MANEJO QUIRÚRGICO DE LESIONES COLÓNICAS EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

POST-GRADO EN CIRUGIA GENERAL

HOSPITAL GENERAL DEL SUR “DR PEDRO ITURBE” DE

MARACAIBO

MANEJO QUIRÚRGICO DE LESIONES COLÓNICAS EN

PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

PENETRANTE

Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios Para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en cirugía General.

Tutor: Dr. Ferdinando Rubio C.I: 9.732.591

Especialista en Cirugía General Doctor en Ciencias Médicas Profesor Agregado de LUZ

Autora:

Denise Rosales CI. 17.461.410 Médica Cirujana

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MANEJO QUIRÚRGICO DE LESIONES COLÓNICAS EN PACIENTES

CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

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AGRADECIMIENTO

A Dios mi creador, por ser la razón de mí existir y el que guía cada paso que doy.

A mi hermosa madre, mi pilar, mi apoyo. Infinitas gracias por todo lo que me das.

A mi hermana, quien es mi modelo de perseverancia y disciplina.

A Mama Isabel, gracias por hacerme la mujer que soy hoy en día.

A mis tías Belkis y Rosa, quienes siempre han estado a mi lado ayudándome y guiándome.

A mi familia, con sus palabras de aliento y llenas de optimismo me ayudaron a seguir adelante.

A mis maestros, especialmente al Dr. Ferdinando Rubio, Dr. Leandro Montiel y demás adjuntos del Servicio de Cirugía del Hospital General del Sur de Maracaibo, quienes me transmitieron conocimientos científicos, conocimientos de la vida y forjaron el carácter necesario para poder desempeñarme profesionalmente, espero no decepcionarlos.

A mis compañeros por formar parte de mi crecimiento profesional y personal.

A Los pacientes; ya que sin ellos no tendría sentido nuestra hermosa carrera siempre buscando el bienestar para el más necesitado.

A todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron para concretar en realidad unos de mis sueños, a todos y a cada uno muchas gracias.

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INDICE GENERAL pp. Índice General……….…5 Índice de Tablas ………6 Resumen………...…7 Abstract……….9 CAPÍTULO I. EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema……….11

1.2. Objetivos de la Investigación………....13

1.3. Objetivo General………13

Objetivos Específicos……….13

1.4. Delimitación de la Investigación………...13

1.5. Justificación e Importancia de la Investigación………..14

1.6. Factibilidad y Viabilidad………..15

CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO 2.1. Marco Teórico Conceptual………17

2.1.1 Antecedentes de la Investigación... .. 17

2.1.2.Bases Teóricas ………...20

2.1.3. Definición de Términos Básicos………26

2.2. Marco Teórico Operacional………...26

2.2.1 Sistema de Variables………...26

2.2.2 Operacionalización de las Variables……….27

CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación………29

3.2. Material y Métodos………....29

3.2.1. Población...29

3.2.1.1. Muestra………...29

3.2.1.2. Criterios de Inclusión y Exclusión………..29

3.3. Técnicas de Recolección de Datos………30

3.4. Método………...30

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CAPÍTULO IV. MARCO ADMINISTRATIVO

4.1. Personal Adscrito al Proyecto………32

4.2. Presupuesto de la Investigación:...32

4.2.1. Recursos Humanos...32

4.2.2. Recursos Materiales………..… 32

4.2.3. Costo total de la Investigación………....33

4.3. Financiamiento:...33 4.2. Cronograma de Actividades………... 33 CAPÍTULO V. RESULTADOS Resultados………...37 Discusión………..45 Conclusiones………...48 Recomendaciones……….… 49 BIBLIOGRAFÍA………... 50

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LISTA DE TABLAS

pp. TABLA 1. SEXO Y EDAD DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS……… 38 TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO

ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN EL MECANISMO DEL TRAUMA………. 39 TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO

ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN LA AFECTACION DE OTROS ORGANOS INTRAABDOMINALES………. 40 TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO

ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS……… 41 TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO

ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN LAS COMPLICACIONES………. 42 TABLA 6. ESCALA PRONÓSTICO DE MOORE (PATI) Y LAS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE…………. 43 TABLA 7. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO

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Rosales Pérez, Denise Michelle. Manejo quirúrgico de lesiones colónicas en pacientes con traumatismo abdominal penetrante “Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Maracaibo. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Venezuela, 2013. 30p.

RESUMEN

El objetivo de estudio fue evaluar el manejo quirúrgico de lesiones colónicas por traumatismo abdominal penetrante. Se trató de un estudio retrospectivo que incluyó una muestra de 30 pacientes con lesiones colónicas por traumatismo abdominal, tratados en el Servicio de Cirugía General de Hospital General de Sur de Maracaibo, entre los meses de enero 2010 a diciembre de 2011. Se evaluaron las variables: edad, sexo, etiología, índice de trauma (PATI), tipo de procedimiento quirúrgico, complicaciones postoperatorias y mortalidad. Resultados: Predominó el sexo masculino con 28 (93,3%) pacientes y edad media 34,5+10,0 años, en las mujeres la edad media fue 28,6±2,8 años. Prevaleció con 20 (67,7) pacientes el trauma por arma de fuego. 18 (60,0%) presentaron lesiones en otros órganos intrabdominales, siendo más frecuente la lesión en intestino delgado 10 (33,3%), seguido Intestino delgado- bazo 2 (6,7%), Hígado-estomago-páncreas – vías biliares 2 (6,7%), Intestino delgado-estomago-diafragma 1 (3,3%), Hígado- Riñón 1 (3,3%), Bazo 1 (3,3%), Epiplón 1 (3,3%). La Resección y anastomosis constituyó el principal procedimiento realizado con 12 (40,0%) pacientes, seguido con igual frecuencia (20,0%), la sutura primaria del órgano y colostomía. 10 pacientes sufrieron complicaciones; predominando la Infección de la herida con 4 (13,3%) casos, absceso intraabdominal 2 (6,7%), infección de herida + fistula 2 (6,7%), Infección de Herida + dehiscencia 1 (3,3%), hemorrágicas 1 (3,3%) y sin complicaciones 20 (66,7%). El P.A.T.I. fue menor de 15 puntos en 4 pacientes, de estos el 0% presentó complicaciones, entre 16 -35 puntos 21, de ellos 23,8% mostraron complicaciones, mayor de 35 puntos 5 pacientes complicándose el 100% de los casos. La mortalidad fue de 13,3%. Conclusión: La Resección y anastomosis fue el proceder más empleado, teniendo en cuenta la gravedad de las lesiones.

Palabras Clave: Trauma penetrante abdominal; Lesión de colon; Tratamiento quirúrgico.

