Use of Strattera in Children and Adolescents

(1)

Use of Strattera in Children and

Adolescents

Dr. Isabel Hernández Otero

Psiquiatra del Niño y del Adolescente

Coordinadora USMI-J

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria

Málaga

(2)

Advisory Board

Ensayos

Clínicos

Honorarios por

asistencia a esta

reunión

Janssen-Cilag

X

Shire

Internacional

X

Eli Lilly

X

Shire Iberica

X

Roche

X

Forest

X

Sunovion

X

Ordesa

X

(3)

Contenido

•  Introducción TDAH.

•  Eficacia en síntomas nucleares y comorbilidades

•  Eficacia más allá de los síntomas nucleares

•  Calidad de Vida

•  Rendimiento Académico

•  Autoestima

•  Estabilidad emocional

•  Funcionamiento Social y Familiar

(4)

(5)

HEINRICH HOFFMAN.

primer autor que describe a un niño con déficit de atención e hiperactividad

Struwwelpeter (Felipe, el inquieto), 1858

(6)

Farmacoterapia del TDAH

• 1. Estimulantes

–

 

Metilfenidato (MPH)

–

 

Dimesilato de lisdexanfetamina (LDX)

• 2. No estimulantes

–

 

Atomoxetina

–

 

Antihipertensivos alfa-agonistas

–

 

Guanfacina XR

–

 

Clonidina

–

 

Antidepresivos

–

 

Bupropion

–

 

Tricíclicos

–

 

Modafinilo

Con indicación para TDAH

Con indicación pero no comercializados en España

(7)

(8)

Aportaciones de Atomoxetina

• Eficacia en síntomas nucleares a corto y largo plazo

1-7

• Efecto 24 horas. NO existe fenómeno “On-Off”

9,10,

• No afecta al Patrón del sueño, no empeora los tics

11

• No hay evidencia de potencial de abuso

12

• Dosis

de 100 mg

1. Michelson D et al, 2001; 2. Michelson D et al, 2002; 3. Kelsey DK et al, 2004; 4. Weiss M et al, 2005; 5. Kratochvil CJ et al, 2002; 6. Spencer T et al, 2002, 7. Michelson D, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(7):896-904, 8. Allen AJ, et al.. Neurology. 2005;65:1941-1949, 9. Bangs M, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007, 10. Geller et al. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:9, September 2007, 11. Sangal et al., Sleep 2006, 12. Jasinski DR et al, Int J Neuropsychopharmcol 2004; 7(suppl 1): S310. Abs P02.014. 24 June 2004

(9)

(10)

Síntomas nucleares y comorbilidades

• Eficacia en síntomas nucleares a corto y largo plazo

1-7

• No empeora Tics, Depresión o Ansiedad comórbidos

8,9,10

• No afecta al Patrón del sueño

11

• No hay evidencia de potencial de abuso

12 Eficacia de Atomoxetina documentada en ensayos clínicos

1. Michelson D et al, 2001; 2. Michelson D et al, 2002; 3. Kelsey DK et al, 2004; 4. Weiss M et al, 2005; 5. Kratochvil CJ et al, 2002; 6. Spencer T et al, 2002, 7. Michelson D, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(7):896-904, 8. Allen AJ, et al.. Neurology. 2005;65:1941-1949, 9. Bangs M, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007, 10. Geller et al. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:9, September 2007, 11. Sangal et al., Sleep 2006, 12. Jasinski DR et al, Int J Neuropsychopharmcol 2004; 7(suppl 1): S310. Abs P02.014. 24 June 2004

(11)

Gráfico construido a partir de los datos de: Spencer TJ, et al. J Clin Psychiatry 2002;63:1140-1147; Michelson D, et al. Pediatrics 2001;108:e83; Michelson D, et al. Am J Psychiatry 2002;159:1896-1901; Weiss M, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44:647-655; Kelsey D, et al. Pediatrics

2004;114:e1-e8.

C

amb

io

me

di

o

de

sd

e

la

b

asa

l

- 2 0

- 1 5

- 1 0

- 5

0 P

l

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A

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x

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1 .

2 m

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1 .

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Me

jo

rí

a

ADHD RS Total Score

II

III

IV

V

VI

I

Reducción de síntomas nucleares

Ensayos clínicos controlados con placebo

(12)

Me

jo

rí

a

A

D

H

D

R

S

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ta

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o

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Estudios pediátricos de TDAH con Comorbilidades:

Reducción en síntomas de TDAH

Estudio I Allen AJ, et al. Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders. Neurology. 2005;65:1941-1949. Estudio II Geller et al. Atomoxetine treatment for pediatric patients with ADHD with comorbid anxiety disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry,

46:9, September 2007

Estudio III Bangs M, et al. Efficacy and safety of atomoxetine in adolescents with ADHD and major depression. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007.

