Anders Ahlbom
Staffan Norell
Fundamentos
de epidem1iología
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Traducción de
JESÚS DE PEDRO CUESTA
Departamento de Medicina Social y de Neurología. Instituto Karolinska.
Estocolmo
Versión revisada por el personal docente de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Medicina.
FUNDAMENTOS DE
EPIDEMIOLOGÍA
POR
Anders Ahlbom
Staffan Norell
_____________________________________________ siglo veintiuno editores, Sa
CERRO DEL AGUA, 248. 04310 MEXICO, D.F.
_____________________________________________
siglo veintiuno de españa editores, sa
c/ PLAZA, S. 28043 MADRID. ESPAÑA
_____________________________________________
siglo veintiuno argentina editores, sa
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siglo veintiuno de colombia, ltda
AV, 3a. 17-73. PRIMER PISO. BOGOTA. D,E. COLOMBIA
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Primera edición en español, enero de 1987 Segunda edición en español, noviembre de 1988 @ Siglo XXI de España Editores, S. A.
Calle Plaza, 5. 28043 Madrid
Primera edición en sueco: Student Litteratur, Lund, Suecia, 1981.
Primera edición en inglés: Epidemiology Resources Inc. Chesnut Hill (Mass.) EELJU, 1984.
Título: Introduction to modern epidemiology
DERECHOS RESERVADOS CONFORME A LA LEY Impreso y hecho en España
Printed and made in Spain
Diseño de la cubierta: El Cubri ISBN: 84-323-0585-5
Depósito legal: M. 36.937-1988 Compuesto en EFCA, S. A.
Avda. del Doctor Federico Rubio y Galí, 16. 28039 Madrid Impreso en Closas-Orcoyen, S. L. Polígono Igarsa
INDICE
NOTA DEL TRADUCTOR VII PROLOGO A LA EDICION ESPAÑOLA, Enrique Nájera IX PROLOGO A LA EDICION NORTEAMERICANA, Kenneth J Rothman XI PROLOGO A LA EDICION SUECA XIII
1. ¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGÍA? 1
BIBLIOGRAFIA 4
2. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD 5
VALORES ABSOLUTOS Y VALORES RELATIVOS AL
TAMAÑO DE LA POBLACION 5
INCIDENCIA Y PREVALENCIA 6
TRES MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD 6
RELACIONES ENTRE LAS TRES MEDIDAS 10
MDIDAS CRUDAS Y ESPECIFICAS 11
BIBLIOGRAFIA 11
EJERCICIOS DEL CAPITULO 2 13
3. ENFERMEDAD Y DIAGNOSTICO 18
SINTOMAS, SIGNOS Y PRUEBAS CLINICAS 18
CRITERIOS DIAGNOSTICOS 24
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES 25
PRECISION Y CERTEZA DEL DIAGNOSTICO 27
BIBLIOGRAFIA 29 4. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD 31 DEFINICIONES 31 IMPLICACIONES EN LA ESTIMACION DE LA PREVALENCIA 33 IMPLICACIONES EN EL CRIBADO 34 BIBLIOGRAFIA 36
EJERCICIOS DE LOS CAPITULOS 3 Y 4 37
5. MEDIDAS DE FRECUENCIA COMPARADA DE
ENFERMEDAD 40
COMPARACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS
40
ESTANDARIZACION 41
FRACCION ETIOLOGICA 44
FRECUENCIA COMPARADA Y MEDIDAS DE FRECUENCIA
DE ENFERMEDAD 45
6. INDICADORES DE RIESGO Y CAUSAS DE ENFERMEDAD 47 INDICADORES DE RIESGO 47 CAUSAS DE ENFERMEDAD 48 MODELO CAUSAL I 49 MODELO CAUSAL II 49 BIBLIOGRAFIA 53
EJERCICIOS DE LOS CAPITULOS 5 Y 6 54
7. LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS 61
VALIDEZ Y FIABILIDAD 61
LA VALIDEZ DE LAS COMPARACIONES DE FRECUENCIA
DE ENFERMEDAD 62
BIBLIOGRAFIA 65
8. TIPOS DE ESTUDIOS 67
ESTUDIOS DE CASOS Y TESTIGOS 68
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DOS TIPOS DE
ESTUDIOS 71
ESTUDIOS DE COHORTES RESTROSPECTIVOS 72
ESTUDIOS DE CASOS Y TESTIGOS EMPAREJADOS 73
ELECCION DEL GRUPO DE COMPARACION 74
TAMAÑO DEL ESTUDIO 76
BIBLIOGRAFIA 77
EJERCICIOS DE LOS CAPITULOS 7 Y 8 79
9. ANALISIS DE RESULTADOS 88
INTERVALOS DE CONFIANZA Y PRUEBAS DE
SIGNIFICACION 88
Medidas de frecuencia de enfermedad, 88.- Medidas de frecuencia comparada de enfermedad, 91.
ESTRATIFICACION 99
Estudios de cohortes, 99.- Estudio de casos y testigos, 101.
BIBLIOGRAFIA 102
EJERCICIOS DEL CAPITULO 9 104
SOLUCIONES A LOS EJERCICIOS 107
NOTA DEL TRADUCTOR
Esta publicación ha sido causa y producto del esfuerzo Inicial de varias personas.
La demanda de un manual práctico de metodología epidemiológica en castellano y la capacidad adquisitiva de los potenciales lectores, alcanzaron en los últimos años los extremos más opuestos. La elección de Siglo XXI y del texto de Ahlbom y Norell resultó de un proceso de cuidadosa selección del medio y del mensaje más adecuados. Pilar García Sagredo, entusiasta socióloga sanitaria, mecanografió los primeros manuscritos. La excelente y minuciosa revisión del texto por el personal de la citada cátedra de Sevilla, ha compensado con creces mi falta de hábito en la discusión de temas epidemiológicos en castellano.
La ausencia de una terminología epidemiológica moderna homogénea*, el rechazo de la literalidad respecto al texto inglés y el deseo de los propios autores, han hecho que esta traducción conserve matices del original sueco y el vocablo confounding, o modifique adjetivos -como el de contributory cause- cargados de connotaciones por su empleo establecido en otro contexto médico o epidemiológico.
A las personas arriba citadas, y a Siglo XXI por la esmerada edición, hago aquí presente el debido agradecimiento.
PROLOGO A LA EDICION ESPAÑOLA
Desde que en 1598 Quinto Tiberio Angelerio publicara en Madrid en la Imprenta Real su «Epidemiología -segunda edición» (posiblemente la primera obra con título en el mundo y la primera vez que se acuña la palabra) hasta que Stallybrass en 1931 sistematizara el conocimiento y la metodología de esta ciencia, pocas obras fueron publicadas en este campo a pesar de que Hipócrates hubiera puesto los pilares para su desarrollo.
A un tan largo período de casi silencio y olvido ha sucedido una etapa, en la que nos encontramos totalmente inmersos actualmente, en la que por el contrario, el interés por la epidemiología es general y el número de tratados, más o menos extensos se ha multiplicado ampliamente, de forma que muchas veces resulta difícil seleccionar cuál puede interesarnos. El libro de Ahlbom y Norell tiene en ese conjunto cualidades específicas que lo individualizan como verdaderamente interesante para quien desee de forma rápida y clara adentrarse en una ciencia como la epidemiología que es fundamental para entender los procesos y formas de deterioro de la salud o para iniciarse en la más ambiciosa aspiración actual de promoción de la salud a través de la identificación de los factores que pueden preservarla al máximo y por ello en cierta forma promocionarla.
En el Seminario sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiología celebrado en 1983 en Buenos Aires, Guerra Macedo, director de la Organización Panamericana de la Salud decía «... sino sobre todo, la epidemiología es esa dimensión mayor de la inteligencia para la comprensión de la salud como un todo (...)» y continuaba señalando las fundamentales funciones que la epidemiología tiene en la planificación, evaluación y conducción científica de los servicios de salud.
