Índice
Agradecimientos 5
Presentación 7
Capítulo 1 ● Principios básicos de la neuropsicología infantil 9
El desarrollo del sistema nervioso central 9
Etapa inicial 9
Infancia 9
Infancia tardía y adolescencia 10
El desarrollo neuropsicológico 10
Conducta motriz y desarrollo cerebral 10
Lenguaje y maduración cerebral 10
Conocimiento visoespacial y maduración cerebral 11
Memoria y maduración cerebral 12
Funciones ejecutivas y maduración cerebral 13
Desarrollo de la asimetría cerebral funcional 14
Desarrollo de la preferencia manual 15
Capítulo 2 ● La evaluación neuropsicológica infantil 17
Etapas de la evaluación neuropsicológica 18
Primera etapa: historia clínica y relación con el paciente 18
Segunda etapa: pruebas neuropsicológicas 19
Tercera etapa: análisis de los resultados, informe
neuropsicológico y entrega de los resultados 19 Capítulo 3 ● Administración y sistema de calificación de la ENI 21
Introducción 21
Materiales 21
Instrucciones generales 22
Procedimientos generales para la calificación 22
Análisis cuantitativo 22
Análisis cualitativo 25
Tiempo de administración 27
Procedimientos de administración y calificación 28 Signos neurológicos blandos y agudeza sensorial 82
Lateralidad manual 89
Capítulo 4 ● Desarrollo y obtención de normas 91
Selección de la muestra 91
Capítulo 5 ● Confiabilidad y validez 95
Confiabilidad test-retest 95
Confiabilidad entre calificadores 98
Correlaciones con el WISC-R 99
Apéndice A● Ejemplos de calificación 101
Apéndice B● Puntajes normativos por edad para cada prueba 107 Apéndice C● Cuadros de relación entre tiempo de ejecución
y aciertos (palillos, copia de figuras, copia figura compleja,
denominación, cálculo) 181
Apéndice D● Conversión de las sumas de las puntuaciones
estándar a índices por subdominio y/o dominio 189
Agradecimientos
Un proyecto de la envergadura de la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI), sólo puede realizarse con la colaboración de un gran grupo de expertos en diferentes áreas: diseño de investigación, recolección de datos, análisis estadístico, etc. En este caso, la iniciativa de los autores de la ENI pudo concretarse por el esfuerzo de un buen número de personas que los apoyaron. El compromiso entusiasta, decidido y profesional de los todos los partici-pantes del equipo fue decisivo para el éxito de este proyecto. A todos y cada uno de ellos, nuestra más profunda gratitud.
En primer término agradecemos a los integrantes del Laboratorio de Neuropsicología y Neurolingüística del Instituto de Neurociencias de la Universidad de Guadalajara y a los alumnos del doctorado en Ciencias del Comportamiento, opción Neurociencias que estuvieron inscritos en este laboratorio de 1998 a 2004. Olga Inozemtseva y Olga Galicia nos auxiliaron en un primer momento en el diseño del material y de los formatos de evaluación; posteriormente fue Guadalupe Morales quien estuvo a cargo de estas tareas. Soledad Guajardo coordinó la aplicación de la ENI para la obtención de las normas, en la que intervinieron Teresita Montiel, Ana Paula Medrano, Noemí Pinto, Olga Inozemtseva, Guadalupe Morales, los alumnos de verano en investigación científica en el año 2001, Venely Andrade Cruz, Gracia del Milagro Meza Valverde, Juan Javier Padilla de la Sierra, Aldonsa Ramos Becerra, Rosario Selene Ramos Juárez y María Retes; las prestadoras de servicio social, Fabiola Torres Quintero, Lucía Cárdenas Rodríguez y Ana Isabel Herrera López. Para la validación de la ENI intervinieron Omar Barrios y Jeannette Peña aplicando el WISC-RM
y el Wodckook Jonson.
El grupo de Tijuana estuvo coordinado por Rebeca Ackerman de la Universidad Autónoma de Baja California y participaron Rita Castañeda Vega, Patricia Chavarín Dueñas, Griselda Rodríguez Gamboa, Evangelina Melo Gómez, Ruth Martínez Ornelas y Verónica Yañez Mejía en la aplicación de la ENI.
En Colombia, el grupo de Manizales estuvo a cargo de la doctora Liliana Benítez de la Universidad de Manizales y participaron Victoria E. Botero Gómez, Gloria A. Tangarife Salazar, Sandra E. Echevarría Pulido, Catalina Arbeláez Giraldo, Morelia Mejía Quintero, Lida C. Méndez Losado, Paula C. Villa Hurtado, Paola Ocampo Agudelo.
La asesoría que nos brindó Daniel Zarabozo para el trabajo estadístico es invaluable y facilitó a Teresita Montiel la realización de él. Matías Durán y Pablo Dávalos de la Peña participaron en el diseño y el análisis estadístico para establecer la relación entre calidad y velocidad de ejecución.
Los estímulos auditivos fueron grabados en la cabina de Radio Universidad de la Universidad de Guadalajara, José Quezada y Raúl Peguero participaron en la selección de los mismos.
Igualmente agradecemos a la doctora Lourdes Ramírez Dueñas por su asesoría para la construcción de la Historia Clínica. Al doctor Fernando Leal quien nos apoyó con el diseño de la evaluación de la coherencia de narrativas orales y escritas. A Verónica Segovia quien estuvo a cargo del diseño gráfico final del material de la prueba incluyendo la portada.
El diseño de los materiales visuales se realizó gracias al apoyo de CONACYT, proyecto 4212P-H9608.
En la edición final del manual participaron Soledad Guajardo, Olga Inozemtseva, Teresita Montiel, Ana Luisa González y Concepción Martínez.
Expresamos nuestro reconocimiento al Centro Universitario de Ciencias Sociales y Humanidades de la Universidad de Guadalajara a través del cual se apoyó la realización del
6 ● Manual de aplicación. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
trabajo de campo y difusión de los resultados atendiendo a las convocatorias de apoyo a proyectos de investigación durante los años 1999-2003.
Finalmente, nuestro inmenso reconocimiento a todos y cada uno de los 788 niños que participaron en esta investigación. Ellos no sólo nos dieron su tiempo, sino que también nos enseñaron cómo se lleva a cabo el proceso de desarrollo cognoscitivo. Con cada uno de los padres de estos niños, con cada una de las escuelas que generosamente acogieron este proyecto, y con cada uno de sus profesores y directivos, nos encontramos también en profunda deuda.
Para todos ellos, nuestra gratitud. En rigor, todas y cada una de las personas menciona-das, son coautores de este trabajo.
Presentación
En numerosas ocasiones y ante diferentes foros, los autores de esta prueba habíamos señalado la falta de pruebas neuropsicológicas para evaluar niños latinoamericanos. En 1998, en una visi-ta que la doctora Mónica Rosselli nos hizo en Guadalajara, discutimos sobre las características que debería reunir una batería de evaluación de este tipo. En el I Congreso Mente y Cerebro realizado en 1999 nos reunimos los cuatro autores y le dimos forma a este proyecto de eva-luación neuropsicológica infantil buscando con ello cubrir la carencia de pruebas neuropsico-lógicas diseñadas para atender las necesidades de evaluación de niños hispanos.
La meta final que perseguimos con el diseño de esta batería de evaluación neuropsico-lógica a la cual nombramos Evaluación Neuropsiconeuropsico-lógica Infantil –ENI– es el de tener un instrumento confiable que nos permita conocer las características neuropsicológicas de los niños y jóvenes de edad escolar –5 a 16 años de edad–. Este instrumento está concebido para ser utilizado en ambientes clínicos y escolares tanto para el desarrollo de investiga-ciones como para la atención de niños buscando la emisión de un diagnóstico o el diseño de programas de atención.
Los objetivos específicos que se persiguen en la ENI corresponden a los de todo instru-mento de valoración neuropsicológica:
■ Evaluación diagnóstica de un problema del desarrollo buscando caracterizar tanto las áreas fuertes como las débiles.
■ Detección de alteraciones cognitivas y comportamentales. Si las dificultades son seve-ras pueden ser indicativos, por ejemplo, de un tseve-rastorno del aprendizaje.
