trastorns de la son, o la síndrome d'ansietat que pateixen els pacients alcohòlics. D'aquí que s'insti la formació professional en drogodependències i que els tractaments lliu-res de drogues siguin els recomanats.
La relació amb malalties mentals (patologia dual) és una realitat rela-tivament freqüent que cal abordar amb rigor. És convenient revisar els diagnòstics des de l'inici i després de períodes de sis a dotze mesos d'abs-tinència de l'alcohol per a evitar etiquetes i tractaments que, en el millor dels casos, són inútils o, en el pitjor, un llast per a la recuperació dels ma-lalts, com ja hem esmentat abans.
Marginació com a conseqüència de la malaltia de dependència de l'alcohol
Una de les conseqüències de la dependència de l'alcohol sense tractar o tractada incorrectament és la marginació del carrer. En 1979, Vaillant féu un estudi prospectiu de seguiment d'alcohòlics, trobant que un 24% aca-bava en aquesta situació. Molts estudis, realitzats a diferents països, sobre les malalties que afligeixen els sense sostre, conclouen que un cinquanta per cent o més d'ells pateix dependència de l'alcohol.
És vertaderament indignant que alguns malalts alcohòlics acabin al ca-rrer, en una situació altament dramàtica, injusta i evitable. És el fracàs pa-tent d'una societat que no té clar que l'alcohol no és el vehicle de benestar, alegria ni apropament als demés, sinó que és un tòxic determinant de més de seixanta tipus diferents de malalties; és el motiu del 7,4% de totes les causes de mala salut i de mort prematura a la Unió Europea; és el tercer fac-tor de risc per a la salut després del tabac i la hipertensió; i produeix la pit-jor marginació al no donar adequada i suficient resposta a aquests malalts que, quan arriben al carrer, han passat un procés d'anys de pèrdues in-exorables com a conseqüència de la seva malaltia discapacitant. Per tal d'entendre aquest procés, els hi mostrem una història personal de l'alco-hòlic prototipus sense llar tractat en l'Associació Rauxa, publicada en la revista de la Federació Catalana d'AARR.
"...Agustín, un home d'uns cinquanta anys, encara amb brillantor a la seva mirada, amb un posat digne, polit... trencat. M'explicà en dies successius que ell s'havia iniciat en la beguda des de petit, a casa, amb els seus pares i germans. El normal. De jove, amb la seva colla, sortia a discoteques. Es va anar acostu-mant a augmentar el consum d'alcohol per a assolir el "puntet" que el desinhi-bia. Se sentia bé. Començà a sortir amb una noia del barri que li agradava. Va
7
fer el seu Servei Militar de voluntari. Allí no parà de beure. Quan tornà, es casà enamorat. Va tenir dos fills. Exercia la seva feina amb habilitat i diligència.
Però, imperceptiblement, dedicà més i més temps a anar de copes amb els seus amics, que anaren canviant. Perquè els seus de debò el molestaven amb les seves recomanacions de "Agustín, et passes", "Agustín, intenta beure menys", "Agustín, la teva dona t'està esperant".
La seva dona, en múltiples ocasions, li pregava que dediqués més temps a la seva família, que no gastés tant, que no arribés tan "posat" ni tan tard a casa. Agustín li deia que ho intentaria, però a poc a poc acabà irritant-se amb ella. Fins i tot, un dia la va empènyer amb tanta força que li causà una ferida al cuir cabellut que, com que sagnava tant, van haver d'anar a l'hospital més proper. Des d'aleshores, Agustín es mantingué un temps allunyat de l'alcohol. La seva dona i els seus fills van sentir un gran alleujament i esperança de que les coses tornessin a ser el què eren al principi. D'amagatotis, un dia, Agustín tornà a prendre una cervesa sense alcohol amb un dels seus amigots al bar que seguia so-vintejant. Sense saber ben bé com, sentí la necessitat d'anar a beure, justifi-cant-ho com un premi al seu esforç, tot dient-se que ell era capaç de controlar. La seva dona va advertir-li que si seguia igual se n'aniria amb els seus fills, per-què ja no podia suportar-ho.