Correo Electrónico:deniserosalesp@gmail.com

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Rosales Denise. Surgical management of colonic lesions in patients with penetrating abdominal trauma”. Thesis of Grade to qualify for certification as a specialist in General Surgery. Maracaibo. University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Venezuela, 2013. 30p.

ABSTRACT

The aim of study was to evaluate the surgical management of colonic lesions penetrating abdominal trauma. This was a retrospective study involving a sample of 30 patients with abdominal trauma colonic lesions, treated in the General Surgery Department of General Hospital of Southern Maracaibo, between the months of January 2010 to December 2011. Variables were evaluated: age, sex, etiology, trauma index (PATI), type of surgical procedure, postoperative complications and mortality. Results: Males predominated with 28 (93.3%) patients, mean age 34.5 +10.0 years, in women the mean age was 28.6 ± 2.8 years. Prevailed with 20 (67.7) patients gunshot trauma. 18 (60.0%) had intra-abdominal injuries in other organs, being more frequent bowel injury in 10 (33.3%), followed by small intestine, spleen 2 (6.7%), liver-stomach-pancreas - way bile 2 (6.7%), small intestine, stomach, diaphragm 1 (3.3%), liver-kidney 1 (3.3%), Spleen 1 (3.3%), omentum 1 (3.3% ). Resection and anastomosis was the main procedure performed with 12 (40.0%) patients, followed with equal frequency (20.0%), primary suture and colostomy organ. 10 patients suffered complications, predominating wound with 4 (13.3%) cases, intraabdominal abscess 2 (6.7%), wound infection fistula 2 (6.7%), wound infection dehiscence 1 ( 3.3%), bleeding 1 (3.3%) and without complications 20 (66.7%). The P.A.T.I. was less than 15 points in 4 patients, 0% of these had complications, between 16 - 35 points 21, 23.8% of them showed complications, over 35 points 5 patients with complications on 100% of cases. Mortality was 13.3%. Conclusion: The resection and anastomosis was the most commonly used procedure, taking into account the severity of injuries.

Key Word: Penetrating abdominal trauma; Colonic lesions; Surgical management email:deniserosalesp@gmail.com

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CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

         

 

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1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el mundo actual el trauma constituye una de las principales causas de muerte e incapacidad. Se estima que cada año 3.5 millones de personas mueren en el planeta a causa de trauma; de ellos, 2.5 millones por accidentes y un millón por lesiones intencionales. Adicionalmente 35 millones de personas presentan lesiones las cuales dejan algún grado de incapacidad 1.

En los Estados Unidos el trauma es responsable de 150,000 muertes y de 400,000 incapacidades por año 2.Estas lesiones además ocupan el segundo lugar en cuanto a costos en salud en ese país. En América Latina no se dispone de cifras exactas, sin embargo, se estima que el trauma también ocupa un lugar importante como causa de mortalidad y morbilidad, que además es potenciado por los conflictos armados de la región3. En Venezuela tampoco se dispone de datos actualizados, sin embargo, para el año 2004 el traumatismo por violencia representan la tercera y cuarta causa de mortalidad, ubicándose con un 7,15% de la morbilidad total en nuestro país, para ese año4.

El traumatismo no solo produce lesiones abdominales sino también en las demás regiones del cuerpo, convirtiendo al paciente en un politraumatizado, lo cual transforma esta patología en una verdadera emergencia médico-quirúrgica 5,6 , razón por la que su manejo debe involucrar a un equipo multidisciplinario entrenado, disponible y efectivo en las salas de emergencia.

El manejo del trauma abdominal ha cambiado en forma progresiva. Con el advenimiento de la era moderna, surgen en la población civil, la utilización de arma de fuego, así como también los medios de transporte de gran velocidad, lo que trajo la producción de lesiones múltiples, que fue obligando poco a poco a un cambio en las conductas frente a este tipo de pacientes 7. Sin embargo fueron los enfrentamientos bélicos del siglo pasado en los que se dio el mayor avance en el manejo quirúrgico del trauma abdominal, fundamentalmente del penetrante 8.

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Moore y colaboradores, elaboraron el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) como factor predictivo para el desarrollo de complicaciones infecciosas en el postoperatorio y establecieron que los pacientes con PATI igual o menor a 25 la morbilidad en lesiones por armas punzo cortantes y de fuego era de 5 y 7% respectivamente; cuando el PATI es >25, la incidencia de complicaciones infecciosas era de 50 y 46% respectivamente 9.

Se ha descrito que más del 60% de los pacientes con trauma penetrante tiene afección abdominal, ubicándola como el principal sitio afectado por trauma penetrante. Una herida penetrante es aquella en que la lesión penetra todas las capas del órgano afectado pero sin orifico de salida, mientras que una herida perforante es aquella que cuenta con orifico de entrada y de salida 10. El colon es el segundo órgano más frecuentemente lesionado en las heridas penetrantes de abdomen. La lesión traumática de colon y recto superior históricamente ha representado un desafío para el cirujano 11. En la medida que ha surgido mayor comprensión en el manejo del shock, la aparición de nuevas drogas anestésicas y antibióticos, y reducción del tiempo entre el momento de la lesión y la intervención quirúrgica, la tendencia hacia la reparación primaria se ha ido incrementando 11.

Según las guías clínicas quirúrgicas de pacientes politraumatizados en España, los traumatismos de víscera hueca con perforación pueden tratarse, en la mayoría de los casos, con sutura primaria, con poco riesgo para el enfermo 12. Según las guías clinicoquirúrgicas de pacientes politraumatizados en América, se debe tratar a los pacientes sin lesiones asociadas y estables mediante reparación primaria o resección y anastomosis, pero a los pacientes con lesiones severas o enfermedades subyacentes graves se les debe tratar con resección y colostomía 13.

Dado que el Hospital General del Sur de Maracaibo constituye una unidad especializada en la atención de lesiones por trauma abdominal y del indiscutido incremento del traumatismo abdominal penetrante en nuestro medio, es necesario tener información del manejo quirúrgico más adecuado para estos pacientes, para insistir en la técnica quirúrgica que proporcione mejores beneficios, con la finalidad de reducir la morbilidad y mortalidad, así como también mejorar su calidad de vida. Tomando en cuenta tales argumentos se realizará el presente estudio con el propósito

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de evaluar el manejo quirúrgico de los pacientes con lesiones colonicas como consecuencia del trauma abdominal penetrante

1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.2.1. GENERAL

Evaluar el manejo quirúrgico en pacientes con lesiones colonicas por traumatismo abdominal penetrante.

1.2.2. ESPECÍFICOS:

1.2.2.1. Identificar a los pacientes con lesiones en colon por traumatismo abdominal penetrante según edad, sexo y etiología del trauma.