■ Detección de condiciones no demostrables a través de un neurodiagnóstico estándar. ■ Establecimiento de asociaciones entre una dificultad y un trastorno del aprendizaje. ■ Detección de una alteración cognitiva generalizada tal y como el retardo mental. ■ Detección de déficit específicos en áreas tales como la atención, memoria, el lenguaje,
la percepción, habilidades visoespaciales, etc.
■ Monitoreo del estado neuropsicológico de un paciente.
■ Caracterización de las capacidades básicas para elaborar un programa de atención. ■ Apreciación de características neuropsicológica en niños con condiciones médicas
es-pecíficas. ■ Investigación.
Así, en ambientes clínicos puede utilizarse para la caracterización de perfiles neuropsi-cológicos en problemas de tipo genético, en problemas de neurodesarrollo, en los trastor-nos de aprendizaje. Los resultados obtenidos de la ENI pueden ser utilizados para el diseño de programas de intervención.
El constructo teórico que subyace a la ENI es el de toda evaluación neuropsicológica y es el de conocer las características de las habilidades cognoscitivas y conductuales que se consideran reflejan la integridad del Sistema Nervioso Central (SNC). A través de este instrumento se puede:
■ Indagar sobre la organización cerebral de las funciones cognoscitivas y comportamen-tales y sus cambios relacionados con la edad.
■ Conocer las características de las capacidades básicas que se consideran reflejan la integridad del SNC.
■ Determinar la presencia de cambios cognoscitivos y comportamentales en niños en quienes se sospecha alguna alteración a nivel del SNC.
El desarrollo
del Sistema Nervioso Central
Capítulo I
Principios básicos de la neuropsicología infantil
Diversas escuelas psicológicas han propuesto marcos explicativos para el desarrollo cog-noscitivo del niño. De ellas, las teorías neuropsicológicas han intentando relacionar las funciones psicológicas con el desarrollo cerebral. En particular, se han interesado en el estudio de una variedad de funciones intelectuales tales como atención, memoria, aprendi-zaje, percepción, lenguaje y capacidad para solucionar problemas y se ha demostrado que cada una de estas funciones sigue una secuencia de desarrollo que se correlaciona con la maduración del sistema nervioso (SN).
Etapa inicial
Existen principios básicos que rigen el desarrollo neural. En específico, señalamos que el neurodesarrollo se lleva a cabo epigenéticamente, es decir, cada nivel por el que atraviesa se construye sobre el nivel precedente y siempre sigue una misma secuencia en tiempos precisos. El desarrollo del
SN del ser humano se inicia aproximadamente 18 días después de la fertilización. A nivel macroestructural, las partes caudales, más primitivas, comienzan a formarse antes que las estructuras rostrales más complejas. El desarrollo cerebral durante la vida fetal y embrio-naria incluye cuatro mecanismos celulares que subyacen a los cambios globales del SN: proliferación, migración, diferenciación y muerte celular neuronal con posterior migración celular y desarrollo axonal, dendrítico y sináptico. Alteraciones en cualquiera de estos cua-tro mecanismos pueden dar como resultado anormalidades estructurales en el desarrollo cortical que pueden tener repercusiones posteriores en el desarrollo cognoscitivo que serán evidentes cuando la función emerja dentro de los que se incluyen los trastornos del aprendizaje y el retardo mental. Después de aproximadamente 280 días de gestación se produce el nacimiento y se inicia el periodo posnatal.
Diferentes cambios estructurales posnatales ocurren para que se produzca un creci-miento en el peso y el tamaño del encéfalo. A nivel celular se considera que cuatro tipos de cambios estructurales caracterizan el desarrollo del encéfalo durante el periodo posnatal temprano: a) mielinización, b) formación de sinapsis y dendritas, c) formación de neuronas y d) formación de células gliales. Así, este largo proceso comienza tempranamente en el embrión y termina durante la adolescencia con la culminación de la mielinización axonal.
Lesiones cerebrales tempranas pueden igualmente alterar el desarrollo cerebral. Una vez lesionado el tejido cerebral del niño no se produce una proliferación neuronal adicional que compense la pérdida.
El funcionamiento de sistema nervioso del recién nacido o neonato (nombre que re-cibe durante el primer mes de vida) es usualmente evaluado por el pediatra (neonatólogo) mediante la escala de Apgar (apariencia, pulso, gestos, actividad y respiración). El nivel de desarrollo del SNC del neonato se observa en conductas motoras simples y reflejas. Infancia
La complejidad de la corteza cerebral se correlaciona con el desarrollo de conductas cog-noscitivamente más elaboradas. La etapa comprendida entre el segundo mes y el sexto año de vida se ha denominado la primera infancia. El inicio de la primera infancia se caracteriza por una mayor complejidad de conductas sensoriales, preceptúales y motoras. Se observa
10 ● Manual de aplicación. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
un importante incremento en la capacidad de respuesta del niño a los estímulos del medio ambiente. Estos cambios comportamentales se correlacionan con un mayor desarrollo de conexiones entre áreas cerebrales principalmente de asociación. Los cambios electroen-cefalográficos (EEG) corroboran los cambios a nivel cortical. Hacia el cuarto mes de vida se puede registrar un ritmo lento estable en la corteza occipital que gradualmente se va convirtiendo en el ritmo alfa.
Infancia tardía y adolescencia
Las neuronas continúan su proceso de mielinización que se extiende durante la segunda infancia (entre6 y 12 años aproximadamente) y la adolescencia (entre 12 y 18 años), y se correlaciona con el desarrollo de funciones cognoscitivas cada vez más complejas. Durante el primer año la plasticidad cerebral es máxima. Con la edad y la estimulación ambiental, la plasticidad cerebral va disminuyendo pero no desaparece totalmente. Durante toda la vida se mantiene algún nivel de plasticidad cerebral. Sin embargo, se modifica el grado de cambio que puede tener la experiencia y la intensidad necesaria para producir el cambio.
El desarrollo de las funciones corticales es un interés cen-tral de la neurpsicología infantil. A nivel de las macroes-tructuras se encuentra que las zonas primarias motoras y sensoriales son las primeras en madurar. Las zonas primarias sensoriales son específicas para procesar los estímulo s sensoriales (visual, auditivo o somatosensorial) y las motoras se encargan de la actividad motora. Estas áreas son completamente operativas al fin del primer año de vida. Las áreas secundarias integran la información de modalidad específica y son completamente operati-vas a la edad de 5 años. Las áreas terciarias sensoriales y motoras, llamadas de asociación o supramodales, se ubican en los lóbulos parietales, temporales, occipitales y zona prefrontal. Estas son las últimas en madurar y son funcionales entre los 5 y 8 años de edad. Su madura-ción permite el aprendizaje de la lectura, escritura, matemáticas y en general de funciones cognoscitivas superiores que permiten tener una ejecución propositiva.
Dado que la evaluación neuropsicológica de los niños se realiza a partir de conductas observables en un contexto en el que hay cambios relacionados con el desarrollo y la ma-duración, a continuación expondremos algunas características observables de conductas específicas y los cambios observados en ellas relacionados con la maduración neurológica. Conducta motriz y desarrollo cerebral
Antes del nacimiento, los movimientos corporales del feto se realizan en forma masiva. Después del nacimiento, el niño puede flejar las articulaciones de sus brazos y a partir de entonces inicia el desarrollo de su conducta motriz.
A los tres meses de vida, el niño dirige la mano hacia los objetos y agarra cosas. A los ochos meses desarrolla prensión manual y es capaz de tomar los objetos utilizando independientemente el pulgar y el ‘índice. Las habilidades motoras más complejas (sentarse, caminar, etc.) se desarrollan progresivamente en forma paralela a la mielinización cerebral. La producción del lenguaje obedece, al menos parcialmente, a una mayor complejidad de las estructuras corticales motoras.
