270
270 AMF AMF 2013;9(5):270-277 2013;9(5):270-277 3434
Introducción Introducción
Los exantemas se definen como erupciones cutáneas
Los exantemas se definen como erupciones cutáneas
agudas que aparecen constitu
agudas que aparecen constituyendo un signo de una yendo un signo de una en-
en-fermedad general, que la mayoría de las veces tiene un
fermedad general, que la mayoría de las veces tiene un
origen infeccioso.
origen infeccioso.
Entre los agentes infecciosos, los más frecuentes son los
Entre los agentes infecciosos, los más frecuentes son los
virus. La mayoría de los exantemas tienen una
virus. La mayoría de los exantemas tienen una evoluciónevolución
benigna y autolimitada en un
benigna y autolimitada en un niño sano, pero no siempreniño sano, pero no siempre
es así. Por ello, es importante llegar a un diagnóstico lo
es así. Por ello, es importante llegar a un diagnóstico lo
más exacto posible con el fin de descartar los que sean
más exacto posible con el fin de descartar los que sean
graves, los que tienen tratamiento o los que tienen una
graves, los que tienen tratamiento o los que tienen una
importancia epidemiológica (contagio a población de
importancia epidemiológica (contagio a población de
riesgo: inmunodeprimidos o mujeres
riesgo: inmunodeprimidos o mujeres embarazadaembarazadas).s).
El diagnóstico debe basars
El diagnóstico debe basarse en el tipo e en el tipo de lesión y su dis-de lesión y su
dis-tribución, en los
tribución, en los signos y síntomas acompañantes, comosignos y síntomas acompañantes, como
la fiebre, y en el contexto epidemiológico.
la fiebre, y en el contexto epidemiológico.
En las últimas décadas ha habido un cambio en
En las últimas décadas ha habido un cambio en la inciden-la
inciden-cia de las
cia de las enfermedades exantemáticenfermedades exantemáticas, especialmente enas, especialmente en
las de origen vírico. Coincidiendo con el aumento en las
las de origen vírico. Coincidiendo con el aumento en las
coberturas vacunales se ha observado una disminución
coberturas vacunales se ha observado una disminución
sustancial de aquellos que disponen de vacuna efectiva y
sustancial de aquellos que disponen de vacuna efectiva y
sistemática como el sarampión o la rubéola. No ha sido
sistemática como el sarampión o la rubéola. No ha sido
así en el
así en el caso de la varicela, que aun disponiendo de vacu-caso de la varicela, que aun disponiendo de
vacu-na, esta es sistemática hace menos tiempo y a
na, esta es sistemática hace menos tiempo y a diferentesdiferentes
edades, según la comunidad autónoma. Hay que tener en
edades, según la comunidad autónoma. Hay que tener en
cuenta también que muchos pediatras (tanto privados
cuenta también que muchos pediatras (tanto privados
como públicos) recomienda
como públicos) recomiendan la n la vacuna de la vacuna de la varicela (talvaricela (tal
como dice la Asociación Española de Pediatría) durante el
como dice la Asociación Española de Pediatría) durante el
segundo año de vida. El seguimiento de
segundo año de vida. El seguimiento de esta recomenda-esta
recomenda-ción es irregular, ya que en la mayoría de las comunidades
ción es irregular, ya que en la mayoría de las comunidades
autónomas esta vacuna no está financiada.
autónomas esta vacuna no está financiada.
El tema se desarrolla exponiendo la parte más
El tema se desarrolla exponiendo la parte más
académi-ca y a la vez práctiacadémi-ca, en forma de una extensa tabla que
ca y a la vez práctica, en forma de una extensa tabla que
muestra las características (etiología, clínica, tipo de
muestra las características (etiología, clínica, tipo de
exantema, días recomendados de exclusión de la
exantema, días recomendados de exclusión de la escue-
escue-la, etc.) de las diferentes entidades, y un texto con casos
la, etc.) de las diferentes entidades, y un texto con casos
y preguntas que den pie a comentar algunos aspectos
y preguntas que den pie a comentar algunos aspectos
particulares
particulares(tabla 1).(tabla 1).
CASO 1 CASO 1
Niño de 4 años que presenta lesiones vesiculosas en
Niño de 4 años que presenta lesiones vesiculosas en
tronco y cuello, y alguna detrás de las
tronco y cuello, y alguna detrás de las orejas. Se iniciaronorejas. Se iniciaron
como pápulas eritematosas hace 24 horas. No tiene
como pápulas eritematosas hace 24 horas. No tiene fie-
fie-bre. En el colegio hay casos de varicela.
bre. En el colegio hay casos de varicela.
Con la exploración física y
Con la exploración física y el contexto epidemiológico, elel contexto epidemiológico, el
diagnóstico es de
diagnóstico es devaricelavaricela..
Es un
Es un niño sano, por tanto, se niño sano, por tanto, se indicará tratamientindicará tratamiento sin-o
sin-tomático
tomático(tabla 2),(tabla 2), es decir, antihistamínico oral para el es decir, antihistamínico oral para el
picor
picor, antitérmicos si los , antitérmicos si los precisa y medidas precisa y medidas higiénicas, yhigiénicas, y
«aislamient
«aislamiento», es o», es decirdecir, evitar el , evitar el contacto con personascontacto con personas
susceptibles, también para la protección del paciente
susceptibles, también para la protección del paciente
ante otras infecciones.
ante otras infecciones.
Si presentara fiebre, ¿cuál sería el antitérmico de
Si presentara fiebre, ¿cuál sería el antitérmico de
elec-ción?
ción?
El paracetamol.
El paracetamol.
La utilización de aspirina se desaconsejó hace tiempo por
La utilización de aspirina se desaconsejó hace tiempo por
su relación con el síndrome de
su relación con el síndrome de ReyeReye1,21,2..