1.2.2.2. Clasificar a los pacientes según el Índice de Trauma Abdominal Penetrante.

1.2.2.3. Describir el procedimiento quirúrgico realizado a los pacientes.

1.2.2.4. Establecer las complicaciones Postoperatorias más frecuentes en la población estudiada.

1.2.2.5. Relacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con la frecuencia de las complicaciones Postoperatorias.

1.2.2.6. Determinar la mortalidad según el procedimiento quirúrgico realizado a los pacientes.

1.3.- DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA:

La investigación se realizará en el Departamento de Registro de Salud y Estadística Médica y Departamento de Cirugía General de Hospital General del Sur, del Municipio Maracaibo Estado Zulia, en pacientes con lesiones colonicas por trauma abdominal penetrante, intervenidos quirúrgicamente, entre el primero de enero 2010 a 31 de diciembre de 2011.

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1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

Los traumatismos representan un grave problema de salud pública, ya que son una de las primeras causas de mortalidad e incapacidad a nivel mundial 1, con un importante coste humano, económico y social. Los traumatismos abdominales son un reto diagnóstico y terapéutico para los cirujanos que asisten cada día no sólo a su aumento, sino también a un cambio en su etiología y, por consiguiente, en el tipo de lesiones que se producen, siendo el traumatismo penetrante el más frecuente en Venezuela 14,15, por el incremento continuo de la violencia en nuestro medio y las facilidades para adquirir armamento.

Durante años se ha empleado la colostomía como método de elección en los traumas penetrantes de colon transverso y descendente, y se ha transmitido a cada generación de cirujanos como un dogma inviolable. Sin embargo, en las últimas décadas se ha consolidado un movimiento de resistencia hacia este procedimiento 16. Para algunos autores la persistencia de la colostomía como método de «reparación» de las lesiones del colon representa y significa un anacronismo quirúrgico, un retraso en la evolución de nuestra especialidad y un detrimento en la calidad de vida del paciente 17.

Con el mejoramiento de las técnicas de cuidados intensivos y la terapia antimicrobiana, numerosos centros especializados en trauma actualmente tratan a sus pacientes con la reparación directa del colon haciendo cierre primario de la lesión. Las ventajas potenciales son evitar las complicaciones del estoma y la necesidad de un segundo procedimiento para cerrar el estoma, así como la disminución de los costos y de los problemas psicológicos debidos al cuidado del estoma; solo en casos seleccionados se recomienda la colostomía 11.

Este es un problema de salud, por cuanto la evaluación adecuada y una decisión quirúrgica, repercutirá en un mejor pronóstico y así evitar el consiguiente deterioro en el desempeño laboral del paciente, más aun si tomamos en cuenta que la mayoría de los pacientes con trauma de colon son pacientes jóvenes, en edad productiva y reproductiva.

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De tal manera que al evaluar el manejo de los pacientes con lesiones traumática de colon, servirá para constar con registro propios sobre la técnica más adecuada e insistir en su uso, esto por una parte va a contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad y por otra va generar una mejor calidad de vida y subsecuentemente mayor productividad del paciente.

Además, el estudio es trascendente por la escasez de trabajos a nivel regional que evalúen el manejo quirúrgico del trauma colónico, al ser el HGS un hospital de referencia, los resultados sentarían las bases para la utilización de la técnica quirúrgica más adecuada en el manejo de estos pacientes.

1.5. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD

Esta investigación es factible ya que el trauma colónico es una patología común en nuestro medio. Situación que se observa con frecuencia en pacientes atendidos en la sala de emergencia del Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur, lo cual permite que la muestre sea representativa. Además existen los recursos humanos y materiales.

Es viable por que se tiene la aprobación del comité académico del postgrado de Cirugía General del Hospital General del Sur y el permiso del Director de dicho Centro Asistencial y por otro lado, el investigador elaborará un horario sin que interfiera con sus labores y dispone de los recursos económicos necesarios para cubrir los gastos que ocasione la investigación.

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CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

                   

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2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Tapia y col (2010), publicaron un estudio sobre la experiencia en trauma abdominal y su manejo durante un periodo de 5 años. El estudio observacional descriptivo se llevo a cabo en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela. Un total de 283 pacientes fueron ingresados con el diagnóstico de traumatismo abdominal, el 62,9% con trauma penetrante, 95,5% masculinos, con promedio de edad en 28,5 años, el mecanismo de acción más común fueron las heridas por arma blanca (36,0%), siendo el dolor abdominal el síntoma más frecuente (80,9%), lesiones asociadas en el 47,7% de los casos. Se trataron quirúrgicamente 228 pacientes (80,6%), la lesión más frecuente fue la de asa delgada y el procedimiento quirúrgico más realizado fue la sutura primaria. El porcentaje de complicaciones fue de 13,8%, predominando en los pacientes con índice de trauma abdominal penetrante

mayor de 25 puntos en un 60% de los casos.14.

Díaz y col (2009), llevaron a cabo un estudio con el objetivo de demostrar si existen diferencias en la morbimortalidad entre los pacientes con trauma penetrante abdominal con lesión intestinal únicamente y los que tengan trauma penetrante abdominal con lesión de intestinal con lesiones asociadas a otros órganos abdominales. Se incluyeron en el estudio 71 pacientes con traumatismo abdominal penetrante en el periodo de un año. Se dividieron en dos grupos; el grupo 1 con pacientes con lesión intestinal aislada y el grupo 2 con lesión en intestinal y lesión de otro órgano intra-abdominal. Variables estudiadas; edad, género, tipo de lesión, período preoperatorio, órgano intra-abdominal lesionado, lesiones extra-abdominales, complicaciones, mortalidad y días de estancia hospitalaria. Resultados: de los 71 pacientes (M: 67, F: 4) con promedio de edad de 26.4 años. Grupo 1 con 31 pacientes, grupo 2 con 40 pacientes. el grupo 1 sufrió trauma por objetos punzo-cortantes en el 74%, mientras que en el grupo 2 las lesiones fueron por proyectil por arma de fuego en el 92.5%. El grupo 2 tuvo una mayor incidencia (37.5%) de lesiones extra-abdominales. La mortalidad fue

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de 0% para el grupo 1 y de 25% para el grupo 2, con una diferencia significativa (p = 0.001)10.

Abarca y col (2009), presentaron una recopilación estadística seleccionada de 42 pacientes con trauma abdominal quienes presentaron heridas de colon, se trató de estudio prospectivo y randomizado en un tiempo de 4 años. Se analizaron las variables como el tipo de herida, sitio de la herida, lesiones asociadas, tiempo de llegada, escala de Flint, estancia hospitalaria, complicaciones y la morbimortalidad; se utiliza como método de evaluación el programa minitab para la estadística descriptiva y con un rango de efectividad del 95% para la estadística inferencial; llegamos a la conclusión que la mortalidad no se altera con la técnica quirúrgica, al contrario, lo que disminuye es la morbilidad y consideramos que el cierre primario es la técnica ideal en el manejo de las heridas de colon 18.