Efectivamente el desarrollo conceptual de la actitud social frente a la salud y enfermedad está sufriendo actualmente un proceso de renovación casi total que exige para lograrla la utilización de métodos y herramientas nuevas o que no han sido ni son utilizadas en todas sus posibilidades. Sin duda la epidemiología es una de las más importantes de estas herramientas y el conocer su metodología comienza a hacerse imprescindible no ya para los especialistas sino para los trabajadores del sector de la salud y muy especialmente para los dedicados a la atención primaria si quieren que ésta sea realmente comunitaria.
Creemos que el esfuerzo de Ahlbom y Norell para presentar los elementos esenciales de esta metodología en forma tan clara y concisa será muy apreciado por los lectores que verán, gracias a ellos, enormemente facilitado su trabajo.
Sevilla agosto de 1985
ENRIQUE NÁJERA Profesor de Medicina Preventiva y Social. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.
PROLOGO A LA EDICION NORTEAMERICANA
-Se ha dicho, no muy en serio, que un epidemiólogo de los de antaño era un médico que sabía contar. Hoy, la epidemiología ha venido a ser una disciplina científica bien diferenciada que, como otras, exige un largo período de formación de alto nivel a los que desean conocerla en profundidad. Los fundamentos de la realización e interpretación de los estudios epidemiológicos han dejado de ser durante los últimos 15-20 años un conjunto de reglas de sentido común y significado poco concreto, para convertirse en un cuerpo de conceptos bien definidos y lógicamente relacionados, que proporciona una teoría coherente para la planificación e interpretación de los mismos. Anteriormente, el pensamiento epidemiológico estuvo dominado por la intuición y la normativa práctica tradicional. En la actualidad, este ha cristalizado en una serie de principios capaces de orientar al epidemiólogo en la intrincada problemática de la investigación de poblaciones. La experiencia y el sentido común son todavía recursos fiables de¡ investigador, pero el desarrollo científico requiere sin duda la comprensión estructurada de la realidad. En este sentido el progreso realizado por la epidemiología durante las dos últimas décadas ha sido notorio.
A veces sucede que lo que un científico establecido acepta como evidente durante años, no es tan confiadamente percibido por los recién llegados a ese campo de investigación. Aquellos que se acercan a un campo del saber convencidos de la necesidad de formalizar los conceptos como primer paso en el proceso del aprendizaje, son capaces de desarrollar una comprensión de los mismos libre de los errores crónicos de enfoque. Desgraciadamente, muchos de los conceptos de la epidemiología moderna no se encuentran todavía vertidos en los textos de introducción a esta disciplina.
Esta lúcida monografía de Anders Ahlbom y Staffan Norell las corrige este defecto. Aquí se encuentran, claramente expuestas, ideas que un no iniciado deberá enfrentar y asimilar. La presentación de los conceptos más recientes está sutilmente construida sobre el antiguo patrón «dogmático» suscitando una comprensión mas profunda de la tradicionalmente conseguida a este nivel básico. Por ejemplo, cuando inicié mis estudios de epidemiología en la Escuela de Salud Pública de Harvard en 1969 se nos hizo saber distinguir entre incidencia y prevalencia, pero nunca se nos mostró la fundamental diferencia entre los dos tipos de incidencias, la tasa de incidencia y la incidencia acumulada. La utilización de la estratificación en el análisis a efectos de controlar el confounding no nos fue presentada sino en un curso avanzado. En este pequeño manual, A. Ahlbom y S. Novell describen, clara y por vez primera en un texto introductorio, estos y otros conceptos similares.
Saber contar sigue siendo importante en epidemiología, pero la comprensión e interpretación de los estudios epidemiológicos que actualmente se publican en revistas médicas y sanitarias requieren algo más. Esta Introducción a la Epidemiología se acompaña de una exposición concisa de las ideas y principios elementales subyacentes a todo trabajo de investigación. Este doble contenido constituye el trampolín y el marco de referencia necesarios para los que desean familiarizarse con la epidemiología de nuestro tiempo.
KENNETH J. ROTHMAN. Profesor de Medicina de Familia y Comunidad. Facultad de Medicina. Universidad de Massachusetts.
La epidemiología es la disciplina que estudia la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones humanas. Durante los últimos años se ha desarrollado de manera considerable en nuestra sociedad el conocimiento de los efectos negativos de las condiciones ambientales y del modo de vida sobre la salud y la conciencia de la necesidad de prevenir las enfermedades. Como consecuencia directa de ello ha crecido el interés por la epidemiología. El objetivo de esta publicación es contribuir a satisfacer la creciente necesidad de material de enseñanza en esta materia.
La epidemiología utiliza una serie de términos o expresiones para definir los conceptos que le son propios y clarificar sus relaciones internas. No es de esperar que se encuentren serias dificultades para comprender los aquí expuestos.
Sin embargo es posible que el lector se vea obligado a dar por resueltos los problemas de validez que siempre deben plantearse en el diseño e interpretación de los estudios epidemiológicos y que son ineludibles a la hora de establecer conclusiones de tipo causal. En gran parte, la problemática que se refiere a la validez tiene su origen en el carácter predominantemente no experimental de la materia. De igual manera puede resultar relativamente oscuro para el lector el concepto de causa, en sí y en lo que se refiere a la conjunción de diversas causas en el proceso que desemboca en la aparición de la enfermedad.
El tratamiento del material recogido en un estudio epidemiológico implica la utilización del análisis estadístico. El método estadístico no recibe apenas consideración en este manual a excepción de las referencias incluidas en el último capítulo.
Es nuestra intención que este texto pueda ser estudiado por todos aquellos que no posean conocimientos previos de medicina y estadística y que sea de utilidad en los programas de educación de medicina y de ciencias sociales básicos así como en la introducción a los de posgraduados.
ANDERS AHLBOM y STAFFAN NORELL. Huddinge. julio de 1981.
1. ¿QUE ES LA EPIDEMIOLOGIA?
La epidemiología es la ciencia que estudia la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones humanas. Consiste en la medición de la frecuencia de enfermedad y en el análisis de sus relaciones con diversas características de los individuos o de su medio ambiente. (La palabra epidemiología proviene de los términos griegos, «epi» = sobre, encima, «demos» = pueblo y «logos» = estudio, y significa el estudio de lo que está sobre, o que afecta a las personas). La investigación de la frecuencia de enfermedad no es un fenómeno nuevo. Sin embargo, el desarrollo de la teoría y métodos epidemiológicos en las últimas décadas ha abierto nuevas perspectivas y despertado gran interés en múltiples campos de aplicación. (La lista de referencias bibliográficas incluye varios manuales de interés general en esta materia).
Durante mucho tiempo el campo de mayor interés en epidemiología fueron las enfermedades infecciosas, especialmente las de mayor contagiosidad, ya que su frecuencia variaba de manera muy clara, a veces dramática, como durante las llamadas epidemias.
Desde un principio, se observó que los individuos que estaban en contacto con personas enfermas frecuentemente enfermaban, y también, que aquellos que sanaban rara vez volvían a contraer la misma enfermedad. Observaciones epidemiológicas de este tipo indujeron la formulación de teorías acerca de la transmisibilidad e inmunidad y propiciaron la toma de medidas preventivas eficaces antes incluso del descubrimiento de los microorganismos y de los anticuerpos. Un ejemplo clásico es el estudio del cólera en Londres realizado por John Snow en 1854 (Snow, 1855).
Las observaciones epidemiológicas antiguas no se limitaron al campo de la enfermedad infecciosa ya que existían otras enfermedades que también mostraban variaciones en su presentación. A principios de siglo se observó la desigual distribución de ciertas enfermedades carenciales lo que se atribuyó a variaciones en la composición de la dieta alimenticia. Estas observaciones permitieron elaborar teorías sobre las causas de estas enfermedades y tomar medidas preventivas eficaces antes de que llegaran a identificarse determinados nutrientes esenciales tales como las vitaminas. Un ejemplo de este fenómeno lo constituyen los estudios de Goldberger sobre la pelagra realizados entre 1915 y 1926 (Terris, 1964).