Aunque no se ha demostrado una relación causal, se han
Aunque no se ha demostrado una relación causal, se han
comunicado casos que muestran una relación temporal
comunicado casos que muestran una relación temporal
entre antiinflamatorios no esteroideos e
entre antiinflamatorios no esteroideos e infección invasi-infección
invasi-va por
va por Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes (como la fascitis necroti- (como la fascitis
necroti-zante) en niños con varicela. Por tanto, se desaconseja el
zante) en niños con varicela. Por tanto, se desaconseja el
uso de
uso de ibuprofenoibuprofeno1,21,2..
Especialista en Pediatría. Área Básica de Salud
Especialista en Pediatría. Área Básica de Salud Vic Nord. Barcelona.Vic Nord. Barcelona.
Joan Armengol Alegre
Joan Armengol Alegre
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Área Básica de
35
35 AMF 2013;9(5):270-277AMF 2013;9(5):270-277 271271
Tiene un hermano de 2 años con dermatitis atópica
Tiene un hermano de 2 años con dermatitis atópica
grave.
grave.
¿Tiene mayor riesgo? ¿Se puede hacer alguna cosa ahora?
¿Tiene mayor riesgo? ¿Se puede hacer alguna cosa ahora?
Tiene un riesgo incrementado por enfermedad cutánea.
Tiene un riesgo incrementado por enfermedad cutánea.
Por otro lado, el segundo caso intrafamiliar tiende a ser
Por otro lado, el segundo caso intrafamiliar tiende a ser
más florido
más florido1,21,2..
Puede aconsejarse la vacunación
Puede aconsejarse la vacunación. En este caso, sería una. En este caso, sería una estrategia de profilaxis postexposición
estrategia de profilaxis postexposición2-72-7 y se debería admi- y se debería admi-nistrar cuanto antes (
nistrar cuanto antes ( 72 horas del contacto). Véase la 72 horas del contacto). Véase la tabla 2.
tabla 2.
La vacuna de la varicela es una vacuna de
La vacuna de la varicela es una vacuna de virus vivos ate-virus vivos
ate-nuados.
nuados.
Se utiliza en Estados Unidos desde 1995. En España, en
Se utiliza en Estados Unidos desde 1995. En España, en
2005, se puso en marcha la vacunación sistemática
2005, se puso en marcha la vacunación sistemática
fren-te a la varicela de los preadolescenfren-tes (10-14 años) sin
te a la varicela de los preadolescentes (10-14 años) sin
antecedentes de enfermedad y que no hayan sido
antecedentes de enfermedad y que no hayan sido
vacu-nados con anterioridad. En algunas comunidades
nados con anterioridad. En algunas comunidades
autó-nomas. (Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla) además se ha
nomas. (Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla) además se ha
incorporado al calendario vacunal infantil durante el
incorporado al calendario vacunal infantil durante el
se-gundo año de vida (15-18 meses)
gundo año de vida (15-18 meses)2,3,52,3,5..
Se puede administrar a partir de los 12 meses. Se
Se puede administrar a partir de los 12 meses. Se
reco-miendan dos dosis.
miendan dos dosis.
Su efectividad es del 85% contra la varicela, pero del
Su efectividad es del 85% contra la varicela, pero del 95%95%
contra las complicaciones
contra las complicaciones2,32,3..
Los posibles efectos adversos locales son dolor,
Los posibles efectos adversos locales son dolor,
enrojeci-miento y lesiones papulovesiculares en el sitio de la
miento y lesiones papulovesiculares en el sitio de la
inyec-ción. Los efectos sistémicos en personas sanas consisten
ción. Los efectos sistémicos en personas sanas consisten
en fiebre (5%) y exantemas leves (3-5%), generalmente
en fiebre (5%) y exantemas leves (3-5%), generalmente
con menos de 10 lesiones, que suele aparecer en
con menos de 10 lesiones, que suele aparecer entre los 5 ytre los 5 y
los 26 días de la vacunación. Los individuos que
los 26 días de la vacunación. Los individuos que
desarro-llen un exantema posvacunal deben evitar el contacto con
llen un exantema posvacunal deben evitar el contacto con
embarazadas susceptibles e inmunodeprimidos, ya que
embarazadas susceptibles e inmunodeprimidos, ya que
existe posibilidad de transmisión.
existe posibilidad de transmisión.
La mayoría de los exantemas que
La mayoría de los exantemas que aparecen en la semanaaparecen en la semana
siguiente a la vacunación están producidos por el virus
siguiente a la vacunación están producidos por el virus
salvaje de la varicela. Es decir, la vacuna se administró
salvaje de la varicela. Es decir, la vacuna se administró
cuando la varicela ya estaba en período de incubación.
cuando la varicela ya estaba en período de incubación.
Esta situación no aumenta la posibilidad de efectos
Esta situación no aumenta la posibilidad de efectos
ad-versos ni de enfermedad natural más
versos ni de enfermedad natural más gravegrave2,32,3.. La madre de los niños
La madre de los niños está embarazada de 37 semanas,está embarazada de 37 semanas,
dice que no ha
dice que no ha pasado la varicela. Refiere que su madrepasado la varicela. Refiere que su madre
recuerda que sus hermanos la pasaron, pero ella no
recuerda que sus hermanos la pasaron, pero ella no
por-que era muy pepor-queña, 5
que era muy pequeña, 5 meses (tenía protección por an-meses (tenía protección por
an-ticuerpos maternos).
ticuerpos maternos).
En este caso, si la madre desarrolla la varicela sería en el
En este caso, si la madre desarrolla la varicela sería en el
período de riesgo de varicela neonatal, ya que el
período de riesgo de varicela neonatal, ya que el períodoperíodo
de incubación es de 15 días.
de incubación es de 15 días.