Landaeta y col (2007), evaluaron el manejo de lesiones traumáticas de colon y recto superior en el Hospital Jesús María Casal, de Acarigua, estado Portuguesa. Evaluaron la morbimortalidad relacionada y factores de riesgo para resultados adversos. 104 pacientes fueron incluidos al estudio. 91 pacientes (87,5%) incluidos en la RP, Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) =21,48., y 13 pacientes al grupo de colostomía (12,5%), PATI= 22,30. Las lesiones por arma de fuego mayoritariamente en ambos grupos (75,82% RP y 92,30% en la colostomía). RP por arma de fuego el PATI = 24,05 y en 36 de estos pacientes este fue >25, donde 14 de ellos mostraron morbilidad relacionada (38,88%). Grupo colostomía por arma de fuego, con PATI mayor, igual o menor a 25, mostraron un comportamiento similar respecto a la morbilidad, lo que sugiere que la colostomía puede ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de complicaciones infecciosas. En la RP, 23 pacientes (25,27%) fueron sometidos a resección-anastomosis de colon con incremento de la morbilidad. En RP hubo 4,39% de dehiscencias de colon, 9,89% de abscesos intraabdominales; y 15,38% en la colostomía. El shock pre y/o intraoperatorio asociado a transfusión sanguínea en la RP parece estar asociado a dehiscencia de sutura de colon. Hubo 2,19% de mortalidad relacionada en la RP, sin muertes en la colostomía15.

Del Rio y col (2006), el objetivo de este estudio es evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico específico de pacientes con trauma colónico e identificar los

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factores de riesgo asociados para escoger el reparo primario o la colostomía. 95 pacientes con trauma colónico fueron recibidos en el Hospital de Caldas de Manizales. De estos 74 (77.9%) presentaron criterios aceptados en la literatura mundial como condicionantes para la realización de colostomía, de los cuales fueron tratados con reparo primario 49 (66.2%), resección y anastomosis, 5 (6.7%), y con colostomía, 20 (27%). Treinta y un pacientes (41.8%) tenían un ATI mayor que 25; 72 (97.2%) presentaban un CIS CIS-FLINT de II y III; se presentaron episodios de shock en el 21% de los casos al ingreso, en 14.8% durante el acto quirúrgico, y en el 8.1% de manera persistente; 17 (22.9%) pacientes tuvieron contaminación fecal de manera moderada o severa; 54% de los traumas fueron tratados en un tiempo mayor a 6 horas; el 82.4% de los lesionados presentaba heridas asociadas al momento de establecerse el tratamiento. Existieron complicaciones en el 35.1% de los pacientes tratados con reparo primario o resección y anastomosis, y en el 70% de los tratados con colostomía. En el grupo analizado se presentaron 2 dehiscencias, sin desenlace fatal19.

Hurvitz, y col (2006), evaluaron los resultados con pacientes sometidos a laparotomía por heridas penetrantes con compromiso clónico. Se incluyeron 47 pacientes con herida penetrante de abdomen, arma de fuego (AF) y arma blanca (AB), interesando el colon en 22 de ellos. En todos los pacientes se realizó laparotomía exploradora con una incisión mediana suprainfraumbilical, no demorando más de dos horas entre el evento y la cirugía. Se realizó sutura primaria del colon, ostomas derivativos o se exteriorizó la lesión en forma de colostomía. Promedio de edad: 31 años. 14 de sexo masculino. 9 fueron de arma blanca y 13 arma de fuego. 8 sutura primaria en arma blanca y 10 en arma de fuego. 3 colostomías en arma de fuego. Incluyeron la operación de Hartmann realizada por primera intención. 5 lesiones asociadas en pacientes con herida de arma blanca y 8 en arma de fuego, todas eran en intestino delgado. Hubo 2 lesiones inadvertidas del colon que tuvieron que reoperar donde se les realizó operación de Hartmann. Uno de los pacientes se reoperó en dos oportunidades más por abscesos abdominales, ya que presentaba peritonitis fecal en la primera reintervención 20.

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Los traumatismos de colon son una entidad clínica habitual en la cirugía de urgencia. Su estudio comprende tanto a las heridas, que son el tipo de lesión más frecuentemente encontrada, como a los traumatismos contusos, excepcionales en el adulto y con mayor incidencia en niños. El aumento en la violencia social hace de las heridas de colon de la vida civil, frecuentemente asociadas a otras lesiones viscerales, una situación común que en ocasiones puede plantear problemas tácticos en pacientes que, además, suelen ser multiagraviados10, 12, 21.

Actualmente están en vigencia algunas escalas de gravedad del trauma abdominal, por ejemplo Moore y col., por su parte, han desarrollado un Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI), basado en los hallazgos intraoperatorios en la laparotomía para identificar a los pacientes con trauma abdominal de alto riesgo. Se asigna un factor de riesgo de complicación a cada órgano y éste se multiplica por el grado de la lesión estimada para el órgano en cuestión. En el análisis de las lesiones de órganos específicos se hará referencia a los distintos grados lesionales propuestos para cada órgano en particular. El factor de riesgo de complicación, variable entre 1 y 5, se basa en la incidencia reportada de morbilidad luego de una lesión orgánica específica. La severidad lesional para cada órgano, por su parte, se gradúa entre 1 y 5; a saber: 1 = mínimo; 2 = menor; 3= moderado, 4=mayor, y 5=máximo. La suma de los escores individuales de cada órgano permite obtener el Índice de trauma abdominal. A pesar de su simplicidad, el Índice de trauma abdominal ha probado ser sensible y razonablemente específico para predecir la morbilidad del traumatismo abdominal grave. Los escores menores de 15 reflejan un bajo riesgo de morbilidad séptica, entre 16 y 25 indican un riesgo moderado y escores mayores de 25 reflejan un alto riesgo 9.

El sistema de puntuación de los traumatismos de colon (Colon Organ Injury Scale), de la Asociación Americana para la Cirugía del Traumatismo (AAST), clasifica las lesiones en 5 grupos22:

• Grado I. Hematoma: contusión o hematoma sin desvascularización. Laceración: laceración parcial de la pared sin perforación.

• Grado II. Laceración: laceración completa del espesor de la pared que afecta a menos del 50 % de la circunferencia.

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• Grado III. Laceración: Laceración completa del espesor de la pared que afecta al 50% de la circunferencia o más.

• Grado IV. Laceración: Laceración total del espesor de la pared con sección del colon.

• Grado V. Laceración: laceración, sección del colon con pérdida de un segmento tisular. Vascular: deterioro de la vascularización de un segmento del colon.

Las lesiones de pared de colon no destructivas corresponden a un COIS de grados I, II y III. Las lesiones destructivas del colon corresponden a un COIS de grados IV y V.