A la feina, el seu cap també va cridar-li l'atenció per les seves absències de tants dilluns, les seves sortides diàries amb mil excuses, la seva falta d'eficièn-cia. Ja no era el mateix, li va dir. Un dia, Agustín es trobà sol. No podia enten-dre com la seva dona l'havia abandonat. Augmentà el seu mal humor, es sentí traït. Cercà companyia al bar i augmentà el seu ja flagrant consum. Feia temps que als matins sentia una gran inquietud, li tremolaven les mans i necessitava dues o tres copes per posar-se a to. L'acomiadaren de la feina. Tampoc va en-tendre el perquè. De vegades anava a veure els seus fills a la sortida de l'escola, però de lluny, perquè a aquella hora ja començava a perdre l'equilibri. D'allò hi era conscient.
Passats uns mesos no va poder pagar el lloguer del seu pis. Ningú no el va voler ajudar. Ja no tenia bons amics o ningú no es refiava, d'ell... Encara seguia mantenint una certa prestància. Arribà el desnonament: es trobà al carrer amb una maleta i quatre estris.
Quan el vam conèixer portava al carrer cinc llargs anys, sobrevivint. No podia parar de beure. Demanava als supermercats, pel carrer. Alguna que altra vegada s'emportava "en préstec" alguna ampolla sense que ningú se n'adonés. En el fons creia que alguna dependenta feia la vista grossa... Li havien diagnosti-cat un càncer de bufeta. També era fumador empedreït des de molt nen. Ara fins i tot recollia burilles i es cargolava cigarretes amb paper de diari molt alli-sat. De la seva família ja no en sabia res, tampoc feia cap esforç per a apropar-se a ells: s'avergonyia de si mateix. Se apropar-sentia deapropar-sesperat, amb poques ganes de continuar vivint aquell infern; de vegades es plantejava el suïcidi.
8
Agustín acceptà fer tractament. Complí les normes terapèutiques. Passà per les etapes de desintoxicació, deshabituació i rehabilitació a la Comunitat Tera-pèutica i a pisos de Rauxa. Aprengué a reconèixer els seus canvis emocionals, a contrastar-los, relacionar-los amb la seva addicció i a aplicar les estratègies pre-ventives. Inicià la seva reinserció laboral a "La Terrasseta", restaurant sense al-cohol, i a la Cooperativa Rauxa, desenvolupant de nou les seves habilitats laborals. En poc més de dos anys estava preparat per a manejar la seva malal-tia de dependència de l'alcohol. Inicià tractament de tabaquisme.
Féu uns cursets de preparació per a gestionar una porteria. Aconseguí feina. Més endavant, recobrà la relació amb els seus fills, els quals s'inclogueren a Te-ràpies de Família oferint-li recolzament.
Agustín segueix bé. De vegades té moments difícils però els comunica per a avaluar i corregir... per si l’addicció es vol senyorejar. Ho fa al grup d'Alcohòlics Rehabilitats de Rauxa o trucant-me directament.
Agustín, a més a més, és un exemple per als pacients que comencen tracta-ment. És voluntari a Rauxa. De vegades actua a l'Estació de Sants, on inicià el seu periple de rehabilitació, per a explicar-lis-ho bé als "nous" de la Furgoneta. Tots agraïm a Agustín el seu esforç per a guanyar la llibertat i esperança dia a dia, complint les seves normes terapèutiques bàsiques que el mantenen en so-brietat i permeten un canvi real d'estil de vida".
Espero i desitjo que aquest article contribueixi a millorar l'actitud da-vant els malalts alcohòlics, així com a reflexionar sobre els possibles can-vis per a prevenir i tractar millor aquesta malaltia.
El meu agraïment a la Fundació Paco Candel i a Paco per ser inspirador de bondat.
María Luisa Marín Puig
Presidenta de l’Associació Rauxa Llicenciada i doctora en medicina i cirurgia, i màster en drogodependència per la Universitat de Barcelona
9 esde el año 1950 la OMS (Organización Mundial de la Salud), en la
primera reunión del Subcomité de Alcoholismo del Comité de Ex-pertos en Higiene Mental (Ginebra 11-16 dic. 1950), resalta la im-portancia del alcoholismo como enfermedad y como problema social. Según sus miembros, el alcoholismo es una enfermedad a cuyo tra-tamiento podrían contribuir extensamente los servicios de salud pública. Más adelante, en el informe del año 2006, “Alcohol en Europa. Una pers-pectiva de Salud Pública: Informe para la Comisión Europea ” se confirma la envergadura del problema con datos de los que destacamos uno: en Europa hay 23 millones de personas dependientes del alcohol. Hace escasamente un mes el Dr David Nutt, del Reino Unido, publica un estudio en el que queda patente que la droga que causa más perjuicio social es el alcohol.
