Sesi6n del día 21 de enero de 1966
LOS L!MlTES DEL TRATAMIENTO QUJMIOTERAPlCO Y LAS BASES DEL TRATAMIENTO QUIRúRGICO
DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR G. MANRESA FORMOSA
Hemos de recouocer que el correcto y adecuado uso de los dos me-dicamentos anübacilares, nos ofrecen resultados tan buenos que bien puede afirmarse que la tuberculosis es la enfermedad infecciosa más accesible a una quimioterapia bien establecidn y dirigida.
Siguiendo .6eles a la concepción de la medicación etiológica, siempre se consideró que la T.P., como enfermedad infecciosa, era y debía ser una enfermedad terapéuticamente médica. Y sólo la ausencia de rula quimioterapia efectiva por una parte y la tendencia focal de la infección general por otra que en su evolutividad y evolución llega a ser localizada gracias a una inmmtidacl adquirida y de órgano, pudieron convertirla en los momentos terciarios de su larga evolución en tma enfermedad qui-rúrgica.
La cirugía de la T.P. tuvo su auge en la era prequimioterápica y lue-go se creció al amparo de la misma.
No puede afirmarse aún, pero sí presentirse, el declive en nuestro país de la cirugía de la T.P. precisamente porque los varios factores que contribuyen al resultado de la quimioterapia aún no han sido observados como el arte requiere. Luego Lendremos ocasión de enumerarlos. Nuestro punto de vista personal es inadecuado. Nuesh·a casuística está fo1mada casi exclusivamente por aquellos casos refractarios. Si admitimos 11ne el 85% de T.P. se cura con quimioter::tpia, nuestra casuística está constituida por el 15% que no ha logrado su regresión.
La frontera que intentamos establecer entre el h·atamiento médico y el tratamiento quiJ úrgico, viene condicionada precisamente por la eficacia del tratamiento <luimioterápico. Siempre la drugía de la T.P. ha sido Y es. un elemento terapéutico complementario. La cirugía empieza donde termma la quimioterapia. Pero esta delimitación no es siempre continua, i\ veces la contigüidad la cletenni11a una brecha representada por el ?rupo quimioterápico de relevo, las situaciones y condiciones sociales, msuficiencia respiratoria, el tiempo de enfermedad, la edad, etc. Precisa-mente de esta brecha hemos de ocupamos hoy, al enfocar el problema con un sentido especulativo y pragmático.
414 ANALES. SECCIÓ:-1 MEDICINA
De aquí surge (1ue ante la visión terapéutica de la tuberculosis pulmonar, de un lado tenemos ol límite de la quimioterapia y del otro, las posibilidades de w1 tratamiento quirúrgico.
LÍMITE DE LA QUIMIOTERAPIA. -Los límites que intentamos estab le-cer varían según que el enfermo que ha de ser sometido a un buen trata· miento no haya sido tratado, o que habiéndolo sido conserve la sensibili-dad bacilar a la quimioterapia múltiple.
En el cuadro adjunto pueden apreciarse los resultados. En los no tratados se consigue tm 75% de amaciones netas y un 25% que aún pue· den recunir al beneficio de la quimioterapia de relevo.
Veamos lo que ocurre con los que habían sido tratados. La quimiotera· pia tetra o pentavalente con los medicamentos de relevo, nos da un 60$ de curaciones, quedando el 40 % no curados.
Es precisamente de este 40 % -que representa el 10 %, cifra global de indicaciones quirúrgicas en los enfermos de T.P.- que vamos a ocu· parnos.
Vamos a consignar rápidamente los factores minimizantes de la quimio· terapia.
Medicamentosos. - Monoterapia, dosificación insuficiente, período de medicación cortos, medicaciones tardías, intolerancia, discontinuidad.
Bacterias. - Resistencia, cantidad de bacterias, bacterias atípicas. Paciente. -Indisciplina, problemas sociales, alcoholismo, edad, enfer· medades asociadas tales como tllcus gástrico, diabetes y hepatopatías.