Fisiopatología y manejo quirúrgico del trauma de colon

Desde el punto de vista fisiopatológico, el trauma de colon puede ser cerrado o penetrante. El trauma de colon cerrado corresponde a 4% de los traumatismos de colon y se debe fundamentalmente a caídas de altura e impactos de alta energía en vehículos motorizados; en estos casos, las lesiones anorrectales son infrecuentes, debido a que estos órganos están protegidos dentro de la cavidad pelviana; sólo se ven en traumatismos graves que causan fracturas de pelvis, desplazamiento e impactación ósea. En cambio, el trauma penetrante representa 96% de los traumatismos de colon y su causa son las lesiones por arma blanca o de fuego de baja velocidad, fragmentos óseos, empalamientos por caída de la región perineal sobre elementos contundentes, a veces desde cierta altura. También se puede deber a prácticas sexuales aberrantes y agresiones sexuales, en población adulta e infantil 23, 24,25.

La presencia de un colon traumatizado se asocia con presencia de deposiciones y alta carga bacteriana en el abdomen, lo que implica un foco séptico que, de no ser manejado oportunamente, podría ser letal. Las complicaciones en los pacientes con trauma de colon pueden ser secundarias a lesiones que no se han diagnosticado o a lesiones tratadas, pero en forma inadecuada. En cuanto a la indicación quirúrgica, se distinguen dos tipos de pacientes: los que necesitan cirugía inmediata, que son, en general, los politraumatizados graves, con daño de otros órganos abdominales y eventual compromiso vascular, el que se puede manifestar por un shock irreversible

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que no responde a las medidas de resucitación; y los pacientes de urgencia, con indicación clara de cirugía, pero que dan tiempo para efectuar exámenes de laboratorio, radiografía de abdomen, escáner 23, 26,27.

Se podría plantear la necesidad de explorar en todos los pacientes con heridas penetrantes por arma blanca; pero distintos estudios demuestran que, en 30% de los casos, estas laparotomías resultan en blanco, lo que significa que estas lesiones no siempre se acompañan de lesiones de las vísceras intraabdominales. En los análisis efectuados para determinar cuáles pacientes con herida penetrante abdominal por arma blanca deben ir a pabellón, se ha encontrado que los siguientes elementos son indicativos de la necesidad de cirugía 28, 29,30:

• Shock que no responde a manejo médico ni medidas de resucitación.

• Paciente que responde inicialmente, pero recae en sus requerimientos de volumen.

• Peritonitis clínica.

• Estudio radiológico que revela aire libre en la cavidad peritoneal.

• Contenido hemático fresco en la aspiración por sng.

• Rectorragia o hematuria.

• Evisceración de contenido abdominal.

• Anormalidades en la pielocistografía o en la arteriografía mesentérica.

Pacientes con arma in situ.

En el trauma abdominal penetrante por arma de fuego, la indicación quirúrgica es más clara. A estos pacientes hay que explorarlos siempre, debido a que, si bien en la vida civil (no militares) las heridas se deben a armas de fuego de baja velocidad, es suficiente para causar lesiones en la cavidad abdominal en la gran mayoría de los pacientes 24,30.

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• Infección de la herida operatoria: ninguna herida, sea operatoria o de otra naturaleza, está libre de microorganismos. En la infección de la herida operatoria las bacterias, no sólo están presentes en ella sino que se multiplican, producen fenómenos tisulares locales y, a menudo, respuesta sistémica. Las infecciones de las heridas no son uniformemente evaluadas: lo que un cirujano titula infección el otro lo niega. Como infección de la herida operatoria deben considerarse las manifestaciones de inflamación con calor, enrojecimiento, edema y dolor (cefalitis) y no solo la constatación de un drenaje purulento por los labios de la incisión.

Los agentes etiológicos pueden dividirse en tres grupos: a) el Staphylococcus aureus, b) el grupo entérico de bacterias (Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, estreptococo anaeróbico no hemolítico, Klebsiella pneumoniae, Clostridia, bacteroides y cepas de Pseudomonas y Proteus) y el estreptococo Grupo A betahemolítico. La mayoría de las heridas se contaminan en el acto operatorio y las fuentes de la infección radican usualmente en fallas técnicas. El quebrantamiento de las reglas de asepsia es el máximo aportador de infecciones, sea que procedan del paciente mismo (particularmente del tracto gastrointestinal) o del ambiente y personal de Sa!a de Operaciones31, 32.

• Dehiscencia de la herida: Esta complicación ocurre en el 2.7% de los casos informados por Rousselot y Slattery y entre los factores involucrados se encuentran la infección, malnutrición, distensión abdominal postoperatoria, anemia, hipoproteinemia, tos severa, peritonitis postoperatoria, colocación de dreno o de colostomía por la herida 33.

• Complicaciones anastomóticas: su incidencia es de aproximadamente de un 11%. Son más frecuentes en el sigmoides y en las resecciones anteriores que en las resecciones derechas o transversas; en el colon derecho su incidencia es de 3.3%. La obstrucción anastomótica es rara y si ocurre es transitoria por edema, el que se resuelve rápidamente. Igualmente puede considerarse como infrecuente el sangrado procedente de la línea de sutura, ya que la ejecución de ella en dos capas da como resultado obtener una buena hemostasia 33.

(23)

• Peritonitis sépticas postoperatorias: son en algunos casos consecuencia de la diseminación intraoperatoria de un proceso patológico previamente establecido en la cavidad peritoneal. En otros casos son debidas al desconocimiento de una solución de continuidad del tracto digestivo o a la incapacidad de evidenciar todos los daños existentes en el mismo. Sin embargo, generalmente tiene por causa la dehiscencia parcial de una anastomosis subsiguiente a una resección gástrica, entérica o, especialmente, colónica o a la falla del muñón duodenal. El escape puede ser aparente poco tiempo después de la operación, pero usualmente no es reconocida sino 5 u 8 días después. Sus manifestaciones son las propias de una irritación peritoneal generalizada séptica. Algunos de ellos sobreviven si son tratados pronta y vigorosamente; la mayoría no lo logran 35,36.

• Shock postoperatorio: el shock postoperatorio puede presentarse bajo la forma hipovolémica y normovolémica. Ejemplo del primer tipo, que es secundario a la disminución del volumen circulante por pérdida sanguínea o de plasma, es el causado por la hemorragia procedente de la herida, por la hemorragia que cae en la luz intestinal o por la que inunda la cavidad peritoneal. A éstas hay que agregar las pérdidas en el "tercer espacio" que se observan en las peritonitis y en la obstrucción mecánica del intestino. En el grupo normovolémico de shock postoperatorios hay que incluir el shock séptico, que es principalmente debido al efecto depresivo de las endotoxinas de las bacterias gram-negativas sobre la musculatura capilar y sobre el lecho venular, y el shock neurogénico o vasogénico, condicionado por la pérdida del control simpático de los vasos, que conduce a marcada vasodilatación arteriolar y venular 36,37.