Aún así la sociedad se resiste a aceptarlo como tal. Los enfermos son tratados como viciosos; ellos mismos utilizan el término “vicio” para de-finir su afán y falta de control por la bebida. Los profesionales de la salud no son una excepción, aunque hay que reconocer que se vislumbra una tendencia hacia la asunción de la realidad con la que nos topamos día a día. Hay y ha habido esfuerzos por parte del Departament de Salut de la Generalitat por dar formación adecuada a los médicos de primaria para que tomen conciencia del problema, puedan detectarlo y derivar a centros especializados donde comenzar el tratamiento específico. Probablemente se aumentaría la eficacia, en este sentido, si los estudiantes de Medicina recibieran, ya desde el inicio de su carrera, los conocimientos necesarios para diagnosticar una enfermedad tan frecuente y grave como es el alco-holismo.
¿Por qué esta resistencia?
El desarrollo de una dependencia está determinado por factores indivi-duales (genética, raza, edad, sexo…), por las características de las sustan-cias (efecto sobre el sistema nervioso central, vías de entrada en el organismo, cantidades, accesibilidad…) y por el entorno social (valores,
10
cultura, actitudes, publicidad, legislación…). En un medio de cultura viti-vinícola, como el nuestro, se potencia el consumo del alcohol como sus-tancia socializadora: es raro concebir celebraciones exentas de alcohol. A pesar de la tendencia al laicismo no se puede evitar el sentido sacro que le confiere la religión imperante. Todos, en mayor o menor medida, acep-tamos el alcohol en nuestro entorno y muchos mantienen la llamada “mentalidad de usuario” al consumirlo, hecho que condiciona el abordaje del problema; siendo, asimismo, un factor de fracaso en el tratamiento y prevención de las drogodependencias, al afectar a dos de los colectivos clave, como son los médicos y los enseñantes (Dr. F. Freixa, 1989). De ahí la gran resistencia a reconocer el alcohol como una de las drogas de mayor morbilidad y mortalidad.
Esta actitud de negación y/o resistencia, la falta de percepción de riesgo en relación al consumo de alcohol, su accesibilidad y bajo precio, así como la publicidad directa o indirecta, tiene consecuencias que se reflejan en las encuestas de salud. La última Encuesta Nacional sobre Alcohol y Drogas en nuestro país resalta que hay un incremento del consumo de alcohol y de bebedores de riesgo en la población de 15 a 64 años, con un aumento de borracheras en todas las edades y del llamado consumo “botellón”.
El desarrollo de la dependencia se produce de forma insidiosa pero in-exorable en un alto porcentaje de la población (8,46% según estudio NE-SARC, National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions). Aproximadamente un 10% de los bebedores de alcohol desarrollan una adicción al alcohol y de éstos el 4% lo hará a los cinco años del inicio del consumo.
A pesar de que se tiene en consideración la cantidad de bebida de riesgo de la población general como índice para calcular el número de alcohólicos posibles en un momento dado, no es la cantidad de alcohol sino la rela-ción que se establece con esta sustancia lo que determina el diagnóstico: el aumento de tolerancia (necesitar mayor cantidad de alcohol o el au-mento de frecuencia para obtener el mismo efecto que al inicio del con-sumo); la presencia de síndrome de abstinencia; el consumir más de lo que uno pretendía; el intento infructuoso de abandonar la bebida; la mayor de-dicación a la búsqueda, consumo y recuperación de los efectos del alcohol; la reducción de las actividades sociales, laborales o recreativas y el aban-dono de las responsabilidades como consecuencia de la bebida; continuar tomando la sustancia a pesar de ser consciente de tener problemas psi-cológicos o físicos. Presentar tres o más de estas manifestaciones durante 12 meses es el criterio utilizado para diagnosticar la dependencia de sus-tancias en el Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos men-tales (DSM-IV-TR), y similares en la Clasificación Internacional de las enfermedades, trastornos mentales y del comportamiento (CIE 10).