Lesionales. -Cavernas, pared de las mismas, tamaño, número, zonas de necrosis, diseminaciones, estenosis bronquiales, silicosis.
Estos factores reducen la eficacia de la quimioterapia a un 50 % de cavemas cerradas y a un 60 % de reversión del esputo, en lugar del 75 )' 95 % respectivamente.
TRATAMIEN'l'O Qurnúcxco. -En nuestro modesto cursillo anual, en el año 1962 que lo dedicamos al tratamiento quirúrgico de la T.P. decíamos: "el momento quirúrgico de la T.P. viene determinado por la permanencia lesional estática". La lesión inrnodificada o refractaria a la quimioterapia puede presentarse bajo las formas siguientes: a) caverna unilateral; b) tu·
berculosis úlcera-cirrótica extensa unilateral; e) caverna terciaria grande;
d) cavernas múltiples; e) tuberculosis circunscritas o cenadas; f) tubercu· lomas; g) lesiones hemonaglparas; h) complejos lesionales constituidos
por "bullas" o nódulos cenados.
Pero, desde entonces y hace de ello sólo tres años y medio, los hechos
han venido a modificar los puntos de vista clásicos. El pdmero lo cons· tituye la eficacia de la quimioterapia de relevo que ensancha los llm~tes de la terapéutica médica de la tuberculosis pulmonar. El segundo cons¡sl.e en que la cirugía, si bien influye sobre la morbilidad de la tuberculosiS
MANRESA. LÍMITES TRAT. QUIMTOTERÁPICO 415
pulmonar, eu el momento actual no es tan daro que influya sobre ]a letalidad. Hace tan sólo unos años, pocUamos asegurar con muchas proba-bilidades de acierto, que si no cerrábamos o resecábamos aquella caverna,
la evolución tísica no se haría esperar.
Estos dos hechos nos conducen a unas consideraciones que son fruto de la e>.-periencia de todos. Pueden resumirse como sigue:
l. La regresióll incompleta ele las lesiones pulmonares tuberculosas en el curso de un tratamiento correcto, hace pensar que estamos ante una resistencia bacilar o que hay una enfermedad asociada.
Hemos considerado que tanto la resistencia baciJar como la
asocia-ción patológica, representan factores que disminuyen la eficacia de la quimioterapia. Pero hemos de tener presente que también a su vez
minimiza las posibilidades quirín·gicas o incrementa su morbilidad. 2. La tuberculosis pulmonar es hoy una enfermedad que afecta a pa-cientes de edad avanzada con mucha m6s frecuencia que antes.
Este hecho tiene sn importancia. Por una parte incrementa el riesgo quirúrgico, por otra la intervención compromete una f1mci6n respiratoria
insuficiente por la edad con pocas posibilidades de readaptación, y por ende limita la aplicación de ciertos métodos quirúrgicos tales como la
exéresis.
3. La indicación. quirúrgica. era hace unos años más trascendente y más categórica qt1e hoy, ya q11e la. permanencia en la enfermedad representaba la evolución tísica a breve plazo y por consiguiente la muerte inevitalJle. Desde hace tres años, una caverna que no se hubiere curado con el
tratamiento quimloterápico de primera línea, puede hacerlo mediante
el tratamiento de relevo practicado en mejores condiciones que el primero.
Pero puede plantear el problema que estudiamos a continuación de con-vertirse en un "síndrome abierto-negativo" o en el "síndrome cerrado negativo-positivo". Así vemos que un cierto número de casos son sustraídos a la cirugía desde el advenimiento de nuevos quimioterápicos y otros sin alcanzar una curación categórica entran en el terreno de la duda, del que
sólo saldrán con la ayuda de un criterio clínico-terapéutico experimentado.