Puede hacerse una serología, pero mientras llega el
Puede hacerse una serología, pero mientras llega el
re-sultado hay que actuar.
sultado hay que actuar.
No se puede administrar la vacuna ya que al ser de virus
No se puede administrar la vacuna ya que al ser de virus
vivos está contraindicada en
vivos está contraindicada en el embarazo.el embarazo. ¿Qué se puede hacer en este caso?
¿Qué se puede hacer en este caso?
En este caso, estaría indicado administrar
En este caso, estaría indicado administrar
gammaglobuli-na intramuscular. Véase la
na intramuscular. Véase la tabla 2. tabla 2.
T
Tratamiento y profilaxratamiento y profilaxis de la variis de la varicelacela2,4-72,4-7
Tratamiento Tratamiento B Baajjo o rriieessggoo PPaarraacceettaammooll(grado de(grado de recomendació recomendación n A)A) Dosis adulto: 0,5-1g/4-6 h vo Dosis adulto: 0,5-1g/4-6 h vo Dosis pediatría: 10-15 mg/kg/6-8 h vo Dosis pediatría: 10-15 mg/kg/6-8 h vo Dexclorfeniramina
Dexclorfeniramina(grado(grado
de recomendación C)
de recomendación C)
Dosis adulto: 2-6 mg/6-12 h vo
Dosis adulto: 2-6 mg/6-12 h vo
Dosis pediatría: 0,15-0,30 mg/kg/día (en 3-4 tomas)
Dosis pediatría: 0,15-0,30 mg/kg/día (en 3-4 tomas) vovo
Riesgo elevado
Riesgo elevadoaa Aciclovir oralAciclovir oral(grado de(grado de
recomendació
recomendación n A)A)
Útil en las primeras 24-48 h iniciado el exantema
Útil en las primeras 24-48 h iniciado el exantema
Dosis adulto: 800 mg/5
Dosis adulto: 800 mg/5 veces/veces/día/7 días vodía/7 días vo
Dosis pediatría (
Dosis pediatría ( 2 años): 20 mg/kg/6 h, máx. 800 mg/5 días 2 años): 20 mg/kg/6 h, máx. 800 mg/5 días
Alto riesgo
Alto riesgobb Aciclovir Aciclovir ev ev TTratamiento ratamiento hospitalariohospitalario
Profilaxis postexposición Profilaxis postexposicióncc H Haasstta a 772 2 hh PPaacciieennttees s qquue e nno o hhaan n ppaassaaddo o lla a eennffeerrmmeeddaad d y y nno o eessttáán n vvaaccuunnaaddooss VVaaccuunnaacciióónn(grado de(grado de recomendació recomendación n A)A) H Haasstta a 996 6 hh PPaacciieennttees s ssuusscceeppttiibbllees s y y dde e rriieessggoo, , y y een n lloos s qquue e nno o sse e ppuueedde e uussaarr la vacuna
la vacuna GammaglobulinaGammaglobulinade recomendación A)de recomendación A)(grado(grado
a
a Riesgo de padecer enfermedad más g Riesgo de padecer enfermedad más grave.rave.
b
b Riesgo de diseminación ( Riesgo de diseminación (inmunodeprimidos, varicela neonatal).inmunodeprimidos, varicela neonatal).
c
c Si existe contacto significativo en personas susceptibles y Si existe contacto significativo en personas susceptibles y con riesgo.con riesgo.
TABLA 2
272
272 AMF AMF 2013;9(5):270-277 2013;9(5):270-277 3636
VARICELA DURANTE EL EMBARAZO VARICELA DURANTE EL EMBARAZO
Aunque se considera la varicela poco frecuente durante el
Aunque se considera la varicela poco frecuente durante el
embarazo (la mayoría de los adultos la han pasado),
embarazo (la mayoría de los adultos la han pasado),
pue-den darse
den darse diferentes situacionesdiferentes situaciones::
•
• Síndrome de variSíndrome de varicela congénicela congénita. Se presenta sta. Se presenta solo en elolo en el
2% de las madres que
2% de las madres que desarrollan la varicela en las pri-desarrollan la varicela en las
pri-meras 20 semanas de gestación. Comporta una
meras 20 semanas de gestación. Comporta una
em-briopatía grave con múltiples malformaciones (atrofia
briopatía grave con múltiples malformaciones (atrofia
de extremidades, cicatrices cutáneas, atrofia cerebral,
de extremidades, cicatrices cutáneas, atrofia cerebral,
hidrocef
hidrocefalia) o alia) o muerte fetal.muerte fetal.
•
• Varicela Varicela intrauterinintrauterina: cuando la a: cuando la madre presenta la madre presenta la vari-
vari-cela entre las 20 y 39 semanas de gestación. El niño
cela entre las 20 y 39 semanas de gestación. El niño
puede presentar herpes zoster en
puede presentar herpes zoster en etapas precoces de laetapas precoces de la
vida, sin haber
vida, sin haber pasado varicela extrauterinapasado varicela extrauterina..
• Varicela neonatal, cuando la madre desarrolla la
• Varicela neonatal, cuando la madre desarrolla la
vari-cela coincidiendo con el momento del parto. Será
cela coincidiendo con el momento del parto. Será
gra-ve si la erupción materna aparece entre 5 días antes y
ve si la erupción materna aparece entre 5 días antes y
2 días después del parto, o si la erupción del niño
2 días después del parto, o si la erupción del niño
apa-rece entre los 5 y 10 días de vida. La
rece entre los 5 y 10 días de vida. La gravedad dependgravedad dependee
de la viremia y del posterior paso o no de anticuerpos
de la viremia y del posterior paso o no de anticuerpos
maternos.
maternos.
