CRITERIOS DE ACEPTACIÓN DEL DONANTE DE ÓRGANOS.

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CRITERIOS DE ACEPTACIÓN DEL DONANTE DE

ÓRGANOS.

I.

CRITERIOS GENERALES.

La evaluación general del donante incluye la realización de la historia clínica, estudio detallado de los antecedentes del donante potencial, análisis de las pruebas com plem entarias pertinentes y estudio de la situación clínica en el m om ento de la m uerte encefálica. La responsabilidad de la evaluación corresponde al C oordinador de Trasplantes.

E l estudio se diferencia en dos fases: 1) B úsqueda de contraindicaciones absolutas a la donación; 2) A nálisis de cada órgano de form a individualizada. E n este estudio el C oordinador de Trasplante tiene presente que la decisión final a la contraindicación para la donación de un órgano determ inado corresponde a los equipos trasplantadores y no a la C oordinación de Trasplantes.

1. A nálisis general del donante:

• A n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s e h i s t o r i a c l í n i c a

- E nferm edades m ultisistém icas: Fundam entalm ente deben estudiarse la D iabetes M ellitus, la H ipertensión arterial y la arterioesclerosis y su repercusión sobre las visceras

- E nferm edades transm isibles: E n el apartado 2 se detalla los aspectos a tener en cuenta en la transm isión de enferm edades infecciosas.

- N eoplasias: E n el apartado 3 se detallan este tem a

• H i s t o r i a a c t u a l :

- M otivo de la m uerte encefálica. D E S C A R TA R origen infeccioso com o origen cuando la etiología no esté aclarada

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2. E studio indiv idualizado de cada órgano. C ontraindica ciones:

• R i ñ ó n : p a t o l o g í a r e n a l p r e v i a ; H i p e r t e n s i ó n o D i a b e t e s M e l l i t u s d e l a r g a evolución con afectación renal; E dad m ayor de 75 años (relativa)

• H í g a d o : A l c o h o l i s m o ; E n f e r m e d a d h e p á t i c a p r e v i a

• C o r a z ó n : E d a d m a y o r d e 6 0 a ñ o s ; E n f e r m e d a d c a r d i a c a c r ó n i c a ; p a r a d a cardiaca prolongada previa; D osis elevadas de fárm acos vasoactivos • P u l m ó n : E d a d m a y o r d e 4 5 a ñ o s ; F i O2 m ayor del 30% ; Fum adores;

edem a pulm onar; alteraciones radiográficas en tórax o en fibroscopia; secreciones bronquiales purulentas; E nferm edad pulm onar crónica

II.

TRANSMISIÓN DE INFECCIONES.

E l protocolo se basa en el D ocum ento de C onsenso publicado en E nero de 1999 por la O rganización N acional de Trasplantes.

1. Infección aguda:

C ontraindicaciones absolutas:

a) C ausa sistém ica.

- Infección disem inada que haya sido la causa de la m uerte, ya sea vírica, tuberculosa o fúngica

- S epsis bacteriana que provoque shock y/o disfunción orgánica - Infección sistém ica por hongos

- M eningitis por: Listeria m onocytogenes, M . Tuberculosis, hongos o protozoos y encefalitis herpéticas

- Tuberculosis activa de cualquier localización o en tratam iento.

b) C ausas locales.

- E xclusión de los órganos a trasplantar con afectación por la infección diagnosticada

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- N o utilizar el pulm ón si en la fibrobroncoscopia se observan

secreciones purulentas m uy abundantes que persisten tras aspiración o bien se com prueban lesiones eritem atosas características de aspiración de contenido gástrico.

 S in contraindicación, tras v aloración rigurosa y con m edidas adecuadas:

a) C ausas sistém icas:

- B acteriem ia con estabilidad hem odinám ica y sin fallo m ultiorgánico y con tratam iento antibiótico eficaz de, al m enos 48 horas.

- M eningitis bacteriana com o causa de m uerte encefálica, con las siguientes puntualizaciones:

G erm en causal identificado

Tratam iento antibiótico adecuado por lo m enos 48 horas A usencia de foco extram eningeo

Funcionam iento adecuado de los órganos a trasplantar.

b) C ausas locales.