4. En nuestros días el tratamiento quirúrgico no difiere esencialmente la mortalidad 1JOr T.P.
En efecto, hay un gran número de casos que sin duela cmarían si se
le~ sometierá a una íntcrvenci6n adecuada, pero que vivirán casi igual numero de años que si se 11Llbiemn operado. Es de todos conocido el en~e~o crónico que se mantiene estabilizado gracias a 1.m tratamim1L0 qwm10terápico que no le cmn perc> r¡ue le pre~erva de la muerte.
5. La índicación quí1'ú.rgica ha cambiado de signo.
En efecto, ya no es 1111 recur:;o salvador sino que se ha convertido en U!~ m~dio de evitar la invnliclez del que la sufre y en un medio de
exter-mlllacJón de focos tuberculosos de contagio.
Este cambio de objclivo tiene a nuesu·o juicio gran importancia. Al
416 Al'ALES. SECCIÓ:-\ MEDICL..;A
enfermo y también al médico les cuesta mucho más aceptar una interven· ción seria· y con cierta problemática, para evitm· la invalidez o para
lograr la desinfección, que cuando se trataba de salvar la vida. Es por esto que el portador de una caverna que ha de ganarse la vida se somete a una intervención torácica, en cambio si este mismo paciente
gozara de una posición económica desahogada, seguiría haciendo lo que hacen los tuberculosos ele las clases acomodadas, conservar muy serios sus cavernas. únicamente cuando se convierten en peligrosa fuente de
contagio, o cambian de parecer dejándose operar o se disponen a separarse de la familia.
La relación de estos hechos nos conduce aJa afirmación de que debe· mos completar las indicaciones con otros factores que las decidan. Los sociales y epidemiológicos pueden tener una trascendencia determinante.
Es por estas razones que en materia de indicaciones quirúrgicas de la T.P. no puede esquematizarse y se deben tener presentes todas las cir·
cunstancias: de orden social, tal como la necesidad de recuperación labo·
ral; de orden biológico, como la edad y el tiempo de enfermedad; de orden psíquico, como el temperamento para llevar o no a cabo una cura que exige disciplina y de orden patológico, tal como el problema de las
recidivas.
Con estos elementos hemos subrayado la complejidad de una indica· ción quirúrgica, para sacar de ella las bases que la rigen en la actualidad, susceptibles de variar con los futuros adelantos de la quimioterapia.
lNDICACIOli.'ES. -Estos dos grandes objetivos de la cirugía al sen~cio del tratamiento de la T.P. nos conducen a dividir sus indicaciones en dos grandes apartados que titulamos: indicaciones terapéuticas e indkaciones profilácticas.
l. I11dicaciones terapéuticas.- Requieren tratamiento quirúrgico aque-llas lesiones qúe se mantienen activas d.espués de tm tratamiento quimiote· rápico soste11ido por lo menos durante seis meses a un año. Se trata de casos para cuya curación es indispensable la aplicación de los recursos
quirúrgicos y por consiguiente su principal característica se consigna en los párrafos siguientes.
l. Lesiones iniciales en las que ha fracasado el tratamiento quimiote·
rápico. Las causas del fracaso pueden ser: a) lesiones bronquiales; b) ro· llosidades calcificadas en la pared de la cavema; e) lesiones tubercuwsas desarrolladas en zonas pulmonares afectas de supumciones, silicosis, et.; d) adenopatías peribronquiales a 1livel del pedículo lesional.
Lesionales, como- el encapsulamiento c"l4 la lesi611, como ocw-re en el
tuberculoma y en otras lesiones fibrocaseosas cerradas:
~fANIU!:SA. llUTES Tf\A"I'. QU!~IlOTERÁPICO 417 de una sensibilidad hiperérgica, condicionan una incapacidad orgánica a la
localización lesiona] a pesar de Jos quimioterápicos.
Bacteriológicas, son dos las principales, la resistencia bacilar y la presencia de bacterias atípicas.