La varicela neonatal tiene una alta mortalidad sin
La varicela neonatal tiene una alta mortalidad sin
trata-miento. Está indicado aciclovir endovenoso
miento. Está indicado aciclovir endovenoso2,6,72,6,7.. Las gestantes con herpes zoster no tienen r
Las gestantes con herpes zoster no tienen riesgo para eliesgo para el
feto.
feto.
¿El aciclovir es útil para tratar la varicela?
¿El aciclovir es útil para tratar la varicela?
El aciclovir, empleado en fases tempranas, disminuye el
El aciclovir, empleado en fases tempranas, disminuye el
número y la duración de nuevas lesiones
número y la duración de nuevas lesiones11..Sin embargo, noSin embargo, no se recomienda de manera sistemática en el huésped
se recomienda de manera sistemática en el huésped
nor-mal
mal1,2,71,2,7..
Sí debe considerarse en:
Sí debe considerarse en:
•
• Personas cPersonas con riesgo de padecer enfermedad máon riesgo de padecer enfermedad más gra-s
gra-ve
ve1,2,6,71,2,6,7:: –
– TTrastornos rastornos cutáneos cutáneos o o pulmonares pulmonares crónicos.crónicos.
–
– Administración Administración de de corticoides corticoides sistémicos sistémicos en en los los úl-
úl-timos 3 meses, en dosis equivalente a 2 mg/kg/día
timos 3 meses, en dosis equivalente a 2 mg/kg/día
de prednisona durante al menos 1 semana o 1
de prednisona durante al menos 1 semana o 1 mg/kg/mg/kg/
día durante 1 mes.
día durante 1 mes.
– Inge
– Ingesta sta crónica crónica de de salicilatos.salicilatos.
–
– Según Según algunos algunos autores, autores, también también sería sería un fun factor actor dede
riesgo el segundo caso intrafamiliar.
riesgo el segundo caso intrafamiliar.
–
– Los Los mayores mayores de de 13 13 añosaños1,2,81,2,8..
• Personas de alto riesgo: huéspedes
• Personas de alto riesgo: huéspedes
inmunodeprimi-dos. Tienen riesgo de varicela diseminada progresiva
dos. Tienen riesgo de varicela diseminada progresiva
los sujetos con inmunodeficiencias congénitas o
los sujetos con inmunodeficiencias congénitas o
ad-quiridas que afectan a la respuesta de linfocitos T (no
quiridas que afectan a la respuesta de linfocitos T (no
así las
así las inmunodeficiencias humorales aisladasinmunodeficiencias humorales aisladas).).
En estos pacientes de alto riesgo el tratamiento ser
En estos pacientes de alto riesgo el tratamiento sería hos-ía
hos-pitalario con aciclovir
pitalario con aciclovir endovenosoendovenoso1,2,4,6,71,2,4,6,7. Véase la. Véase latabla 2.tabla 2.
El niño presenta fiebre alta a los 5 días
El niño presenta fiebre alta a los 5 días ¿Es habitual o hay
¿Es habitual o hay que pensar en una que pensar en una complicacomplicación?ción?
Hay que estar alerta, ya que la varicela puede presentar
Hay que estar alerta, ya que la varicela puede presentar
fiebre los primeros días. La fiebre alta persistente debe
fiebre los primeros días. La fiebre alta persistente debe
alertar sobre una
alertar sobre una posible complicacióposible complicaciónn1,2,7,91,2,7,9..
Las complicaciones más frecuentes de la varicela son
Las complicaciones más frecuentes de la varicela son laslas
infeccio
infecciones bacterianas secundarias. En primer nes bacterianas secundarias. En primer lugar cu-lugar
cu-táneas, pero también la otitis media aguda, la neumonía,
táneas, pero también la otitis media aguda, la neumonía,
y otras más graves, como osteomielitis y sepsis.
y otras más graves, como osteomielitis y sepsis.
Los responsables más comunes son
Los responsables más comunes son Staphylococcus au-Staphylococcus
au-reus
reus o oStreptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes..
Otras complicaciones, menos frecuentes, causadas por el
Otras complicaciones, menos frecuentes, causadas por el
propio virus, serían:
propio virus, serían:
•
• Neumonitis Neumonitis (más habitu(más habitual en adual en adultos).ltos).
• Trombocitopenia.
• Trombocitopenia.
•
• Ataxia Ataxia cerebelosa, cerebelosa, encefalitis.encefalitis.
¿Se puede padecer la varicela dos veces?
¿Se puede padecer la varicela dos veces?
Se cree que la inmunidad de la varicela es para toda la
Se cree que la inmunidad de la varicela es para toda la
vida; sin embargo, la infección primaria en circunstancias
vida; sin embargo, la infección primaria en circunstancias
en que la
en que la respuesta inmunitaria es incompleta puede pre-respuesta inmunitaria es incompleta puede
pre-disponer a un segundo episodio de varicela. Podría ser el
disponer a un segundo episodio de varicela. Podría ser el
caso de los menores de 1 año. Por eso, en estos niños se
caso de los menores de 1 año. Por eso, en estos niños se
aconseja igualmente la vacunación pasado el año de
aconseja igualmente la vacunación pasado el año de vida.vida.
Otro caso es en el que la «segunda» varicela no es tal,
Otro caso es en el que la «segunda» varicela no es tal,
sino que hubo un error en
sino que hubo un error en el diagnóstico de la primera.el diagnóstico de la primera. CASO 2
CASO 2
Los padres consultan por un lactante que
Los padres consultan por un lactante que no quiere co-no quiere
co-mer, parece que le duele la boca o la garganta. Presenta
mer, parece que le duele la boca o la garganta. Presenta
febrícula. En la inspección de la cavidad oral s
febrícula. En la inspección de la cavidad oral se observane observan
pequeñas úlceras en la lengua
pequeñas úlceras en la lengua y el y el paladarpaladar. Además, tie-. Además,
tie-ne unas vesículas pequeñas en las manos y
ne unas vesículas pequeñas en las manos y los pies.los pies. ¿En qué hay que pensar?