En los últimos años se ha prestado mayor atención a la epidemiología de las enfermedades neoplásicas. Los estudios epidemiológicos han jugado un papel fundamental mostrando la relación entre el consumo de cigarrillos y la aparición de cáncer de pulmón. Otros estudios han señalado la asociación existente entre la exposición a radiaciones ionizantes y determinadas formas de cáncer.
Las relaciones de diversas sustancias químicas con distintos tipos de tumores malignos han sido objeto de estudio en una gran cantidad de investigaciones epidemiológicas. A pesar de que el conocimiento de los mecanismos patogénicos de estas enfermedades todavía es muy incompleto, estos estudios han abierto en muchos casos el camino que conduce a la toma de medidas preventivas.
Actualmente las enfermedades cardiovasculares constituyen un área de gran interés. El infarto de miocardio ha llegado a ser una de las causas de fallecimiento más importante en los países industrializados. Las modificaciones del «modo» de vida han sido identificadas como posible explicación de este fenómeno. No obstante, permanece aún sin esclarecerse la importancia que debe atribuirse a factores particulares, tales como el estrés, la disminución de la actividad física, el consumo de tabaco, el aumento de la ingesta calórica y de grasas saturadas o el tipo de relación de estas características con otras como la hipertensión arterial y la elevación de los niveles séricos de colesterol y triglicéridos (grasas sanguíneas). En los últimos años se han realizado una serie de estudios epidemiológicos dirigidos a clarificar el papel que estas otras características juegan en la producción del infarto de miocardio y a determinar las posibilidades de prevención del mismo. Objetivos similares inspiraron la realización de estudios de otras enfermedades vasculares como la apoplejía.
El interés que en principio fue dirigido fundamentalmente hacia las enfermedades de corta duración (por ejemplo enfermedades infecciosas agudas), está actualmente más centrado en las enfermedades crónicas. Estas enfermedades son de gran importancia a causa de su larga duración y de la sobrecarga que suponen para el sistema sanitario. Tal es el caso de la artritis reumatoide. Las diferencias que se observan en la frecuencia de artritis reumatoide en distintas poblaciones son muy evidentes, incluso después de corregir las debidas a las desigualdades de la composición de las mismas por edades o sexos. Estas diferencias hacen preguntarse a los epidemiólogos ¿qué características de los individuos (vg., genéticas) o de su medio (vg., exposición a agentes infecciosos) explican las variaciones de la morbilidad de la artritis reumatoide? Otro ejemplo lo constituyen ciertas enfermedades del aparato digestivo como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn: ¿Qué factores influyen en la frecuencia de estas enfermedades o determinan la probabilidad de aparición de complicaciones; por ejemplo, cáncer de colon?
De igual manera se han estudiado las relaciones de la utilización de ciertos fármacos, del consumo de alcohol y tabaco, o de ciertas infecciones durante el período de gestación con las variaciones en la frecuencia de aparición de malformaciones congénitas.
A veces el punto de partida de un estudio epidemiológico no es una enfermedad, sino una determinada característica o tipo de exposición a ciertos factores. En estudios de riesgo laboral estos factores suelen ser característicos del medio o del lugar de trabajo. El efecto de la exposición puede ser determinado evaluando el estado de salud y la frecuencia de aparición de la enfermedad en el grupo expuesto en comparación con un grupo de referencia. Por ejemplo: ¿Qué relación existe entre la exposición al amianto en ciertos trabajos y la frecuencia de aparición de asbestosis, mesotelioma o cáncer de pulmón? ¿Cuáles son las consecuencias del trabajo a destajo, del estrés y de los cambios de horarios laborales en la salud de los individuos? ¿Qué riesgo supone, para la salud de las poblaciones, la utilización de insecticidas en la agricultura o el vertido libre de desechos industriales que contienen sales de mercurio? En estudios de efectos secundarios de medicamentos, el punto de partida suele ser también, una determinada característica (exposición a fármacos) más que una enfermedad.
Los ejemplos de áreas de aplicación aquí mencionados señalan la estrecha relación que existe entre la epidemiología y la medicina preventiva. Los programas de prevención pueden ser llevados a cabo de manera compatible con la realización de estudios de evaluación de su eficacia. Esta se realiza habitualmente comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo protegido con la de un grupo de población testigo, ya que rara vez
las medidas preventivas afectan a la totalidad de la población. Es así como la llamada epidemiología experimental contribuye a la evaluación de las medidas, programas o campañas destinadas a la promoción de la salud.
En los últimos años se ha hecho más evidente el valor que tiene el conocimiento de la frecuencia y distribución de las enfermedades en la planificación de la asistencia sanitaria. Las relaciones entre la frecuencia de enfermedad, la necesidad de asistencia, la demanda o la oferta asistencial han sido objeto de diversos estudios. Existe también un interés creciente por el estudio de la prestación de servicios sanitarios, del empleo de las distintas formas de tratamiento y de sus correspondientes efectos en el estado de salud.
El estudio de la frecuencia de enfermedad y de sus relaciones con diversas características de los individuos o de su medio, constituye la base común de las diferentes aplicaciones de la epidemiología.
BIBLIOGRAFIA
Alderson, M., Ar. introduction to epidemiology, McMillan Press, 1976.
Breslow, N. E., Day, N. E., «Statistical methods in cancer research», vol. 1 - The analysis
of
case-control studies. International Agency for Research on Cancer 1980, IARC
Scientific Publications, nº 32.
Friedman, G. D., Primer of epidemiology, McGraw-Hill, 1974.
Kleinbaum, D. G.; Kupper, L. L. y Morgensten, H.; Epidemiologic Research. Principles
and quantitative methods, Wadsworth, Inc., 1982.
Lilienfeld, A. M. Lilienfeld, D. E., Foundations of epidemiology, 2.a ed., Oxford University Press, 1980.
MacMahon, G., Pugh, T. F.; Epidemiology principles and methods, Little, Brown and Company, 1970.
Monson, R. R., Occupational epidemiology, CRC Press, Inc. 1980.
Morris, J. N., Uses of epidemiology, Churchill, Livingstone, Edimburgo, 1975.
Roberts, C. J., Epidemiology for clinicians, Pitman medical publishing Co. Ltd., 1978. Schlesselman, J., Case-control studies, Oxford University Press, 1982.
Snow, J., «On the mode of communication of cholera. Churchill 1855.» En Snow on
Cholera, Commonwealth Fund 1936, reimpresión en Hafner Press, 1965.
2. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD
En el capítulo anterior se indicaba que el objetivo inicial de los estudios epidemiológicos era la medición de la frecuencia de enfermedad. Las medidas de frecuencia de enfermedad juegan un papel fundamental en toda actividad relacionada con la epidemiología, pudiendo ser expresadas de distintas maneras.
VALORES ABSOLUTOS Y VALORES RELATIVOS AL TAMAÑO DE LA POBLACIÓN
En general, las medidas de frecuencia de enfermedad deberían ser independientes del tamaño de la población. Esto se consigue relacionando el número de casos de enfermedad que surgen en una población con el número de individuos de la misma. La información sobre el número absoluto de casos puede ser importante y suficiente para la realización de tareas administrativas; pero el análisis epidemiológico requiere la consideración del tamaño de la población.