2. Lesioens muy extensas. Además de las lesiones que la quimioterapia
ha modificado más o menos, de morfología y extensión corrientes, hemos
de dedicar un apartado a un grupo de lesiones extensas, uni o bilaterales, las cuales por múltiples razones ya referidas, que consideramos causas minimizantes de la quimioterapia; o por haber sido establecido el trata -miento antibacilar tardíamente o por mal dirigido, la mejoría lograda
se limita al estado general y en cambio poco se consigue a nivel de la
lesión. En estos casos al cabo de un año de tratamiento químico persisten lesiones con un potencial evolutivo considerable y cuya curación no puede ya esperarse. En estos casos el tratamiento quirúrgico puede aún ofrecer una posibilidad de cmación.
Las lesiones que venimos comentando pueden agruparse por su mor -fología clínico-radiológica como sigue:
l. Caverna o cavernas persistentes con o sin bacilos. Comprendemos
aqtú las cavernas gigantes, las recidivantes y las residuales bajo colapso
quirúrgico.
2. Lesiones que determinan la eliminación persistente de bacilos que
van haciéndose resistentes.
3. Lóbulo o pulmón destruido.
4. Focos redondos reblandecidos o progresivos. 5. Empiemas con o sin perforación.
6. Asociación de tuberculosis pulmonar con otras lesiones, tales como el cáncer bronco-pulmonar, la aspergilosis, etc.
EL PROBLE.\>I.A DE LAS RECiDIVAS.-Una recidiva no debe ser conside-rada sistemáticamente indicación quirúrgica, si el bacilo de Koch es aún sensible a tres medicamentos antíbacilares. La posibilidad social de que
el paciente pueda llevar a cabo un tratam·iento adecuado durante doce m~ses, rehuye la aplicación quirúrgica. Más aún si dentro de los prime·rolr se1s meses de tratamiento ha tenido lugar la conversi6n del espttto.
Y puede especularse perseverando en el tratamiento medicamentoso, a pesar de la persistencia de la caverna si ésta es de paredes finas y carece de lesiones perilesionales tuberculosas.
Pero la recidiva se convierte en una uecisióu quirúrgica categórica después ele transcurrido el octavo mes sin lograrse la reversión del esputo
)' la desaparición de la caverna .
. Las estadísticas y b·abajos de los países que han conducido una lucha
anhtuberculosa de acuerdo con su teoría nos señalan sólo un 4 % de reci-divas dentro de los 3 o 4 años
siguie~tes
a partir de la curación. Las213 partes ocurren en los tres primeros afios. En el 75% de los casos,
418 ru'\ALF.S. SECCIÓl" MEDICDIA
trata de una recidiva focal y sólo en tnJ 25 % ocurre en un territorio pul-monar nuevo.
Pero en nuestros medios las cosas ocurren de distinta manera. Las reci· divas son más frecuentes y numerosas alcanzando cifras del 15 al 20i. Las causas de este incremento son a nuestro juicio las siguientes:
1) Un criterio de curación equívoco, por lo que muchas recidivas no son tales, sino simplemente reagudizaciones. 2) Medicación corta tanto en el orden cualitativo como cuantitativa. 3) Las condiciones sociales cuya penuria determina la interrupción de la cura y la reincorporación precoz al trabajo. 4) La indisciplina temperamental de nuestros pacientes.
Nuestro criterio en materia de recidivas o reagudizaciones es el si· guíen te:
Cuando después de cuatro meses de tratamiento no se ha logrado la reversión del esputo ni la desaparición o marcada modificación favorable de la lesión, se continúa con el tratamiento dos meses más. En el caso de persistencia de una de las dos condiciones, esputo o cavidad, el trata-miento quimioterápico rea1izado, pone al enfermo en óptimas condiciones para llevar a cabo la intervención prescrita.
Cuando se trata de una segunda recidiva, debe someterse al paciente a un tratamiento p1·eoperatorio y realizar el tratamiento quirúrgico
ade-cuado.