¿En qué hay que pensar?
SÍNDROME BOCA-MANO-PIE SÍNDROME BOCA-MANO-PIE
La erupción cutánea de esta virasis es maculopapulosa,
La erupción cutánea de esta virasis es maculopapulosa,
y se convierte en vesiculosa, de predominio en manos y
y se convierte en vesiculosa, de predominio en manos y
pies. Puede afectar a palmas y plantas y también entre
pies. Puede afectar a palmas y plantas y también entre loslos
dedos, así como a la zona de los pañales en
dedos, así como a la zona de los pañales en los lactantes.los lactantes.
Es propia de niños pequeños.
Es propia de niños pequeños.
En ocasiones se han observado erupciones vesiculosas
En ocasiones se han observado erupciones vesiculosas
diseminadas, parecidas a la varicela (con elementos más
diseminadas, parecidas a la varicela (con elementos más
pequeños).
pequeños).
Debe recordarse que las lesiones orales son dolorosas y
Debe recordarse que las lesiones orales son dolorosas y
hay que proporcionar analgesia
hay que proporcionar analgesia1,9-111,9-11..
A las semanas puede observarse una alteración curiosa en
A las semanas puede observarse una alteración curiosa en
las uñas.
37
37 AMF 2013;9(5):270-277AMF 2013;9(5):270-277 273273
La
Laonicomadesisonicomadesis1212 consiste en la separación o el despega- consiste en la separación o el despega-miento indoloro y sin inflamación de la lámina del lecho
miento indoloro y sin inflamación de la lámina del lecho
ungueal en la zona proximal, y aparece por debajo de la
ungueal en la zona proximal, y aparece por debajo de la
uña nueva. Puede estar causada por procesos febriles,
uña nueva. Puede estar causada por procesos febriles,
enfermedades inflamatorias o algunos fármacos. Se han
enfermedades inflamatorias o algunos fármacos. Se han
comunicado casos de «epidemia» de onicomadesis tras
comunicado casos de «epidemia» de onicomadesis tras
brotes de síndrome boca-mano-pie en guarderías.
brotes de síndrome boca-mano-pie en guarderías.
Es importante un diagnóstico correcto, ya que la caída de
Es importante un diagnóstico correcto, ya que la caída de
las uñas epidémica en niños suele crear alarma entre
las uñas epidémica en niños suele crear alarma entre
fa-miliares, cuidadores escolar
miliares, cuidadores escolares y es y sanitarios cuando no sesanitarios cuando no se
reconoce esta entidad clínica.
reconoce esta entidad clínica. CASO 3
CASO 3
Lactante de 12 meses que
Lactante de 12 meses que presenta fiebre de 39presenta fiebre de 39ooC. A losC. A los
3 días sigue con
3 días sigue con fiebre, buen estado general y sin otrosfiebre, buen estado general y sin otros
síntomas. En un servicio de urgencias se le
síntomas. En un servicio de urgencias se le indica amoxi-indica
amoxi-cilina por eritema timpánico. A las 24
cilina por eritema timpánico. A las 24 horas desaparecehoras desaparece
la fiebre y aparece un exantema tenue en tronco.
la fiebre y aparece un exantema tenue en tronco.
¿Es una alergia al antibiótico?
¿Es una alergia al antibiótico?
Probablemente no, es un
Probablemente no, es un EXANTEMA SÚBITO (RO-EXANTEMA SÚBITO (RO-SÉOLA
SÉOLA INFINFANTIL).ANTIL).
Se considera un exantema «tranquilizador», ya que su
Se considera un exantema «tranquilizador», ya que su
aparición da el diagnóstico en un lactante que presentaba
aparición da el diagnóstico en un lactante que presentaba
fiebre alta sin
fiebre alta sin focalidadfocalidad..
La presencia de la fiebre alta se
La presencia de la fiebre alta se ha asociado con convul-ha asociado con
convul-siones febriles.
siones febriles.
Puede presentar edema palpebral y periorbitario (signo
Puede presentar edema palpebral y periorbitario (signo
de Berliner)
de Berliner)1,10,111,10,11.. CASOS 4 y 5 CASOS 4 y 5
Acude a la consulta un niño de
Acude a la consulta un niño de 8 años. Presenta lesiones8 años. Presenta lesiones
diagnosticadas de urticaria, para las que se
diagnosticadas de urticaria, para las que se han indicadohan indicado
antihistamínic
antihistamínicos y no os y no mejora; tras 2 días de corticoidesmejora; tras 2 días de corticoides
orales tampoco mejora. No ha tenido
orales tampoco mejora. No ha tenido fiebre.fiebre.
Presenta un exantema macular eritematoso,
Presenta un exantema macular eritematoso,
especial-mente en los brazos, con
mente en los brazos, con aspecto en enrejado. No tieneaspecto en enrejado. No tiene
lesiones de rascado
lesiones de rascado
¿En qué nos debe hacer pen
¿En qué nos debe hacer pensar este aspecto en enrejado osar este aspecto en enrejado o
encaje?
encaje?
En un
En un ERITEMA INFECCIOSO (MEGALOERITEMA OERITEMA INFECCIOSO (MEGALOERITEMA O QUINTA ENFERMEDAD).
QUINTA ENFERMEDAD).