Lenguaje y maduración cerebral
La iniciación del lenguaje se produce de manera gradual a partir del segundo año de vida. Generalmente se observa un desarrollo paralelo entre el lenguaje y el comporta-miento motor. Sin embargo, el desarrollo del lenguaje es relativamente independiente
El desarrollo neuropsicológico
del desarrollo motor. El desarrollo motor de la lengua y de los labios se alcanza mucho antes que el control motor de los dedos y de la mano. Cuando el niño logra pronunciar unas pocas palabras, existe ya un desarrollo motor suficiente para producir otras más; sin embargo, la adquisición del vocabulario es un proceso lento. Si bien, la estimulación ambiental es decisiva para el desarrollo adecuado del lenguaje, éste es también en gran parte resultado del proceso de maduración cerebral. El control de los movimientos finos y el desarrollo de habilidades simbólicas son indispensables para una adecuada adquisición del lenguaje.
Desde el nacimiento hasta los tres meses de edad, el niño solamente produce llanto como una forma de expresar desagrado. De los 3 a los 12 meses se presenta la etapa de balbuceo, caracterizada por la aparición de sonidos que el niño repite y practica. Después del primer año de vida el niño comienza a producir sonidos de manera secuen-cial y logra repetir palabras sencillas. En este período se inicia la verdadera etapa verbal. Entre los 12 y los 24 meses se producen las primeras palabras, que generalmente se refieren a nombres de objetos. La estructura de frase se comienza a observar entre los 18 y los 36 meses. A partir de ese momento el lenguaje del niño se desarrolla rápida-mente y en poco tiempo se convierte en su herramienta de comunicación más eficiente. El cambio cortical más prominente se observa entre los dos años, época de iniciación del lenguaje, y los 12 años, edad en que logra la adquisición completa de interconexión neuronal. Se reduce el número de sinapsis y se incrementa la complejidad de las arbo-rizaciones dendríticas.
El desarrollo del lenguaje no constituye un proceso aislado, sino que se encuentra ligado al proceso físico, psicológico y social del niño. Las interrupciones o distorsiones en este proceso suelen tener repercusiones importantes en la maduración intelectual y psicológica del niño. La ausencia del lenguaje antes de los siete años es de mal pronóstico para el desarrollo integral del niño. Un lenguaje comprensible por extraños a la edad de cuatro años descarta problemas lingüísticos serios. En esta edad son normales ciertos defectos de fluidez y de articulación. El niño completa su repertorio fonológico después de los cuatro años de edad.
Los mecanismos cerebrales involucrados en el lenguaje del adulto están bastante esta-blecidos. Lesiones en regiones específicas de los lóbulos temporales, frontales y parietales del hemisferio izquierdo pueden producir afasia (alteración en la comprensión o produc-ción del lenguaje), agrafia (dificultades en la escritura) o alexia (problemas de lectura). En el niño la distinción de estos trastornos neuropsicológicos no es tan clara. Las regiones del hemisferio izquierdo al igual que los órganos encargados de producir el lenguaje, pre-sentan numerosos cambios durante el desarrollo, crecimiento y adaptación de estructuras como la faringe y la laringe ocurren desde el nacimiento hasta la adolescencia. Las estruc-turas sensoriales visuales y auditivas necesarias para el lenguaje maduran tempranamente durante la infancia. Sin embargo, la maduración de áreas del lenguaje más especializadas ocurre más tardíamente y en concordancia con el desarrollo de aspectos específicos del lenguaje. La repetición de sonidos (ecolalia) observada en niños de 4 a 7 meses se observa paralelamente al desarrollo de conexiones auditivas corticales. Los sistemas de aprendizaje articulatorio solamente comienzan a funcionar entre los 18 y los 24 meses.
Conocimiento visoespacial y maduración cerebral
“Conocimiento espacial” es un termino amplio que incluye generalmente habilidades pre-ceptuales no verbales, fundamentalmente visuales, que exigen memoria y manipulación espacial. Estudios en adultos normales y con lesiones cerebrales han demostrado la impor-tancia del hemisferio derecho en el manejo de información espacial.
12 ● Manual de aplicación. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
Aún no está claramente establecido el momento del desarrollo en el que el hemisferio derecho se especializa en el reconocimiento espacial, pero parecería que ocurre después de que el hemisferio izquierdo se especializa en habilidades verbales. Antes de los tres años el repertorio de respuestas del niño es limitado y la evaluación de estrategias espaciales es difícil. Sin embargo, la diferenciación funcional entre los dos hemisferios cerebrales ha sido demostrada en niños de apenas unos meses de nacidos. Entre los 18 y los 30 meses los ni-ños pueden completar satisfactoriamente tareas de memoria que impliquen localización de objetos. Durante los 24 primeros meses de vida el cerebro del niño presenta un desarrollo importante de vías de asociación cortical que coincide con un amplio desarrollo sensorio motor y con el establecimiento de bases para la adquisición de habilidades cognoscitivas más complejas. Sin embargo, el desarrollo de conexiones sinápticas es particularmente evidente después de los 3 años, cuando el niño adquiere una mayor capacidad de análisis visoperceptual. El desarrollo cortical (engrosamiento y formación de conexiones) no pa-rece seguir un desarrollo uniforme sino que se presenta por ráfagas. Estos periodos de enriquecimiento sináptico se han observado entre los 3 y los 4 años, los 6 y los 8 años, los 10 y los 12 años y los 14 y los 16 años. La observación del crecimiento cortical por ráfagas coincide con la observación de que el desarrollo cognoscitivo tampoco sigue una línea uniforme sino por el contrario se observa por momentos de insight. Lesiones cerebrales en el hemisferio derecho o hemisferectomías derechas a una edad temprana pueden no dejar defectos espaciales evidentes, pero si sutiles que serán observados años después. Las tareas más sensibles a lesiones tempranas del hemisferio derecho son la memoria no ver-bal y el seguimiento de rutas. Se ha pensado que las funciones espaciales sencillas pueden ser asumidas por cualquiera de los hemisferios cerebrales, pero las funciones espaciales complejas requieren de un adecuado funcionamiento del hemisferio derecho. Cuando las lesiones ocurren durante el nacimiento o durante el primer año de vida, los pacientes van a demostrar posteriormente mayores defectos en tareas verbales que en tareas no verbales. Por el contrario, si la lesión ocurre después del primer año, los pacientes van a demostrar una mayor dificultad en pruebas no verbales que verbales. Se ha demostrado, en niños desde los 3 años en adelante, la superioridad de la mano izquierda (hemisferio derecho) en el reconocimiento táctil y del campo visual izquierdo para la percepción de caras fami-liares. La percepción de caras no familiares no presenta una superioridad del campo visual izquierdo sino hasta después de los 10 años, sugiriendo que pueden presentarse cambios de estrategias visuales durante el desarrollo. Después de los 10 años parece producirse la lateralización en la discriminación del alfabeto Braille, de algunos patrones espaciales y de la lectura de mapas.
La orientación derecha-izquierda parece organizarse entre los 5 y los 8 años de la siguiente manera: (a) inexistencia del concepto de orientación derecha-izquierda (5 años); (b) comprensión personal del concepto de derecha-izquierda (de 6 a 8 años), y (c) ge-neralización del concepto de derecha izquierda al mundo externo (8 años en adelante). Algunos autores relacionan este desarrollo con la mielinización de la formación reticular, de las comisuras cerebrales y de las áreas intracorticales de asociación. El síndrome de William (hipercalcemia infantil) es un ejemplo de la disociación entre habilidades espaciales y lingüísticas a temprana edad. Estos niños presentan un desorden genético metabólico asociado a retardo mental y leve microcefalia.
Memoria y maduración cerebral
La memoria es una de las funciones cognoscitivas más complejas y más sensible a daño cerebral. La memoria interviene en muchos procesos cognoscitivos (como la
adquisi-ción del lenguaje) y a su vez varias funciones cognoscitivas (como la atenadquisi-ción) pueden ser mediadoras de funciones mnésicas. En adultos, lesiones en el diencéfalo (particu-larmente talámicas) o en las regiones límbicas del lóbulo temporal (particu(particu-larmente el hipocampo) pueden producir un síndrome amnésico con incapacidad para adquirir nueva información (amnesia anterógrada) y dificultades en la capacidad de recordar información previamente almacenada (amnesia retrógrada). La participación del hipo-campo y sus conexiones con otras estructuras límbicas, en la retención de memorias a largo plazo ha sido ampliamente reconocida. El hipocampo inicia su desarrollo hacia el tercer mes de gestación pero la maduración completa solamente se logra después de varios años de nacido el niño.