Ejemplo: Ciertos datos epidemiológicos se utilizaron en una campaña de promoción del uso
de chalecos salvavidas. De entre 125 personas ahogadas por inmersión, solamente 11 vestían chaleco salvavidas frente a 114 que no lo llevaban. Estos datos parecían sugerir la existencia de una relación entre el uso del chaleco y el riesgo de muerte por ahogamiento. Sin embargo la comparación así establecida entre las cantidades absolutas de casos ignora la frecuencia de uso del chaleco, es decir, el tamaño de la población que lo utiliza y el de la que no lo usa. Por ello la diferencia anteriormente aludida podría reflejar únicamente el hecho de que el número de portadores de chaleco es habitualmente pequeño en comparación con el de los que no lo llevan.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Las medidas de frecuencia de enfermedad pueden referirse a la situación en un momento determinado (prevalencia) o a lo acontecido durante un período de tiempo (incidencia). Las medidas de prevalencia describen la proporción de la población que padece la enfermedad en estudio en un momento determinado. Las medidas de incidencia se refieren al número de casos nuevos que aparecen en un período de tiempo. Si se considera que un individuo puede únicamente encontrarse sano o enfermo respecto a una determinada enfermedad, la prevalencia representaría la proporción de la población que, en un determinado momento, se halla en estado de enfermedad. Las medidas de incidencia reflejan el flujo del estado de salud al de enfermedad en la población.
La prevalencia depende obviamente de la incidencia, pero también de la duración de la enfermedad. Esto significa que las modificaciones de la prevalencia pueden deberse a variaciones en la incidencia o bien a cambios en la duración de la enfermedad. Las variaciones en la duración de la enfermedad pueden a su vez depender de cambios en el período de recuperación o en la esperanza de vida de los pacientes.
En los estudios epidemiológicos en los que el objetivo es la investigación causal o la evaluación de medidas preventivas, el interés está dirigido el mencionado flujo, es decir, hacia los casos nuevos. La medida de frecuencia de enfermedad que mejor expresaría el
cambio de estado, sería la incidencia. Las medidas de prevalencia de mayor utilidad en los estudios de planificación de servicios sanitarios o de estimación de las necesidades asistenciales. La elección entre incidencia y prevalencia a menudo se hace desde un punto de vista pragmático. En general en los estudios epidemiológicos de enfermedades crónicas, tales como diabetes o artritis reumatoide, se utilizan medidas de prevalencia mientras que en los referidos a otras enfermedades como infarto de miocardio o cáncer, se suelen emplear medidas de incidencia.
TRES MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD
A continuación se describen tres medidas de frecuencia de enfermedad. La primera es una medida de prevalencia y las otras dos son medidas de incidencia.
Prevalencia:
La medida de prevalencia se denomina únicamente «prevalencia» (P) y se define como:
no de individuos que tienen la enfermedad en un momento dado
P= _____________________________________________________
no de individuos de la población en ese momento
La prevalencia es la proporción de la población que padece la enfermedad en un momento dado. Como todas las proporciones, no tiene dimensiones y nunca puede tomar valores menores de 0 ó mayores de 1.
Ejemplo: De entre la población de Estocolmo se seleccionó una muestra de 1038 mujeres
de 70 a 74 años de edad (Allander 1970). Después de ser examinadas, 70 de ellas fueron diagnosticadas de artritis reumatoide. La prevalencia de artritis reumatoide en este grupo era de:
70
p = ________ = 0,07 1 038
Incidencia acumulada:
La llamada «incidencia acumulada» (IA) se define como:
no de individuos que presentan la enfermedad durante
un período de tiempo determinado
IA= ________________________________________________________
no de individuos de la población al comienzo de ese período
En el numerador y en el denominador se incluyen sólo aquellos individuos que están libres de la enfermedad al comienzo del período en estudio y que, por tanto, están en riesgo de padecerla. La incidencia acumulada es la proporción de individuos en estado de salud al comienzo del período que pasan durante el mismo al estado de enfermedad. En resumen, la incidencia acumulada es la proporción de sanos que contraen la enfermedad a lo largo de un cierto período. El valor de esta medida puede considerarse como el riesgo medio de contraer la enfermedad durante este tiempo para los individuos de esa población. La incidencia acumulada es adimensional y sus valores numéricos sólo (A veces se define teóricamente incidencia acumulada utilizando un numerador ligera mente diferente; el número de individuos que, en teoría, hubieran desarrollado la enfermedad si ninguno hubiese fallecido a causa de otras enfermedades durante el período de observación).
En algunos estudios ciertos grupos de individuos aparecen sometidos al riesgo de contraer la enfermedad durante diferentes períodos de tiempo. Este denominador cambiante puede ser debido al hecho de que algunos individuos se incorporan al grupo de estudio en diferentes momentos o a que algunos lo abandonan durante el período de observación. En tales situaciones la incidencia acumulada no puede calcularse directamente de los datos. La duración del período de observación influye directamente sobre la incidencia acumulada, que aumenta con la prolongación del mismo. La amplitud de este intervalo debe describirse siempre con la incidencia acumulada y ser tenida en cuenta al interpretar cualquier valor de ésta.
Ejemplo: Según el censo de 1960, 3 076 varones de edad 20-64 años trabajaban en Suecia
en la industria del plástico. De acuerdo con el Registro de Cáncer y Medio Ambiente, 11 de aquellos trabajadores desarrollaron un tumor cerebral durante el período 1961-1973 (Instituto Nacional de la Salud y Asuntos Sociales, 1980). Por tanto, la incidencia acumulada durante este período de 13 años sería:
11
IA = __________ 0,004 3076
Tasa de incidencia:
La medida fundamental de frecuencia de enfermedad es la «tasa de incidencia» (1), que se define como:
no de casos de la enfermedad que aparecen en una población
I =____________________________________________________ suma de los períodos de tiempo en riesgo de contraer la enfermedad correspondientes a cada individuo de la población
La suma de los períodos de tiempo del denominador se mide frecuentemente en años y se conoce como «tiempo en riesgo». El tiempo en riesgo para cada individuo de la población es el tiempo durante el cual este individuo permanece en el grupo en estudio y se encuentra libre de la enfermedad, y por tanto en riesgo de contraerla.
Finalmente se suman los períodos de tiempo en riesgo de todos los individuos. La razón es que el número total de individuos que pasan del estado sano al estado enfermo durante cualquier período es el producto de tres factores: el tamaño de la población, la amplitud del período de tiempo, y el «poder patógeno o fuerza de morbilidad» que actúa sobre la población. La tasa de incidencia mide esta fuerza o poder. Por ello, la tasa de incidencia se obtiene dividiendo el número de casos por el producto del tamaño de la población y la duración del período, lo cual es equivalente a la suma de los períodos de tiempo para cada individuo de la población. Al dividir el número de casos por el de tiempo en riesgo, la duración del período de observación tiene aquí en cuenta incluso el que los períodos de observación sean variables; lo que no es posible utilizando la incidencia acumulada. Esta medida corrige el efecto de la entrada y salida de individuos en la población en estudio durante el período de observación. A menudo, no es posible excluir los períodos en que algunos de los individuos no están en riesgo, porque han desarrollado la enfermedad. El valor total del tiempo en riesgo puede calcularse de manera aproximada y generalmente satisfactoria multiplicando el tamaño medio de la población por la duración del período de observación.
La tasa de incidencia no es una proporción como las dos medidas anteriores, dado que el denominador se mide en unidades de tiempo. Su dimensión es por unidad de tiempo. La magnitud de la tasa de incidencia no puede ser inferior a cero pero no tiene límite superior.
Ejemplo: En 1973 aparecieron 29 casos de infarto de miocardio en Estocolmo entre los
hombres de 40-44 años de edad (Ahlbom, 1978). El número de años en riesgo para los hombres de este grupo de edad fue de 41 352. La tasa de incidencia resultó ser:
29
I = _________ = 0,0007 por año
RELACIONES ENTRE LAS TRES MEDIDAS
Hemos dicho al comienzo de este capítulo que la prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad. En una situación estable esta asociación puede expresarse de la siguiente forma, (D indica la duración promedio de la enfermedad).