En muchas ocasiones no hay fiebre, el antecedente de
En muchas ocasiones no hay fiebre, el antecedente de
mejillas rojas puede infravalora
mejillas rojas puede infravalorarse y rse y la existencia, en oca-la existencia, en
oca-siones, de prurito (aunque no intenso), puede hacer que
siones, de prurito (aunque no intenso), puede hacer que
se confunda con una urticaria.
se confunda con una urticaria.
Suele durar 1 semana, pero hay que advertir que a veces
Suele durar 1 semana, pero hay que advertir que a veces
puede rebrotar en las siguientes semanas al actuar ciertos
puede rebrotar en las siguientes semanas al actuar ciertos
desencadenantes ambientales (calor, sol, ejercicio).
desencadenantes ambientales (calor, sol, ejercicio).
Cuando aparece el exantema, el paciente ya no es
Cuando aparece el exantema, el paciente ya no es
conta-gioso, por tanto si el estado general es bueno, puede
gioso, por tanto si el estado general es bueno, puede
asistir a la escuela
asistir a la escuela1,2,10,111,2,10,11..
Niño de 12 años, consulta porque le
Niño de 12 años, consulta porque le ha salido una «aler-ha salido una
«aler-gia» en los pies.
gia» en los pies.
Se inició con unas máculas qu
Se inició con unas máculas que se han convertido en le-e se han convertido en
le-siones purpúrico petequiales. Afectan a ambos pies, y
siones purpúrico petequiales. Afectan a ambos pies, y
acaban en los tobillos. Tuvo febrícula. Ahora está afebril,
acaban en los tobillos. Tuvo febrícula. Ahora está afebril,
con excelente estado general. No tiene lesiones en el
con excelente estado general. No tiene lesiones en el
resto del cuerpo.
274
274 AMF AMF 2013;9(5):270-277 2013;9(5):270-277 3838
¿De qué puede tratarse?
¿De qué puede tratarse?
DERMATOSIS PAPULAR-PURPÚRICA EN GUANTES DERMATOSIS PAPULAR-PURPÚRICA EN GUANTES Y CALCETÍN
Y CALCETÍN
Estas dos entidades están causadas por el parvovir
Estas dos entidades están causadas por el parvovirus B19,us B19,
que puede producir también:
que puede producir también:
•
• Poliartropatía, más frecuente en adultos Poliartropatía, más frecuente en adultos jóvenes (es-jóvenes
(es-pecialmente en mujeres).
pecialmente en mujeres).
•
• Anemia crónica/Anemia crónica/aplasia serie roja en aplasia serie roja en huéspedehuéspedes inmu-s
inmu-nocomprometidos.
nocomprometidos.
•
• Crisis aplásicCrisis aplásica transitoria en inda transitoria en individuos con anemia hividuos con anemia he-
e-molítica de base (como la drepanocitosis).
molítica de base (como la drepanocitosis).
•
• Hidropesía fHidropesía fetal. El riesgo de muerte fetal. El riesgo de muerte fetal es del 2-6%etal es del 2-6%
cuando la infección se produce durante el embarazo,
cuando la infección se produce durante el embarazo,
especialmente antes de las 20 semanas de gestación.
especialmente antes de las 20 semanas de gestación.
No es teratogénico.
No es teratogénico.
De hecho, el parvovirus tiene una afinidad por la serie
De hecho, el parvovirus tiene una afinidad por la serie rojaroja
(y en
(y en ocasiones también por leucocitos y plaquetas), peroocasiones también por leucocitos y plaquetas), pero
en un individuo sano es irrelevante
en un individuo sano es irrelevante1,2,10,111,2,10,11..
No se recomienda la exclusión del trabajo de las
No se recomienda la exclusión del trabajo de las embara-
embara-zadas donde hay casos de eritema
zadas donde hay casos de eritema infeccioinfecciososo22. Los brotes. Los brotes en guarderías o escuelas indican diseminación más
en guarderías o escuelas indican diseminación más
am-plia en la
plia en la comunidad, incluidcomunidad, incluida la inaparente. La exclusióna la inaparente. La exclusión
de la embarazada del aula puede disminuir, pero no
de la embarazada del aula puede disminuir, pero no
elimi-nar, el riesgo de exposición, y el riesgo de afectación del
nar, el riesgo de exposición, y el riesgo de afectación del
feto es bajo.
feto es bajo. CASO 6 CASO 6
Niño de 10 años que presenta odinofagia y fiebre. Se le
Niño de 10 años que presenta odinofagia y fiebre. Se le
administra amoxicilina con la orientación de
administra amoxicilina con la orientación de
faringoa-migdalitis bacteriana. A las
migdalitis bacteriana. A las 48 horas aparece exantema48 horas aparece exantema
tenue en tronco. Sigue con fiebre alta, odinofagia y
tenue en tronco. Sigue con fiebre alta, odinofagia y ade-
ade-nopatías submaxilares.
nopatías submaxilares.
¿Hay que cambiar el antibiótico? ¿Hay que suspenderlo
¿Hay que cambiar el antibiótico? ¿Hay que suspenderlo
porque debe ser una alergia a este?
porque debe ser una alergia a este?
Debe plantearse la posibilidad de que se trate de una
Debe plantearse la posibilidad de que se trate de una
MONONUCLEOSIS
MONONUCLEOSIS INFECCIOSINFECCIOSA.A.
Para confirmarlo, se podría realizar un hemograma
Para confirmarlo, se podría realizar un hemograma
(linfo-citos estimulados) y una prueba de
citos estimulados) y una prueba de Paul Bunnell.Paul Bunnell.