- Infección localizada que no afecte el órgano a trasplantar, siem pre que se conozca el m icroorganism o causal y sea subsidiario de tratam iento y que éste se continue en el receptor durante el tiem po adecuado. Las dos circustancias m ás frecuentes son la pielonefritis aguda y la neum onía asociada a ventilación m ecánica

 E xploraciones com plem entarias recom endables: - H em ogram a com pleto y fórm ula leucocitaria

- H em ocultivos seriados y urocultivo

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2. Infección latente:  C ontraindicación:

- V irus de la inm unodeficiencia hum ana - V irus de la hepatitis B y C

- V irus de la H epatitis delta

- V irus de la leucem ia de células T del adulto tipo I y II

- E nferm edad de C reutzfeldt-Jakob y otros procesos causados por priones

- Lesiones pulm onares residuales tuberculosas: S Ó LO para trasplante pulm onar

- B rucelosis: S ólo tejido óseo - E nferm edad luética: para tejidos

- H idatidosis disem inada o con antecedentes de resección quística

 S in contraindicación: - C itom egalovirus (C M V )

- V irus del E pstein B arr (V E B ): V igilancia y seguim iento de los receptores seronegativos

- Treponem a pallidum : La sepositividad del donante obliga al tratam iento del receptor

- Toxoplasm a gondii: P rofilaxis en el trasplante cardiaco

- M icobacterias: A ntecedentes de tuberculosis hay que valorar profilaxis en el receptor

- E chinococcus granulosus: E n pacientes con antecedentes de hidatidosis hepáticas hay que hacer TA C toracoabdom inal para descartar im ágenes quísticas com patibles con localización

extrahepática. S i no se encuentra puede donar todos los órganos excepto el hígado.

- O tras: estrongiloidasis, leishm aniasis visceral, paludism o. S i hay antecedentes hay que hacer serología y consulatr con la O N T.

 C ribado serológico:

a) C riterios generales:

- Las pruebas se realizan en el laboratorio del H ospital, el cual tiene adecuados controles de calidad

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- D eben utilizarse reactivos hom ologados para uso diagnóstico - Los reactivos se deben actualizar con las sucesivas generaciones - S e debe m antener una seroteca durante un m ínim o de 10 años: E xiste

un protocolo con la S ección de serología del H ospital para el correcto alm acenam iento de las m uestras sanguíneas

b) R equisitos previos:

- P eriodo ventana: La posibilidad de falsos negativos se m inim izará m ediante la realización de una correcta historia clínico/epidem iológica. - H em odilución: E n casos de sospecha se recom ienda realizar los

m arcadores serológicos en m uestra previa a la transfusión o extraer la m uestra a las 24 horas de la transfusión.

C uando la transfusión es en ausencia de pérdida de sangre los m arcadores serológicos no es causa suficiente para negativizar los resultados.

C uando exista pérdida de sangre y tratam iento con transfusiones sanguíneas y no se disponga de una m uestra adecuada se valora si el grado de hem odilución ha sido suficiente para alterar los resultados serológicos.

E stos se valoran m ediante algoritm o extraido del D ocum ento de C onsenso citado con anterioridad.

c) M arcadores serológicos urgentes:

- V IH : S e determ ina anticuerpos frente a V IH-1 y V IH -2 m ediante enzim oinm unoensayo (E IA ) de tercera generación.

- V irus de la H epatitis B : D eterm inación de antígeno de superficie

(H bsA g) m ediante enzim oinm unoensayo con sensibilidad superior a los 0.2 ng/m l. D ado que existe riesgo de transm isión del virus de la

H epatitis B de donantes con anti-H B c positivo con H bsA g negativo y que no se dispone de una prueba de urgencia que la determ ine de form a fiable en los donantes se realizará una extracción sanguínea para determ inación de anti-H B c a posteriori con la técnica de R IA y seguim iento estrecho del receptor en el caso que resulte positiva. - V irus de la H epatitis C : S e determ ina anticuerpos específicos m ediante

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d) M arcadores serológicos no urgentes:

- C itom egalovirus: se determ inan anticuerpos específicos m ediante E IA de tercera generación

- V irus de E pstein-B arr: IgG determ inado m ediante E IA - Treponem a pallidum : V D R L

- Toxoplam a gondii: IgG m ediante E IA

- B rucella: S eroaglutinación y prueba de C oobs antibrucella

III.