Diversos modelos psicofisiológicos han sido propuestos para explicar la formación de memorias a largo plazo. Se han sugerido cambios relativamente permanentes a nivel de la neurona como consecuencia del aprendizaje, el cual podría resultar, a su vez, en cambios relativamente permanentes en la actividad neuronal. Se han sugerido cambios a nivel eléc-trico, químico o estructural. A nivel eléceléc-trico, se han encontrado cambios relativamente permanentes en los potenciales postsinápticos excitatorios, que harían que la neurona descargara más fácilmente y con menor estimulación. A nivel químico, es posible un cambio a nivel de la cantidad de neurotrasmisor que es liberado. Y a nivel estructural, se podría suponer o bien una modificación en el número de receptores postsinápticos o un aumento en el número de conexiones entre neuronas.
El incremento en la capacidad de memoria que se observa con la edad está probable-mente relacionada con el cambio de estrategias de memoria (metamemoria) más que con el incremento del volumen de memoria. A medida que el niño crece, mayores estrategias de mediación incrementan la capacidad de memoria. Parecería entonces que con el desa-rrollo cerebral no se incrementa la capacidad de almacenamiento de cada neurona, sino probablemente lo que sucede es que se produce un incremento en el número de neuronas que participan en el proceso de memorización.
Funciones ejecutivas y maduración cerebral
El término funciones ejecutivas se ha utilizado para referirse a un conjunto de funciones cognoscitivas que ayudan al individuo a mantener un plan coherente y consistente, el cual le permite el logro de metas específicas. Dentro de estas funciones se incluyen planeación, control de impulsos, búsqueda organizada, flexibilidad de pensamiento y autocontrol del comportamiento. Numerosos estudios con pacientes neurológicos han demostrado la al-teración de estas funciones en casos de daño cerebral prefrontal. Los lóbulos frontales parecen ejercer un papel de control y de integración de varias conductas. La capacidad reguladora de los lóbulos frontales se ha explicado en función de sus conexiones con el sistema límbico y con la formación reticular. La función integrativa perceptual de la corteza prefrontal se podría justificar por sus conexiones con las áreas de asociación de la corteza cerebral posterior.
El niño de 8 meses presenta permanencia del objeto y por ende capacidad para guiar su conducta basándose en información previamente almacenada. Sin embargo, a esta edad la conducta de los niños está muy controlada aún por estímulos externos. Hacia los 2 años, la capacidad para controlar la conducta basada en información previa alcanza su máximo desarrollo y en esta edad el niño adquiere mayor capacidad inhibitoria de los estímulos externos; es decir, se desarrolla mayor capacidad de internalización y de autocontrol del ambiente. La capacidad de inhibir proactiva y retroactivamente se desarrolla entre los 6 y 8 años y alcanza su máximo desarrollo hacia los 12 años de edad.
14 ● Manual de aplicación. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
Gradualmente el niño va adquiriendo más funciones ejecutivas. Poco a poco se va desarrollando la capacidad para resolver problemas complejos y para utilizar estrategias metacognoscitivas. Metaconocimiento se refiere al conocimiento de nuestras propias ca-pacidades cognoscitivas y de los factores que las afectan. Estrategias de autocontrol y automonitoreo tales como tratar de mejorar la ejecución en una tarea particular o tener conocimiento de la capacidad que se tiene para desarrollar dicha tarea solamente se inicia hacia los 4 años y alcanza su máxima representación entre los 6 y 8 años. Los lóbulos pre-frontales no logran su madurez funcional completa sino hasta la adultez temprana.
La asimetría cerebral se ha considerado como un índice de la maduración cerebral. Dos hipótesis opuestas se han propuesto al respecto:
1. La existencia de una equipotencialidad funcional de los dos hemisferios cerebrales en el niño pequeño y el desarrollo progresivo, con la edad de la especialización hemisférica. Es decir, en el niño los dos hemisferios cerebrales tendrían la misma potencialidad para el de-sarrollo del lenguaje, pero, a medida que avanza su maduración, la representación lingüística se lateraliza en el hemisferio izquierdo. La asimetría funcional hemisférica comenzaría así a desarrollarse en forma paralela a la adquisición del lenguaje.
Sin embargo, se han observado ciertos precursores motores de la lateralización hemis-férica en etapas muy tempranas de la vida; por ejemplo, los recién nacidos, hijos de padres diestros, giran la cabeza con mayor frecuencia hacia la derecha que hacia la izquierda. Desde los 18 meses de edad se puede observar una tendencia a la preferencia manual en niños que van a ser diestros. Este comportamiento precursor de la preferencia manual no se observa usualmente en niños que van a ser zurdos.
La evidencia más poderosa en favor de la hipótesis de equipotencialidad es la superio-ridad en la capacidad de recuperación de los defectos afásicos observada en la población infantil, en comparación con una modesta recuperación en la población adulta. Más aún, se ha propuesto una correlación negativa entre edad de adquisición de la lesión cerebral y la recuperación del lenguaje. La magnitud de la recuperación está probablemente afectada por la edad en interacción con otras variables tales como etiología de la lesión, tiempo de recuperación y experiencia después de la lesión cerebral.
2. La existencia de una asimetría funcional hemisférica desde el nacimiento, pero no es claro aun si la magnitud de esta lateralización se hace más marcada con la edad del niño. Se ha propuesto que las asimetrías cerebrales del niño y del adulto no son comparables. Si se considera a la asimetría cerebral como un proceso activo y paralelo a los cambios funcionales (cognoscitivos y comportamentales) que se observan en el niño durante las di-versas etapas de desarrollo, entonces, los patrones de asimetría cambiarían en concordan-cia con el desarrollo cognoscitivo; así por ejemplo, el hemisferio cerebral derecho podría intervenir en las etapas iniciales del lenguaje (reconocimiento de la entonación), para ser el hemisferio izquierdo el que posteriormente mediará la gran mayoría del conocimiento lingüístico. Dado que con la edad hay un cambio evidente de estrategias cognoscitivas pa-recería razonable pensar que estos cambios corresponden a reorganizaciones funcionales permanentes entre los dos hemisferios cerebrales.
Los mismos métodos utilizados en la determinación de la asimetría cerebral en adultos han sido empleados en niños. Las técnicas de audición dicótica, presentación taquistoscópi-ca y reconocimiento táctil, han servido para determinar la presencia de asimetría funcional en el cerebro del niño. Se ha estudiado además el origen de la preferencia manual y la par-ticipación diferencial de los dos hemisferios en el comportamiento emocional.
Desarrollo de la asimetría
cerebral funcional
Desarrollo de
la preferencia manual
Desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida, los bebés demuestran movimientos asimétricos en la posición de lacabeza, con una tendencia a orientarla hacia la derecha; esta observación parece valida para 70-90% de los niños. Tal diferencia motora es probablemen-te resultado de alguna asimetría funcional de las estructuras subcorticales, ya que en esprobablemen-te momento el desarrollo de la corteza cerebral es escaso.
A los 2 o 3 meses de vida, cuando la corteza cerebral ha alcanzado mayor madurez, se puede observar mejor la asimetría postural en el niño. A partir del tercer mes, la prensión de objetos hace más fácil detectar diferencias en la habilidad manual, y hacia los 6 meses de edad se observa en muchos niños una clara preferencia de la mano derecha para asir objetos presentes en su campo visual. Al finalizar el primer año de vida se hace obvia la utilización diferencial de las dos manos en la manipulación de objetos; en la mayoría de los casos se emplea la mano derecha para acciones dirigidas, como por ejemplo, girar una tapa, y la izquierda para sostener el objeto. Hacia el primer año de vida, la mayoría de los niños demuestra una preferencia manual que es usualmente inconsistente. Desde los 6 hasta los 18 meses de edad, 40% de los niños muestra fluctuaciones en la preferencia manual.
A partir del primer año de vida la preferencia manual se va haciendo cada vez más evi-dente en la realización de movimientos especializados. Esta preferencia manual, tal y como se concibe en la edad adulta, se adquiere entre el año y los 4 años de edad. A estas edades es normal observar cambios en la dominancia manual. La consistencia en la preferencia manual solamente se logra hacia los 4 años de edad y persiste durante toda la infancia.