II. Las indicaciones p1'ofilácticas. - Estas indicaciones se fundan es¡» cialmente en el porvenir de la lesión que debe h·atarse y en la inseguridad de que aquella lesión, a pesar de su aparente regresión o de su cambio de morfología radiográficos, baya conseguido una curación verdader3 a pesar de haber estado sometida a tratamiento correcto durante doce-cator-ce meses. Se h·ata de lesiones cuyos tests biológicos y bacteriológicos son negativos, y que radiográficamente ofrecen un aspecto cicatriza] y permi· te poner en duda la curación o sospechar una recidiva probable. La vnlo· ración de estas lesiones residuales resulta, hasha cierto puulu fácil, cuando el paciente que las padece puede llevar una vida que equivalga a un tratamiento ambulatorio de su proceso. Pero cuando el paciente es por ejemplo, un obrero, cuya labor exige un esfuerzo físico o se trata de una madre que lleva su casa con penuria y cuida de sus l1ijos, la cosa se complica y se presenta difícil. Máxime si se tiene el convencimiento de que la cirugía aplicada con la debida oportunidad tendrá la virtud de consolidar aquella curación y ofrecemos una garantía de que no recidivará evitando asf al paciente la desmoralización y perjuicio social de las re· caídas.
Creo que en el momento actual de la tuberculosis en nuestro país, la
resección de lesiones residuales dudosas o con morfología no cicatriza), es aconsejable ya que por las causas que hemos enumerado anteriormente
MANRESA. LThfiTES TRAT. QUIMlOTSRÁ.PICO 419
nos hallamos muy lejos de las cifras de un 3 a un 6% de recidivas que
presenta respectivamente los países nórdicos y centro-europeos.
Por estas razones y a pesar de que la cirugía determina una reduc-ción funcional, la posibilidad de recidivas y la amenaza de no conseguirse una curación positiva, justifica el estudio de las indicaciones que reunimos bajo el nombre de profilácticas, y que estudiamos a continuación.
Los problemas que la práctica plantea con más frecuencia son los
si-guientes:
l. El "síndrome abie-rto-negativo". Con este uombre designamos el
complejo lesiona! que con carácter de permanencia está constituido por uno o más espacios claros limitados por paredes muy finas y con una con-versión del esputo estable. Este síndrome cerrado, creado por la quimio-terapia, a pesar de haber sido descrito por Wumfs, allá por el año 1935,
se aprecia con una frecuencia que puede valorarse en un 10% de la cifra
total de pacientes curados. Es la curación de las cavernas abiertas. Para poder dar por curada la caverna o cavernas de este aspecto, debe
comprobarse la negatividad del esputo constante durante tres años.
Trans-currido este plazo la curación de In caverna ofrece la misma garantía
que cualquiera de las curaciones logradas con la quimioterapia con morfo-logía cicatriza! ordinaria.
Pero cuando la curación no resiste esta prueba y la baciloscopia se hace de vez en cuando o intermitentemente positiva, el problema
tera-péutico se convierte en quirúrgico. Máxime si tenemos en cuenta que los
bacilos cultivados de las piezas operatorias son resistentes a la
quimio-terapia en un número considerable de veces. Esto demuestm que esta
modalidad de indicación quirín·gion, es decir proBláctica, también depende esencialmente ele la quimioterapia.
2. La "caverna llena". Desglosamos del foco redondo el síndrome de
la caverna llena por considerar que esta digregación tiene gran impor-tancia en la decisión terapéulica. En primer lugar porque el número de
recidivas que ocasiona alcanza la cifra del 20 %, mientras que los focos redondos propiamente dichos no pasan de un 5-7%. Por lo tanto es más recidivante. En segundo lugar porque bajo el pw1to de vista anatomo-patológico, no es igual la cápsula limitante que fue pared de una caverna que la que rodea un foco redondo de otra procedencia.
l!:sta es la base amltomo-clínica por la que tm htberculoma puede ser enucleado y eu cambio w1a caverna llena debe ser resecada. Hay un
ter-cer motivo, y es que la caverna llena con gran frecuencia se halla rodeada ele nódulos espefípi<.:os más o menos graneles .