11 La dependencia de sustancias es una enfermedad del sistema nervioso
central (SNC) debida a una disfunción neurobiológica de determinados sistemas de neurotransmisión, estructuras mesoencefálicas, límbicas, cor-ticales y circuitos cerebrales implicados en la motivación y la conducta (Ka-livas y Volkow, 2005)
La enfermedad del alcoholismo se desarrolla por la acción del alcohol sobre el sistema nervioso central, en el que acaecen cambios de neuroadap-tación neuronal, de tal forma que el enfermo pierde la capacidad de control de la bebida y acaba por necesitar esta sustancia para realizar las más míni-mas actividades cotidianas y para evitar el síndrome de abstinencia, cuando disminuye o desaparece la concentración de alcohol en sangre. Es una en-fermedad bio-psico-social crónica y discapacitante que puede afectar a nivel orgánico al hígado (hepatitis, cirrosis, cáncer), páncreas (pancreatitis, dia-betes mellitus secundaria), corazón (miocardiopatía dilatada, HTA), sangre (anemia megaloblástica, macrocitosis, disminución de la función de los gló-bulos blancos que favorece las infecciones), al sistema nervioso central (Sín-drome Wernicke-Korsakoff, demencia…), sistema nervioso periférico (polineuropatía con calambres, hormigueos, pérdida de sensibilidad…), hue-sos (osteoporosis, fracturas ). A nivel psicológico el paciente alcohólico suele presentar síntomas cognitivos, emocionales, motivacionales y conductuales, con trastornos de la memoria, trastornos de percepción y de toma de deci-siones, trastornos afectivos con síndrome depresivo que puede abocar al suicidio (riesgo de 60 a 120 veces más que en la población general), trastor-nos de ansiedad, trastortrastor-nos del sueño, trastortrastor-nos psicóticos como delirium tremens, alucinaciones, celotipia, conductas de desinhibición, agresividad. A nivel social se van perdiendo las relaciones sociales de familia, amigos, de tal forma que el círculo social se reduce a personas con el mismo problema; pueden aparecer conductas violentas, de ahí su alta relación con la violen-cia doméstica, homicidios, atracos y delitos de abuso sexual. A nivel laboral hay una clara disminución en la productividad, absentismo, cambios fre-cuentes de trabajo por abandono o despido. La presencia de problemas le-gales diversos es un hecho incuestionable. Por supuesto, los accidentes de tráfico son de mayor incidencia tanto en la situación de consumo como en la de síndrome de abstinencia, con la dificultad que ésta conlleva en su de-tección al dar alcoholemias negativas. Asimismo, la probabilidad de tener hijos con síndrome alcohólico fetal (SAF) es mayor en mujeres alcohólicas en activo embarazadas, aunque el riego existe para cualquier mujer emba-razada que consuma alcohol.
Si esta enfermedad no se trata correctamente, los enfermos acabarán en el cementerio prematuramente por sus enfermedades orgánicas o como consecuencia de suicidio; en el manicomio, temporal o permanentemente, por los cuadros psicóticos, demencia… (un tercio de los enfermos
ingre-12
sados en los hospitales psiquiátricos son alcohólicos); en la cárcel como consecuencia de las conductas delictivas y violentas que acarrea el con-sumo de alcohol; y finalmente en la calle, sufriendo la marginación más
se-vera.
El mayor reto para tratar la dependencia estriba en superar la falta de conciencia del propio enfermo y la poca o nula formación del estamento sanitario en materia de drogas y en especial del alcoholismo, por lo ya co-mentado antes. La dificultad para reconocerse enfermo se sustenta en el autoengaño, clave de la enfermedad adictiva, bien descrito por Prochaska y DiClemente en su modelo transteórico del proceso de cambio. La pri-mera etapa o de precontemplación es de absoluta negación del problema. Puede transcurrir más de un lustro hasta alcanzar la segunda etapa, de contemplación, en la que el enfermo reconoce tener algún problema a pesar de seguir utilizando la minimización, proyección o racionalización para ver la relación entre él mismo y su consumo de alcohol; también es una etapa duradera. La tercera etapa o de preparación, bien por los estra-gos de la enfermedad bien por la presión familiar, el enfermo comienza a plantearse el hacer algo. Normalmente, en no mucho tiempo, el paciente decide hacer algo ya, pero suele intentarlo por cuenta propia, fracasando una y otra vez. Entra en una cuarta etapa o fase de acción, asumiendo la necesidad de tratamiento. Aquí puede encontrar un profesional con co-nocimientos en la diversidad de tratamientos adecuados o, por desgracia, entrar en un vía crucis de diagnósticos y tratamientos que retrasan su re-cuperación en el mejor de los casos, o que empeoran su condición e in-cluso crean nuevas dependencias a las sustancias prescritas. Una vez finalizado el tratamiento correcto, el paciente inicia la quinta etapa de mantenimiento en remisión completa, con abstinencia total y cambio de estilo de vida. Pero, la exposición a estímulos internos (recuerdos adicti-vos…) o externos (contactos con antiguos compañeros de consumo, fies-tas…) pueden desencadenar el deseo de consumo de forma consciente o inconsciente, dando lugar a cambios emocionales negativos, actitudes, pensamientos y conductas adictivas que abocan a una recaida puntual o total.
