EPIDEMIOLOGIA i PREVENCIÓ DE LA LEGIONEL LOSI LOSI i DEL SARS

Texto completo

(1)

Dr. Josep Vaqu Dr. Josep Vaquéé

Hospital

Hospital UniversitariUniversitari VallVall dd’’Hebron. Hebron. FacultatFacultat de de MedicinaMedicina. UAB. UAB

1.

1.

Legionel

Legionel

·

·

losi

losi

2.

2.

SARS

SARS

EPIDEMIOLOGIA i

EPIDEMIOLOGIA i

PREVENCI

PREVENCI

Ó

Ó

DE LA

DE LA

LEGIONEL

(2)

LECTURES RECOMANADES

Vaqué J, Sabrià M, Campins M, Armadans Ll. Legionelosis

(Capítulo 45).

Vaqué J, Martinez Gómez X, Otero S. Enfermedades infecciosas emergentes (Capítulo 54).

En: Piédrola. Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª ed.

Sierra A, Sáenz MªC, Fernández Crehuet J, Salleras L, et al,

eds. Barcelona: Elsevier, 2008; 770-790.

(3)

1.

1.

LEGIONEL

LEGIONEL

·

·

LOSI

LOSI

Malaltia i diagnòstic

Malaltia del Legionari: pneumònia

Febre de Pontiac: febre i cefalea, sense pneumonia

Agent: bacteri ambiental (35 espècies i més de 45 serogrups)

Legionella pneumophila serogrup 1, altres: 3,4,6

Legionella micdadei, L. bozemanii

Presentació: casos i brots

A tot el món; més a l’estiu i tardor

Brots de baixa taxa d’atac i casos esporàdics

Brots en hospitals i hotels, i brots comunitaris

Reservori: resideix en aigües superficials

Torres de refrigeració, condensadors evaporatius,

humidificadors, fonts ornamentals, sistemes d’aigua calenta: dutxes i aixetes, banyeres d’hidromassatge

(4)

Aigua estancada

Temperatura de l’aigua entre 20 – 50 ºC

pH entre 5,0 – 8,5

Els sediments de l’aigua faciliten el creixement de flora comensal

Micro-organismes que:

proporcionen els nutrients essencials pel seu creixement: algae, flavobacteria, i Pseudomonas

transporten l’organisme: amoebae, protozoos

Legionella habitualment viu en corrents naturals d’aigua, llacs,

fonts, manantials i rius

S’alimenta de diversos nutrients de l’aigua, però es troba millor

com a paràsit intracel·lular dins un altre organisme

Una vegada ingerida per un microorganisme més gran,

resisteix les defenses d’aquest i s’hi multiplica

Condicions Condicions ambientals que ambientals que promouen el promouen el creixement de creixement de Legionella Legionella

Ecologia de Legionella

(5)

Desarrollo de

Legionella en función

de la temperatura

Se indican las principales instalaciones y equipos que pueden ser

amplificadores y fuentes de la infección

Modificado de Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007

(6)

HUÉSPED SUSCEPTIBLE TRANSMISIÓN Colonización Asociaciones microbianas, biocapas Cloración Agua sanitaria caliente: temperatura, estancamiento, incrustaciones, sedimento Torres de refrigeración: limpieza y mantenimiento.. Amplificación Virulencia Dosis infectiva Factores ambientals Temperatura Viento Humedad ... Susceptibilidad Immunodepresión Corticoides Enfermedad de base Edad avanzada Tabaquismo Intubación Exposiciones Hospitalización Estancia en hoteles Focos puntuales o continuos Immunidad celular Diseminación Aerosolización Aplicación directa

Aspiración

Inhalación

de

aerosoles

Legionella MEDIO AMBIENTE

- Torres de refrigeración - Fuentes ornamentales - Humidificadores - Duchas - ...