P/(1 - P) = I x D
El denominador en el lado izquierdo de la ecuación refleja la parte de la población que está libre de la enfermedad. Esta se incluye en la fórmula dado que solo aquellas personas que están libres de la enfermedad se encuentran en riesgo de padecerla. Para enfermedades raras, es decir las de baja prevalencia, puede utilizarse la siguiente aproximación:
P = I x D
La incidencia acumulada depende de la tasa de incidencia de la duración del período en riesgo, afectándose también por la mortalidad debida a enfermedades distintas a la estudiada. La razón es que algunos de aquellos que mueren a causa de otras enfermedades podrían haberse convertido en casos de la enfermedad en estudio si hubieran sobrevivido. Los valores de incidencia acumulada se obtienen, ignorando la mortalidad por otras enfermedades y considerando que la tasa de incidencia permanece constante durante el período en riesgo, por medio de la siguiente expresión:
IA = 1 - exp (-I x t)
donde «t» es la duración del período y «exp» indica que la constante matemática e = 2,72 debe elevarse al valor de expresión entre paréntesis. Para enfermedades de baja tasa de incidencia, o cuando el período es corto, puede utilizarse la siguiente aproximación:
IA = I x t
MEDIDAS CRUDAS Y ESPECÍFICAS
Las medidas de frecuencia de enfermedad que hemos discutido pueden ser calculadas para una población o, por separado, para grupos de la misma. En el primer caso las medidas se denominan «crudas» y en el segundo «específicas». Por ejemplo, si las tasas de incidencia se calculan para diferentes grupos de edad de una población, serán denominadas tasas de incidencia específicas por edad. Cuando existe una razón para pensar que la frecuencia de la enfermedad puede variar de un grupo a otro se divide la población en subgrupos. Algunas veces estas variaciones tienen interés, pero podrían permanecer ocultas si solo se obtuviesen las medidas crudas. Otra razón, importante en las comparaciones entre poblaciones, es que la magnitud de una medida cruda no depende sólo de la magnitud de las medidas específicas que se aplican a los subgrupos sino también de la forma en que la población se distribuye en diferentes sub poblaciones.
Ejemplo: Durante un determinado año la tasa cruda de mortalidad (no de muertes dividido
por el tamaño medio de población durante el año) en Suecia fue de 0,010 por año, mientras que en Costa Rica fue sólo de 0,008 por año. La explicación de esta diferencia no es que el
riesgo de muerte fuese mayor en Suecia que en Costa Rica. Todas las tasas de mortalidad específicas por edad, excepto aquellas de los grupos de edad más avanzada, fueron mayores en Costa Rica que en Suecia. La explicación es que grupos de edad avanzada, donde la mortalidad es más alta, constituyen una mayor proporción de la población en Suecia que en Costa Rica.
BIBLIOGRAFÍA
Ahlbom, A., «Acute myocardial infarction in Stockholm - A medical information system as an epidemiological tool», International Journal of Epidemiology, 1978; 7:271-276. Allander, E., «A population survey of rheumatoid arthritis», Acta Rheumatologica
Scandinavica, 1970, suplemento 15.
Elandt-Johnson, R. C., «Definition of rates: Some remarks on their use and misuse», American journal of Epidemiology, 1980; 102.267-271.
Freeman, J. y Hutchinson, G. B., «Prevalence, incidence, and duration», American Journal
of Epidemiology, 1980; 112:707-723.
Haberman, S., «Mathematical treatment of the incidence and prevalence of disease», Social Science and Medicine, 1978; 12:147-152.
Hoem, J. M., «The statistical theory of demographic rates», Scandinavian Journal of
Statistics, 1976; 3:169-185.
Morgenstern, H., Kleinbaum, D. G. y Kupper, L. L., «Measures of disease incidence used in epidemiologic research», International journal of Epidemiology, 1980; 9:97-104. National Board of Health and Welfare, Committee for the Cancer Environment Registry en colaboración con The National Bureau of Statistics and The Swedish Work
Environmental fund», The Swedish Cancer Environment Registry, 1961-73; Estocolmo, 1980.
EJERCICIOS - CAPÍTULO 2
1. El número de muertes anuales debidas a cáncer en Estados Unidos aumentó de 118 000 a 331000 durante el período 1930-1970; es decir, sufrió un incremento del 180,5%. Una explicación de este aumento podría ser una mayor exposición de la población a sustancias carcinogénicas. Enumerar otras posibles explicaciones.
2. Cuando se estudia la relación entre dieta y enfermedad, la morbilidad puede ser expresada en cantidades absolutas (número de casos o individuos afectados) o relativas (al tamaño de la población). ¿Qué es preferible? ¿Por qué?
3. La frecuencia de enfermedad puede medirse corno prevalencia o como incidencia. ¿Qué medida es más apropiada para la evaluación de programas preventivos? ¿Por qué? 4. Explicar en propios términos el significado de las siguientes expresiones:
a) La prevalencia de una enfermedad en una población es de 0,02.
b) La tasa de incidencia de una enfermedad en una población es de 5 X 10-4 por año.
5. En una población con una distribución por edad estable ¿cómo se explicaría que la prevalencia de una enfermedad esté disminuyendo a pesar de que la tasa de incidencia permanezca constante?
6. ¿Cuál es la diferencia entre tasa de incidencia e incidencia acumulada?
7. Póngase un ejemplo numérico, con un período de observación de un año, en el que la tasa de incidencia anual sea mayor de 1. ¿Cuál será la incidencia acumulada?
8. Entre el personal de cierto laboratorio médico se registraron 532 casos de heridas debidas a accidentes en un período de cuatro años, El número de empleados de este laboratorio era de 520 al comienzo del período y de 680 al final ¿qué medida de frecuencia puede ser obtenida? Calcúlese.
9. En un examen de 1 000 hombres de 65 años, se encontró que 100 padecían una cierta enfermedad. Durante el siguiente período de lo años, 200 más contrajeron esta enfermedad. ¿Qué medida (s) de frecuencia de enfermedad puede(n) obtenerse? Realizar los cálculos.
10. Entre los internados en un centro de tratamiento psiquiátrico existían portadores de hepatitis B en algunas salas, aunque no en otras. Para investigar el grado en que este hecho pudiese condicionar la frecuencia de hepatitis B entre el personal, se le examinó determinando la presencia de marcadores serológicos. 14 individuos, de 67 personas que trabajaban en las salas en las que había portadores, presentaban positividad a marcadores de hepatitis B. De 72 personas que trabajaban en las otras salas, sólo 4 presentaron serología positiva. ¿Qué medida de frecuencia de enfermedad indicada por los marcadores se puede calcular? Obténgase para cada uno de los dos grupos de personal.
11. Un cierto número de mujeres de edades entre 30 y 59 años fueron sometidas a exámenes ginecológicos periódicos a efectos de diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer cervical. Aquellas mujeres en las que no se halló la enfermedad en el examen inicial, fueron objeto de un seguimiento que acumuló 238 294 años en riesgo, identificándose 123 casos nuevos de «carcinoma in situ». ¿Qué medida de frecuencia de enfermedad puede obtenerse? Realícense los cálculos.
12. En un cribado de 5 000 mujeres se encontró que 25 de ellas padecían cáncer de mama. En los 5 años siguientes 10 mujeres más de las examinadas presentaron esta enfermedad. ¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad pueden ser obtenidas? Realizar los cálculos.
13. A lo largo de un período de 5 años se produjeron 270 casos de úlcera duodenal en la población masculina de una determinada ciudad. El número de varones de esta ciudad era de 18 500 al comienzo del período y de 21 500 al final. ¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad pueden obtenerse? Realizar los cálculos.
14. En un estudio de la agudeza visual y de la frecuencia de ciertas enfermedades oftalmológicas en Framingham, se encontró que entre 2 477 personas de 52-85 años había 310 que padecían de cataratas, 156 de degeneración macular senil, 67 de retinopatía diabética, 64 de glaucoma de ángulo abierto y 22 de ceguera. ¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad se pueden calcular? Obténganse las correspondientes a las distintas enfermedades oculares y a la ceguera
15. En un área geográfica cuya población media anual fue de 7 250 000 aparecieron 435 casos de meningitis bacteriana en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1975. ¿Qué medida de frecuencia de enfermedad puede ser obtenida? Realizar los cálculos.