A lo largo de los años se ha planteado la cuestión de por qué algunos pacientes se benefician del tratamiento y otros no responden tan favora-blemente. Entre numerosos trabajos realizados para dilucidar esto, des-taca el Proyecto MATCH (Matching Alcoholism Treatments to Client
Heterogeneity de 1997) en el que se compararon tres intervenciones
dife-rentes (Alcohólicos Anónimos o los “Doce Pasos”, Terapia Cognitivo-con-ductual y Terapia motivacional). Se llegó a la conclusión de que eran equiparables en resultados y de que el éxito dependía de las característi-cas y habilidades del terapeuta para establecer con el paciente una relación
13 o alianza terapéutica significativa, determinante de su adherencia al
tra-tamiento.
Hay múltiples modalidades de tratamiento de la adicción al alcohol, de-pendiendo de los objetivos desde la simple reducción de daños a la com-plejidad de los tratamientos libres de drogas. Estos últimos son eficaces para alcanzar la rehabilitación real de los enfermos, en tanto en cuanto contemplen la recuperación integral. Se inicia el tratamiento con la su-presión absoluta de alcohol. La desintoxicación se aplica en los casos con síndrome de abstinencia o en los que se prevea su aparición con la supre-sión de la ingesta de alcohol; se prescriben fármacos tranquilizantes en pauta decreciente, vitaminas del grupo B (en especial B1) y aporte hidro-electrolítico. La fase siguiente es la de deshabituación, en la que se trata de extinguir la conducta y los pensamientos adictivos, adquirir clara con-ciencia de enfermedad, reforzar la abstinencia; se pautan fármacos inter-dictores disuasorios del consumo y se aplican intervenciones psicosociales con técnicas cognitivo-conductuales, motivacionales a través de grupos psicoterapéuticos donde se promueven las relaciones interpersonales de apoyo, utilizándose la imagen especular para poder reconocer y modificar los hábitos adictivos, así como los mecanismos de negación defensivos para conseguir una disminución de la resistencia al cambio. La pérdida o reducción de hábitos adictivos deja paso a la sustitución de los mismos por pensamientos y conductas sanas; ya en fase de rehabilitación se po-tencian actividades de ocio y tiempo libre, de formación y preparación la-boral; se intensifican las relaciones familiares sanas a través de terapias de familia o pareja; se aplican programas de prevención de recaídas. Así se al-canza un nivel suficiente para la reinserción socio-laboral y la reintegración en la sociedad. Para mantenerse bien se requiere un verdadero cambio de estilo de vida con abstinencia total del alcohol, otras drogas y conductas adictivas, así como el realizar seguimiento evolutivo con el profesional de referencia e integrarse en un grupo de autoayuda de rehabilitados.
Una fantasía acariciada y rumiada por casi cualquier adicto es la de poder beber de forma controlada. Sobel en 1973 preconizó el beber trolado, pero no hay evidencias que confirmen su eficacia sino todo lo con-trario. El último estudio de seguimiento de los enfermos alcohólicos durante veinte años, realizado en el Hospital Clínico por el Dr. A. Gual y su equipo, indica la falacia de este concepto.