. · El único signo de certeza clínico-radiológico para establecer el diagnós-tico. de cavema llena, es el haber comprobado su formación en una serie
rad1ográ6ca o en el curso de tratamiento .
. 3. E~. "síndrome cerrado 11egativo-positivo". Así denominamos al com-ple¡o lesiona! constituido por elementos nodulares caseosos con reacción
420 ANALES. SECCIÓN MEDICJ..'IA
fibrosa. Corresponde éste a los procesos que RINK designa con el nombre de procesos segmentados del nódulo grueso.
A pesar de un h·atamiento bien realizado pueden quedar nódulos ca·
seosos de solidez y encapsulamiento más o menos logrados, pero cuyo
reblandecimiento no demostrable por medio de la tomografía, se confirma en el estudio de las piezas operatorias.
La norma generalmente aceptada es la de proceder a su reseccion cuando los nódulos superan el diámetro de 1 l/2 cm a 2, ya que estas
dimensiones agravan el pronóstico por incrementar considerablemente el
porcentaje de recidivas.
Nuestro criterio es intervencionista en cuanto se demuestra la posi· tividad durante el tratamiento de consolidación, y desde luego ante la
recidiva.
4: Los "focos redondos,. Los que ofrecen dos centímetros y medio de diámetro serán sometidos a tratamiento quirúrgico. a) Cuando ofrecen la sospecha de poder tJ·atarse de un tumor; b) si crecen; e) si aparecen en su ü1terior signos de licuefacción o d) si la baciloscopia se hace positiva.
5. Las "cicatrices dudosas", "residuos caseosos" y "nódulos fibro· caseosos". Las lesiones que agrupamos con estos nombres deben ser some-tidas a un control bacteriológico semanal o bisemanal durante un año. La
positividad intermitente de la baciloscopia durante este año es decisiva. 6. Las "estenosis bronquiales", cicatrizales pero con lesiones residuales en el pulmón adyacente, pueden ser tributarias de tratamiento quirúrgico cuando ofrezcan: a) baciloscopia positiva; b) sean hemorragíparas; e) cuan· do den lugar a un síndrome de bronquiectasia localizada. Reúnen estas
circunstancias los procesos que establecen el llamado "síndrome del lóbulo medio".
7. Las bronquiectasias localizadas secundarias a la tuberculosis con clínica o baciJoscopia positiva, son tributarias de una resección.
8. Paquipleuritis. El engrosamiento pleural consecutivo a una inflama·
ción específica o a la práctica de un neumotórax, no es a nuestro juicio
tributaria de resección si no afecta la ventilación pulmonar en un 40 % de los valores teóricos. Se entiende después de un tratamiento fisio y quine·
site!'ápico eficaz. Cuando los valores ventilatorios volumétricos y dinámi·
cos estén por debajo del 60 ~ de los valores teóricos, la resección de la pleura debe practicarse para restablecer aquel tanto por ciento que se logra sobre todo después de la eliminación de la paquipleuritis basal En
algún caso, circunstancias particulares pueden aconsejarla. Por ejemplo, lo
conveniencia de practicar una intervención en el hemotórax contralateral únicamente posible mejorando la ventilación del lado que tiene la pleura
engrosada.
Aquí termina la enumeración de las indicaciones profilácticas. El plan· teamiento del problema terapéutico que acabamos de consignar, ofr~ dificultades. En primer lugar porque la baciloscopia tan decisiva, es post·
MANRESA. LÍMITES TRAT. QUJ~nOT.ERÁPICO 421 tiva en estos casos de fom1a intermitente. Y en segundo lugur porque la clínica es anodina y la indicación quirúrgica, casi siempre se ve interferida por la conveniencia de insistir con el tratamiento médico, a veces con
reiterada ineficacia.
Siempre que nos hallemos ante una lesión nodular, gruesa, sin cavita
-ción segma, y baciloscopia positiva a veces, si el tratamiento médico fue
llevado a cabo durante doce a dieciocho meses, debe aconsejarse el
trata-miento quirúrgico.
SENTIDO ~fÉmco DE t.A Th'DICACIÓN QUIRÚRGICA. - Hay dos tipos
fun-damentales de planteamiento quirúrgico: los fracasos de la quimioterapia
en lesiones limitadas o más a·densas, pero que conservan su evolutividad
en las que la cirugía conserva toda su legitimidad. Con la intervención
1·esolvemos de una manera de.6nitiva el problema social, patológico y
hu-mano de un paciente qne de no ser intervenido seguirá una larga y pesada historia clínica. Son las indicaciones terapéuticas oportunas. Su porcentaje alcanza entre nosotros tn1 15% aproximadamente. El1o no quiere decir que
tal porcentaje se opere, pero tenchían que serlo oportunamente.
A este grupo se le opone precisamente el que constituye la mayoría de
nuestra casuística, es decir, el de las grandes lesiones en las que la cirugía
puede cambiar o modificar el signo del pronóstico, previo tratamiento
quimioterápico adecuado. Este grupo de enfermos es el que no place y rehusa el cirujano, pero que cuando éste tiene un sentido médico de la
cii•ugía torácica, puede mediante la gama de intervenciones menores,
encaniJar de nuevo al enfermo por la vía de una curaci611 más o menos
completa pero compatible con una recuperación social.
Otra cuestión que creo debe recordarse aq1.1Í, es la idea de un
diagnós-tico de oportuuidad. En efecto, creo que no se insiste bastante en este
aspecto. Así muchos de los operados de tórax lo fueron en última instancia
o vienen a hacerlo en esta condición desfavorable. Hay que saber prever
la posibiüdad de una intervención para cada caso dado y h·atarle quimio
-lerápicamente, síquicame11te y técnicamente ele acuerdo con esta
posibi-lidad. Ni se debe dejar pasar el momento ni se deben agotar todas las
posibilidades quimioterápicas que serán en el acto operatorio la garantía
neces~u:ia.
Referente a las lesiones residuales que hemos estudiado en el capítulo
de las indicaciones profilácticas, hemos ele pensar que rara vez serán tri-butarias de la cirugía si se ha hecho bien el tratamiento de consolidación y
durante todo el tiempo necesario. Pero tnmbién debe señalarse que en
este tipo lesiona! el momento quirúrgico no tiene la significación ni la Importancia que en las lesiones evolutivas.
S~NTIDO SOCIAl. DE LA Th'DICACTÓN QUIRÚRGICA. - No puede perderse
422 ANALES. SECCIÓN MEDICINA
tiene por objeto recuperar y reincorporar socialmente al paciente y tam -bién segar la fuente ele contagio. La posición económica, la posibilidad
de medicarse
y
la disponibilidad de tiempo, son factores que cuentay
que pueden diferir una indicación operatoria. Pero, un equilibrio patobiolgó-gico logrado en una lesión de estabilidad y curación permanente dudosas. con poca disponibilidad de medios y necesidad social y familiar de rein-corporación y que requiera 1.ma desinfección como f1.1ente de contagio, aconseja y obliga a establecer la indicación que estudiamos.Pero si tenemos en cuenta que estamos hablando de terapéutica quirÚr· gica, si tenemos el afán, la inquietud de lo humano, hemos de procurar que nuestras decisiones terapéuticas no sean únicamente apreciadas desde el punto de vista de la patología sino bajo 1m signo antropológico, es decir, el hombre, en su vida y en la vida, ya que como dice LERICIIE "es el centro de su propio universo individual, familiar y social".
Este sentido humano que debe tener todo médico, pero particular· mente el que opera, que por ser cirujano es hombre de piedad y de acción, debe valorar todas las circunstancias del hombre enfermo tuberculoso que además de su propio mundo tiene una responsabilidad epidemiológica trascendente.
La valoración correcta de los límites de la quimioterapia, el diagná5· tico terapéutico de las lesion€s y este sentido humano, nos llevarán al acierto en el tratamiento de nuestros tuberculosos.