• Complicaciones respiratorias: Los problemas respiratorios pueden dividirse en precoces y tardíos. Son precoces aquellos que se presentan en 72 primeras horas y son debidos a pérdida de la integridad de la caja torácica, por pérdida del tejido pulmonar funcionante o pérdida del control respiratorio central. Entre estos problemas respiratorios precoces encontramos; hipoventilación, obstrucción de las vías aéreas, aspiración, neumonía y colapso pulmonar: Las complicaciones respiratorias tardías aparecen entre los 4 y 11 días del postoperatorio. Se observan particularmente en los casos de peritonitis tardías y en las septicemias38, 39.

(24)

• Complicaciones cardiacas postoperatorias: el paro cardiaco transoperatorio es el más frecuente y su tratamiento más sencillo por múltiples razones: personal experimentado, cuidado constante del anestesiólogo para dar la alarma apenas se presenta, equipo necesario a mano, paciente con un tubo endotraqueal usualmente ya colocado. Sin embargo, el paro cardíaco puede presentarse en cualquier momento y uno de ellos es el postoperatorio; usualmente sucede en el postoperatorio inmediato a la cirugía, es decir, en Sala de Recuperación. En el cuarto de recuperación es el aspecto del paciente y el carácter de su respiración lo que alarman a la enfermera o al médico residente, indicando la posibilidad del paro cardiaco, que se confirma al no encontrar pulso ni ruidos cardíacos"38.

También puede ocurrir arritmia, insuficiencia cardíaca e infarto del miocardio • Insuficiencia renal postoperatoria: la insuficiencia renal aguda postoperatoria es la consecuencia de un traumatismo grave o de intervenciones quirúrgicas importantes. El stress emocional, las medicaciones preoperatorias y los anestésicos actúan sobre el sistema cardiovascular y sobre el sistema simpático y éstos, a su vez, lo hacen sobre la función renal. Así tenemos que el Demerol y la Morfina producen una reducción en la circulación del plasma renal, en la velocidad de filtración glomerular y en el volumen urinario por minuto. La anestesia, en general, produce una reducción de la función renal y el halotano, en particular, deprime la función miocárdica y el gasto cardíaco, lo cual provoca una reducción en la circulación del plasma renal y en la velocidad de filtración glomerular. Las hemorragias, el pinzamiento aórtico prolongado, el traumatismo en la región del hilio renal y la administración de sangre incompatible producen disfunción renal39.

• Hemorragia postoperatoria: Las hemorragias producidas por defecto de hemostasia de vasos de regular tamaño o por el desprendimiento de una ligadura pueden ocurrir en cualquier tipo de cirugía abdominal, con la sintomatología clásica de toda hemorragia interna. Existe otro tipo de hemorragia en que el sangramiento procede de pequeños vasos ubicados en superficies más o menos vastas dejadas así obligadamente por el tipo de intervención o provocada por un trastorno de la coagulación 39.

(25)

2.1.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS

Colon: Es una parte correspondiente al intestino grueso.

Dehiscencia de anastomosis: Se define como aquella manifestación clínica que incluye la salida de contenido intestinal y/o gases a través de un drenaje, de la herida principal o la fistulización a un órgano vecino (generalmente denominada fístula).

Anastomosis: Es un procedimiento para unir las secciones indemnes de una estructura tubular del cuerpo, luego de haber extirpado quirúrgicamente las partes dañadas.

Fístula: Comunicación anormal a través de un orificio o trayecto.

2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL

2.2.1. Sistema de variables:

Variable Independiente: LESIONES COLÓNICAS EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

(26)

2.2.2.- OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES:

Objetivo General: Evaluar el manejo quirúrgico en pacientes con lesiones colónicas por traumatismo abdominal penetrante tratados en el Servicio de Cirugía General de Hospital General de Sur de Maracaibo.

OBJETIVOS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES

Grupos Etarios 20-29 , 30 – 39, 40-49 – 50-59- 60-69 años Sexo Femenino - Masculino   ESPECÍFICOS:

Identificar a los pacientes con lesiones en colon por traumatismo abdominal penetrante según edad, sexo y etiología del trauma

Etiología Arma Blanca

Arma de Fuego

Clasificar a los pacientes según el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI)

PATI ≤ 25

>25

Describir el procedimiento quirúrgico realizado a los pacientes Lesiones Colónicas en Pacientes con Traumatismo Abdominal Penetrante Manejo T é ti Procedimiento Quirúrgico Cierre Primario Resección y anastomosis Colostomía

(27)

                  Establecer las complicaciones Postoperatorias más frecuentes en la población estudiada Complicaciones Postoperatoria Absceso de pared Dehiscencia de sutura - Sepsis Respiratorias Cardiovasculares Hemorrágicas Relacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con la frecuencia

de las complicaciones Postoperatorias. Relación índice de trauma y complicaciones Postoperatorias

Valor del PATI y frecuencia de complicaciones  

Determinar la mortalidad según el procedimiento quirúrgico realizado a los pacientes

Terapéutico

Mortalidad Casos fallecidos y procedimiento practicado

(28)

               

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

                     

(29)

3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Se realizará una investigación retrospectiva, longitudinal.

3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACION.

Se realizará un estudio de campo, no experimental

3.2.- Población y Muestra

3.2.1.- Población

En este estudio la población estará conformada por pacientes con Diagnóstico de Trauma penetrante de colon atendidos e intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur del Municipio Maracaibo del Estado Zulia, entre los meses de enero 2010 a Diciembre de 2011

3.2.2.- Muestra

La selección de las muestra se realizará por un muestreo no probabilístico intencional, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión.

3.2.3.- Criterios de inclusión y exclusión

Serán incluidos en la investigación los pacientes que cumplan con los siguientes parámetros:

• Edad entre 20 y 69 años.

• De sexo masculino y femenino.

• Diagnóstico de ingreso traumatismo penetrante de colon

Se excluirán los pacientes que presentaron los siguientes criterios:

• Pacientes inmunocomprometidos.

(30)

• Pacientes embarazadas.

3.3. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

3.3.1. Instrumento:

Los datos se recogerán de las historias clínicas a través de un formulario, el cual estará estructurado de la siguiente forma: edad, sexo, etiología, índice de trauma, tipo de procedimiento quirúrgico, complicaciones postoperatorias, y mortalidad. (Anexo).

3.4. MÉTODO

Para la recolección de la información se realizará una revisión exhaustiva de las historias clínicas de los pacientes seleccionados, tomando en cuenta los datos recogidos mediante la anamnesis, examen físico que incluye la inspección, palpación y auscultación. También se realizara un exploración de los exámenes de laboratorio practicados, de los estudio de imágenes, de los procedimiento quirúrgicos practicados.

También se revisaran la antibioticoterapia administrada.

3.5. TÉCNICAS DE ANÁLISIS

Los datos serán expresados en cifras absolutas y porcentajes y otros en media aritmética ± desviación estándar. Para el análisis de los resultados se utilizaran pruebas de significancia estadística (t de student y Chi cuadrado), se considerará un valor estadístico significativo si p< 0, 05. Toda la información será presentada en tablas y figuras.

 

 

 

 

(31)

 

 

 

 

 

CAPÍTULO IV

MARCO ADMINISTRATIVO

 

(32)

 

  4.1. - PERSONAL ADSCRITO AL PROYECTO

Nombre Profesión Institución Cargo Responsabilidad

Denise Rosales Médico Cirujano Facultad de Medicina(LUZ) Residente de Cirugía Autor Ferdinando Rubio Médico Especialista En Cirugía General Facultad de Medicina(LUZ) Profesor

Asociado Tutor Académico

Gabriel Arismendi Médico Especialista Facultad de Medicina(LUZ) Profesor Asociado Asesor Metodológico 4.2. PRESUPUESTO DE LA INVESTIGACIÓN 4.2.1. RECURSOS HUMANOS RECURSOS HUMANOS TOTAL HORAS COSTO HORA BS. COSTO TOTAL BS F. Investigador 400 15,00 6.000,00 Tutor 50 20,00 1.000,00 Asesor Metodológico 60 22,00 1.320,00 Total 510 57,00 8.320,00

(33)

4.2.2. MATERIALES

Descripción Instituto costo/unid. n° de unid. TOTAL

BS F

Fotocopias Privado 0,5 300 150,00

Papelerías Privado 60,00 1 60,00

Tinta p/impresora Privado 120,00 1 120,00

CD Privado 15,00 2 30,00

Encuadernación Privado 25,00 4 100,00

Carpetas Privado 2,00 6 12,00

Lápices Privado 2,00 2 4,00

Total 476,00

4.2.3. COSTO TOTAL DE LA INVESTIGACIÓN

Descripción Total ( Bs)

Recursos Humanos 8320,00

Recursos Materiales 476,00

(34)

4.3. FINANCIAMIENTO: Los gastos serán autofinanciados por el investigador

4.4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

      AÑO 2012

ACTIVIDADES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV

Revisión Bibliográfica Redacción del Proyecto Obtención de materiales e información Selección de la muestra Recolección de los datos Análisis e Interpretación de los resultados

Redacción del informe Elaboración d e l Manuscrito

(35)

CAPÍTULO V

(36)

RESULTADOS

Fueron evaluados 30 pacientes de diferentes edades, con Diagnóstico de Trauma penetrante de colon quienes fueron atendidos e intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur del Municipio Maracaibo del Estado Zulia, entre los meses de enero 2010 a Diciembre de 2011. Las características generales de la muestra estudiada se describen en la tabla 1, se observa que 28 (93,3%) pacientes fueron de sexo masculinos con una edad media de 34,5+10,0 años y 2 (6,7%) femeninos con una edad media de 28,6±2,8 años.

Según el mecanismo del trauma; 20 (67,7) fueron por arma de fuego y 10 (33,3%) por arma blanca. Tabla 2.

12 (40,0%) pacientes no presentaron lesiones en otros órganos intrabdominales, y si 18 (60,0%) pacientes, entre estas lesiones se observó una mayor frecuencia de lesión en el intestino delgado 10 (33,3%), seguido Intestino delgado- bazo 2 (6,7%), Hígado-estomago-páncreas – vías biliares 2 (6,7%), Intestino delgado-estomago-diafragma 1 (3,3%), Hígado- Riñón 1 (3,3%), Bazo 1 (3,3%), Epiplón 1 (3,3%). Tabla 3.

La Resección y anastomosis constituyó el principal procedimiento realizado con 12 (40,0%) pacientes, seguido con igual frecuencia (20,0%), la sutura primaria del órgano y colostomía. Tabla 4.

De los 30 pacientes, 10 sufrieron una o más complicaciones; predominando la Infección de la herida con 4 (13,3%) casos, absceso intraabdominal 2 (6,7%), infección de herida + fistula 2 (6,7%), Infección de Herida + dehiscencia 1 (3,3%), hemorrágicas 1 (3,3%) y sin complicaciones 20 (66,7%). Tabla 5.

El P.A.T.I. fue determinado y fue menor de 15 puntos en 4 pacientes, de los cuales el 0% presentó complicaciones, entre 16-35 puntos 21, de ellos 23,8% mostraron complicaciones, mayor de 35 puntos 5 pacientes y complicándose el 100% de los casos. Al aplicar el Chi cuadrado se demostró una tendencia lineal significativa (p = 0,001). Tabla 6.

(37)

La mortalidad fue de 13,3%.Tabla 7.

TABLA 1

SEXO Y EDAD DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS

SEXO Número Porcentaje EDAD (M±DE) Masculino 28 93,3 34,5±10,0 Femenino 2 6,7 28,6±2,8 Total de Pacientes: 30

(38)

TABLA 2

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN EL MECANISMO DEL TRAUMA

MECANISMO DEL TRAUMA No % Arma de Fuego Arma Blanca Total 20 67,7 10 33,3 30 100,0 Fuente: Historias Clínicas.

(39)

TABLA 3

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN LA AFECTACION DE OTROS ORGANOS

INTRAABDOMINALES

Lesión en otros órganos

No % Intestino delgado

Intestino delgado- bazo

Hígado-estomago-páncreas – vías biliares Intestino delgado-estomago-diafragma Hígado- Riñón

Bazo Epiplon

Si lesión a otros órganos TOTAL 10 33,3 2 6,7 2 3,3 1 3,3 1 3,3 1 3,3 1 3,3 12 40,0 30 100,0

(40)

TABLA 4

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Procedimiento Quirúrgico No % Resección y anastomosis Cierre Primario Colostomía TOTAL 12 40,0 9 20,0 9 20,0 30 100,0

(41)

TABLA 5

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN LAS COMPLICACIONES

COMPLICACIONES No %

Infección de la herida Absceso Intraabdominal Infección de Herida + Fistula Infección De Herida + Dehiscencia Hemorrágicas Sin complicaciones TOTAL 4 13,3 2 6,7 2 6,7 1 3,3 1 3,3 20 66,7 30 100,0

(42)

TABLA 6

ESCALA PRONÓSTICO DE MOORE (PATI) Y LAS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

Chi cuadrado (p = 0,0028)