El virus de
El virus de Epstein-Barr puede producir una erupción ma-Epstein-Barr puede producir una erupción
ma-culopapulosa en el 5-15% de los casos. Este porcentaje
culopapulosa en el 5-15% de los casos. Este porcentaje
aumenta, incluso hasta el 80% si
aumenta, incluso hasta el 80% si el paciente ha recibidoel paciente ha recibido
antibiótico (ampicilina
antibiótico (ampicilina, amoxicilina o , amoxicilina o penicilinas) (de me-penicilinas) (de
me-canismo fisiopatoló
canismo fisiopatológico desconocido y que gico desconocido y que no indica aler-no indica
aler-gia al fármaco)
gia al fármaco)1,2,9-111,2,9-11..
CASO 7 CASO 7 Niño de 8 años
Niño de 8 años que también presenta fiebre, odinofagiaque también presenta fiebre, odinofagia
y un exantema más llamativo que en el caso anterior:
y un exantema más llamativo que en el caso anterior:
micropapular, muy rojo. Lengua roja con papilas
micropapular, muy rojo. Lengua roja con papilas
marca-das.
das.
Parece una
Parece unaESCARLATINA.ESCARLATINA.
¿Qué se puede hacer para confirmarlo?
¿Qué se puede hacer para confirmarlo?
Al tratarse de una infección por
Al tratarse de una infección por Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes,,
se le podría hacer un faringotest para la detección rápida
se le podría hacer un faringotest para la detección rápida
de antígenos estreptocócicos, teniendo en cuenta las
de antígenos estreptocócicos, teniendo en cuenta las
li-mitaciones (disponib
mitaciones (disponibilidad, toma adecuada de ilidad, toma adecuada de la muestra,la muestra,
alta especificidad pero baja sensibilidad, no distingue
alta especificidad pero baja sensibilidad, no distingue
portadores de enfermos)
portadores de enfermos)1313..
¿El tratamiento antibiótico previene todas las
¿El tratamiento antibiótico previene todas las
complica-ciones?
ciones?
El objetivo del tratamiento es reducir la intensidad y la
El objetivo del tratamiento es reducir la intensidad y la
duración de la
duración de la sintomatosintomatología, disminuir la logía, disminuir la transmisibiltransmisibili-
i-dad de la infección y evitar las complicaciones supurativas
dad de la infección y evitar las complicaciones supurativas
(absceso periamigdalino, otitis media aguda, sinusitis,
(absceso periamigdalino, otitis media aguda, sinusitis,
fascitis necrotizant
fascitis necrotizante, bacteriemia) y e, bacteriemia) y no supurativas, comono supurativas, como
la fiebre reumática
la fiebre reumática22..En el caso de otras complicacionesEn el caso de otras complicaciones no supurativas, como glomerulonefritis aguda, PANDAS
no supurativas, como glomerulonefritis aguda, PANDAS
(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
As-sociated with Streptococcal Infections; que siguen siendo
sociated with Streptococcal Infections; que siguen siendo
una hipótesis ) y otros, el papel del
una hipótesis ) y otros, el papel del tratamiento antibiótitratamiento antibióti-
-co no está claro
co no está claro2,92,9..
¿Algún otro germen puede producir escarlatina?
¿Algún otro germen puede producir escarlatina?
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus puede también puede también ocasionar exante-ocasionar
exante-ma
ma escarlatinifescarlatiniforme.orme.
¿Solo la infección faríngea por estreptococo puede
¿Solo la infección faríngea por estreptococo puede
produ-cir escarlatina?
cir escarlatina?
No, la infección cutánea también la puede ocasionar.
No, la infección cutánea también la puede ocasionar.
Para el diagnóstico diferencial, la localización de la
Para el diagnóstico diferencial, la localización de la
infec-ción es de gran ayuda: aunque ambas bacterias (
ción es de gran ayuda: aunque ambas bacterias (S. aureusS. aureus
y
39
39 AMF 2013;9(5):270-277AMF 2013;9(5):270-277 275275
S. aureus
S. aureus no causano causa faringitis aguda. Ambas bacteriasfaringitis aguda. Ambas bacterias
sintetizan exotoxinas pirogénicas (antes denominada
sintetizan exotoxinas pirogénicas (antes denominada
eritrogén
eritrogénica) causantes del exantema (escarlatinica) causantes del exantema (escarlatina) ya) y, oca-,
oca-sionalmente, de cuadros sistémicos muy graves,
sionalmente, de cuadros sistémicos muy graves,
denomi-nados síndromes de shock tóxico estafilocócico y
nados síndromes de shock tóxico estafilocócico y
estrep-tocócico
tocócico9,139,13.. CASO 8 CASO 8 Niño de 3
Niño de 3 años que presenta fiebre, hiperemia conjunti-años que presenta fiebre, hiperemia
conjunti-val y exantema maculopapuloso en tronco. Parece una
val y exantema maculopapuloso en tronco. Parece una
virasis.
virasis.
A los 5 días sigue con fiebre alta, ojos muy rojos, labios
A los 5 días sigue con fiebre alta, ojos muy rojos, labios
fisurados y adenopatía cervical
fisurados y adenopatía cervical ¿Qué se puede hacer?
¿Qué se puede hacer?
Debe sospecharse de enfermedad de
Debe sospecharse de enfermedad deKAWASAKIKAWASAKI y deri- y
deri-var al paciente.
var al paciente.
Aunque es una enfermedad poco prevalente en España,
Aunque es una enfermedad poco prevalente en España,
hay que estar alerta.
hay que estar alerta.
Puede causar complicaciones cardíacas, siendo las más
Puede causar complicaciones cardíacas, siendo las más
importantes los aneurismas arteriales coronarios. La
importantes los aneurismas arteriales coronarios. La ins-
ins-tauración precoz de tratamiento con gammaglobulina
tauración precoz de tratamiento con gammaglobulina
en-dovenosa disminuye la prevalencia de trastornos
dovenosa disminuye la prevalencia de trastornos
corona-rios a largo plazo
rios a largo plazo9,149,14.. CASO 9
CASO 9 En el caso de
En el caso de que se diera un brote de sarampión, ¿seríaque se diera un brote de sarampión, ¿sería
convenient
conveniente poner una e poner una dosis extra de vacuna?dosis extra de vacuna? La vacuna del sarampión se
La vacuna del sarampión se administra de manera combi-administra de manera
combi-nada con las de la rubéola y la parotiditis: vacuna triple
nada con las de la rubéola y la parotiditis: vacuna triple
vírica. Es una vacuna de virus vivos atenuados y da una
vírica. Es una vacuna de virus vivos atenuados y da una
inmunidad de larga
inmunidad de larga duración.duración.
Para conseguir la eliminación de estas enfermedades, se
Para conseguir la eliminación de estas enfermedades, se
adelantó la primera dosis a los 12 meses y
adelantó la primera dosis a los 12 meses y la segunda a losla segunda a los
3-4 años, para disminuir el
3-4 años, para disminuir el número de susceptibles.número de susceptibles.
En caso de brote no es necesario poner una dosis
En caso de brote no es necesario poner una dosis
adicio-nal a los vacunados. En cambio, sí se recomienda poner
nal a los vacunados. En cambio, sí se recomienda poner
una dosis a los niños de 6-9
una dosis a los niños de 6-9 meses. Esta dosis adelanta-meses. Esta dosis
adelanta-da como consecuencia del brote no se contabilizará a
da como consecuencia del brote no se contabilizará a
efectos de las dos dosis que deben recibir los niños a
efectos de las dos dosis que deben recibir los niños a
par-tir del año
tir del año33..
CASO 10 CASO 10
Lactante de 16 meses que presenta fiebre alta (40
Lactante de 16 meses que presenta fiebre alta (40 ooC,C,
rectal). Se encuentra postrado. No tiene tos. En la
rectal). Se encuentra postrado. No tiene tos. En la
ex-ploración se observa un exantema maculopapuloso
ploración se observa un exantema maculopapuloso
te-nue en tronco; presenta alguna lesión petequial.
nue en tronco; presenta alguna lesión petequial. ¿Puede tratarse de un virus?
¿Puede tratarse de un virus?
Aunque la mayoría de las petequias puntiformes en un
Aunque la mayoría de las petequias puntiformes en un
niño con fiebre serán de
niño con fiebre serán de origen vírico, hay que estar alertaorigen vírico, hay que estar alerta
respecto a la
respecto a laENFERMEDAD MENINGOCÓCICA.ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA.
En este caso, la fiebre alta, la ausencia de síntomas
En este caso, la fiebre alta, la ausencia de síntomas
respi-ratorios o digestivos, y la afectación del estado general
ratorios o digestivos, y la afectación del estado general
deben alertar.
deben alertar.
En la meningococemia no siempre aparece el clásico y
En la meningococemia no siempre aparece el clásico y
te-mido exantema petequial (50-60%), que después pasa a
mido exantema petequial (50-60%), que después pasa a
purpúrico.
purpúrico.
En ocasiones, se observa un exantema macular o
En ocasiones, se observa un exantema macular o maculo-
maculo-papuloso evanescente
papuloso evanescente2,10,142,10,14.. CASO 11
CASO 11
Niña de 3 años qu
Niña de 3 años que presenta pápulas eritemate presenta pápulas eritematosas en laosas en la
axila izquierda, que se extienden por el hemotórax del
axila izquierda, que se extienden por el hemotórax del
mismo lado, confluyen y se hacen eccematosas. Se
mismo lado, confluyen y se hacen eccematosas. Se
indi-ca corticoides tópicos, con
ca corticoides tópicos, con mejoría pobre. Sigue expan-mejoría pobre. Sigue
expan-diéndose.
diéndose. Aparte
Aparte de en de en un eccun eccema, ¿ema, ¿cabe cabe pensar epensar en alguna n alguna otra otra en-
en-tidad?
tidad?
Puede tratarse de un
Puede tratarse de un EXANTEMA LATEROTORÁCICOEXANTEMA LATEROTORÁCICO UNILATERAL
UNILATERAL o de uno de un EXANTEMA PERIFLEXURALEXANTEMA PERIFLEXURAL ASIMÉTRICO
ASIMÉTRICO..
Su causa es todavía desconocida, posiblemente se trate
Su causa es todavía desconocida, posiblemente se trate
de una reacción inespecífica a diferentes virus.
de una reacción inespecífica a diferentes virus.
Esta entidad cursa de forma benigna y
Esta entidad cursa de forma benigna y se cura sin secue-se cura sin
secue-las ni recurrencias en 4-6 semanas, por lo que puede
las ni recurrencias en 4-6 semanas, por lo que puede
pa-sar desapercibida e infradiagnosticada. Si se conoce la
sar desapercibida e infradiagnosticada. Si se conoce la
enfermedad, pueden
enfermedad, pueden ahorrarse tratamientos innecesariosahorrarse tratamientos innecesarios
y tranquilizar a la
y tranquilizar a la familia.familia.
Por otro lado, especialmente en lactantes, hay que estar
Por otro lado, especialmente en lactantes, hay que estar
alerta sobre la posibilidad de que se
alerta sobre la posibilidad de que se trate de una sarna, entrate de una sarna, en
ocasiones de difícil diagnóstic
ocasiones de difícil diagnóstico en lactantes y que o en lactantes y que sí tienesí tiene
tratamiento. Probablemente la irritabilidad indicativa del
tratamiento. Probablemente la irritabilidad indicativa del
prurito será de ayuda
prurito será de ayuda9,10,159,10,15.. Bibliografía
Bibliografía
Véase en www.amf-semfyc.com