(7)

1. INSTALACIONES CON MAYOR PROBABILIDAD

a) Torres de refrigeración y

condensadores evaporativos

b) Sistemas de agua caliente

sanitaria con acumulador y circuito de retorno c) Bañeras y piscinas de hidromasaje d) Centrales humidificadoras industriales 2. INSTALACIONES CON MENOR PROBABILIDAD a) Sistemas de instalación

interior de agua fría de

consumo humano (tuberías, depósitos), y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno

b) Equipos de enfriamiento

evaporativo que pulvericen agua

c) Humectadores industriales

d) Fuentes ornamentales

e) Sistemas de riego por

aspersión en el medio urbano

f) Sistemas de agua contra

incendios

g) Elementos de refrigeración

por aerosolización al aire libre

h) Otros aparatos que acumulen

agua y puedan producir aerosoles 3. INSTALACIONES DE RIESGO EN TERAPIA RESPIRATORIA a) Equipos de terapia respiratoria b) Respiradores c) Humidificadores y nebulizadores d) Otros

Instalaciones con mayor y menor probabilidad

de favorecer la proliferación y dispersión de Legionella

(8)

Torres de refrigeració d’una fàbrica de paper. Bogalusa (Louisiana), EEUU

(9)

Aerosol per humidificar els productes

(10)

Factors de risc de la infecció per Legionella

Tabaquisme

Malaltia pulmonar crònica

Immunosuppressió

(especialment esteroides)

Transplantament renal

És infrequent en malalts de

Sida.

La Sida no és un factor de

risc; ara bé, si un malalt la contreu

llavors pot presentar formes greus:

abscés pulmonar, cel·lulitis,

(11)

Legionel·losi

Mecanisme de transmissió a l’hoste humà

Per via àeria a distància (com pluja fina), màxim fins a 2,5 km. La inhalació d’aerosols provinents d’aigua contaminada és el mecanisme de transmissió més important

Per microaspiració (des de la boca als pulmons)

Periodes d’incubació i transmissibilitat

PI de ML: 2-10 dies; normalment 5-6 dies

PI Pontiac: 5-66 hores, sovint: 24-48 hores

PT: no hi ha transmissió de persona a persona, ni portadors

Letalitat: 14% (Catalunya, 1997-2000); oscil·la entre 10 i 20% Susceptibilitat de l’hoste humà

Augmenta amb l’edat; fumadors, bronquítics, diabètics; càncer

Transplantats renals; tractament amb corticoides o immunodrepresors; leucèmia de cèl·lules peludes

(12)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 27/06 /2008 28/06 /2008 29/06 /2008 30/06 /2008 01/07 /2008 02/07 /2008 03/07 /2008 04/07 /2008 05/07 /2008 06/07 /2008 07/07 /2008 08/07 /2008 09/07 /2008 10/07 /2008 11/07 /2008 12/07 /2008 13/07 /2008 14/07 /2008 15/07 /2008 16/07 /2008 17/07 /2008 18/07 /2008 19/07 /2008 20/07 /2008 80 70 60 50 40 30 20 10 1 . 26 28 30 2 4 6 8 10 12 14 16 18 19 Junio Julio 0 5 10 15 20 25 30 20/07 /2008 21/07 /2008 22/0 7/20 08 23/07 /2008 24/07 /2008 25/07 /2008 26/07 /2008 27/07 /2008 28/07 /2008 29/07 /2008 30/07 /2008 31/07 /2008 01/08 /2008 02/08 /2008 03/08 /2008 04/08 /2008 05/08 /2008 06/08 /2008 07/08 /2008 08/08 /2008 09/08 /2008 10/08 /2008 11/08 /2008 12/08 /2008 13/08 /2008 14/08 /2008 15/08 /2008 16/08 /2008 17/08 /2008 30 25 20 15 10 5 1 . . 20 22 24 26 28 30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 Días de la convención Julio Agosto

Brote de Filadelfia, 1976 Brote de Murcia, 2001

(13)

Torre de refrigeración

Caso † Muerte Torre implicada

Figura 45-5

Brot

Brot

de

de

Legionel

Legionel

·

·

losi

losi

a Barcelona

a Barcelona

Barri

Barri

de la

de la

Barceloneta

Barceloneta

. Nov.