16. Según el Registro Sueco de Tumores, aparecieron, respectivamente, en los años 1971, 1972 y 1973, 97, 121 y 212 casos de cáncer de páncreas, entre hombres de 70-74 años. Al comienzo de 1971 este grupo de edad comprendía 309 949 individuos y al final de 1973, 332 400. ¿Qué medida de frecuencia de enfermedad puede obtenerse? Realizar los cálculos.
17. En un área de Washington se intentó determinar la frecuencia de esclerosis múltiple (E.M.) en la población blanca nativa (679 478 individuos) y en la de origen japonés (16 122 individuos). En el momento de la investigación se encontró que en los grupos había respectivamente 395 y 0 casos de E.M. ¿Qué medida de frecuencia de enfermedad se puede calcular? Obténgase para cada grupo.
18. En una zona periférica de Estocolmo se registraron en un año 21 casos de lesiones debidas a accidentes de moto, mientras que en un distrito del centro de la ciudad con una población media del mismo tamaño (80 000 habitantes) sólo se produjeron 9 de estas lesiones (véase tabla).
a) Calcular las tasas de incidencia en el área periférica y en la central, sin tener en cuenta la distribución por edad de ambas poblaciones.
b) Calcular la tasa de incidencia específica para cada grupo de edad en el área periférica y la del centro de la ciudad.
N.º de lesiones y años en riesgo por edad y área Edad Nº de lesiones Nº de años en riesgo
(años) área área área área periférica central periférica central
15-19 20 7 4000 1000
más de 20 1 2 76000 79000
Total 21 9 80000 80000
19. De 129 600 niños nacidos en Nueva York, 212 presentaron espina bífida al nacer. ¿Qué medida de frecuencia de espina bífida puede obtenerse? Calcúlese.
20. En un área de Londres nacieron durante los años 1970-1973, 832 niños cuyo peso al nacer era inferior a 2 000 g. 133 de éstos eran muertes fetales tardías. De los nacidos vivos, 210 murieron en el primer mes después del nacimiento. ¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad pueden obtenerse referidas a: a) mortalidad fetal tardía y, b) mortalidad en niños nacidos vivos con peso al nacer inferior a los 2 000 g? Realizar los cálculos.
21. En un llamamiento al servicio militar en Holanda se realizó un cribado de varones de 19 años nacidos entre 1944 y 1947 utilizando test normalizados de inteligencia y otros métodos. De 405 548 hombres sometidos a la prueba, 23 360 mostraron R.M.L (Retraso mental leve, CI = 50-69). ¿Qué medida de frecuencia de R.M.L puede obtenerse? Realizar los cálculos.
22. En un cribado se determinaron las tasas de colesterol sérico y presión arterial sistólica de 1329 varones de edad comprendida entre 40-59 años. En el momento del examen ninguno presentaba cardiopatía isquémica (C1). A continuación se realizó un seguimiento de los mismos durante 6 años con vistas a detectar la presencia de esta enfermedad. (Véase tabla).
Presión sanguínea sistólica (mm Hg)
< 147 147-166 mayor o igual167 colesterol n.º de n.º de n.º de n.º de n.ºde n.º de
sérico individuos casos individuos casos individuos casos
(mg/100 ml) de CI de CI de CI
< 220 431 10 93 3 49 7 220-259 347 19 74 6 49 6 +=260 185 19 57 11 44 11
¿Qué medida de frecuencia de enfermedad puede obtenerse? Calcularla para:
a) Hombres con colesterol sérico inferior a 220 mg/100 MI y presión sanguínea sistólica inferior a 147 mm/Hg.
b) Hombres con colesterol sérico igual o superior a 260 mg/100 ml y presión sanguínea sistólica inferior a 147 mm/Hg.
c) Hombres con colesterol sérico inferior a 220 mg/100 mI y presión sanguínea sistólica igual o superior a 167 mm/Hg.
d) Hombres con colesterol sérico igual o superior a 260 mg/100 mI y presión sanguínea sistólica igual o superior a 167 mm/ Hg.
3. ENFERMEDAD Y DIAGNOSTICO
Para describir la frecuencia de una determinada enfermedad es necesario determinar qué individuos la padecen. Esto se consigue mediante el examen de cada individuo en busca de síntomas y signos, o realizando pruebas complementarias y comparando posteriormente estas observaciones con los criterios diagnósticos. Las diferentes enfermedades se agrupan de acuerdo con un sistema de clasificación.
SÍNTOMAS, SIGNOS Y PRUEBAS CLÍNICAS
La mayoría de las observaciones sobre las que se basa el razonamiento diagnóstico pueden ser consideradas como mediciones de variables continuas. La distribución de estas variables difiere considerablemente entre los diversos grupos de individuos. Entre los pacientes de un centro de asistencia primaria o los de un departamento de medicina interna, hay, por ejemplo, quienes buscan asistencia por manifestaciones clínicas de diabetes (con elevación de azúcar en sangre) y quienes la solicitan por otras razones (habitualmente con niveles bajos o normales de azúcar en sangre). En un grupo de pacientes como este, la variable relacionada con la enfermedad (nivel de azúcar en sangre) tiende a adoptar una distribución bimodal. Sin embargo, la distribución de esta variable en la población general es unimodal. Esta distinción explica las diferencias existentes entre la investigación basada en muestras de la población general y la investigación basada en casos clínicos; especialmente, cuando se consideran problemas relacionados con la precisión o certeza del diagnóstico. Las variables que constituyen las bases para el diagnóstico pueden depender en principio de observaciones subjetivas del paciente (síntomas), de observaciones subjetivas del que examina (signos) o de observaciones objetivas (pruebas clínicas).
Síntomas. Este término corresponde a las manifestaciones que sólo la persona examinada
(paciente) puede observar, por ejemplo, dolor, náusea, fatiga. Naturalmente, los síntomas pueden ser percibidos y descritos de distinta forma por diferentes individuos y por el mismo individuo en diferentes situaciones.
La exactitud en el registro de los síntomas depende del procedimiento utilizado en la recogida de datos; por ello se han desarrollado entrevistas normalizadas y protocolos de encuesta para mejorar su reproductibilidad. Por otra parte, la identificación de síntomas por medio de entrevista se detecta no sólo por la forma en que se formulan las cuestiones, sino también por las características del entrevistador y por la situación en que se produce la entrevista. Como ejemplo de esta afirmación podemos citar un estudio en el que los individuos fueron entrevistados por médicos y por personal del Instituto Nacional de Estadísticas de Suecia (Johansson et al., 1969). En ambos casos se formularon las mismas preguntas, buscando la presencia de ciertos síntomas, sin embargo, los resultados fueron diferentes (véase cuadro l). El lector puede obtener más información acerca de los problemas metodológicos de las entrevistas de salud en libros de texto y revistas de la literatura (US Department of Health; Education and We1fare 1977; Bennet & Ritchie, 1975).
CUADRO 1. Comparación de entrevistas realizadas por médicos y por entrevistadores
del Instituto Sueco de Estadísticas (ISE) dirigidas a identificar la presencia de ciertos síntomas.
Entrevistador médico
Entrevistador del ISE Cefalea Vértigo Fatiga Nº leve intensa N º leve intenso Nº leve intensa
No 19 4 0 33 6 2 33 3 0
Leve 6 13 1 1 1 0 1 5 1
Intensa/o 0 3 0 0 3 0 2 0 1:
Fuente: Johansson et al. (1969).