La utilización exclusiva de una mano a una edad muy temprana (antes del primer año), puede ser signo de algún compromiso hemisférico, ipsilateral a la mano preferida.
Capítulo 2
La evaluación neuropsicológica infantil
El objetivo principal de una evaluación neuropsicológica, tanto en niños como en adultos, es determinar la presencia de cambios cognoscitivos y comportamentales en individuos en los que se sospecha algún tipo de alteración o disfunción cerebral. Estos cambios cog-noscitivos y comportamentales se definen y cuantifican mediante la observación clínica y la utilización de instrumentos de medición.
El objetivo central de una evaluación neuropsicológica no es entonces la localización de algún daño cerebral. Sin embargo, dado que algunas condiciones neurológicas tienen perfiles neuropsicológicos característicos, el perfil neuropsicológico puede en ocasiones utilizarse como indicativo de una disfunción de una región cerebral particular. En con-secuencia, un detallado estudio de las funciones cognoscitivas-comportamentales puede contribuir, tanto al diagnóstico etiológico, como al diagnóstico diferencial de condiciones neurológicas. Por ejemplo, puede ayudar a determinar si el perfil neuropsicológico hallado corresponde a una condición neurológica versus una condición psiquiátrica; o bien, si se trata de un proceso agudo versus un proceso crónico. La evolución estática o progresiva de una condición neurológica puede determinarse mediante un seguimiento neuropsicológico. Adicionalmente, el neuropsicólogo infantil puede contribuir considerablemente con el diag-nóstico diferencial entre procesos adquiridos versus problemas de desarrollo.
Se podría proponer entonces, que la evaluación neuropsicológica se realiza buscando uno de los siguientes objetivos: a) determinar la actividad cognoscitiva del paciente usual pero no necesariamente luego de alguna condición patológica; b) analizar los síntomas, sig-nos y los síndromes fundamentales; c) proveer información adicional para efectuar un diag-nóstico diferencial entre dos condiciones aparentemente similares; d) proponer patologías subyacentes a la disfunción cognoscitiva existente; e) sugerir procedimientos terapéuticos y de rehabilitación, y f) determinar la eficacia de algún tratamiento particular.
Dado que la evaluación neuropsicológica infantil ha sido derivada primordialmente de la investigación neuropsicológica en el adulto, en ocasiones la generalización sobre técni-cas diagnóstitécni-cas aplicadas a niños no ha sido totalmente exacta. Una de las razones de la ocurrencia de estos errores de generalización se debe al hecho de que la relación cere-bro-conducta en un adulto no es la misma que en un niño. Existen algunas diferencias que merecen ser mencionadas. En primer lugar, el niño posee un cerebro en desarrollo, es decir, en proceso de adquisición de conocimientos y habilidades. En consecuencia, el perfil resul-tante de la evaluación neuropsicológica durante la niñez varia considerablemente a través del tiempo y se espera generalmente una correlación positiva entre la edad y el puntaje obtenido en una prueba neuropsicológica. En la adultez, por el contrario, el perfil obtenido en la evaluación neuropsicológica presenta mayor estabilidad y está menos afectado por la edad del paciente; sin embargo, en grupos de edad avanzada (mayores de 65 años) se vuelve a encontrar esta variabilidad de puntajes asociada con la edad. En este grupo de edad se espera observar una correlación negativa entre la edad del sujeto y los puntajes obtenidos en algunas pruebas neuropsicológicas. En tercer lugar, en el niño, el diagnóstico diferencial entre proceso neuropsicológico adquirido versus un proceso neuropsicológico de desa-rrollo adquiere una gran relevancia. Los problemas de aprendizaje tales como las dislexias, disgrafias y discalculias al igual que los problemas en el desarrollo del lenguaje constituyen un capítulo amplio dentro de la neuropsicología infantil. La cuarta diferencia entre la
neu-18 ● Manual de aplicación. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
ropsicología pediátrica y la neuropsicología del adulto estaría centrada en la capacidad de rehabilitación espontánea. El cerebro infantil es mucho más plástico y en consecuencia la recuperación observada es significativamente mayor en niños que en adultos.
El valor predictivo de la evaluación neuropsicológica puede ser diferente en el niño con relación al adulto marcando la quinta y última diferencia. En el adulto, el pronóstico se pue-de hacer en un tiempo relativamente breve con relación al momento pue-de la lesión cerebral, cuando se trata de una condición no progresiva. En el niño, en cambio, hay una disociación entre la edad de la lesión y la edad del síntoma. El síntoma puede aparecer mucho tiempo después de la aparición de la lesión. Por ejemplo, una lesión a los 3 meses de edad no dará sintomatología del lenguaje hasta la edad de adquisición del mismo.
El desempeño de un niño en pruebas neuropsicológicas va a estar, en consecuencia, significativamente afectado por variables de maduración y de desarrollo. Los instrumentos clínicos que se utilizan dentro de la neuropsicología infantil deben ser flexibles y acordes con la etapa de desarrollo en la que se encuentre el niño. Idealmente estos instrumentos deben estar debidamente estandarizados para los diferentes grupos de edad. La normaliza-ción de pruebas adquiere una gran importancia dentro de la neuropsicología infantil.
Se podrían considerar tres etapas dentro de la evaluación neuropsicológica del niño. La primera etapa incluye la ob-tención de la historia clínica y el establecimiento de una relación positiva (“rapport”) con el niño. La segunda etapa estaría definida por la aplicación y calificación de las pruebas propiamente dichas. Y, la tercera y última etapa estaría marcada por el análisis de los resultados, la elaboración del informe y la devolución de los resultados a los familiares del niño. Estas etapas son claramente definidas en una situación ambulatoria pero pueden sufrir modificaciones en casos de niños hospitalizados.
Primera etapa. Historia clínica y relación con el paciente
Los datos de historia clínica de un niño son obtenidos a través de un informante que gene-ralmente es algún familiar (usualmente alguno de los padres). En el caso de los adolescentes, además del informante, se debe obtener información directamente del paciente. Es muy importante, dentro del diagnóstico neuropsicológico obtener una detallada historia clínica. Se deben precisar y definir el motivo de consulta o de remisión con detalladas descripcio-nes de las condiciodescripcio-nes actuales (inicio, evolución, frecuencia, manejo etc.), la recapitulación de la historia de desarrollo psicomotor con datos sobre las características del embarazo y el parto, la historia académica del niño con especificaciones sobre éxitos y fracasos. Se debe incluir la historia médica personal y familiar (enfatizando condiciones neurológicas y psiquiátricas). La descripción de las características de personalidad y de estilo de conducta es relevante, particularmente en casos en los que se hayan observado cambios asociados al motivo de consulta.
Para obtener resultados confiables dentro de la evaluación neuropsicológica es indis-pensable el desarrollo de una buena relación con el niño. Esta es una variable crucial con niños pequeños, pero es igualmente importante con niños más grandes o con adolescentes. Claro está que el tipo de relación que se establezca con el paciente va a variar dependiendo de su edad. Por encima de los 15 años es importante que el examinador trate al joven con cierta independencia de sus padres. Los datos de historia iniciales se pueden obtener del joven con o sin la presencia de los padres y si se considera necesario se confirman algunos datos con los padres. A esta edad es muy negativo sentirse tratado como niño y esto debe tenerse en cuenta, tanto en las preguntas que se formulan, como en el tipo de pruebas que
Etapas de la evaluación
se suministran. Si el paciente es un niño menor de 15 años, los padres tienen usualmente, una participación mayor dentro del proceso de evaluación. Niños de 2 a 3 años pueden requerir la presencia del padre o la madre al principio o durante toda la sesión de evalua-ción. Generalmente los niños después de los 4 años son capaces de entrar a la sesión de evaluación sin los padres. Esto es particularmente cierto si el niño ha tenido experiencia escolar. Sin embargo, si el niño tiene problemas para separase de sus padres, nunca se le debe obligar a ingresar solo a la sesión si no lo desea. La separación de los padres se debe lograr progresivamente reduciendo en lo posible la generación de ansiedad. Si es necesario, la primera sesión debe emplearse exclusivamente en el desarrollo de una relación adecua-da que permita la administración confiable de las pruebas neuropsicológicas en sesiones ulteriores. En casos de niños hospitalizados pueden existir variables que modifiquen la adecuada ejecución en pruebas neuropsicológicas. La depresión es muy frecuente en casos de hospitalizaciones prolongadas.