Cada día es más frecuente ver que dependientes del alcohol consumen otras sustancias como tabaco, cocaína, benzodiacepinas (BZD), cannabis… Por el mero hecho de consumirlas ya se puede considerar como abuso de sustancias. En muchas ocasiones, hay también dependencia. La relación con tabaco se da en proporciones elevadísimas, siendo las consecuencias del tabaco la primera causa de muerte de los alcohólicos, por la mayor
vul-14
nerabilidad a sus efectos de este colectivo. En cuanto a la cocaína, es evi-dente que se consumen juntas para contrarrestar los efectos negativos de cada una por separado; pero la síntesis de un componente, el “cocaetileno”, determina una mayor toxicidad con más complicaciones mortales. El con-sumo de BZD por adictos al alcohol es especialmente grave por la sinergía entre ambas sustancias, que facilita el coma; y porque en muchos casos, es “iatrogénica” al ser prescritas por facultativos para tratar los trastornos del sueño, o el síndrome de ansiedad que padecen los pacientes alcohólicos. De ahí que se inste la formación profesional en drogode pendencias y sean los tratamientos libres de drogas los recomendados.
La relación con enfermedades mentales (patología dual) es una realidad relativamente frecuente que hay que abordar con rigor. Es conveniente revisar los diagnósticos desde el inicio y después de periodos de seis a doce meses de abstinencia del alcohol para evitar etiquetas y tratamientos que en el mejor de los casos son inútiles o en el peor un lastre para la recupe-ración de los enfermos, como ya mencionamos antes.
Marginación como consecuencia de la enfermedad de dependencia del alcohol
Una de las consecuencias de la dependencia del alcohol sin tratar o tra-tada incorrectamente es la marginación callejera. En 1979, Vaillant hizo un estudio prospectivo de seguimiento de alcohólicos, viendo que un 24% acababa en esta situación. Muchos estudios, realizados en diferentes paí-ses, sobre las enfermedades que aquejan a los sin hogar, concluyen que un cincuenta por ciento o más de ellos padecen dependencia del alcohol.
Es verdaderamente indignante que algunos enfermos alcohólicos aca-ben en la calle, en una situación altamente dramática, injusta y evitable. Es el fracaso patente de una sociedad que no tiene claro que el alcohol no es el vehículo de bienestar, alegría ni de acercamiento a los demás, sino que es un tóxico determinante de más de 60 tipos diferentes de enfermedades; es la razón del 7,4 % de todas las causas de mala salud y de muerte pre-matura en la Unión Europea; es el tercer factor de riesgo para la salud des-pués del tabaco y la hipertensión; y produce la peor marginación al no dar adecuada y suficiente respuesta a estos enfermos que, cuando llegan a la calle, han pasado un proceso de años de pérdidas inexorables como con-secuencia de su enfermedad discapacitante. Para entender este proceso, les mostramos una historia personal del alcohólico prototipo sin hogar tra-tado en la Associació Rauxa, publicada en la revista de la Federación Ca-talana de AARR.
“…Agustín, un hombre de unos cincuenta años, todavía con brillo en su mi-rada, con un porte digno, aseado… roto. Me explicó en días sucesivos que él se
15
había iniciado en la bebida desde niño en casa, con sus padres y hermanos. Lo normal. De joven, con su grupo, salía a discotecas. Se fue acostumbrando a au-mentar el consumo de alcohol para lograr el “puntillo” que le desinhibía. Se sen-tía bien. Empezó a salir con una muchacha del barrio que le agradaba. Hizo su Servicio Militar de voluntario. Allí no paró de beber. Cuando volvió se casó en-amorado. Tuvo dos hijos. Su trabajo lo desempeñaba con habilidad y diligencia. Pero, imperceptiblemente, dedicó más y más tiempo a ir de copas con sus amigos, que fueron cambiando. Porque los suyos de verdad le molestaban con sus recomendaciones de “Agustín, te pasas”,”Agustín, intenta beber menos”,”Agus-tín, tu mujer está esperándote”.
Su mujer en múltiples ocasiones le rogaba que dedicara más tiempo a su fa-milia, que no gastara tanto, que no llegara tan “puesto” ni tan tarde a casa. Agustín le decía que lo intentaría, pero poco a poco acabó irritándose con ella. Incluso un día la empujo con tal fuerza que le ocasionó una herida en el cuero ca-belludo, que, como sangraba tanto, tuvieron que ir al hospital más cercano. A partir de ahí, Agustín se mantuvo un tiempo alejado del alcohol. Su mujer y sus hijos sintieron gran alivio y esperanza de que las cosas volvieran a ser lo que eran al principio. A hurtadillas, Agustín, un día volvió a tomar una cerveza sin alcohol con uno de sus amigotes en el bar que seguía frecuentando. Sin saber bien cómo, sintió la necesidad de ir a beber, justificándolo como un premio a su esfuerzo, diciéndose que él era capaz de controlar. Su mujer le advirtió que si se-guía igual se marcharía con sus hijos, porque ya no podía soportarlo.