. Nov.

-

-

Des., 2000

Des., 2000

(14)

Tasas (nº CCAA)

Legionelosis. Tasas de incidencia por 100.000 habitantes según comunidades autónomas. España, 2005

(15)

4,6 160 8,5 (2-650) 377 (100,0) Total 1,3 76 11,2 (2-650) 228 (60,5) Comunitario 3,6 10 4,4 (2-43) 49 (13,0) Turistas españoles** 9,8 24 3,4 (2-26) 67 (17,8) Turistas EWGLINET* 24,6 50 6,0 (2-19) 33 (8,7) Nosocomial Letalidad, % Muertes, N Media de casos (rango) Número de brotes, N y (%) Ámbito

Legionelosis. Número de brotes notificados, tamaño medio de los brotes y letalidad, según el ámbito. España, 1989-2005

(*) Brotes notificados por el grupo europeo (EWGLINET) de legionelosis en extranjeros y asociados con viajes a España. (**) Brotes notificados en españoles y asociados con viajes en España.

(16)

Legionelosis. Número de brotes, casos y defunciones

notificados la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica,

según el ámbito. 1997-2002

(17)

Incidencia de legionelosis en España (tasas por

100.000 habitantes). Red Nacional Vigilancia

(18)

Legionel·losi: vigilància

Vigilància epidemiològica

Declaració obligatòria dels casos i brots

Especial vigilància en hospitals: mostreigs

d’aigua, comprovació dels nivells de clor en

aigua i de la temperatura de la l’aigua calenta

(19)

Legionel·losi: prevenció

Prevenció de la Legionel·losi comunitària

Adequat manteniment de les instal·lacions

Ús d’aigua clorada. Recirculació de l’aigua: evitar

estancaments!

Revisió, neteja i desinfecció periòdiques de les instal·lacions

Les torres de refrigeració i els condensadors evaporatius han

de ser censats pels ajuntaments

Prevenció de la Legionel·losi nosocomial

Adequat manteniment de la xarxa d’aigua sanitària

Revisió, neteja i desinfecció periòdiques de les instal·lacions

Ús de filtres bacterians en dutxes i aixetes

Desinfecció periòdica per xoc tèrmic o hipercloració

Instal·lació d’un sistema d’ionització coure-plata

(20)

És impossible eliminar L. Pneumophila del medi ambient.

De

tota manera, es pot eliminar o reduir el nombre de bacteris en

sistemes subministrament d’aigua dels hospitals i hotels, i en

les torres de refrigeració, mitjançant:

la hipercloració (>1 a 10 ppm de clor o més)

els xocs de calor

fer pasar aigua fresca i clorada pels sistemes tancats

d’aigua calenta

la instal·lació d’aparells d’ionització coure-plata

la desinfecció de dutxes i aixetes

l’ús de filtres bacterians en dutxes i aixetes

la neteja i aplicació periòdica de productes biocides (lleixiu i

altres) en les torres de refrigeració

l’eliminació de canonades obstruides

(21)

Sistemas de desinfección complementaria

del agua de un centro sanitario

1. Desinfección térmica. En hospitales y centros sanitarios se recomienda calentar el agua de los acumuladores a 75-85°C y, posteriormente,

realizar una apertura secuencial de todos los grifos y duchas del edificio durante un tiempo determinado (idealmente 30 min) con el fin de

conseguir un flujo de agua por los mismos a una temperatura ≥60°C.