Tics Ansiedad Depresión

Estudio

*P=.002

*P<.001

**_*P<.001**

I

II

III

-20 -15 -10 -5 0 Atomoxetina Placebo

(13)

Impacto del TDAH en la vida de los niños y

adolescentes con el trastorno

(14)

•  El TDAH es un trastorno frecuente en la infancia y adolescencia

(prevalencia de entre el 3-7%).

1 •  Además de los síntomas nucleares, a menudo hay importantes

deterioros/impactos adicionales, por ejemplo:

Impacto del TDAH en la vida

1. American Psychiatric Association, 1994: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington D.C., 2. Slomkowski y col., J Abnormal Psychiatry 1995; 23(3):303-315, 3. Barkley y col., J Clin Psychiatry 2002; 63(12):10-15, 4. www.nice.org.uk, Abschnitt 2.4, Marzo 2006, 5. Szatmari y col., J Child psicol Psych 1989; 30:205-217.

• bajo nivel de autoestima,

2

• conflictos interpersonales,

3

• labilidad emocional,

3

(15)

•  No obstante, hasta hace poco los estudios de eficacia se limitaban a explorar la

mejoría de los síntomas nucleares, y por lo general no se contemplaba el

deterioro funcional asociado ni los efectos que tiene sobre la vida

cotidiana de los pacientes, sus padres y las familias.

1 •  Existe un reciente interés en el bienestar global de los niños y adolescentes con

TDAH y en el estudio de la calidad de vida relacionada con la salud de estos

pacientes, que se ve reflejado en el creciente número de estudios

2,3,4

1. Brown y col., Clin Pediatr. 2006; 45:819-827, 2 American Academy of Pediatrics; Committee on Quality Improvement Subcommittee of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 2000, 3. American Academy of Pediatrics; Committee on Quality

Improvement Subcommittee of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 2001, 4. Naciónal Institut de Clinical Excellencia, 5 Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3):364-369, 6. Prasad S et al. Current Medical Research and Opinion Vol. 23, No.2 , 2007, 379–394

Impacto del TDAH en la vida

• Estos estudios indican que el TDAH provoca un deterioro significativo

de la calidad de vida del niño y de sus familias (rendimiento

académico, el comportamiento en la escuela, las relaciones con los

(16)

•  Estudio prospectivo de casos control

•  333 pacientes de 6 a 12 años

•  1 grupo de casos, 2 grupos control

a) TDAH (n=120, Ø 9.0 años)

diagnostico reciente, exclusión comorbilidad con asma

b) Asma (n=93, Ø 9.3 años)

diagnostico reciente, sin medicación para asma >2 sem antes

de ingreso al estudio

c) “controles Sanos“ (n=120, Ø 9.3 año)

•  Grupos apareados por edad, género y región

TDAH vs Asma vs Controles

Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3):364-369.

(17)

TDAH vs Asma

Funcionamiento físico

93 Limitaciones emocionales

93 Limitaciones físicas

93 Malestar/dolor corporal

93 Conducta

91 Salud Mental

93 Autoestima

93 Percepción salud general

93 Impacto en Padres – Emocional

93 Impacto en Padres – Tiempo

87 Actividades familiares

93 Cohesión familiar

89 Puntuación aspectos Físicos

85 Puntuación aspectos Psicosociales

85 Peor QoL que

Asmaticos

Mejor QoL que

Asmaticos

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20

Dominios CHQ

(18)

Efecto de Atomoxetina en la Calidad de

Vida. Estudio BEST – Diseño

Período de tratamiento doble-ciego

10-sem

Randomización 1:1

Lavado y evaluación

3 a 28 días

Atomoxetina

Placebo

99 Pacientes

Naïve

Período I

Período II

Período III

Peso < 70 kg: Peso ≥ 70 kg: 0.5 mg/kg/día 40 mg/día 1.2 mg/kg/día 80 mg/día

Sem 1

Sem 2-10

Sem 11

Después sem 11

0.5 mg/kg/día 40 mg/día 1.2 mg/kg/día 80 mg/día

Todos psicoeducación

Periodo de Extensión 9

meses

Todos los Pacientes Atx

(19)

AD

H

D

-R

S

Pu

nt

ua

ci

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Le

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re

s

me

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±

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an

da

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rro

r

Placebo

Atomoxetina

p=0.192

p<0.001

_p<0.001

Semana

(n: 50)

ADHD-RS Puntuación Total

-25

-20

-15

-10

-5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Estudio BEST

Svanborg P et al., AACAP Boston Oct 2007

(20)