En el trabajo, su jefe también le llamó la atención por sus ausencias de tan-tos lunes, sus salidas diarias con mil excusas, su falta de eficiencia. Ya no era el mismo, le dijo.
Un día Agustín se encontró solo. No podía entender cómo su mujer le había abandonado. Aumentó su malhumor, se sintió traicionado. Buscó compañía en el bar e incrementó su ya flagrante consumo. Por las mañanas llevaba tiempo que sentía gran inquietud, le temblaban las manos y necesitaba dos o tres copas para ponerse a tono. Le despidieron. Tampoco entendió el porqué. A veces iba a ver a sus hijos a la salida del colegio, pero de lejos, porque a esa hora ya comen-zaba a perder el equilibrio. De eso era consciente.
Al cabo de unos meses no pudo pagar el alquiler de su piso. Nadie le quiso ayudar. Ya no tenía buenos amigos o nadie se fiaba de él… Aún seguía mante-niendo una cierta prestancia. Llegó el desahucio: se encontró en la calle con una maleta y cuatro enseres.
Cuando le conocimos llevaba en la calle cinco largos años, sobreviviendo. No podía parar de beber. Pedía en los supermercados, por la calle. Alguna que otra vez se llevaba “prestada” alguna botella sin que nadie se diera cuenta. En el fondo creía que alguna dependienta hacia la vista gorda… Le habían diagnos-ticado un cáncer de vejiga. También era fumador empedernido desde muy niño. Ahora incluso cogía colillas y se liaba cigarrillos con papel de periódico muy
ali-16
Disseny: Rúbrica Editorial Lletres capitulars: Joan Pere Viladecans D.L. B-4899-2010 · ISBN: 978-84-96986-12-1
sado. De su familia ya no sabía nada, tampoco hacía ningún esfuerzo por acer-carse a ellos: se avergonzaba de sí mismo. Se sentía desesperado, con pocas ganas de seguir viviendo aquel infierno; a veces se planteaba el suicidio.
Agustín aceptó hacer tratamiento. Cumplió las normas terapéuticas. Pasó por las etapas de desintoxicación, deshabituación y rehabilitación en la Comu-nidad Terapéutica y pisos de Rauxa. Aprendió a reconocer sus cambios emocio-nales, a contrastarlos, relacionarlos con su adicción y a aplicar las estrategias preventivas. Inició su reinserción laboral en “La Terrasseta”, restaurante sin al-cohol, y en la Cooperativa Rauxa, desarrollando de nuevo sus habilidades labo-rales. En poco más de dos años estaba preparado para manejar su enfermedad de dependencia del alcohol. Inició tratamiento de tabaquismo.
Hizo unos cursillos de preparación para gestionar una portería. Logró tra-bajo. Más adelante recuperó la relación con sus hijos, quienes se incluyeron en Terapias de familia ofreciéndole apoyo.
Agustín sigue bien. A veces tiene momentos difíciles pero los comunica para evaluar y corregir… Por si la adicción se quiere enseñorear. Lo hace en el grupo de Alcohólicos Rehabilitados de Rauxa o llamándome directamente.
Agustín, además, es un ejemplo para los pacientes que inician tratamiento. Es voluntario en Rauxa. A veces actúa en la estación de Sants, donde inició su periplo de rehabilitación, para explicárselo bien a los “nuevos” de la Furgoneta. Todos agradecemos a Agustín su esfuerzo por ganar su libertad y esperanza día a día, cumpliendo sus normas terapéuticas básicas que le mantienen en so-briedad y permiten un cambio real de estilo de vida.
Espero y deseo que este artículo contribuya a mejorar la actitud ante los enfermos alcohólicos, así como a reflexionar sobre los posibles cam-bios para prevenir y tratar mejor esta enfermedad.
Mi agradecimiento a la Fundación Paco Candel y a Paco por ser inspi-rador de bondad.
María Luisa Marín Puig
Presidenta de la Asociación Rauxa Licenciada y doctora en medicina y cirugía, y máster en drogodepèndencia por la Universidad de Barcelona