TRANSMISIÓN DE NEOPLASIAS

E l protocolo diseñado para m inim izar el riesgo de transm isión de enferm edades neoplásicas de un donante a un receptor está basado en el D ocum ento Internacional de C onsenso de Fernández, M . y M atesanz R ., publicado en la R evista E spañola de Trasplantes, vol 6, 1, 8-16.

1. R ecom endaciones g enerales:

a) H istoria clínica del donante: C onsiderar:

- A ntecedentes de tratam iento previo de neoplasias o tum ores extirpados sin filiar el diagnóstico

- D onantes de hem orragia cerebral, principalm ente si no existe evidencia de hipertensión arterial o m alform ación arteriovenosa, por la

posibilidad de origen neoplásico

- Irregularidades m enstruales postem barazo o abortos com o m anifestación de coriocarcinom a m etastásico

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b) P ruebas radiológicas:

- E cografía abdom inal: S e exploran los órganos sólidos, las m asas ocultas y/o linfoadenopatías patológicas.

- S i la causa de la m uerte encefálica no está filiada se deben realizar las pruebas com plem entarias necesarias para llegar al diagnóstico

c) P roceso de extracción de órganos:

D urante el proceso de extracción los cirujanos deben exam inar los órganos intratorácicos e intraabdom inales para detectar posible tum ores ocultos o linfadenopatías patológicas.

S i en el exam en m acroscópico se detectan hallazgos patológicos se valorará la realización de ecografía intraoperatoria.

d) E xam en anátom o-patológico:

- E xam en anatom o-patológico urgente m ediante im prontas citológicas y/o cortes de congelación antes de que ningún órgano sea trasplantado. - E n los casos de que el donante tenga una lesión ocupante de espacio

intracraneal sin que haya sido posible etiquetar por las exploraciones clínicas y neurorradiológicas se debe realizar diagnóstico histológico. S e puede realizar con biopsia estereatáxica los tum ores del grupo 1 de la clasificación posterior excepto los oligodendrogliom as de bajo grado y el ependim om a convencional y el resto de los tum ores.

- A utopsia del donante: Los resultados se com unican a los equipos trasplantadores.

2. P rev ención para ev itar la transm isión de neoplasias:

a) Los donantes diagnosticados de un tum or m aligno no deberán ser considerados para la donación a excepción de:

- Tum ores de piel de bajo grado con poca capacidad m etastatizante: carcinom a basocelular

- C arcinom a in situ del cervix uterino

- Tum ores prim itivos del S N C , que excepcionalm ente m etastatizan fuera del S .N .C .

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b) D onantes con antecedentes de enferm edades neoplásicas:

- P ueden ser considerados para donantes tras un periodo de seguim iento de 10 años sin recidiva de la enferm edad

- E xcepción: C arcinom a de m am a, sarcom as de partes blandas, m elanom as cutáneos

- S iem pre se valora las circustancias individuales

3. T um ores prim itiv os del S N C : a) Tum ores que no contraindican: - M eningiom a benigno

- A denom a pituitario - S chw annom a acústico - C raneofaringiom a

- A strocitom a pilocítico (A strocitom a grado I) - Q uiste epiderm oide

- Q uiste coloide del tercer ventrículo - P apilom a del plexo coroideo

- H em angioblastom a aislado (no asociado a facom atosis de V on H ippel-Lindau)

- Tum ores de células ganglionares: G angliogliom a, ganglicitom a - P ineocitom a

- O ligodendrogliom a de bajo grado (A y B de S chm idt) - E pendim om a convencional

- Teratom a m aduro - O tros m enos frecuentes

b) Tum ores que pueden ser considerados para la donación de órganos dependiendo de sus características:

- A strocitom a G rado I - G liom atosis C erebri

c) Tum ores que contraindican la donación:

- A strocitom a anaplásico (A strocitom a grado III) - G lioblastom a m ultiform e

- M eduloblastom a y variantes

- O ligodendrogliom a anaplásico (G rado C y D de S chim dt) - E pendim om a m aligno

- P ineoblastom a

- M eningiom a m aligno y anaplásico - S arcom a intracraneal

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- C ordom a

- Linfom a cerebral prim ario - C arcinom a de plexo coroideo - Tum or neuroectodérm ico prim itivo - E pendim oblastom a

- H em angiopericitom a - H em angiom a papilar - M elanom a

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SELECCIÓN DEL DONANTE

PULMONAR

Dra. Dolores Escudero Augusto

Servicio de Medicina Intensiva

Coordinación de Trasplantes

Hospital Universitario Central de Asturias

Oviedo

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Introducción:

El trasplante pulmonar es una técnica ya consolidada; en los últimos

años debido a la progresiva mejoría en sus resultados, se ha constatado

una importante demanda de este órgano, incrementándose el número de

pacientes en lista de espera ya que, el trasplante es el único

tratamiento para pacientes con determinadas enfermedades pulmonares

terminales.

El papel del intensivista es crucial es la valoración y el mantenimiento

del donante pulmonar. El pulmón es uno de los órganos que más

rápidamente se deteriora tras la muerte encefálica por lo que requiere

unos cuidados y mantenimiento estricto.

Además de la valoración habitual del donante multiorgánico, de forma

más específica el donante de pulmón requiere realizar:

1.- Historia clínica y exploración física detallada que incluya la

información habitual de cualquier anamnesis, pero haciendo especial

énfasis en la obtención de los siguientes datos:

Factores de riesgo:

Tabaquismo, expresado en paquetes/año

Exposición profesional a tóxicos inhalados y durante cuanto tiempo,

para valorar adecuadamente el riesgo de lesión pulmonar laboral

(mineros, trabajadores de canteras etc.).

Antecedentes personales:

EPOC

Asma (valorar la gravedad clínica, si ha precisado ingresos repetidos y

que tratamiento farmacológico realiza)

Cirugía torácica previa

Traumatismos torácicos.

Circunstancias en las que se realizó la intubación endotraqueal,

especificando si existe sospecha de broncoaspiración previa o durante

las maniobras de intubación.

2.- Evaluación de la Función Pulmonar

Para valorar la función pulmonar, se realiza una gasometría arterial

después de tener al paciente ventilado durante 5 minutos con una FiO2

de 1 y PEEP de 5 cm. de H2O. Se considera como donante válido de

pulmón si la Pa O2/FiO2 es > 300 mm Hg.

En algunos casos y siempre realizando una valoración individual de la

situación clínica y radiológica del potencial donante, si la Pa O2/FiO2

es < 300 mm Hg. se puede considerar su recuperación según veremos

mas adelante mediante maniobras de reclutamiento.

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Otra opción para valorar la función pulmonar, además de las

condiciones estándares ya comentadas, realizar la gasometría arterial

tras 15-20 minutos de ventilación con PEEP de 15-20 cm. de H2O u otro

tipo de maniobra de reclutamiento para intentar revertir el colapso

alveolar.

En algunas ocasiones, la Pa O2/FiO2 < 300 mm Hg. no es debido a una

lesión estructural parenquimatosa irreversible. Si el descenso en la

oxigenación es debido a un colapso alveolar, y si somos capaces de

revertir este colapso abriendo zonas atelectasiadas, la gasometría

arterial tras estas condiciones nos dará una información mucho mas

exacta de cual es el verdadero estado funcional pulmonar.

Es importante no conformarse con una sola gasometría arterial y será

necesario

realizar

después

de

cada

intervención

terapéutica

encaminada a mejorar la función pulmonar del donante.

3.-

Pruebas de imagen.

Radiografía de tórax:

Es importante realizar un seguimiento radiológico a lo largo del ingreso

del paciente para detectar nuevas patologías como neumonía asociada

al ventilador, neumotórax, atelectasias etc.