Chi cuadrado (p = 0,001) Fuente: Historias Clínicas

INDICE (Puntos) Sin complicaciones No % Con complicaciones No % Total No % 15 o menos 16-35 Más de 35 TOTAL 4 100,0 16 76,2 0 0,0 20 66,7 0 0,0 5 23,8 5 100,0 10 33,3 4 100,0 21 100,0 5 100,0 30 100,0

(43)

TABLA 7

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE SEGÚN EL ESTADO DE EGRESO

Estado de Egreso No % Mortalidad Egreso Vivo TOTAL 4 13,3 26 86,7 30 100,0

Fuente: Historias Clínicas

(44)

DISCUSIÓN

El paciente con traumatismo abdominal representa un verdadero reto para el cirujano, ya que en muchas ocasiones su evaluación es dificultosa, el diagnóstico clínico poco preciso y la vida del paciente depende de la certeza con que sea evaluado y tratado en los primeros momentos. Según los resultados del estudio, el género masculino es preponderante en la incidencia de las lesiones penetrantes en abdomen, ocurriendo una incidencia de 14:1 hombres por cada mujer afectada, similar a lo que se publicado en otras investigaciones 11, 14,16.

Se encontró que la mayor incidencia radica en la edad media de 32 años, observándose que la juventud es siempre un factor de riesgo en los traumatismos penetrantes de esta casuística. Se debe considerar al traumatismo penetrante como una de las principales afecciones en pacientes menores de 40 años, dato de suma importancia porque dicho grupo incluye a las personas económicamente activas y con mayor esperanza de vida 11, 14,16, 18,19.

Las heridas por arma de fuego fueron más frecuentes, cifras que difieren de otros estudios de estadísticas venezolanas de años anteriores 23 y de otros realizados en otras ciudades con menor densidad demográfica 11, donde se observa mayor incidencia herida por arma blanca, esto refleja el alto grado de violencia y a la inseguridad que existe en nuestra sociedad venezolana y fundamentalmente en nuestra ciudad, lo que ha generado un ascenso en los traumatismo abdominales por arma de fuego, lo cual conlleva a una mayor morbimortalidad debido a que el daño ocasionado por el proyectil no se limita únicamente al trayecto del mismo; dicho objeto produce daño por laceración, onda de choque y cavitación.

Tales resultados se asemejan a los estudio de países desarrollado, por ejemplo el estudio de Dente realizado en un centro de traumas de los Estados Unidos de América de 350 pacientes con heridas penetrantes de colon, encontró que el agente causal más frecuente fue la herida por proyectil de arma de fuego de baja velocidad en el 90 % de los pacientes y el 10 % la herida por arma blanca 17.

(45)

El 60% de los pacientes se presentaron lesiones asociadas a otros órganos intrabdominales, esto incrementa la morbilidad y mortalidad, hecho confirmado por Dueñas y col., y Mánjarrez y Baptista 6,14. Así mismo, González y Lobo, afirman que las lesiones de vísceras huecas son frecuentes en caso de lesiones penetrantes 28. Nuestros hallazgos mostraron que en general las vísceras huecas fueron las más afectadas, fundamentalmente el intestino delgado, por su localización central en el abdomen y sus dimensiones.

La controversia sobre las lesiones de colon gira alrededor de la modalidad de tratamiento quirúrgico. El principio fundamental en este estudio fue que en las peores circunstancias se debe realizar exteriorización. Los pacientes con gran destrucción de colon por proyectiles de alta velocidad, politransfundidos, gran contaminación fecal son más susceptibles de complicaciones sépticas 18,19.

Dente concluye que la colostomía por sí sola constituye un factor de riesgo de sepsis de la herida quirúrgica, al provocar derrame fecal por cercanía o contacto con una herida en fase de cicatrización17. La resección y anastomosis fue el procedimiento quirúrgico más realizado, seguido con igual proporción la sutura primaria del órgano afectado y la colostomía. Esto se encuentra en concordancia con los hallazgos quirúrgicos ya mencionados.

Este hallazgo es interesante ya que estudios recientes de grandes centros de atención a pacientes con traumatismos han mostrado que el cierre primario o la resección con anastomosis primaria del colon se han convertido en la recomendación de tratamiento de estas lesiones penetrantes29, 30, 31.

La colostomía en pacientes de alto riesgo no protege de las complicaciones sépticas y además puede ser un factor de riesgo de infección de la herida quirúrgica. Demetriades y col., concluye después de realizar un estudio prospectivo multicéntrico que queda demostrado que un daño grave del colon requiere resección, que el método de manejo del colon no influye en las complicaciones abdominales y que el método de diversión del colon disminuye la calidad de vida y requiere una intervención adicional para el cierre, además de que los daños del colon que requieren resección deben repararse primariamente, independientemente de los factores de riesgo 32.

(46)

El porcentaje de complicaciones en general es similar al reportado en otras investigaciones 14,15, siendo las de índole infeccioso las más frecuentes. Al aplicar el P.A.T.I a los pacientes intervenidos por trauma abdominal penetrante encontramos resultados similares a lo descrito por Moore y col., en 1981, que fueron corroborados una década más tarde por Borlase y Moore 20,21. Lo anterior pone de manifiesto la utilidad de esta herramienta y su valor en la predicción de complicaciones infecciosas.

La mortalidad fue similar a la señalada en la literatura nacional 11,23 y superior a la internacional 16, 18,19, en todos los casos se encontró asociada a lesiones secundarias del trauma penetrante, y se relacionó con el PATI mayor de 35

(47)

CONCLUSIONES

Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada, se emiten las siguientes conclusiones:

El trauma abdominal penetrante se ha transformado en un problema de salud pública en nuestro medio, que incapacita en forma desmesurada a nuestra población masculina, joven.

El mecanismo del trauma más frecuente fue por arma de fuego

La mayor proporción de pacientes presentaron lesiones en otros órganos intrabdominales, observándose una mayor frecuencia de lesión en el intestino delgado.

La Resección y anastomosis constituyó el principal procedimiento realizado, seguido con igual frecuencia, la sutura primaria del órgano y colostomía.

El 33,0% de los pacientes sufrieron una o más complicaciones; predominando las infecciosas.

El P.A.T.I. fue directamente proporcional con el porcentaje de complicaciones.

(48)

RECOMENDACIONES

Continuar el avance sobre los procedimientos quirúrgicos en los pacientes con lesiones colónicas en pacientes con traumatismo abdominal penetrante, esto por una parte va a contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad y por otra va generar una mejor calidad de vida y subsecuentemente mayor productividad del paciente

Desarrollar una investigación prospectiva más amplia, aplicando un instrumento donde se consignen más variables.

Desarrollar una investigación, que pueda relacionar los resultados obtenidos sobre la reparación primaria vs derivación colónica como estrategia de elección en trauma colónico por arma de fuego en los demás hospitales de nuestro medio, sobre todo en los Hospitales de IV nivel

(49)

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