Segunda etapa. Pruebas neuropsicológicas
La selección de las pruebas neuropsicológicas va a estar considerablemente influida por la aproximación teórica del neuropsicólogo, la edad del niño y su condición neurológica. Dos han sido los procedimientos clínicos de diagnóstico neuropsicológico más frecuentemente utilizados:
1. Procedimientos puramente psicométricos caracterizados por la administración de una ba-tería neuropsicológica estándar. Dentro de este procedimiento la selección de las pruebas se realiza sin consideración de la problemática de cada niño. A todos los niños se les administra un paquete de pruebas que evalúan determinadas funciones cognoscitivas usualmente con datos normativos amplios. Una limitación que presenta este tipo de evaluación, sin embargo, es el poco énfasis que se da al análisis de factores cualitativos. Este procedimiento estaría representado por la utilización de baterías neuropsicológicas.
2. El segundo procedimiento es mucho más clínico y permite la utilización de procedimien-tos psicométricos acordes con las condiciones del niño. Es decir, no se utilizan siempre las mismas pruebas sino que éstas varían dependiendo del motivo de consulta, la edad, el nivel educativo y el objetivo de la evaluación. Dentro de este enfoque es permitida la utilización de pruebas psicológicas y psicoeducativas. Es un enfoque mucho más centrado en el niño y exige por parte del evaluador amplios conocimientos no solamente de las pruebas neu-ropsicológicas, sino también de los efectos específicos e inespecíficos que puede producir una lesión cerebral.
Tercera etapa. Análisis de los resultados, informe neuropsicológico y entrega de los resultados
El primer análisis de los resultados consiste en obtener el perfil de ejecución del niño en las diversas pruebas. Todos los puntajes brutos se convierten a puntajes estándar corres-pondientes a la edad del niño. Posteriormente, mediante la conversión a percentiles, se reconoce a que nivel se encuentra el niño en sus diversas funciones cognoscitivas. Luego es necesario analizar cual puede ser la o las funciones neuropsicológicas deficitarias y que defecto subyace a los bajos puntajes. Por ejemplo, si los errores en pruebas de memoria son debidos a problemas de atención o a otro tipo de problema. Paralelamente al análisis del perfil deficitario de las funciones neuropsicológicas se debe obtener el perfil de las funciones cognoscitivas que permanecen normales o que son superiores. A continuación se compara este perfil combinado con condiciones patológicas posibles. Finalmente se con-sideran las posibles etiologías en combinación con el análisis de los datos de la historia del
20 ● Manual de aplicación. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
paciente. Todo este análisis así como las recomendaciones que pueden derivarse en cuanto al tratamiento y seguimiento deben incluirse en el informe neuropsicológico.
El informe neuropsicológico se desarrolla en el formato que el neuropsicólogo se sienta más cómodo. Usualmente, sin embargo, se incluye: a) la descripción del motivo de consul-ta; b) las pruebas aplicadas (se pueden incluir u omitir los resultados en cada una de las pruebas); c) una descripción de la conducta social y emocional durante el examen; d) los resultados de la evaluación; e) el resumen y las conclusiones, y f) las recomendaciones que sean pertinentes.
A pesar de que la evaluación neuropsicológica generalmente es solicitada por un mé-dico (pediatra, neurólogo, neurocirujano o psiquiatra), psicólogo, maestro o pedagogo, es muy importante dedicar una sesión para la devolución de los resultados a los padres y al paciente si se trata de un joven. Debe explicarse de manera sencilla pero concreta los hallazgos neuropsicológicos, tanto las deficiencias como las habilidades conservadas. Se le deben exponer a los padres las posibles técnicas de manejo y rehabilitación y su posible participación dentro de este proceso. De ser necesario, y si el mismo neuropsicólogo que realizó la evaluación va a dirigir el procedimiento de rehabilitación, es muy importante que se informe al profesor del niño sobre los hallazgos y los planes de manejo.
Capítulo 3
Administración y sistema de calificación de la
ENIEl objetivo de la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) es examinar el desarrollo neuropsicológico de la población infantil de habla hispana. La ENI
ha sido diseñada para niños con edades comprendidas entre los 5 y 16 años.
Este instrumento comprende la evaluación de 12 procesos neuropsicológicos: Habi-lidades construccionales, Memoria (codificación y evocación diferida), HabiHabi-lidades percep-tuales, Lenguaje, Habilidades metalingüísticas, Lectura, Escritura, Aritmética, Habilidades espaciales, Atención, Habilidades conceptuales y Funciones ejecutivas. Además, consta de dos anexos; uno de ellos dirigido a evaluar la lateralidad manual y el otro, la presencia de signos neurológicos blandos.
Materiales
Para su aplicación la ENI consta de:
• Manual para la aplicación y calificación, con la información necesaria para el evaluador acerca de las instrucciones generales y particulares, la calificación y el uso de las libretas requeridas para la evaluación.
• Cuestionario para padres, que puede ser autoadministrado. Recopila los datos generales sobre los padres y hermanos, así como la información acerca del motivo de la evalua-ción y la presencia de problemas conductuales. Este cuestionario debe ser completado por los padres antes de la primera sesión.
• Historia clínica, se realiza durante la entrevista con los padres. Intenta dilucidar los an-tecedentes patológicos y no patológicos del niño, así como las características de su condición actual.
• Libreta de respuestas en donde el niño realizará las tareas solicitadas y contestará por escrito a las pruebas que así lo requieren.
• Libreta de puntajes para registrar las calificaciones parciales y totales obtenidas en la evaluación.
• Libreta de puntajes de signos neurológicos blandos y la Hoja de lateralidad manual para re-gistrar las puntuaciones obtenidas en la evaluación de los signos neurológicos blandos y preferencia manual.
• Materiales de evaluación. Los materiales necesarios para cada prueba se encuentran es-pecificados en el cuadro 3.1. Los materiales deben estar arreglados correctamente, de modo que el evaluador pueda presentarlos como se requiere, sin confusión o demora. Igualmente, se recomienda que estos materiales se guarden una vez que se termine cada aplicación para evitar que el niño se distraiga.
Cuadro 3.1. Lista de materiales requeridos
Introducción
Materiales proporcionados Materiales necesarios para su aplicación que no se incluyen
Libreta de estímulos 1 Libreta de estímulos 2 Acetatos para calificación de construcción con palillos. CD con estímulos auditivos
Cronómetro Reloj Grabadora
Casete para grabar coherencia verbal Lápiz sin borrador
22 ● Manual de aplicación. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
Materiales proporcionados Materiales necesarios para su aplicación que no se incluyen
54 tarjetas respuesta y 3 de estímulo para prueba de categorización de cartas (flexibilidad cognoscitiva) Color rojo Cubre ojos Peine Cuchara Borrador Llave Anillo
Pelota pequeña (3 cms de diámetro) Clavo
Muñeco para la tarea de relaciones espaciales Palillos (20)
Tarjeta de papel grueso de tamaño ½ carta para ocultar la ejecución en las pruebas de memoria visual 3 bloques de diferente tamaño y color
para la prueba de La pirámide de México (Planeación y organización)
Antes de proceder a evaluar al niño se debe pedir a los padres que completen el Cuestionario para los padres y el evaluador debe entrevistarlos para recabar la Historia clínica.