2. Cloración continua. 3. Cloración discontinua.

4. Desinfección por iones de cobre y plata. La emisión de estos iones generados por un sistema de electrodos, a todo el circuito de distribución del agua caliente tiene un efecto bactericida. La evaluación controlada de este sistema en diferentes hospitales ha demostrado una reducción

drástica de la colonización por Legionella y una disminución o desaparición de los casos de legionelosis nosocomial. Las

concentraciones recomendadas por los fabricantes, en agua caliente, son 0,2-0,4 mg/l de cobre y 0,02-0,04 mg/l de plata (compatibles con la normativa vigente sobre el agua de consumo humano). El sistema, de efectividad demostrada, se está utilizando en muchos hospitales. Las concentraciones de iones deben monitorizarse de forma periódica.

(22)

Acciones para torres de refrigeración y dispositivos análogos en función de los análisis microbiológicos de Legionella

(*) El límite inferior de detección del método utilizado debe ser igual o menor a 100 Ufc/L. Ufc/L: Unidades formadoras de colonias por litro de agua analizada.

Parar el funcionamiento de la instalación, vaciar el sistema en su caso. Limpiar y realizar un tratamiento de choque (incluye la cloración del agua del sistema hasta 20 mg/l de cloro residual libre) antes de reiniciar el servicio. Y realizar una nueva toma de muestras a los 15 días

>10.000

• Se revisará el programa de mantenimiento, a fin de establecer acciones correctoras que disminuyan la concentración de Legionella.

• Limpieza y desinfección (cloración del agua del sistema hasta 5 mg/L de cloro residual libre).

• Confirmar el recuento, a los 15 días. Si esta muestra es menor de 100 UFC/L, tomar una nueva muestra al cabo de un mes. Si el resultado de la segunda muestra es <100 UFC/L continuar con el mantenimiento previsto.

• Si una de las dos muestras anteriores dan valores >100 UFC/L, revisar el programa de mantenimiento e introducir las reformas estructurales necesarias. Si supera las 1.000 UFC/L, proceder a realizar una limpieza y desinfección (incluye la cloración del agua del sistema hasta 20 mg/l de cloro residual libre) y realizar una nueva toma de muestras a los 15 días.

>1.000 <10.000

Revisar el programa de mantenimiento y realizar las correcciones oportunas. Remuestreo a los 15 días.

>100 <1.000

Acción propuesta

Recuento de Legionella (*) Ufc/L

(23)

Estrategia recomendada para la prevención de la legionelosis en hospitales

a El límite inferior de detección del método de análisis debe ser igual o menor a 100 UFC/l.

b Según la metodología propuesta en la Guía técnica para la prevención y control de la legionelosis en instalaciones objeto del ámbito de aplicación del Real Decreto 865/2003

(24)

Sistemas de desinfección de choque

La desinfección de choque es una medida de urgencia en caso de brotes o contaminación importante del sistema (detección de >1.000 UFC/l de Legionella spp. en muestras ambientales).

Se utilizan indistintamente:

El choque térmico: en hospitales y centros sanitarios se recomienda calentar el agua de los acumuladores a 75-85 °C y, posteriormente,

realizar una apertura secuencial de todos los grifos y duchas del edificio durante un tiempo determinado (idealmente 30 min) con el fin de

conseguir un flujo de agua por los mismos a una temperatura ≥60°C.

El choque con hipoclorito sódico, que consiste en clorar

masivamente el sistema de agua sanitaria para alcanzar un mínimo de 15 mg/l de cloro residual libre (manteniendo una temperatura <30 °C y un pH de 7-8) en los puntos distales del circuito y mantener durante un período de 4 h (se recomienda rellenar el sistema con agua

(25)

Legionella

pneumophila.

INSTALACIONS

DE RISC

NOTIFICADES A

BARCELONA

(Torres de

refrigeració).

Gener, 2004

Font: Direcció de Serveis de Vigilància Ambiental. Ajuntament de Barcelona

(26)

2.

2.