Una vez confirmado el diagnóstico de muerte encefálica es necesario un

control radiológico para hacer la valoración inicial. Posteriormente, una

RX de tórax estará indicada siempre que exista un empeoramiento en la

gasometría arterial o las circunstancias clínicas así lo indiquen.

En hospitales con imágenes radiológicas digitalizadas se recomienda

enviarlas al equipo quirúrgico interesado en la extracción del pulmón.

En casos de donantes expandidos o límites, la información clínica junto

con la imagen del tórax puede ayudar al equipo quirúrgico extractor a

tomar la decisión sobre la aceptación o no del pulmón.

TC Tórax:

La TC de tórax es una exploración diagnóstica mucho mas completa que

la RX de tórax para la valoración de patología pulmonar y torácica, ya

que nos aporta información complementaria que no se detecta en la

radiología simple.

En los donantes pulmonares con RX de tórax normal y Pa O2/FiO2 es >

300 mm Hg. no sería necesario realizar mas exploraciones.

La TC torácica no es una exploración de rutina en la valoración del

donante pulmonar, pero se puede considerar su utilización en aquellos

casos clínicos complejos de especial dificultad diagnóstica que

requieran una valoración adicional.

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gasometría límite y desde la ONT nos informan de la necesidad de

pulmones por receptores en urgencia cero, se debe realizar el esfuerzo

de realizar una TC de tórax para aceptar o rechazar la donación del

pulmón.

4.- Fibrobroncoscopia.

En todos los casos es preciso realizar una fibrobroncoscopia para la

valoración de las vías aéreas.

Durante

la

exploración

se

debe

descartar

la

presencia

de

broncoaspiración,

posibles

cuerpos

extraños

y

se

estudiará

detenidamente el aspecto y la cantidad de secreciones pulmonares. En

todos los casos se obtendrán muestras para estudios de Gram y cultivos

microbiológicos (virus, bacterias y hongos).

La broncoscopia ayuda también a realizar una adecuada toilette o

limpieza bronquial aspirando las secreciones. Debe ser realizada, ya

que su resultado puede confirmar o contraindicar la donación pulmonar

y por lo tanto evita el consumo innecesario de recursos humanos

mejorando la logística organizativa de la donación.

CRITERIOS PARA DONANTES DE PULMÓN:

1.- Edad < 60 años. Excepcionalmente se pueden considerar hasta los

65 años.

2.- RX tórax sin alteraciones importantes:

Contusiones pequeñas, neumotórax, hemotórax o pequeñas atelectasias

no contraindican la donación de forma absoluta.

3.- La contusión o hemotórax UNILATERAL no contraindica la donación

del pulmón contralateral. Es importante recordar que en presencia de

patología pulmonar exclusivamente unilateral, no se debe descartar

como donante pulmonar aunque la PaO2/FiO2 < 300 mmHg.

4.- Pa O2 >300 mm Hg. con Fi O2 1 y PEEP de 5 cm. H2O

DONANTES “SUBOPTIMOS” POTENCIALMENTE RECUPERABLES:

1.- Pa O2 >200 con Fi O2 1 y PEEP 5.

2.- No antecedentes de broncoaspiración con repercusión clínica

3.- No evidencia de secreciones bronquiales purulentas mantenidas

4.- Ausencia de contusiones, traumatismo grave o cirugía previa en el

pulmón donante

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La necesidad de órganos para trasplante con un disbalance importante

entre la oferta y la demanda de este órgano ha llevado en los últimos

años a ser más permisivo con los criterios exigidos al donante.

Algunos autores, han encontrado que con la “liberalización” de los

criterios para donante pulmonar obtienen unos resultados equiparables

en cuanto a tiempo de estancia en UCI, gasometrías arteriales a las 24

post-trasplante y mortalidad a corto y medio plazo de los pacientes

trasplantados.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA DONANTES DE PULMÓN:

1.- Historia clínica de patología pulmonar crónica o aguda no

recuperable.

2.- RX de tórax o TAC de tórax claramente patológica.

3.- Historia clínica con broncoaspiración demostrada o presencia de

secreciones purulentas mantenidas durante el ingreso, constatadas

durantes las aspiraciones endobronquiales o durante la broncoscopia.

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