Para aplicar la ENI, se sugiere sentar al niño diagonal al evaluador, utilizando una mesa de trabajo de aproximadamente 1.20 x .90 m. La evaluación se inicia pidiéndole al niño sus datos generales. Se deben seguir los procedimientos utilizados para cualquier evaluación neuropsi-cológica. Cuando sea necesario aplicar la ENI en dos sesiones, la aplicación de la primera parte de la prueba no puede interrumpirse antes del apartado 4: Memoria (evocación diferida), que constituye el primer segmento de la prueba. Las normas de la ENI se obtuvieron contrabalan-ceando el orden de aplicación de cuatro segmentos de la prueba. En el primer segmento se incluyeron los dominios de Habilidades construccionales, Memoria (codificación), Habilidades perceptuales y Memoria (evocación diferida). En el segundo segmento se incluyen las tareas de Lenguaje, Lectura y Escritura. El tercer segmento está integrado por los dominios de Aritmética y Habilidades espaciales. Finalmente en el cuarto segmento están los dominios de Atención, Habilidades conceptuales y Funciones ejecutivas. Cuando el evaluador lo considere conveniente, puede alterar el orden de aplicación de estos segmentos o bien puede omitir la aplicación de alguno o algunos de ellos. La administración de las tareas del recuerdo diferido se hace después de terminar la aplicación de habilidades preceptúales o al trascurrir 30 minutos después de la aplicación de la Copia de la figura compleja.
El diseño de esta prueba permite realizar un análisis cuanti-tativo y otro cualicuanti-tativo de las ejecuciones de cada niño. Análisis cuantitativo
Se basa en los aciertos que realiza el niño para cada reactivo. Por lo general, se califica con 2 o 1 cada una de las respuestas correctas y con 0 los errores o las ausencias de respuesta. En casos específicos se dan las indicaciones pertinentes. En ocasiones también se registra el tiempo de ejecución. En las tareas de copia y recuperación de la figura compleja, codifi-cación y evocodifi-cación diferida de una historia, así como en la de seguimiento de instrucciones, ésta deberá redondearse a la puntuación superior.
Después de obtener el puntaje bruto en cada tarea, éste se convierte en el punta-je escalar a través de los cuadros de puntapunta-jes normativos por edad que se encuentran
Instrucciones generales
Procedimientos generales
para la calificación
en el Apéndice B y las dos puntuaciones se anotan en la hoja de registro de puntajes. Posteriormente, se obtienen subdominios o dominios a través de la suma de los puntajes escalares de las tareas correspondientes (ver cuadro 3.2a). Por ejemplo, para obtener el subdominio Habilidades gráficas, es necesario sumar los puntajes escalares de las tareas: Figura humana, Copia de figuras, Copia de la figura compleja. Al realizar la suma, ésta se convierte a un puntaje estándar a través de los cuadros que se encuentran en el Apéndice D. Finalmente, en algunas tareas donde se registra el número de aciertos y tiempo de ejecución, se calcula un coeficiente de eficiencia de ejecución basado en la relación en-tre la velocidad (tiempo de ejecución) y la calidad (número de aciertos obtenidos). En el Apéndice C se encuentran los cuadros que permiten hacer esta relación dependiendo de la edad del niño. Los cuadros están divididos en dos partes a) y b). En la parte a) se busca la puntuación natural que corresponde al tiempo de ejecución en segundos y al número de aciertos. En seguida, en la parte b) esta puntuación natural se convierte a la puntuación escalar dependiendo de la edad del niño.
Cuadro 3.2a Pruebas que integran los subdominios y los dominios de las funciones cognoscitivas
Dominios Subdominios Pruebas
Habilidades construccionales
Construcción con palillos Habilidades gráficas
Construcción con palillos Figura humana
Copia de figuras
Copia de la figura compleja
Memoria Verbal-auditiva Lista de palabras
(codificación) Recuerdo de una historia
Visual Lista de figuras
Memoria Estímulos auditivos Recobro espontáneo de la lista
(evocación diferida) de palabras
Recobro por claves
Reconocimiento verbal-auditivo
Estímulos visuales
Recuperación de una historia Recobro de la figura compleja Recobro espontáneo de la lista de figuras
Recobro por claves Reconocimiento visual
Habilidades Percepción táctil Mano derecha
perceptuales Mano izquierda
Percepción visual Imágenes sobrepuestas Imágenes borrosas Cierre visual
Reconocimiento de expresiones Integración de objetos
Percepción auditiva Notas musicales Sonidos ambientales Percepción fonémica
Lenguaje Repetición Sílabas
Palabras No palabras
24 ● Manual de aplicación. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
Dominios Subdominios Pruebas
Oraciones
Expresión Denominación de imágenes
Coherencia narrativa Longitud de la expresión
Comprensión Designación de imágenes
Seguimiento de instrucciones Comprensión del discurso
Habilidades Síntesis fonémica
metalingüísticas Conteo de sonidos
Deletreo
Conteo de palabras
Lectura Precisión Sílabas
Palabras No palabras Oraciones
Palabras con errores en la lectura en voz alta
Comprensión Oraciones
Lectura en voz alta Lectura silenciosa
Velocidad Lectura en voz alta
Lectura silenciosa
Escritura Precisión Dictado de sílabas
Dictado de palabras Dictado de no palabras Dictado de oraciones Palabras con errores en la recuperación escrita
Composición narrativa Coherencia
Longitud de la producción narrativa
Velocidad Copia de un texto
Aritmética Conteo Conteo
Manejo numérico Lectura de números Dictado de números
Comparación de números escritos Ordenamiento de cantidades
Cálculo Serie directa
Serie inversa Cálculo mental Cálculo escrito
Razonamiento Problemas aritméticos
Habilidades Comprensión derecha-izquierda
espaciales Expresión derecha-izquierda
Dibujos desde ángulos diferentes Orientación de líneas
Dominios Subdominios Pruebas
Atención Visual Cancelación de dibujos
Cancelación de letras
Auditiva Dígitos en progresión
Dígitos en regresión
Habilidades Similitudes
conceptuales Matrices
Problemas aritméticos
En las funciones ejecutivas los dominios no son representados por una sola puntuación. Así, el dominio de fluidez se representa por cinco mediciones, la flexibilidad cognoscitiva por nueve mediciones, y la planeación y organización por tres mediciones (ver la tabla 3.2b).
Cuadro 3.2b. Mediciones que integran los dominios de las funciones ejecutivas
Dominios Subdominios Mediciones
1. Fluidez Verbal Gráfica Semántica Frutas Animales Fonémica Semántica No semántica 2.Flexibilidad cognoscitiva Número de ensayos administrados
Total de respuestas correctas Porcentaje de respuestas correctas Total de errores Porcentaje de errores Número de categorías completadas
Incapacidad para mantener la organización Respuestas perseverativas Porcentaje de respuestas perseverativas 3. Planeación y organización
Aciertos con el mínimo de movimientos
Diseños correctos Movimientos realizados
Análisis cualitativo
Para ciertas pruebas existe un apartado para el análisis cualitativo que comprende especifi-car el tipo de las respuestas erróneas, o bien, las observaciones sobre la ejecución del niño. Si esto es el caso, para cada estímulo se debe trascribir la respuesta. Los parámetros para observar la ejecución del niño pueden ser los siguientes:
26 ● Manual de aplicación. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
Atención
■ Autocorrecciones. El niño percibe su error y lo corrige de manera espontánea sin que el evaluador se lo haga notar. Esto puede suceder tanto cuando la primera respuesta es correcta como incorrecta. La ausencia de estas autocorrecciones es sugerente de una alteración dado que muestra que el niño no es conciente de sus propios errores. ■ Dificultad para centrar la atención. El niño requiere de reorientaciones para terminar la
tarea. Con frecuencia se distrae con estímulos irrelevantes a la misma.
■ Impersistencia. Dificultad para sostener la ejecución hasta terminar la tarea. El niño interrumpe la tarea antes de concluirla sin evidencia de una fatiga gradual y se pone a atender otros estímulos ajenos a la misma o cambia de actividad.
■ Errores secuenciales. Dificultad para seguir la secuencia de los estímulos. Se registra en cualquier prueba que contenga dos o más elementos y en el que se le haya señalado al niño o es obvio que el orden en la ejecución es importante (pruebas de Lectura de números, Denominación de imágenes, Seguimiento de instrucciones, Deletreo, Copia de un texto).
■ Fatiga. Se considera cuando el niño inicia la tarea sin dificultad y se va lentificando hasta llegar a hacerse ineficiente a pesar de que le es claro lo que tiene que hacer.
■ Hiperactividad. Existe una variedad de comportamientos que denotan hiperactividad tales como: habla demasiado sin necesidad de que se le formulen preguntas, mueve pies y manos, se mueve en su asiento constantemente, no logra permanecer sentado a lo largo de la evaluación.
■ Perseveración. Da una respuesta que había sido correcta de uno de los tres reactivos anteriores a la vez que es incorrecta en el reactivo actual.
■ Asociaciones irrelevantes. El niño hace una asociación irrelevante e inapropiada o bien personaliza una respuesta; por ejemplo, en la imagen del perro en la tarea de cierre visual, platica que él tiene un perro, etc.
■ Requerimiento de dos o más formulaciones de la tarea. El niño no atiende a la primera vez que se le da la instrucción y por lo tanto se le tiene que reformular una segunda vez. ■ Respuestas impulsivas. El niño responde inmediatamente, de manera incorrecta y
gene-ralmente sin considerar el problema ni la necesidad de planear su respuesta. Motricidad
■ Temblor. Se califica ante un reactivo que requiere de una respuesta motriz (como dibu-jar) y se observa temblor en sus miembros.
■ Macrografía. Cuando dibuja o escribe su trazo es grande que abarca gran parte del espacio destinado para realizar esa actividad.
■ Micrografía. El dibujo o la escritura es tan pequeña, que resulta de al menos la mitad del tamaño del estímulo.
■ Rigidez. Los movimientos de la mano no llegan a ser coordinados, suaves, que le permi-tan tener un trazo o una secuencia de movimientos encadenados.
■ Hemiparesia. Se califica cuando el niño no puede mover parcialmente un lado de su cuerpo. Esta puede ser derecha o izquierda.
■ Movimientos involuntarios. Cuando se altera la secuencia de los movimientos por otro movimiento ajeno a éste.
Agarre del lápiz
■ Maduro. Se considera cuando el niño toma el lápiz entre los dedos pulgar e índice y lo descansa sobre el dedo medio.
■ Intermedio. Cuando el niño hace la pinza para tomar el lápiz con dos o más dedos opo-niéndolos al pulgar o con otro dedo que no sea el dedo índice.
■ Inmaduro. Cuando empuña el lápiz sin lograr hacer la pinza. Habla
■ Articulación. Se registra cuando el niño no logra pronunciar los sonidos (fonemas) del español en el contexto adecuado.
■ Nasalización. Se considerará como hiponasalización cuando tiene dificultad para articu-lar los fonemas nasales (/n-m-ñ/) y como hipernasalización cuando se escucha voz nasal en el resto de los fonemas.
■ Hipofonía. Cuando la voz del niño es baja en intensidad, tono y timbre. Lenguaje
■ Perifraseo. Cuando el niño en lugar de decir un término específico hace una frase en substitución de éste.
■ Problemas de denominación. Se califica cuando el niño es incapaz de nombrar un objeto o una ilustración, perifrasea o hace una descripción del objeto, mostrando que reconoce el objeto pero no recuerda o no sabe su nombre.
■ Efecto del tamaño del estímulo. En las tareas de repetición se considera cuando hay más aciertos en los estímulos cortos en comparación con los estímulos largos.
■ Efecto de la estructura silábica. Cuando presenta errores en estímulos como palabras, no palabras y sílabas con estructuras silábicas complejas (consonante-vocal-consonante; consonante-consonante-vocal, etc.).
■ Efecto de la ausencia de significado. Aplica cuando es evidente un mayor número de errores en la repetición de no palabras en comparación con la repetición de palabras. ■ Lexicalización. Aplica cuando al repetir alguna de las no palabras la convierte en una
palabra; por ejemplo: “sileta” por “silueta”.
■ Cierre semántico. En las tareas de repetición de oraciones, lectura de oraciones y texto, el niño modifica una palabra como efecto de una modificación anterior; por ejemplo, repite “en la autopista, la carrera….” en lugar de “… las carreras…”.
■ Efecto de ausencia de las palabras contenido. Aplica cuando el niño muestra mayores dificultades para repetir la oración 7 (apartado 5.1.4. Repetición de oraciones) que las otras oraciones de este mismo apartado.
■ Sustitución semántica. Se considera cuando en las tareas de denominación, lectura o es-critura un término es remplazado por otro semánticamente relacionado; por ejemplo, en la tarea de denominación substituye “rayo” por “tormenta”.
■ Sustitutción fonológica. Cuando un fonema es substituido por otro cercano; por ejemplo, en la tarea de denominación el niño dice “pájalo” por “pájaro”.
■ Sustitución visual. Aplica cuando en la tarea de Denominación (5.2.1) el niño substituye un estímulo con otro visualmente semejante; por ejemplo, “cerebro” por “oreja”.
La duración de la aplicación de esta prueba es de aproximada-mente tres horas. Dependiendo de la edad y de las caracterís-ticas de cada niño (presencia de fatiga, impersistencia, hiperactividad, etc.) la ENI puede adminis-trarse en una o dos sesiones de 1 a 1 ½ hora aprximada de tiempo. El tiempo de administración para cada una de las pruebas es menor de 10 minutos. En algunas pruebas se toma el tiempo de ejecución. Cuatro pruebas (Dibujo de la figura compleja, Recuerdo de una historia, Lista de palabras y Lista de figuras) se administran dos veces para evaluar el recuerdo diferido.
Tiempo de administración
28 ● Manual de aplicación. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)
1. Habilidades construccionales 1.1. Construcción con palillos
Material: Libreta de puntajes, Libreta de estímulos 2, 20 palillos, apar tado 1 de la Libreta de respuestas, lápiz, cronómetro y ace- tatos para calificación.
Descripción: Mostrar al niño cada una de las cuatro tarjetas de la Libreta de estímulos 2 y pedir que con los palillos reproduzca las figuras.
Nota: No corregir la ejecución del niño. Criterio de suspensión: No aplica.
Tiempo: Registrar el tiempo de ejecución para cada estímulo. Instrucción: Se muestra al niño la primera lámina, se le entregan los 20 palillos y la Libreta de respuestas en la hoja correspondiente. Se le dice; te voy a mostrar unas
tar-jetas como ésta (señalar la figura 1) que contienen unas figuras y con estos palillos
(señalar los palillos) quiero que formes cada una de las figuras que voy a enseñarte.
Al niño se le debe de señalar que los palillos se encuentran dibujados en la lámina. Fíjate
bien, cada parte de la figura es un palillo (poner un palillo sobre una parte de la figura
como ejemplo). Haz esta figura aquí (señalar la página correspondiente de la Libreta de respuestas). Una vez terminada la figura, el evaluador tiene que marcar los contornos de cada palillo sobre la hoja de la Libreta de respuestas en que fue realizada antes de retirar los palillos marcando cuidadosamente y con precisión los extremos de los palillos para verificar los errores de cierre. La calificación y el tiempo de la ejecución se registran en la Libreta de puntajes en el apartado correspondiente.
Calificación: Se asignan 2 puntos por cada diseño si la ejecución es apropiada en térmi-nos de tamaño, precisión, ubicación y número de elementos. Se da 1 punto si la figura es reco-nocible con hasta dos de los errores descritos a continuación. Se califica con 0 cuando la figura es irreconocible o se registran tres o más de los errores descritos a continuación. Para calificar los errores se utilizan los acetatos correspondientes a cada figura; si uno de los palillos sale de la parte sombreada del acetato se considera como error. Cuando un error conlleva a otro error sólo se considera el primer error. Ver ejemplos de calificación en la pág. 101. (Apéndice A). La puntuación total se obtiene sumando los puntajes individuales.
Tipos de errores:
• Cierre. Existe una apertura o un traslape de 2 mm o más.
• Distorsión. Los elementos que conforman la figura se modifican en ubicación, los ángulos se abren o se cierran (± 10º), se modifica la inclinación de los palillos, resultando una
figura diferente.
• Adición. Se agrega al menos un palillo no incluido en el estímulo. • Omisión. Se omite al menos un palillo del estímulo.
• Rotación. Giro de la figura completa o en algunos de sus elementos en cualquiera de sus dos ejes de más de 45 grados.
• Perseveración. Por lo menos se duplica un palillo del estímulo o bien el estímulo completo.
• Falta de perspectiva. Cuando la base de la figura es paralela a la base de la hoja (solamen-te aplica para la figura 4).