Signos. Son las manifestaciones que pueden ser apreciadas por un observador (generalmente
un médico), por ejemplo erupción o tumefacción. La identificación de los signos varía según el criterio de la (o las) personas que exploran al enfermo o le examinan con diversos métodos. Estas variaciones afectan a las observaciones obtenidas mediante auscultación (audición) cardiaca o pulmonar o por palpación (examen táctil) del abdomen, así como a los exámenes radiológicos que incluyen la interpretación de la imagen o a los exámenes de tejidos al microscopio. El valor de tales exámenes depende del grado de concordancia entre diferentes examinadores (variaciones interobservadores) y entre diferentes exámenes hechos por un mismo observador (variaciones intraobservador). Por ejemplo, dos radiólogos examinaron independientemente alrededor de 20 000 radiografías y las clasificaron según los signos de enfermedad (véase cuadro 2, Lilienfeld & Kordan 1966). La concordancia entre ambos observadores, expresada como la proporción de radiografías clasificada por ambos de la misma forma (números subrayados en el cuadro) fue del 65%. En una comparación similar realizada entre otros diez pares de observadores, todos ellos radiólogos cualificados, la concordancia varió entre el 32% y 76%. Otros estudios comparando observaciones hechas independientemente por el mismo examinador, vg. exámenes de tejidos al microscopio (Archer et al., 1966) han arrojado resultados similares.
La reducción del número de categorías de los resultados implica un aumento de la proporción de los examinados incluidos en cada categoría. Por ejemplo, si nuestro interés (cuadro 2) se limitara a si existe o no cualquier signo de enfermedad pulmonar, incluyendo tumores, el grado de acuerdo entre dos examinadores sería del 89%. La proporción de exámenes que muestran un mismo signo determina también la proporción clasificada de igual forma. Por ejemplo, si cada uno de los examinadores encuentra el signo en el 50% de la población estudiada, el propio azar induce una concordancia entre ambos del 50%. Pero si cada uno de ellos encuentra e signo en el 10% (o en el 90%) de la población, esta podría llegar a ser del 82%.
La fiabilidad de los exámenes puede mejorarse, reduciendo así la importancia de esta fuente de error, homogeneizando las condiciones en las que se realizan las observaciones. Las rutinas de examen se pueden detallar y estandarizar clasificando las observaciones según criterios unitarios. En algunas ocasiones los exámenes subjetivos pueden ser sustituidos por procedimientos susceptibles de repetición o más objetivos. Por ejemplo, el registro de sonidos cardiacos por el fonocardiograma. En muchos estudios las limitaciones de tiempo y de recursos requieren en la práctica la utilización de cuestionarios y entrevistas para conseguir información acerca de los signos de enfermedad (US Department of Health, Education and We1fare 1977).
CUADRO 2. Comparación de las interpretaciones de exámenes radiológicos hechos
independientemente por dos radiólogos A y B.
Interpretación, Interpretación, radiólogo A radiólogo B
Sin
Tumor Pulmón Corazón especificar Negativo Total
Tumor 61 16 1 9 8 95 Pulmón 70 1320 63 861 367 2681 Corazón 19 151 1322 369 1 880 3 741 Sin especificar 25 407 43 1716 1 656 3 847 Negativo 28 157 91 680 8475 1 9431 Total 203 2051 1 520 3635 12386 19 795
Fuente: Lilienfeld y Kordan (1966).
NOTA: Las interpretaciones de los resultados obtenidos de los exámenes fueron clasificadas
de la siguiente forma: - Tumor.
- Otras enfermedades pulmonares importantes. - Enfermedad cardiaca. - Cambios no significativos.
- Examen radiológico negativo (normal).
Pruebas clínicas: Es un término que aquí engloba aquellos exámenes cuyos resultados
pueden ser leídos en un instrumento y por tanto son relativamente independientes del juicio subjetivo de la persona examinada o del examinador. Por ejemplo los análisis químicos de sangre. Su fiabilidad o replicabilidad puede ser examinada, por ejemplo, repitiendo en un laboratorio el análisis de una muestra de sangre (variaciones intralaboratorio) y procesando en diferentes laboratorios la misma muestra (variación interlaboratorios). La figura 1 muestra el nivel de glucosa sérica en una única muestra, según 10 laboratorios hospitalarios suecos, cada uno de los cuales realizó 16 análisis de la misma. La línea de trazos representa el nivel de glucosa sérica según el método de referencia (espectrometría de masas mediante dilución de isótopos), del que se acepta proporciona un valor más cierto.
Como se aprecia en la figura 1 la variación interlaboratorios es relativamente grande; este tipo de error puede afectar los resultados de estudios epidemiológicos cuando los análisis han sido hechos en diferentes laboratorios. Las diferencias en los resultados pueden producirse por diferencias en los instrumentos, en las técnicas o en el modo de realización. La importancia de estas desigualdades ha sido estimada en muchos estudios cuyos resultados pueden ser utilizados, en ocasiones, como base para el desarrollo de procedimientos dirigidos a disminuir las variaciones interlaboratorios (Stronmer & Eldjarn
1970; Aronson et al. 1978).
Los laboratorios difieren no sólo con respecto a la fiabilidad de las mediciones (variación intralaboratorio), sino también con respecto a las desviaciones M verdadero valor. La figura 2 muestra los resultados de otros análisis químicos de sangre (creatinina sérica) apreciándose que la mayoría de los laboratorios proporcionan valores considerablemente más altos que los del método de referencia. Las correcciones deberían realizarse considerando el verdadero valor y no tomando como referencia el valor predominante en los diferentes laboratorios (Bjorkhem et al. 1981).
Las variaciones mostradas en las figuras 1 y 2 están causadas por diferencias en los análisis de una muestra de sangre. Otras fuentes de error que afectan la precisión de la medida son, por ejemplo, las condiciones en que se hace la extracción de la muestra (ayuno, medicación, estrés) y la técnica empleada para la obtención de la misma. En la práctica, es con frecuencia más fácil normalizar las técnicas que las condiciones en que se realiza la medición.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Las manifestaciones que caracterizan a las enfermedades, (síntomas, signos y resultados de pruebas clínicas) han sido utilizadas para formular criterios diagnósticos. Es decir, las condiciones que deben, cumplirse para que un determinado diagnóstico pueda ser establecido. La elección de un criterio diagnóstico determina si un individuo examinado va a ser clasificado como enfermo. Si se utilizan criterios estrictos o muy restringidos hay sólo una peguen probabilidad de que los individuos que no padecen la enfermedad sean clasificados como enfermos; sin embargo, la probabilidad de que alguien que padece la enfermedad sea clasificado como sano es relativamente grande. Por el contrario, si el criterio utilizado es más amplio o laxo tiende a caerse en el tipo opuesto de error de clasificación: la mayoría de los individuos que padecen la enfermedad serán correctamente clasificados como enfermos, pero existe una probabilidad relativamente grande de que algunos que no la presentan sean también clasificados como enfermos.
Los criterios diagnósticos para el infarto de miocardio, por ejemplo, han sido formulados de la siguiente forma. Infarto de miocardio (Hennini & Lundrnan 1975): deberían cumplirse dos cualesquiera de las condiciones a, b, ó c ó la condición d:
a. Dolor precordial, edema pulmonar, síncope o shock.
b. Aparición de una onda Q patológica y/o aparición o desaparición de una elevación local del segmento ST seguida por una T invertida, en dos o más de las doce derivaciones.
c. Dos elevaciones en los valores de ASAT tras un máximo de 24 horas después del primer ataque o comienzo de los síntomas, en combinación con la aparición de un valor máximo de ALAT transcurridas unas 36 horas y menor del valor máximo de ASAT.
d. Hallazgo de necrosis miocárdica en la autopsia (muerte del tejido muscular cardiaco) de antigüedad correspondiente al momento de presentación de los síntomas.
El primer criterio (a) consiste en síntomas y signos que el médico encuentra en un examen inmediato. El segundo y tercer criterio (b) y (c) lo constituyen algunos datos del examen electrocardiográfico y análisis de las muestras de sangre respectivamente. Estos exámenes son realizados generalmente entre los pacientes que solicitan asistencia sanitaria cuando se sospecha un infarto de miocardio. El cuarto criterio (d) se basa en los hallazgos del examen post mortem.