SARS

SARS

Sindrome Respiratori Agut Greu (SRAG o SARS) Malaltia i diagnòstic

Pneumònia atípica: febre, tos, dispnea i infiltrat pulmonar RX

Letalitat notable (9,6%)

Diagnòstic: serologia, PCR, aïllament del virus

Agent: Coronavirus del Grup IV (SARS-CoV)

Presentació: zones epidèmiques

Epidèmia a Xina, Hong Kong, Taiwan, Singapur, Canadà

Onada epidèmica: de Novembre 02-Juny 03

Disseminació nosocomial i comunitària, també intrafamiliar

Fenòmen dels superdisseminadors

Reservori ?, probable malaltia zoonótica

R. ocasional: Viverra civetta, Pagurna larvata i altres

Homes: hoste ocasional

(27)

CORONAVIRUS. Holmes K. NEJM 2003;348:1949 Glucoproteina de l'espícula, S Glucofosfo-proteina de la nucleocàpside, N RNA Glucoproteina de membrana Hemaglutinina-acetilesterasa Glucoproteina de la coberta M S E M' N MEM

Agent etiològic: SARS-CoV

Ks ia ze d T G . N EJ M 20 03 ;3 48 :1 95 3 Lu is En ua ne s, C S IC

(28)

Glucoproteina de l'Espícula, S

PEDV BCoV MHV SARS-CoV HCoV-229 E GRUP I HCoV-0C43 GRUP II GRUP III IBV FCoV PRCoV CCoV PHEV GRUP IV

(29)

Hotel M Hong Kong Guangdong Xina A A H,J A H,J Hong Kong 95 sanitaris >100 contactes pròxims Estats Units 1 sanitaro I, L,M I,L,M K Irlanda 0 sanit. K Singapur: 34 sanitaris 37 contactes propers C,D,E C,D,E B B Vietnam 37 sanit. 21 contactes propers F,G Canada 18 sanit. F,G 11 contactes

Disseminació del SARS des de l’Hotel

Metropol, Hong Kong (22-25 Febrer 2003)

Font: OMS 2003 (modificada)

(30)

Peiris 8 Abril CoV Ksiazek Drosten 15 Maig SARS-CoV Ruan 9 Maig Genoma OMS, No viatjar a Pequín ni a Toronto. 23 Abril Alertes OMS 12 i 15 Març . . . .

L’epidèmia de SARS. Declaració de nous

casos a tot el món: 6.890.

1 Març-20 Maig 2003

.. .. Font: OMS 2003 (modificada) OMS, Travel advisories for Hong Kong and Guangdong Province:

(31)

Sospechoso (viaje) Sospechoso (local) Probable (viaje) Probable (local)

TORONTO, 2 BROTS DE SARS. Número de casos notificats de SARS

segons la data d’inici dels símptomes, 27 Febrer-7 Juny, 2003

Mes i dia

CDC. MMWR 2003; 52: 547-550

SARS 1 SARS 2

Febrer Març Abril Maig Juny

OMS: No viajar a Pequín ni a Toronto. 23 Abril

Casos de SARS: 361.Contactes amb quarentena: 23.103. Lloc d’exposició dels casos: hospital 69,9%; treball o escola 9,3%; oficina del metge 9,3%, familia i domicili 6,4%. Trucades telefòniques: 316.615

(32)

Nº total de casos i letalitat,

a 11 Juliol 2003

0% 0 75 Estats Units 9,6% 813 8.437 Total 15,5% 32 206 Singapur 12,5% 84 671 Taiwan 17,0% 298 1.755 Hong Kong 6,5% 348 5.327 Xina 14,4% 16 111 Fase 2 18,4% 25 136 Ontario Fase 1 Letalitat (B/A) Morts (B) Casos (A) País

(33)

SARS

Mecanisme de transmissió a l’hoste humà

Per contacte directe amb mucoses, secrecions i femta

Per gotes gruixudes i mitjanes (tos, expectoració)

Possiblement per gotes fines o nuclis goticulars: pacients amb tos intensa o en procediments de risc: intubació traqueal

Brot de “Amoy Gardens” a Hong Kong: aerosol de femta?