C

amb

io

d

esd

e

la

b

asa

l

p=0.540 p=0.396 p=0.904

p=0.041

p=0.381

Puntuación

Total

Satisfacción Bienestar

Evitación de

Riesgos

Adaptación

Funciones

Basal Media±DS 44.1 ±8.7

PBO

35.0 ±11.9

PBO

39.5 ±12.2

PBO

31.0 ±10.7

PBO

34.0 ±13.7

PBO

32.7 ±12.6

ATX

35.8 ±11.4

ATX

28.3 ±10.3

ATX

31.8 ±13.4

ATX

44.1 ±9.1

ATX

Estudio BEST

p=0.010

30.0 ±8.9

PBO

ATX

29.2 ±9.9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Calidad de Vida (CHIP CE)

ATX: Atomoxetina; PBO: Placebo

(21)

(22)

Impacto en el Rendimiento Académico

•  El TDAH se asocia con déficits cognitivos que pueden tener

implicaciones en el rendimiento escolar

1,2,

•  Los niños con TDAH tienen menor rendimiento escolar

3 •  Cuando adultos, los niños con TDAH cursan/completan hasta dos años

menos de escuela y consiguen trabajos de menor estatus

4 •  El impacto en el rendimiento académico se ha evidenciado en niños con

diagnóstico reciente de TDAH y sin exposición previa a tratamiento

farmacológico

5, 6, 7

1 _{Barkley RA. Major life activity and health outcomes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry.}

2002;63 Suppl 12:10-5; 2_{Biederman and Faraone. Current concepts on the neurobiology of Attention-Deficit/Hyperactivity}

Disorder. J Atten Disord. 2002;6 Suppl 1:S7-16 , 3_{DSM-IV-TR 2000}4 _{Mannuzza et al. 1997,}5_{Escobar et al., Journal of Child and}

Adolescent Psychopharmacology 2009 In press, 6_{Svanborg P, et al., Eur Child Adolesc Psychiatry (2008) In press,}7 _{Escobar R et}

(23)

LYCS Estudio Canadiense

• Estudio abierto que evalúa el rendimiento académico en niños con

TDAH de 8 a 11 años en tratamiento con Atomoxetina

• Unicamente pacientes naïve y en tratamiento durante un año

• 10 centros en Canadá

• Objetivo: Evaluar la relación entre los cambios en medidas de

rendimiento académico, funciones ejecutivas, conducta, emociones

y funcionalidad con los cambios en síntomas nucleares de TDAH

• Medidas: ADHDRS, CGI, WJIII, BRIEF, BASC, WFIRS

(24)

Características Demográficas

Características Basales

_{Media (DE)}

Edad, años

9.3 (0.08)

n

(%)

Género, masculino

76 72.4)

Caucásico

81 (77.1)

Subtipo TDAH

Inatento

31 (29.5)

Combinado

74 (70.5)

Trastorno Oposicional Desafiante

39 (37.1)

Ansiedad

12 (11.4)

Trastorno Obsesivo Compulsivo

1 (1.0)

Antecedente de Trastornos del aprendizaje

26 (24.8)

Estudio LYCS

(25)

0 10 20 30 40 50 0 2 4 6 8 10 12

Meses

AD

H

D

-R

S

Pa

re

nt

:In

v

Me

di

a

(9

5%

IC

)

Puntuacion Total

Inatención

Hiperactividad/Impulsividad

ADHD RS a lo largo del tiempo (1 año)

Estudio LYCS

N=105

(26)

CGI-ADHD-S a la largo del tiempo (1 año)

4,6

3,8

3,3

2,9

_2,7

2,6

_2,5

_2,4

_2,5

2,3

0 0,5

1 1,5

2 2,5

3 3,5

4 4,5

5

0

2

4

6

8

10

12 Meses

C

G

I-AD

H

D

-S

Me

di

a

(9

5%

IC

)

Estudio LYCS

N=105

(27)

WJ III (Woodcock-Johnson III)

• Instrumento extenso y estandarizado para medir el rendimiento

académico (logros)

• Administrado por personal calificado (experto en psicometría)

• Subtests:

–

 

Lectura

–

 

Aritmética

–

 

Escritura (lenguaje escrito)

• Permite re-testing

McGrew, K.S., & Woodcock, R.W. (2001). Woodcock-Johnson III: Technical Manual. Itasca, IL: Riverside Publishing Company

Estudio LYCS

(28)

WJ III (

Woodcock-Johnson III)

(29)

1.6

1.7 -0.2

2.6 -1.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0 WJIII Total Lectura Matemáticas Escritura

C

amb

io

me

di

o

(9

5%

IC

)

Standard Scores (N=66)

Todos p < .05, excepto Matemáticas

WJIII Puntuación Total y Subescales

1 año

Estudio LYCS

Efecto en el Rendimiento Académico

(30)

Autoestima, Estabilidad Emocional,

Funcionamiento Familiar

(31)

Las

dificultades Sociales

que confrontan los niños con TDAH incluyen:

• Limitación en las actividades con amigos y con la familia

1,2

• Problemas en la relación e interacciones con sus iguales

3, 4,

• Menor capacidad de hacer amigos y amistades duraderas

5

• Habilidades sociales empobrecidas, menor implicación en actividades

sociales

2,6

Los

problemas Emocionales

incluyen:

• Impacto en las emociones y preocupaciones

1

• Problemas con autocontrol

1,4

• Baja autoestima

5, 6

_{, Imagen distorsionada de sí mismo}

6

• Relaciones tensas y estresantes con los padres

3,5

1_{. Escobar et al., Pediatrics 2005; 116(3):364-369 (S007),}2_{. Perwien A et al., J Dev Behav Paediatr 2004;25:264-271,}3_{. Centre for ADD/}

ADHD Advocacy Canada (CADDAC). ADHD facts – dispelling the myths. www.caddac.ca, January 18, 2009, 4_{. R. Barkley. J Clin Psychiatry}

2002; 63 (suppl 12), 5_{. AD/HD Foundation of Canada. AD/HD LD disability statistics. http://www.adhdfoundation.ca/goals/}

adhd_ld_stats.htm, accessed January 18, 2009, 6_{. Barkley R et al, J Am Acad Child Adolesc Psych 30(5):752-761 1991,}7_{. Weiss MD et al.,}

J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 8:38-45, Harpin VA. Arch Dis Child 2005;90 Suppl 1:i2-7

(32)

Mejoría en HRQoL

Mejoría en el funcionamiento psicosocial, incluyendo autoestima,

conducta y actividades familiares

Perwien AR, et al., J Dev Behav Pediatr 2004; 25: 264-271

C

H

Q

C

amb

io

d

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e

la

Ba

sa

l

16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 Placebo (n=181) Atomoxetina (n=403)

Asp

ect

os

F

ísi

co

s

To

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l

Asp

ect

os

Psi

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l

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Sa

lu

d

Me

nt

al

(p<0.05)

(33)

Estabilidad Emocional

Wehmeier PM, et al., Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2008; 2(1):10

Humor Deprimido

Irritabilidad / agitación

Somnolencia

Euforia

Médico

Paciente

Padres

C

amb

io

me

di

o

en

la

P

AER

S

₀

-0.2

-0.4

-0.6

-0.8

Mejoría en el Bienestar Emocional de niños y adolescentes con TDAH

valorado con la Pediatric Adverse Event Rating Scale (PAERS)

N=260 24 semanas

(34)

Expresión Emocional

Kratochvil CJ, et al., J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17: 51-62.

Estimulantes a Atomoxetina

Estimulantes a Estimulantes

P =0.008

P =0.001

P =0.300 P =0.126

0 -5

-10

-15

-20

-25

Expresión

Emocional

Total

Aplanamiento

Emocional

Labilidad

Emocional

Emociones

Positivas

Cambios después del switching de tratamiento

C

amb

io

e

n

la

EESC

EESC= parent-rated Expression and Emotion Scale for Children N=179

(35)

Mejoría en el Funcionamiento Familiar: cambio desde la basal en CHQ

C

amb

io

me

di

o

de

sd

e

la

b

asa

l

*p<0.05 para comparaciones vs placebo

Michelson D, et al., Pediatrics 2001;108(5):e1-9.

Actividad Familiar

Impacto en Padres

Emocional

Impacto en Padres

tiempo

*

0.7 3 0.2 14.6 10.1 6.3 15.2 11 8.8 0 2 4 6 8 10 12 14

16 Placebo _{Atomoxetina (1.2 mg/kg/day)}

Atomoxetina (1.8 mg/kg/day)

(36)

Aportaciones de Atomoxetina

• Eficacia en síntomas nucleares a corto y largo plazo

1-7

• Efecto 24 horas. NO existe fenómeno “On-Off”

9,10,

• No afecta al Patrón del sueño, no empeora tics, ansiedad o

depresión

11

• No hay evidencia de potencial de abuso

12

• Mejora la calidad de vida en niños con TDAH

1. Michelson D et al, 2001; 2. Michelson D et al, 2002; 3. Kelsey DK et al, 2004; 4. Weiss M et al, 2005; 5. Kratochvil CJ et al, 2002; 6. Spencer T et al, 2002, 7. Michelson D, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(7):896-904, 8. Allen AJ, et al.. Neurology. 2005;65:1941-1949, 9. Bangs M, et al. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007, 10. Geller et al. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:9, September 2007, 11. Sangal et al., Sleep 2006, 12. Jasinski DR et al, Int J Neuropsychopharmcol 2004; 7(suppl 1): S310. Abs P02.014. 24 June 2004

(37)

www.lillytrials.com

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