Los criterios diagnósticos para otras enfermedades han sido formulados de forma similar. Sin embargo, los criterios diagnósticos de la mayoría de las enfermedades no están bien definidos ni son generalmente aceptados.
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES
Las clasificaciones generales de enfermedades incluyen normalmente definiciones amplias del concepto «enfermedad». Por ejemplo la lista de enfermedades puede incluir lesiones, intoxicaciones e incapacidades. La discusión del concepto de enfermedad excede los límites de este texto.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1948 ha publicado varias revisiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Esta clasificación contiene una lista sistemática de enfermedades conocidas y definidas. La mayoría de los países miembros de la OMS usan la CIE, en algunos casos con sus propias notas y suplementos.
La CIE incluye 17 grupos principales de enfermedades (véase cuadro 3). Cada grupo incluye un gran número de diagnósticos de enfermedad a los que se les asigna un código numérico de 3 dígitos (véanse cuadros 4 y 5). Como se indica en los cuadros 3-5, las bases para la clasificación de enfermedades en la CIE incluyen causas de enfermedad (véase cuadro 3:1 y 3:XVII), su naturaleza (véanse cuadros 4:140-208 y 210-229), y localización (véanse cuadro 3:VI-X y cuadro 5).
En cada nivel del sistema de clasificación existen rúbricas especiales para los casos poco claros y los no especificados (véanse cuadros 3: xvi, 4: 235-239 y 5: 145 y 149). Existen muchas ocasiones en las que dos o más diagnósticos pueden ser aplicados, lo cual conduce a posibles ambigüedades cuando se clasifica un caso individual.
CUADRO 3. Grupos principales de enfermedades según la Clasificación Internacional de Enfermedades
I. Enfermedades infecciosas y parasitarias. II. Tumores.
Enfermedades de las glándulas endocrinas, de la nutrición, del metabolismo y trastornos de la inmunidad.
III. Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos. IV. Trastornos mentales.
V. Enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos. VI. Enfermedades del aparato circulatorio.
VII. Enfermedades del aparato respiratorio. VIII. Enfermedades del aparato digestivo. IX. Enfermedades del aparato genitourinario. X. Complicaciones del embarazo, parto y puerperio. XI. Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo.
XII. Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo. XIII. Anomalías congénitas.
XIV. Ciertas afecciones originadas en el período perinatal. XV. Signos, síntomas y estados morbosos mal definidos. XVI. Traumatismos y envenenamientos.
_________________________________________________________________________
CUADRO 4. Subdivisión del grupo principal II: tumores, según la Clasificación Internacional de Enfermedades. (9.a revisión).
_________________________________________________________________________
140-195 Tumores malignos que se declaran o presumen primarios, de localización especificada, excepto
de los tejidos linfático y hematopoyético.
196-198 Tumores malignos que se declaran o presumen secundarios, de localización especificada.
199 Tumores malignos de localización no especificada.
200-208 Tumores malignos que se declaran o presumen primarios de los tejidos linfático y
hematopoyético.
210-229 Tumores benignos.
230-234 Carcinoma in situ.
235-238 Tumores de evolución incierta.
239 Tumores de naturaleza no especificada.
_________________________________________________________________________
CUADRO 5. Subdivisión de los tumores malignos de la boca y faringe.
Código diagnóstico de tres dígitos según la Clasificación Internacional de Enfermedades. (9.ª revisión).
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140 Tumor maligno de labio.
141 Tumor maligno de lengua.
142 Tumor maligno de las glándulas salivares mayores.
143 Tumor maligno de la encía.
145 Tumor maligno de otras partes y de las no especificadas de la boca.
146 Tumor maligno de la buco-faringe.
147 Tumor maligno de la nasofaringe.
148 Tumor maligno de la laringefaringe.
149 Tumor maligno de otros sitios y de los mal definidos de los labios, de la cavidad
bucal y de la faringe.
PRECISIÓN Y CERTEZA DEL DIAGNÓSTICO
Entre los individuos que han sido sometidos a un examen se encuentran los que realmente padecen una cierta enfermedad y los que han sido clasificados como enfermos, es decir, aquellos a los que se les ha asignado un determinado diagnóstico. Esta relación se ilustra en la figura 3.
Los datos epidemiológicos se basan siempre en diagnósticos. Cuando se intenta juzgar o mejorar la veracidad de los diagnósticos, deben ser considerados los siguientes factores: 1. Síntomas, signos y pruebas clínicas:
Los resultados dependen de la valoración subjetiva del paciente (síntomas) y del observador (signos), así como de la calidad de las técnicas de examen complementario. La fiabilidad puede mejorarse a menudo, mediante protocolos de examen normalizados y esquemas, de clasificación.
2. Criterios diagnósticos:
La elección de criterios diagnósticos modifica la probabilidad de que un individuo que no padece enfermedad sea clasificado como enfermo y viceversa. Para muchas enfermedades no existen criterios diagnósticos bien definidos.
3. Clasificación de enfermedades:
En el sistema de clasificación se encuentran diagnósticos similares y rúbricas especiales para casos poco claros o no especificados en diferentes niveles. Inevitablemente, en algunos casos es difícil elegir entre las diversas posibilidades de clasificación.
No existe un método completamente seguro para identificar a los individuos que tienen una cierta enfermedad, aunque algunas observaciones son consideradas más valiosas que otras a efectos de establecer un diagnóstico; por ejemplo, ciertos hallazgos de autopsia. A veces, cuando el enfermo fallece existe la oportunidad de comparar el diagnóstico clínico con un diagnóstico más seguro basado en las observaciones clínicas y en los resultados de la autopsia. Cuando se compararon las presuntas causas de muerte de 400 pacientes que fallecieron en un departamento de Medicina Interna en un Hospital Universitario con los resultados de las 383 autopsias realizadas (Britton 1974), el diagnóstico clínico fue confirmado, es decir, considerado correcto en el 57%. El diagnóstico fue modificado, es decir se consideró que había sido incierto, en el 30%. En el resto, un 13%, no se había establecido diagnóstico alguno antes de la autopsia.
Naturalmente, la precisión del diagnóstico varía de una enfermedad a otra, pero también de un grupo de individuos a otro (véanse síntomas, signos y pruebas anteriormente y el capítulo 4). Esta seguridad también depende del tipo de exámenes realizados (por ejemplo autopsia) y de la interpretación de las observaciones (véanse 1-3 anteriormente
El objetivo de la actividad epidemiológica es el estudio de la frecuencia de enfermedad; sin embargo los estudios epidemiológicos están basados realmente en la frecuencia de diagnósticos. La discordancia entre la frecuencia de diagnóstico y la de enfermedad es siempre una fuente potencial de error en la investigación epidemiológica. Esto no implica que los estudios epidemiológicos no sean factibles, sino más bien que el conocimiento de las diferentes fuentes de error es esencial en la evaluación y perfeccionamiento de los estudios epidemiológicos.
BIBLIOGRAFÍA
Archer, P. G.; Koprowska, I.; McDonald, J. R.; Naylor, B., Papanicolau, G. N. y Umiker, W. 0., «A study of variability in the interpretation of sputum cytology slides», Cancer
Research, 1966; 26:2122-2144.
Aronsson, T.; Bjornstad, P.; Johansson, S. G.; Leskinen, E.; Raabo, E. y De Verdier, C. H., «Interlaboratory quality control with investigation of different methodological
characteristics», Scandinavian Journal of Clínical and Laboratory Investígation, 1978; 38:53-62.
Bennet A. E.; Ritchie K., Questionnaires in medicine. A guide to their design and use, The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1975.
Bjorkhem, I.; Bergman, A.; Falk, 0.; Kallner, A.; Lantto, 0.; Svensson, L.;
Akerlof, E. y Blomstrad, R: Accuracy of some routine methods used in clínical chemistry
as