Periodes d’incubació i transmissibilitat

PI: 1-10 dies; en general 5 dies

PT: mentre dura la febre

Excreció de virus durant semanes i mesos

Ro = 2-3; Superdisseminadors Ro = 9-11

Susceptibilitat de l’hoste humà

Edat avançada, comorbiditat: diabetis

Exposició laboral sanitària

(34)

AGENT:

SARS-CoV

HOSTE SUSCEPTIBLE

MECANISMES DE

TRANSMISSIÓ

Gotetes petites inhalables?:

en procediments de risc, tos

intensa i superdisseminadors

Portadors sans: NO ?

Cadena epidemiològica del SARS

MEDI

AMBIENT

Factors Físics Socials Sanitaris Susceptibilitat Edat avançada Comorbiditat: Diabetis Exposició laboral sanitària Exposició familiar

Gotetes gruixudes

i mitjanes

Contacte directe

(mucoses, secrecions,

femta)

i indirecte

Efecte Transmissibilitat + Infectivitat ++ Patogenicitat +++ Virulència +++ Reservori ? Viverra civetta Pagurna larvata Ks ia ze d T G . N EJ M 20 03 ;3 48 :1 95 3

(35)

Gat Civet (Viverra civetta)

Reservorio del SARS-like CoV:

amplificació i possible transmissió a l'home

Reservori transitori

(continus canvis evolutius del virus, com en l'home)

Guangdong: popularitat del

menjar exòtic. Predilecció

culinària local: gats civet

(36)

Severe acute respiratory syndrome coronavirus-like virus in

Chinese horseshoe bats

In a surveillance study for CoV in noncaged animals from the wild areas of

the Hong Kong Special Administration Region, we identified a CoV closely

related to SARS-CoV

(bat-SARS-CoV)

from 23 (39%) of 59 anal swabs of

wild Chinese horseshoe bats (Rhinolophus sinicus) by using RT-PCR

.

Sequencing and analysis of three bat-SARS-CoV genomes from samples

collected at different dates showed that bat-SARS-CoV is closely related

to SARS-CoV from humans and civets.

In addition, the presence of a 29-bp insertion in ORF 8 of bat-SARS-CoV

genome, not in most human SARS-CoV genomes, suggests that it has a

common ancestor with civet SARS-CoV.

SARS-CoV en murciélagos

en herradura chinos

Published online before print September 16, 2005 Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 10.1073/pnas.0506735102

(37)

Transmissió primària PI = 5 dies (1-10)*

PMC = 5 - 21 dies

PI

PL

PT

PMC

Transmissió terciària Transmissió secundària

Primer cas o índex

PL Periode de latència

PT Periode de transmissibilitat

PI Periode d’incubació

PMC Periode de manifestacions clíniques

Periodes de temps en el SARS

PL = 5 dies (1-10) PT cas amb febre = 5 - 15 dies PT femta = 5 – 60 dies

Transmissibilitat

(38)

. Malalt: Mascareta quirúrgica (de dins a fora) Sanitari: Mascareta de protecció o respirador (de fora a dins)

SARS: mascaretes

L’aïllament dels malalts es essencial. Mercés a l’aïllament es va lograr bloquejar i vèncer l’epidèmia, ja que el SARS no té cap tractament

(39)

“Benignitat epidemiològica” del SARS-CoV

No hi ha transmissió a distància (per via aèria,

inhalatòria)

No hi ha transmissió abans de la febre

(periode de

latència = periode d’incubació)

Només transmeten el casos.

No s’ha registrat cap

transmissió per portadors

Periode d’incubació curt: facilita la quarentena

Ro bàsica reduida

Estratègies preventives

1)

Evitar la importació de casos

2)

Evitar la disseminació comunitària

3)

Evitar la disseminació nosocomial

(40)

Moltes gr

Moltes gr

à

à

cies per la

cies per la

vostra atenci

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :