Póliza de
Seguro
MAPFRE SALUD
VITAL
Condiciones
Generales
CLÁUSULA PRIMERA
OBJETO
MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A., QUE EN ADELANTE SE DENOMINARÁ LA COMPAÑIA, CON SUJECIÓN A LAS CONDICIONES QUE A CONTINUACIÓN SE EXPRESAN, INDEMNIZARÁ A LOS ASEGURADOS DE ESTA PÓLIZA LOS GASTOS MÉDICOS INCURRIDOS DURANTE LA VIGENCIA DE LA MISMA SEGÚN LAS COBERTURAS, LOS LÍMITES PACTADOS Y ESPECIFICADOS SALVO LOS EVENTOS EXPRESAMENTE EXCLUIDOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA Y EN ESTAS CONDICIONES.
COBERTURAS AMPARO BÁSICO.
GASTO DE HOSPITAL O CLINICA.
HABITACIÓN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS O CUIDADOS INTERMEDIOS GASTOS HOSPITALARIOS PRÓTESIS GASTOS DE HONORARIOS MÉDICOS HONORARIOS QUIRÚRGICOS, DE ANESTESIÓLOGO Y AYUDANTÍA.
HONORARIOS POR VISITAS MÉDICAS
INTRAHOSPITALARIAS. CONSULTAS MEDICAS PRE Y POSTHOSPITALARIOS
COBERTURAS ADICIONALES
CIRUGIAS AMBULATORIAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE.
GASTOS PREVIOS A UNA HOSPITALIZACION Y/O CIRUGÍA TERAPIAS POSTHOSPITALARIAS TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS POR ACCIDENTE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA MATERNIDAD RECIEN NACIDO TRATAMIENTO AMBULATORIO DE CANCER INSUFICIENCIA RENAL TRASPLANTES SIDA GASTOS FUNERARIOS
EXONERACION DEL PAGO DE PRIMAS RECUPERACIÓN EN CASA ALIMENTACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL POSTHOSPITALARIA. CORRECCIÓN DEFECTOS DE REFRACCIÓN VISUAL
ASISTENCIA MÉDICA EN CASA ASISTENCIA ODONTOLÓGICA
AMPAROS OPCIONALES AMBULA TORIOS.
EXAMENES DE DIAGNÓSTICO SIMPLES Y ESPECIALIZADOS. URGENCIAS POR ENFERMEDAD CONSULTA MÉDICA AMBULATORIA EXAMENES DE LABORATORIO, TERAPIAS E INFILTRACIONES
CLÁUSULA SEGUNDA
EXCLUSIONES
GENERALES
DE
LA
POLIZA
ESTA PÓLIZA NO CUBRE LOS GASTOS OCASIONADOS COMO CONSECUENCIA DE:
ENFERMEDADES O AFECCIONES DIAGNOSTICADAS O MANIFESTADAS CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DE INICIACIÓN DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA O A LA FECHA DE INGRESO DE CADA ASEGURADO A LA MISMA, ASI COMO SUS SECUELAS O CONSECUENCIAS.
CIRUGIA ESTÉTICA, CIRUGÍA PLÁSTICA PARA FINES DE EMBELLECIMIENTO, EXCEPTO LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA COMO CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTO POR LA PÓLIZA.
MAMOPLASTIAS, EXCEPTO AQUELLAS RECONSTRUCTIVAS COMO CONSECUENCIA DE CÁNCER DE SENO CUBIERTO POR LA PÓLIZA. LOS TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS COMO CONSECUENCIA DE: ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS O SICOLÓGICAS, ESTADOS DE DEMENCIA, ENFERMEDADES MENTALES CRÓNICAS, ESTADOS DEPRESIVOS, PSICOTERAPIA, PSICOANÁLISIS O PSICOTERAPIA PROLONGADA, TERAPIA NEUROPSICOLÓGICA, EXCEPTO LOS TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS HOSPITALARIOS PARA EL MANEJO DE LAS CRISIS AGUDAS, EN CUYO CASO SE RECONOCERÁ MÁXIMO 60 DÍAS CALENDARIO POR VIGENCIA ANUAL, DENTRO DE ESTE TRATAMIENTO NO SE RECONOCERÁ NINGUN GASTO PRE Y POSTHOSPITALARIO. LOS TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS POR DROGADICCIÓN, FARMACODEPENDENCIA, O ALCOHOLISMO. NO OBSTANTE LO ANTERIOR, SE CUBREN LAS LESIONES COMO CONSECUENCIA DE ESTADOS DE EMBRIAGUEZ.
LESIONES AUTOINFLINGIDAS Y/ O INTENTO DE SUICIDIO (VOLUNTARIO O INVOLUNTARIO); Y LESIONES SUFRIDAS POR EL ASEGURADO CUANDO PARTICIPE EN ACTOS ILÍCITOS.
ESTRABISMO. DEFECTOS DE REFRACCIÓN VISUAL, EXCEPTO PARA AQUELLOS ASEGURADOS QUE CUMPLAN CON LO ESTIPULADO EN LA CLÁUSULA CUARTA, DE ESTAS CONDICIONES. SUMINISTRO DE ANTEOJOS, LENTES DE CONTACTO U OTROS ELEMENTOS PARA CORREGIR LA VISIÓN.
TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS, A MENOS QUE SEAN CONSECUENCIA DIRECTA DE UN ACCIDENTE CUBIERTO POR LA PÓLIZA. TRATAMIENTO DE LESIONES O AFECCIONES DE ORIGEN DENTAL O A NIVEL GINGIVAL . ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR,
TRASTORNOS DE LA MORDIDA O TRASTORNOS DEL DESARROLLO MANDIBULAR O MAXILAR.
LOS TRATAMIENTOS POR FRACTURAS DENTALES COMO CONSECUENCIA DE LA INGESTION DE ALIMENTOS NO ESTÁN CUBIERTAS, COMO TAMPOCO LA RESTITUCIÓN DE PRÓTESIS DENTALES COMPLETAS O INCOMPLETAS, ASI SEAN CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE. TRATAMIENTOS O PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON FERTILIDAD O ESTERILIDAD. LIGADURA DE TROMPAS, VASECTOMÍA, INSERCIÓN O RETIRO DE DISPOSITIVOS, FECUNDACIÓN IN VITRO, IMPOTENCIA O DISFUNCIÓN ERÉCTIL, CAMBIOS DE SEXO. TRATAMIENTOS ORIENTADOS AL FETO, PRUEBAS GENÉTICAS. EL ABORTO Y SUS CONSECUENCIAS,
SALVO QUE SEA MEDICAMENTE REQUERIDO Y LEGALMENTE APROBADO.
SUMINISTRO DE APARATOS O EQUIPOS ORTOPÉDICOS, AUDÍFONOS, BRAGUEROS, SILLAS DE RUEDAS, EQUIPOS PARA TERAPIA FÍSICA OCUPACIONAL, MULETAS, ÓRGANOS PARA TRASPLANTE NI LOS COSTOS PARA LA ADQUISIÓN DE LOS MISMOS, MEDIAS ANTIEMBÓLICAS, PAÑALES, LECHE MATERNIZADA, FAJAS Y CABESTRILLOS. NO OBSTANTE LO ANTERIOR, SE CUBRE EL ALQUILER DE LOS SIGUIENTES APARATOS ORTOPÉDICOS: MULETAS, SILLAS DE RUEDAS, CAMINADORES, CAMAS, HASTA POR 60 DÍAS CALENDARIOS POSTERIORES A UNA HOSPITALIZACIÓN Y/O CIRUGÍA. LAS LESIONES O ENFERMEDADES COMO CONSECUENCIA DE GUERRA CIVIL O INTERNACIONAL, LAS LESIONES INMEDIATAS O TARDÍAS CAUSADAS POR FISIÓN O FUSIÓN NUCLEAR. ASI COMO LAS LESIONES SUFRIDAS POR EL ASEGURADO POR SU PARTICIPACIÓN DIRECTA EN HUELGA, REBELIÓN, ASONADA, REVOLUCIÓN, MOTIN O CONMOCIÓN CIVIL Y SEDICIÓN. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS DERIVADOS DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL DE DEPORTES DE ALTO RIESGO, TALES COMO: PARACAIDISMO, ALAS DELTA, MOTOCICLISMO, ULTRALIVIANOS, PLANEADORES, PARAPENTE, LADERISMO, AUTOMOVILISMO, BUNGEE JUMPING, PUENTING, DOWNHILL, RAFTING, BUCEO, SKY, AVIACIÓN NO COMERCIAL, MONTAÑISMO, BOXEO Y OTROS SIMILARES DENOMINADOS DE ALTO RIESGO Y/ O EXTREMOS.
CHEQUEOS MÉDICOS EJECUTIVOS O DE DIAGNÓSTICO CON O SIN HOSPITALIZACIÓN.
TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS POR DIETAS, ADELGAZAMIENTO. DESÓRDENES ALIMENTICIOS COMO BULIMIA O ANOREXIA, REJUVENECIMIENTO, COSMETOLOGÍA, CÁMARA HIPERBÁRICA, ESCLEROTERAPIA, QUIROPRAXIA, ACNÉ Y CUALQUIER TIPO DE ALOPECIA. ADEMÁS LAS TERAPIAS O TRATAMIENTOS REALIZADOS CON TOXINA BOTULÍNICA (BOTOX), SIN IMPORTAR SU ORIGEN.
COMPLICACIONES O SECUELAS DE UN TRATAMIENTO NO AMPARADO POR LA PÓLIZA.
ESTUDIO POLISOMNOGRAFICO, LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO, EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO O AMBULATORIO DEL RONQUIDO O UVULOPALATOPLASTIA.
TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS POR OBESIDAD Y CIRUGÍA BARIÁTRICA.
TRATAMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO RECONOCIDOS POR LAS ASOCIACIONES CIENTIFICAS DE CARÁCTER EXPERIMENTAL O INVESTIGATIVO.
EN LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS, EL COSTO DEL ÓRGANO. Y LAS COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO PARA LA EXTRACCIÓN DEL ÓRGANO CON FINES DE DONACIÓN, EXCEPTO EN AQUELLOS CASOS EN LOS CUALES EL DONANTE Y EL RECEPTOR SE ENCUENTREN ASEGURADOS EN LA PÓLIZA DE SALUD DE LA COMPAÑIA. ASI MISMO LOS GASTOS OCASIONADOS POR CUALQUIER TIPO DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS O TEJIDOS, CUANDO
LA PERSONA SEA DONANTE.
LA MATERNIDAD, LAS COMPLICACIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES DEL EMBARAZO, SI AL MOMENTO DE INGRESAR AL SEGURO LA PERSONA ESTÁ EMBARAZADA, O NO CUMPLE CON EL TIEMPO ESTABLECIDO EN LAS LIMITACIONES DEFINIDAS EN LA CLÁUSULA CUARTA, NUMERAL 7 DE ESTAS CONDICIONES. VACUNAS O TRATAMIENTOS INMUNOLÓGICOS Y SUS CONSECUENCIAS. MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA UN TRATAMIENTO AMBULATORIO (NO HOSPITALARIO), EXCEPTO LOS AMPARADOS EXPRESAMENTE POR LA PÓLIZA.
GASTOS MÉDICOS OCASIONADOS POR ATENCIONES PRESTADAS POR INSTITUCIONES O PROFESIONALES QUE NO ESTÉN LEGALMENTE AUTORIZADOS PARA EL EJERCICIO DE LAS ACTIVIDADES MÉDICAS. ENFERMEDADES, ANOMALÍAS O MALFORMACIONES CONGÉNITAS CONOCIDAS O MANIFESTADAS AL MOMENTO DEL INGRESO DEL ASEGURADO A LA PÓLIZA. SE EXCEPTÚAN LOS HIJOS NACIDOS EN LA PÓLIZA Y AQUELLOS CASOS EN LOS CUALES LA ENFERMEDAD SE DIAGNOSTIQUE O MANIFIESTE CON POSTERIORIDAD AL INGRESO DEL ASEGURADO A LA PÓLIZA.
EXCLUSIONES
PARTICULARES APLICABLES
A LA COBERTURA DE
ASISTENCIA MÉDICA EN
CASA
NO SON OBJETO DE LA COBERTURA DE ESTE ANEXO LAS PRESTACIONES DERIVADAS
DIRECTAMENTE O INDIRECTAMENTE DE LOS SIGUIENTES EVENTOS:
LOS SERVICIOS QUE EL ASEGURADO HAYA CONCERTADO POR SU CUENTA SIN EL PREVIO CONSENTIMIENTO DE LA COMPAÑÍA; SALVO EN CASO DE FUERZA MAYOR, SEGÚN SU DEFINICIÓN LEGAL, QUE LE IMPIDA COMUNICARSE CON LA COMPAÑÍA. LOS GASTOS DE ASISTENCIA HOSPITALARIA DENTRO DEL TERRITORIO DE COLOMBIA, SIN PERJUICIO DE LO ESTIPULADO EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA.
LAS ENFERMEDADES, DEFECTOS O LESIONES DERIVADAS DE PADECIMIENTOS CRÓNICOS O ENFERMEDADES PREEXISTENTES O CONGÉNITAS (CONOCIDAS O NO POR EL ASEGURADO). A LOS EFECTOS DEL PRESENTE ANEXO, SE ENTIENDE COMO ENFERMEDAD O AFECCIÓN PREEXISTENTE TANTO AQUELLA PADECIDA CON ANTERIORIDAD A LA INICIACIÓN DE LA VIGENCIA DEL ANEXO; COMO LA QUE SE MANIFIESTE POSTERIORMENTE, PERO QUE PARA SU DESARROLLO HAYA REQUERIDO DE UN PERÍODO DE INCUBACIÓN, FORMACIÓN O EVOLUCIÓN DENTRO DEL ORGANISMO DEL BENEFICIARIO, INICIADO ANTES DE LA FECHA DE INICIO DE VIGENCIA DEL ANEXO.
LA MUERTE PRODUCIDA POR SUICIDIO Y LAS LESIONES Y SECUELAS QUE SE OCASIONEN EN SU TENTATIVA.
LA MUERTE O LESIONES ORIGINADAS DIRECTA O INDIRECTAMENTE POR HECHOS PUNIBLES O ACCIONES DOLOSAS DEL ASEGURADO.
LA ASISTENCIA Y GASTOS POR ENFERMEDADES O ESTADOS PATOLÓGICOS PRODUCIDOS POR LA INGESTIÓN VOLUNTARIA DE DROGAS, SUSTANCIAS TÓXICAS, NARCÓTICOS O MEDICAMENTOS ADQUIRIDOS SIN PRESCRIPCIÓN MÉDICA, NI POR ENFERMEDADES MENTALES Y/O EVENTOS DE ORDEN PSIQUIÁTRICO DE CARÁCTER AGUDO CRÓNICO.
LO RELATIVO Y DERIVADO DE PRÓTESIS Y ANTEOJOS.
LO RELATIVO Y DERIVADO DE GASTOS DE ASISTENCIA POR EMBARAZO, PARTO Y SUS COMPLICACIONES.
LOS EVENTOS QUE PUEDAN OCURRIR A CONSECUENCIA DE ENTRENAMIENTOS, PRÁCTICAS O PARTICIPACIÓN ACTIVA EN COMPETENCIAS DEPORTIVAS (AMATEURS O PROFESIONALES) O LOS EVENTOS QUE PUEDAN OCURRIR A CONSECUENCIA DE PRÁCTICAS DE DEPORTES PELIGROSOS O ALTO RIESGO. NO SE PRESTARÁ ASISTENCIA MÉDICA, CUANDO SE TRATE DE CHEQUEOS MÉDICOS DE RUTINA O QUE CORRESPONDAN A TRATAMIENTOS COSMÉTICOS, ESTÉTICOS O DE DISMINUCIÓN DE PESO. LOS TRASLADOS INTERMUNICIPALES O INTERDEPARTAMENTALES A UNA IPS DE MAYOR COMPLEJIDAD, CUANDO LA URGENCIA SEA CONSECUENCIA DE UNA PATOLOGÍA PREEXISTENTE, INDEPENDIENTEMENTE SI ESTE SE REQUIERE VÍA TERRESTRE O AÉREA.
QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA OBJETO DEL PRESENTE
ANEXO LAS CONSECUENCIAS DE LOS HECHOS SIGUIENTES:
LOS CAUSADOS POR MALA FE DEL ASEGURADO.
LOS FENÓMENOS DE LA NATURALEZA DE CARÁCTER EXTRAORDINARIO TALES COMO INUNDACIONES, TERREMOTO, ERUPCIONES VOLCÁNICAS, TEMPESTADES CICLÓNICAS, CAÍDAS DE CUERPOS SIDERALES Y AEROLITOS, ENTRE OTROS.
HECHOS DERIVADOS DE TERRORISMO, MOTÍN O TUMULTO POPULAR.
HECHOS O ACTUACIONES DE LAS FUERZAS ARMADAS O DE HECHOS DE LAS FUERZAS O CUERPOS DE SEGURIDAD.
LOS DERIVADOS DE LA ENERGÍA NUCLEAR RADIACTIVA.
LOS QUE SE PRODUZCAN CON OCASIÓN DE LA PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN APUESTAS, DESAFÍOS O RIÑAS.
EXCLUSIONES
PARTICULARES DE
ASISTENCIA ODONTOLOGICA
NO SON OBJETO DE COBERTURA LOS GASTOS RELACIONADOS CON EVENTOS QUE TENGAN ORIGEN O ESTEN RELACIONADOS CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CAUSAS:
TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS PARA FINES DE EMBELLECIMIENTO Y CUALQUIER CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DENTAL, COMO EL CASO DEL LABIO LEPORINO. TRATAMIENTOS ORIGINADOS POR ENFERMEDADES MENTALES Y LESIONES SUFRIDAS POR EL
ASEGURADO CUANDO ÉSTE SE ENCUENTRE BAJO EFECTOS DE SUSTANCIAS SICÓTRÒPICAS, ALCOHÓLICAS O EN ESTADO DE ENAJENACIÓN MENTAL DE CUALQUIER ETIOLOGÍA. EXÁMENES, PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y EN GENERAL, EL TRATAMIENTO DE LESIONES O AFECCIONES DE ORIGEN DENTAL NO CUBIERTOS POR LOS AMPAROS DE LA PÓLIZA, A MENOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE CUYO TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO Y QUIRÚRGICO HAYA SIDO CUBIERTO POR ESTA, EN CUYO CASO SE EXCLUYEN LOS APARATOS DE PRÓTESIS, SU IMPLANTACIÓN Y RESTAURACIÓN. LESIONES O ENFERMEDADES SUFRIDAS EN GUERRA, DECLARADA O NO, REBELIÓN, REVOLUCIÓN, ASONADA, MOTÍN O CONMOCIÓN CIVIL CUANDO EL ASEGURADO SEA PARTICIPE DE ESTAS.
LAS AFECCIONES CAUSADAS POR FENÓMENOS DE LA NATURALEZA DE CARÁCTER EXTRAORDINARIO TALES COMO INUNDACIONES, TERREMOTO, ERUPCIONES VOLCÁNICAS, TEMPESTADES CICLÓNICAS, CAÍDAS DE CUERPOS SIDERALES Y AEROLITOS.
LESIONES CAUSADAS POR HECHOS O ACTUACIONES DE LAS FUERZAS ARMADAS O DE HECHOS DE LAS FUERZAS O CUERPOS DE SEGURIDAD. LESIONES DERIVADAS DE LA EXPLOSIÓN O DE LA ENERGÍA NUCLEAR RADIOACTIVA. LESIONES, ACCIDENTES O CUALQUIER ENFERMEDAD DERIVADA DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL DE DEPORTES DE ALTO RIESGO, TALES COMO: PARACAIDISMO, ALAS DELTA,
MOTOCROS, LADERISMO, MOTOCICLISMO, AUTOMOVILISMO, AVIACIÓN NO COMERCIAL, MONTAÑISMO Y OTROS SIMILARES. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS QUIRÚRGICOS U HOSPITALARIOS PARA PACIENTES EN ESTADO DE MUERTE CEREBRAL SEGÚN LOS CRITERIOS ÉTICOS LEGALES, CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS ACTUALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL.
LESIONES AUTO INFLINGIDAS Y/ O CAUSADAS POR INTENTO DE SUICIDIO. LOS TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS COMO CONSECUENCIA O COMPLICACIÓN DE UN TRATAMIENTO NO AMPARADO POR LA PÓLIZA.
PROCEDIMIENTOS QUE EXIJAN HOSPITALIZACIÓN O ATENCIÓN DOMICILIARIA.
TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES Y APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS Y/O MATERIAL IMPORTADO NO RECONOCIDO EN EL PLAN DE ASISTENCIA ODONTOLÓGICA; PRÓTESIS, IMPLANTES, REHABILITACIÓN ORAL, DISFUNCIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR, SERVICIOS DE ORTODONCIA Y/O ORTOPEDIA FUNCIONAL; RESTAURACIONES CON METALES PRECIOSOS Y/O CUALQUIER TIPO DE PORCELANAS O CERÁMICA (PROSTODONCIA Y/O REHABILITACIÓN), ODONTOLOGÍA COSMÉTICA.
PROCEDIMIENTOS PRESTADOS POR INSTITUCIONES Y ODONTÓLOGOS NO ADSCRITOS A LA RED DEFINIDA.
JUEGOS PERIAPICALES COMPLETOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS, CARILLAS PARA CAMBIOS DE FORMA, TAMAÑO O COLOR DE LOS DIENTES, O EL CAMBIO DE AMALGAMAS QUE SE ENCUENTREN ADAPTADAS Y FUNCIONALES POR RESINAS, ASI MISMO RESTAURACIONES PARA SENSIBILIDAD DENTAL, BLANQUEAMIENTOS DE DIENTES VITALES Y NO VITALES REPARACIÓN DE PERFORACIONES DENTALES, SALVO LAS CAUSADAS POR LOS ODONTÓLOGOS ADSCRITOS A LA RED, REMODELADO ÓSEO Y PROCEDIMIENTOS PREPROTESICOS EN GENERAL.
CLÁUSULA TERCERA
LIMITACIONES DEL AMPARO
BÁSICO
A PARTIR DEL SÉPTIMO MES DE PERMANENCIA CONTINUA DEL ASEGURADO EN LA PÓLIZA, SE RECONOCERÁN LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS O AMBULATORIOS NO URGENTES. ASI MISMO SE RECONOCERÁ EL TRATAMIENTO DEL CANCER, LA INSUFICIENCIA RENAL Y LOS EXAMENES ESPECIALIZADOS DE DIAGNOSTICO.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SEGUNDO AÑO DE PERMANENCIA CONTINUA DEL ASEGURADO EN LA PÓLIZA, SE INDEMNIZARÁN CIRUGÍAS O TRATAMIENTOS COMO CONSECUENCIA DE: SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA), PRUEBAS DE ALERGIA O PRUEBAS DE PARCHE; TRASPLANTE DE ORGANOS. ASÍ COMO TAMBIÉN EL EXAMEN DE DIAGNÓSTICO PET SCAN, SIEMPRE Y CUANDO EL MISMO NO SEA DE TAMIZAJE.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL TERCER AÑO DE PERMANENCIA CONTINUA DEL ASEGURADO EN LA PÓLIZA, SE INDEMNIZARÁN LA SEPTOPLASTIA Y LA RINOSEPTOPLASTIA (NO ESTÉTICA).
PARAGRAFO: NO OBSTANTE LO ANTERIOR, LAS CIRUGÍAS DE URGENCIAS TENDRÁN COBERTURA DESDE EL PRIMER DÍA DE INGRESO DEL ASEGURADO A LA PÓLIZA, COMO TAMBIEN LA SEPTOPLASTIA Y LA RINOSEPTOPLASTIA (NO ESTÉTICA), CUANDO SEAN CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE OCURRIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA, DEBIDAMENTE CERTIFICADO POR REPORTE MÉDICO Y RADIOLÓGICO EN UN LAPSO NO MAYOR DE 48 HORAS A PARTIR DEL ACCIDENTE.
DURANTE CADA VIGENCIA ANUAL DE LA PÓLIZA SE RECONOCERÁN MÁXIMO HASTA DOS (2) SESIONES DE TERAPIA FOTODINÁMICA.
LOS ESTADOS COMATOSOS IRREVERSIBLES TENDRÁN COBERTURA HOSPITALARIA HASTA POR UN MÁXIMO DE 60 DÍAS CALENDARIO POR VIGENCIA ANUAL.
CLÁUSULA CUARTA
COBERTURAS
Sujeto a las exclusiones y limitaciones, y de conformidad con las coberturas y límites asegurados establecidos en la carátula de la póliza LA COMPAÑÍA reconocerá al asegurado los gastos que incurra por tratamientos hospitalarios o ambulatorios, exámenes, procedimientos médicos u odontológicos como consecuencia de una enfermedad, accidente o maternidad amparados por la póliza y ocurridos durante la vigencia de
ésta, y que sean atendidos directamente en la Red de instituciones y médicos definida por LA COMPAÑÍA, por los siguientes conceptos:
AMPARO BÁSICO
Mediante este amparo se cubren los gastos de clínica y honorarios médicos como consecuencia de una hospitalización y/o cirugía, además se cubrirán los gastos previos y posteriores a esta, de acuerdo con las siguientes coberturas.
GASTOS DE HOSPITAL O CLÍNICA
HABITACIÓN.
Cubre los gastos que se causen por pensión diaria, la cual incluye: habitación privada sencilla, dieta alimenticia,
UNIDADDECUIDADOS INTENSIVOSOCUIDADOS INTERMEDIOS.
Comprende los gastos facturados por la institución hospitalaria mientras el asegurado se encuentre en esta Unidad.
Mientras el asegurado permanezca en la Unidad de Cuidados Intensivos o Cuidados Intermedios, no se reconocerán gastos por Habitación ni honorarios del médico intensivista, estos últimos se reconocerán de acuerdo con lo establecido más adelante.
GASTOS HOSPITALARIOS.
Se reconocerán los derechos de sala de cirugía, sala de recuperación, derechos de anestesia, instrumentación, material de cirugía, exámenes de laboratorio, radiológicos y de diagnóstico especializado, vendajes, yesos, medicamentos, material de osteosíntesis, plasma sanguíneo,
transfusiones, oxigeno, respiradores artificiales, alquiler de equipos, lentes intraoculares, suministros y ambulancia terrestre médicamente requerida.
PRÓTESIS.
Se reconocerá cualquier aparato aprobado científicamente y construido para reemplazar artificialmente la falta de un órgano o parte de él, con la finalidad de mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente. Se reconocen bajo este amparo entre otras las siguientes prótesis: marcapasos, stent, coil, cardiodesfibrilador, válvulas cardíacas, prótesis articulares. Hasta por un valor de cuarenta millones de pesos por persona ($40.000.000)
Los reemplazos de prótesis se cubren en forma inmediata, siempre y cuando la primera prótesis haya sido reconocida por la póliza de salud de LA COMPAÑIA y el asegurado haya permanecido asegurado en forma continua en la póliza.
HONORARIOS MÉDICOS
La póliza reconocerá los siguientes honorarios profesionales:
HONORARIOSMÉDICOS QUIRÚRGICOS.
Se reconocen los gastos incurridos por concepto de honorarios del Cirujano, Anestesiólogo y Ayudante de Cirugía.
En caso de no existir convenio en una determinada ciudad, El valor máximo indemnizar por este concepto en ningún momento será superior a las tarifas de convenio pactadas por LA COMPAÑÍA con los médicos adscritos de la misma especialidad en el ciudad de Bogotá. Cuando se practique una cirugía no habrá lugar al reconocimiento de
honorarios por visitas médicas al médico tratante.
HONORARIOSMÉDICOSPOR TRATAMIENTOS
HOSPITALARIOSNO QUIRÚRGICOS
Se reconocerán las visitas diarias realizadas por el médico tratante mientras el asegurado se encuentre hospitalizado.
HONORARIOS MÉDICOS POR TRATAMIENTOS MEDICOS SIMULTÁNEOS.
En caso que por el estado de salud del asegurado, requiera de la atención de otros especialistas diferentes al médico tratante, se reconocerá una visita médica diaria por cada especialista.
HONORARIOS MÉDICOS DEL INTENSIVISTA
Se reconocen los honorarios por el tratamiento del médico intensivista.
HONORARIOSPORVISITAS MÉDICASPREY
POSTHOSPITALARIAS
Se reconocerán hasta dos (2) visitas médicas que se causen dentro de los 60 días calendarios anteriores o posteriores a una hospitalización y/o cirugía y que guarden relación directa con esta.
CIRUGIASAMBULATORIASPOR ENFERMEDADYACCIDENTE, TRATAMIENTOSDEFRACTURAS, LUXACIONESYESGUINCES.
Se reconocerán las gastos incurridos por el asegurado por los conceptos de: Gastos Hospitalarios, Prótesis, Honorarios Quirúrgicos y de Anestesiólogo, Terapias y Gastos pre y posthospitalarios.
GASTOSPREVIOSAUNA HOSPITALIZACIÓNY/O CIRUGÍA.
Se reconocen los siguientes gastos prescritos y causados dentro de los 30 días calendarios previos o posteriores a la hospitalización y/o cirugía.
EXÁMENES SIMPLES Y DE LABORATORIO
TERAPIAS
Se reconocerán todas las terapias posteriores a una hospitalización y/o cirugía cubierta por la póliza, siempre y cuando guarden relación directa con la patología que originó la misma hasta (30) sesiones.
URGENCIAS
Se reconocerán las urgencias por accidente. Las urgencias por enfermedad sólo se reconocerán: Cuando la persona termine hospitalizada,
Si tiene contratado el amparo opcional de Urgencia por Enfermedad y
Si accede a la misma a través del servicio de Asistencia Médica.
TRATAMIENTOS
ODONTOLÓGICOS POR ACCIDENTE.
Se reconocerá el tratamiento odontológico para la reposición de piezas dentales originales pérdidas o lesionadas como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza.
HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
Se reconocerá la hospitalización domiciliaria cuando el asegurado requiera continuar en casa con un tratamiento hospitalario, por un evento médico o quirúrgico cubierto por la póliza.
La cobertura se extiende a las visitas médicas domiciliarias, servicio de enfermería, traslado inicial de ambulancia, alquiler de equipo para oxigenoterapia, a las terapias físicas y respiratorias, a la alimentación parenteral y enteral, a
los medicamentos y suministros médicamente requeridos para la hospitalización en casa.
MATERNIDAD
Se reconocerán los costos relativos a los controles prenatales, a las complicaciones, al parto y los cuidados postnatales de la asegurada.
Tendrán derecho a la Maternidad todas las mujeres aseguradas siempre y cuando se cumpla:
Que el embarazo se inicie después de 30 días calendario del ingreso de la asegurada a la póliza y siempre y cuando desde el inicio del mismo y hasta la terminación hayan dos (2) o más personas aseguradas.
Que el embarazo se inicie a partir del segundo año de vigencia continua de la asegurada en la póliza, cuando esta se encuentra como única asegurada.
Para pólizas colectivas se cubrirá cuando el embarazo se inicie después de 30 días calendario de su ingreso a la póliza
Adicionalmente se otorgan las siguientes coberturas:
CURSO PSICOPROFILÁCTICO.
Este se prestará sólo en la red de instituciones en convenio con LA COMPAÑÍA.
AMPARO AL RECIÉN NACIDO
Los hijos que nazcan de un embarazo, que cumpla con las condiciones de cobertura establecidas en el numeral anterior, gozarán, a partir de su nacimiento, en forma automática de las mismas coberturas que tenga contratada su progenitora y con pago adicional de prima a partir de la semana 28 de gestación. Además tendrán derecho a la cobertura de enfermedades, anomalías o malformaciones
congénitas y genéticas, así como a la valoración pediátrica al momento del nacimiento.
CÁNCER O LEUCEMIA
Se reconocerán los gastos ambulatorios incurridos por el asegurado como consecuencia de: sesiones de Quimioterapia, Radioterapia, Cobaltoterapia y Hormonoterapia; consultas médicas y exámenes de control relacionadas con el cáncer o leucemia.
MEDICAMENTOS SECUNDARIOS A UNA QUIMIOTERAPIA,
RADIOTERAPIA O COBALTOTERAPIA.
Se reconocerán por vigencia anual, hasta por el valor indicado en la carátula de la póliza los gastos incurridos por el asegurado por los medicamentos
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
Se reconocerá tanto el tratamiento hospitalario como ambulatorio para el manejo de esta enfermedad.
SÍNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA).
Se reconocerá el tratamiento hospitalario para tratar la enfermedad
TRASPLANTES
Se reconocerán todos los trasplantes aprobados y reconocidos por las sociedades médicas. No serán cubiertos los trasplantes experimentales.
GASTOS DEL DONANTE.
Se reconocerán los gastos del donante efectivo hasta por $ 10.000.000
GASTOS FUNERARIOS
Se reconocerán los gastos incurridos como consecuencia del fallecimiento de cualquiera de las
personas aseguradas en la póliza y hasta por el valor indicado en la carátula de la póliza, siempre que la causa de la muerte no esté relacionada con una exclusión o limitación de la póliza.
Parágrafo: los asegurados en la
póliza deben, bajo esta cobertura, solicitar y utilizar los Servicios Exequiales de LA COMPAÑÍA.
EXONERACIÓN DE PAGO DE PRIMAS.
En caso de fallecimiento o Incapacidad Total y Permanente del tomador asegurado, LA COMPAÑÍA exonerará, en las pólizas familiares, a los demás asegurados del pago de las cuotas de las primas que se generen con fecha posterior al fallecimiento o Incapacidad Total y Permanente y hasta terminar la vigencia de la póliza en curso.
ALIMENTACIÓN ENTERAL Y PARENTERAL
POSTHOSPITALARIA
Se reconocerá, dentro de los 8 días calendario posteriores a una hospitalización y cirugía, la alimentación enteral y parenteral que requiera alguna de las personas aseguradas en la póliza.
CORRECCIÓN DEFECTOS DE REFRACCIÓN VISUAL.
Esta cobertura se reconocerá a los hijos nacidos durante la vigencia de la póliza de LA COMPAÑIA, siempre y cuando su permanencia en la misma haya sido continua.
CLÁUSULA QUINTA
DEFINICIONES
ACCIDENTE:
Es el suceso repentino, externo, fortuito e independiente de la voluntad del asegurado que produzca lesiones en su integridad física.
APARATO ORTOPÉDICO:
Dispositivo que se utiliza para sostener, alinear, prevenir o corregir deformidades, mejorar la función de las partes movibles del cuerpo, con excepción de aquellos en los que no se ha demostrado científicamente su eficacia o que buscan únicamente mejoras estéticas.
ASEGURADO PRINCIPAL:
Es el Titular del Interés asegurable para sí o sus dependientes, siendo o no beneficiario de la póliza y que como titular del interés asegu rablequeda libre de los riesgos sobre los que versa la presente poliza.
BENEFICIARIOAMPARADO:
Es la persona que tiene derecho al pago de las indemnizaciones consecuencia de una pérdida o tratamiento por la realización de una eventualidad amparada por el contrato de seguro, siempre y cuando la prima correspondiente recaudada.
CÁNCER:
Para los efectos de esta póliza se entiende por cáncer la enfermedad caracterizada por la reproducción descontrolada de células anormales con la configuración de tumores de cualquier localización que pueden producir compresión de estructuras, invasión a tejidos y metástasis. Se entiende también, por este grupo de enfermedades la leucemia, los linfomas y a la enfermedad de Hodgking.
Mecanismo de distribución por el
cual dos o más aseguradoras asumen un mismo riesgo
COSTO MÉDICO RAZONABLE, USUAL Y ACOSTUMBRADO:
Es el Valor Usual que cobraría un médico o una institución hospitalaria por un servicio igual o similar en caso que no existiera seguro; y Es el Valor Usual cobrado por la mayoría de los médicos de la misma especialidad, por el mismo o similar servicio o suministro dentro de la zona geográfica en la cual fue prestado el servicio
DEDUCIBLE
Parte del siniestro que debe ser asumida por el asegurado por concepto de los servicios estipulados en la caratula y sujeto a ajustes durante la vigencia; los deducibles no podrán ser asegurados. Suma que puede estar pactada en smlv o en porcentaje.
ENFERMEDAD:
Es la alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo, que se manifiesta por síntomas y signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible.
ENFERMEDAD CONGÉNITA:
Para efectos de la cobertura de la póliza, se entiende por enfermedad congénita cualquier alteración anatómica y/o fisiológica no manifestada ni diagnosticada con anterioridad al momento del ingreso a la póliza, presente en el nacimiento con manifestaciones tempranas o tardías en la vida del individuo.
ENFERMEDAD GENÉTICA:
Para los efectos del presente amparo enfermedades de origen
genético significa el trastorno funcional o estructural causado por anormalidades en la morfología o en el número de cromosomas.
ENFERMEDAD PREEXISTENTE:
Cualquier alteración de estado de salud de un asegurado que haya sido manifestada, diagnosticada o tratada con anterioridad a su inclusión a la Póliza y que por constituir un hecho cierto no son objeto de este contrato de seguro.
ENFERMERA:
Es la profesional, legalmente autorizada, para ejercer la práctica de la enfermería.
EXPERIMENTAL:
Hace referencia al tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o medicamento, que no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la comunidad médica nacional y/o internacional; y se encuentran bajo estudios, investigación, periodo de prueba, o en cualquier fase de experimento clínico.
HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA:
Es la atención médica multidisciplinaria que se presta a un asegurado que requiere cuidados hospitalarios en su domicilio para el manejo integral de su enfermedad, con la misma calidad técnico científica de una institución hospitalaria.
INSTITUCION HOSPITALARIA:
El término Institución Hospitalaria significa cualquier establecimiento que reúna las condiciones exigidas por la ley Colombiana para atender enfermos y que esté legalmente
registrado y autorizado para prestar los servicios que le son propios.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA:
La insuficiencia renal crónica es la etapa final de una enfermedad crónica de ambos riñones que significa la pérdida total e irreversible del funcionamiento de estos y que como consecuencia de lo cual se hace necesaria la realización de diálisis renal, ya sea por diálisis peritoneal o por hemodiálisis, o bien el trasplante renal.
MÉDICO:
El término médico significa cualquier persona legalmente autorizada en el área donde ejerce la práctica de su profesión, para prestar servicios médicos o quirúrgicos.
PATOLOGÍA AGUDA:
Alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo, que se manifiesta por síntomas y signos característicos y cuya evoluciones mas o menos previsible y tiene una aparición súbita y curso rápido.
PÓLIZA COLECTIVA:
Es aquella que se expide a una persona jurídica (en su calidad de tomador), y a través de la cual se da amparo a las personas vinculadas al tomador por una relación laboral, comercial o civil, que para estos efectos se denomina Asegurado Principal y que exige para que la misma esté vigente en el tiempo, un mínimo de diez (10) asegurados principales o grupos familiares, salvo que LA COMPAÑÍA acuerde por escrito un número mínimo menor de asegurados principales o grupos familiares.
PÓLIZA INDIVIDUAL:
Es aquella que se expide a una persona natural o jurídica, a través
de la cual se da amparo al Asegurado Principal y a sus dependientes.
PREEXISTENCIAS
Son aquellas enfermedades, defectos o condiciones de salud existentes con anterioridad al ingreso del asegurado a la póliza y que por constituir un hecho cierto no son objeto de este contrato de seguro.
PRÓTESIS:
Son aquellos elementos que permiten reemplazar u optimizar la capacidad fisiológica o física de un paciente.
RECUPERACIÓN EN CASA:
Corresponde al cuidado domiciliario y a la provisión de servicios o equipos al asegurado en el hogar, con el propósito de restaurar y mantener su máximo nivel de bienestar, función y salud, dando cobertura a los costos de los servicios que les permiten a las personas discapacitadas por secuelas de accidentes cerebro vasculares o cualquier otro trastorno que califique para este amparo, recuperarse en su entorno familiar.
RED DE MÉDICOS E INSTITUCIONES ADSCRITAS:
Son las instituciones hospitalarias y profesionales adscritos con LA COMPAÑÍA, quienes prestarán la atención médica y hospitalaria a los asegurados de la póliza.
La relación de instituciones hospitalarias y de profesionales adscritos con LA COMPAÑÍA, se entregará al momento de la expedición de la póliza.
De otra parte, y en el evento en que la atención de un asegurado ocurra en una ciudad en la cual LA COMPAÑÍA no tenga convenios de prestación de servicios, las sumas a indemnizar se limitarán a las tarifas
de convenio establecidas por LA COMPAÑÍA con su red de prestadores, teniendo como referencia las de la ciudad de Bogotá; sujeto además a los valores asegurados, deducible contratado y demás condiciones y amparos especificados en la carátula y/o anexos de la presente póliza.
SIDA:
Cualquier persona que tenga una prueba serológica positiva de anticuerpos para el virus de inmunodeficiencia humana, VIH, confirmada con el método de Western Blot y que tenga además un recuento total de células CD4 (medido mediante citometría de flujo) correspondiente a los criterios diagnósticos para SIDA según la Organización Mundial de la Salud o cualquier persona que tenga confirmación serológica para VIH y que tenga además cualquiera de las siguientes enfermedades especificadas asociadas:
Candidiásis de la tráquea, bronquios o pulmones.
Candidiásis del esófago
Cáncer invasivo del cuello uterino. Coccidioidomicosis extrapulmonar o diseminada.
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiásis intestinal crónica (más de un mes de duración)
Citomegalovirus (diferente de la infección hepatoesplénica o ganglionar)
Citomegalovirus: retinitis (asociada con disminución de la agudeza visual)
Encefalopatía relacionada con el VIH Herpes Simple: úlcera(s) crónica(s), de más de 1 mes de duración o bronquitis,neumonitis o esofagitis. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Isosporiasis intestinal crónica (más de 1 mes de duración).
Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Linfoma de Brukitt
Linfoma inmunoblástico (o término equivalente)
Linfoma primario del cerebro
Mycobacterium avium-intracellularae o Mycobacterium Kansali, diseminados o extrapulmonares
Mycobacterium tuberculosis, en cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar)
Mycobacterium, otras especies, identificadas o no, diseminadas o extrapulmonares.
Neumositis carini.
Neumonía bacteriana recurrente. Salmonela (no tifoidea), bacteriana recurrente
Sarcoma de Kaposi Toxoplasmosis cerebral
Síndrome de consunción causado por VIH.
SUBROGACIÓN:
Mecanismo por medio del cual el asegurador sustituye al tomador en el ejercicio de las acciones legales y judiciales que este tendría contra los terceros causantes del siniestro con el fin de poder recuperar los montos de dinero reconocidos al asegurado.
TOMADOR:
La persona natural o jurídica que contrata el seguro obrando por cuenta propia o ajena, a la cual se encuentra vinculado el asegurado principal y que obrando por cuenta propia, traslada los riesgos.
TRANSMISIÓN DEL INTERÉS ASEGURADO:
Cuando haya transferencia de la cosa asegurada, el asegurado deberá dar aviso a la aseguradora dentro de los diez (10) días siguientes a la transmisión y en este sentido si el
asegurado continúa con algún interés, el contrato podrá continuar en esa misma proporción. De lo contrario el contrato se extinguirá.
TRASPLANTE DE ÓRGANOS:
Procedimiento quirúrgico médicamente necesario, mediante el cual se inserta dentro del cuerpo de una persona asegurada cualquiera de los órganos o parte de ellos, provenientes de un donante vivo o fallecido.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO:
Es el ingreso a una institución hospitalaria para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración superior a 24 horas.
TRATAMIENTO AMBULATORIO:
Es el tratamiento médico y/o quirúrgico que no requiere hospitalización del paciente, o que ésta es inferior a 24 horas.
URGENCIA:
Se entiende por urgencia cualquier evento que por ser imprevisto, agudo y apremiante requiere de atención médica inmediata y de asistencia especial en un servicio de Urgencia de una institución hospitalaria y que de lo contrario el estado general de salud del asegurado puede deteriorarse, agravarse o llevarle a serias complicaciones y/o secuelas, incluso la muerte.
CLÁUSULA SEXTA
PERSONAS ASEGURABLES
Pueden asegurarse en esta póliza, siempre y cuando al momento de su ingreso cuenten con menos de 60 años de edad, residan en Colombia y sean aceptados por LA COMPAÑÍA, las siguientes personas:
El Tomador en los contratos familiares y el afiliado en los contratos colectivos.
El cónyuge o compañero (a) permanente del Tomador o afiliado. Los hijos, hermanos, padres, abuelos, nietos, del Tomador o afiliado.
El Tomador o el Afiliado podrán solicitar la inclusión de nuevos asegurados durante la vigencia de la póliza y en caso de ser aceptados su ingreso se efectuará a partir del día en que el contrato inicie una nueva mensualidad.
No hay edad límite de permanencia en la póliza, excepto para los hijos y hermanos en los contratos colectivos, para los cuales la edad de permanencia es hasta los 30 años.
CLÁUSULA SÉPTIMA
RETIRO DE ASEGURADOS
El retiro de asegurados en la póliza, podrá solicitarse en cualquier momento de la vigencia del contrato, mediante comunicación escrita y su retiro se hará efectivo a partir de la fecha en que LA COMPAÑÍA reciba dicha comunicación.
El Tomador está obligado a devolver el carné de los asegurados excluidos y deberá responder por el costo de los servicios prestados con la utilización de dichos carnés, con posterioridad a la fecha del retiro.
CLÁUSULA OCTAVA
AFILIACIÓN AL REGIMEN
CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD.
En cumplimiento de lo establecido en el articulo 20 del decreto 806 de 1998 y demás normas que lo modifiquen, aclaren o adicionen y
para efectos de la suscripción de este contrato, LA COMPAÑÍA verificará que el Tomador o asegurado principal de la póliza, así como su grupo familiar se encuentren afiliados al régimen contributivo del Sistema de Seguridad Social en salud.
Por lo anterior, el Tomador o asegurado principal se obliga a informar a LA COMPAÑÍA al momento de diligenciar la solicitud de seguro o al renovar la póliza, el nombre de la entidad promotora de salud E.P.S., en la cual se encuentra asegurado él y su grupo familiar y a sustentar esta mediante la presentación de copia del carne de afiliación o en su defecto de la copia de la autoliquidación de aportes, o incluso con la presentación de una declaración juramentada bajo la presunción de la buena fe bajo la cual se elabora este contrato.
Si el Tomador o asegurado principal, se encuentra dentro de los regímenes de excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, deberá declararlo a LA COMPAÑÍA en la solicitud de seguro o en la renovación de la póliza, indicando el régimen al cual pertenece.
En caso de cambio de E.P.S o retiro del régimen de excepción, del Tomador o Asegurado principal, durante la vigencia de la póliza, deberá informar este hecho a LA COMPAÑÍA, indicando el nombre de la nueva empresa promotora de salud E.P.S. a la cual pertenece.
De conformidad con el parágrafo único del artículo 20 del Decreto 806 de 1998, LA COMPAÑÍA queda exceptuada de la obligación legal contenida en el citado artículo del Decreto 806 de 1998, cuando el asegurado se desafilie del sistema
de seguridad social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del presente contrato.
CLÁUSULA NOVENA
RECLAMACIONES
Presentación de la reclamación:
Para el pago de cualquiera de las indemnizaciones estipuladas en la presente póliza será necesario presentar a LA COMPAÑÍA la reclamación en los formularios suministrados por esta, acompañado de las facturas médicas y hospitalarias originales debidamente canceladas. Adicionalmente, LA COMPAÑÍA podrá solicitar las lecturas y resultados de los exámenes de diagnóstico, laboratorio y RX, historias clínicas y odontológicas, resultados de anatomías patológicas, pruebas hematológicas, certificados de defunción, registro civil de nacimiento, fotocopia de cédula, certificados de incapacidad del médico tratante, certificados de indemnización de otras aseguradoras y/o denuncio por pérdida de tales documentos.
LA COMPAÑIA podrá examinar a las personas aseguradas cuando lo estime necesario y las veces que lo considere conveniente, mientras se encuentre en trámite una reclamación.
Pérdida del derecho a la indemnización:
La mala fe del tomador o de cualquiera de los asegurados en la reclamación o en la comprobación del derecho al pago del siniestro, causará la pérdida del derecho a la indemnización.
SUBROGACIÓN
Cuando la indemnización reconocida al tomador o Asegurado por LA COMPAÑIA se origine en hechos o actos de un tercero, LA COMPAÑÍA se subrogará por el ministerio de la Ley en los derechos, acciones y privilegios que el Tomador o Asegurado tendría contra el tercero o contra cualquier otra persona que resultare obligada por la conducta del tercero, para efectos de cobrar el monto total de lo pagado según las condiciones del contrato.
Para tal efecto, el sólo hecho del pago de los servicios médicos prestados al asegurado, faculta automáticamente a LA COMPAÑÍA para reclamar al tercero el monto de lo pagado. Para este fin, el asegurado se compromete a entregar a LA COMPAÑÍA las pruebas necesarias para poder ejercer las acciones correspondientes.
CLÁUSULA DÉCIMA
PRIMERA
PAGO DE PRIMAS
Las primas están calculadas para períodos de un (1) año con pago anual y deberá cancelarse a más tardar dentro de los 30 días siguientes contados a partir de la fecha de expedición de la póliza, o de los anexos o certificados que se expidan con fundamento en ella. De acuerdo con la tarifa y la celebración del contrato o en cualquiera de las vigencias de la Póliza, el tomador puede optar por el pago anual, semestral, trimestral o mensual de la prima, siempre y cuando sea aceptado expresamente por LA COMPAÑÍA.
El no pago oportuno de la prima, producirá la terminación automática del contrato, quedando a salvo el derecho de LA COMPAÑÍA de exigir el pago de la parte devengada de la prima y de los gastos causados con ocasión de la expedición o de la renovación del contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA
SEGUNDA
CLÁUSULA DÉCIMA
SEGUNDA
TERMINACION DEL
CONTRATO
El contrato de seguro podrá ser revocado o terminado unilateralmente por los contratantes en cualquier momento de la vigencia del contrato:
Por el asegurador, previa verificación del incumplimiento por parte del Tomador o los asegurados de alguno de los deberes y obligaciones emanadas de este contrato o de la ley que le sean aplicables:
De manera automática, por no pago de la prima de seguro, dentro de los términos estipulados en las condiciones de la póliza y en la ley. En Pólizas Colectivas, cuando no se cumpla con el número mínimo de diez (10) asegurados principales. Por acciones fraudulentas del asegurado. Por la inclusión de alguno de los asegurados en la lista OFAC del Departamento del Tesoro de los Estados Unidos y cualquier otra lista restrictiva y vinculante para las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia. Cuando el asegurado sea responsable y sancionado penalmente con pena privativa de la libertad por la comisión de algún delito.
Esta terminación se realizará mediante noticia escrita al asegurado, enviada a su última dirección conocida, con no menos de diez días de antelación, contados a partir de la fecha del envío.
Por el asegurado, en cualquier momento, mediante aviso escrito al asegurador y su retiro se hará efectivo a partir de la fecha en que LA COMPAÑÍA reciba dicha comunicación. En el primer caso la revocación da derecho al asegurado a recuperar la prima no devengada, o sea la que corresponde al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efectos la revocación y la de vencimiento del contrato. La devolución se computará de igual modo, si la revocación resulta del mutuo acuerdo de las partes.
En el segundo caso, el importe de la prima devengada y el de la devolución se calcularán tomando en cuenta la tarifa de seguros a corto plazo.
El asegurador devengará definitivamente la parte de la prima proporcional al tiempo corrido del riesgo. Sin embargo, en caso de siniestro total, indemnizable a la luz del contrato, la prima se entenderá totalmente devengada por el asegurador. Si el siniestro fuere parcial, se tendrá por devengada la correspondiente al valor de la indemnización, sin consideración al tiempo corrido del seguro.
En los seguros colectivos, esta norma se aplicará sólo al seguro sobre el interés o persona afectados por el siniestro.
El asegurado deberá solicitar la devolución de las primas no causadas si hubiese lugar anexando el recibo o recibos de caja originales expedidos por la compañía y certificación bancaria para poder consignar los aportes.
CLÁUSULA DÉCIMA
TERCERA
RENOVACIONES
El contrato se renovará automáticamente por periodos anuales, y a criterio de LA COMPAÑÍA, de acuerdo con su experiencia, se reajustarán las tarifas anualmente; en tal evento LA COMPAÑÍA informará al Asegurado Principal con diez (10) días de antelación, las nuevas tarifas que regirán a partir de la renovación. La póliza será renovada teniendo en cuenta la edad cumplida por el asegurado en la fecha de la renovación y las condiciones y términos vigentes en ese momento.
CLÁUSULA DÉCIMA
CUARTA
EXONERACIÓN DE
RESPONSABILIDAD CIVIL
Debido a la existencia de las póliza de Responsabilidad civil profesional LA COMPAÑÍA no responderá en ningún caso por los daños y perjuicios de cualquier orden que puedan derivarse de un tratamiento o intervención equivocada o defectuosa por parte de alguno(s) de los Profesionales e Instituciones Adscritas, en desarrollo del presente contrato, ya que son ellos los que deben responder directamente por esos perjuicios si les son imputables legalmente.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA
NORMAS SUPLETORIAS
Para lo no previsto en las presentes condiciones generales, este contrato se regirá por las disposiciones del Código de Comercio Colombiano y demás normas que le sean aplicables.
asegurado haya sido inexacto o reticente, la responsabilidad máxima de LA COMPAÑÍA será de 10 SMDLV por año.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA
NOTIFICACIONES
Salvo el aviso de siniestro, cualquier notificación que deban hacerse las partes para los efectos del presente contrato deberá consignarse por escrito. Será prueba suficiente de la notificación, la constancia de envío del aviso escrito por correo recomendado o certificado dirigido a la última dirección registrada en el contrato de seguro.
CLÁUSULA DÉCIMA
SEPTIMA
PRESCRIPCIÓN
La prescripción de las acciones derivadas de este contrato se rige por las normas contenidas en el artículo 1081 del Código de Comercio, que es del siguiente tenor:
La prescripción de las acciones que se derivan del contrato de seguro o de las disposiciones que lo rigen podrá ser ordinaria o extraordinaria. La prescripción ordinaria será de dos años y empezará a correr desde el momento en que el interesado haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción.
La prescripción extraordinaria será de cinco años, correrá contra toda clase de personas y empezará a contarse desde el momento en que nace el respectivo derecho.
Estos términos no pueden ser modificados por las partes.
CLAUSULA DECIMA OCTAVA
PREVENCIÓN DE LAVADO DE
ACTIVOS Y DE LA
FINANCIACION DEL
TERRORISMO
De conformidad con lo establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia, sobre el tema de Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo - SARLAFT, el Tomador, el (los) asegurado (os) y el (los) beneficiario (s), se obligan con la Compañía a diligenciar con datos ciertos y reales el formato que para tal menester se le entregue y a suministrar los documentos que se soliciten como anexo, al inicio de la póliza, de la renovación de la misma, y al momento del pago de indemnizaciones.
CLAUSULA DECIMA NOVENA
AUTORIZACIÓN PARA
CONSULTAR Y REPORTAR
INFORMACIÓN FINANCIERA
A CENTRALES DE RIESGO
El tomador y/o asegurado y/o beneficiario autoriza a LA COMPAÑÍA para que, con fines estadísticos, dé información entre compañías, consulta o transferencia de datos con cualquier autoridad o entidad pública o privada que lo requiera, consulte, informe, guarde en sus archivos y reporte a las centrales de riesgos que considere necesario o, a cualquier otra entidad autorizada, la información que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente y, bajo cualquier modalidad, haya celebrado o se celebre en el futuro, así como sobre novedades, referencias y manejo de la póliza y demás
servicios que surjan de esta relación comercial o contrato que declarar conocer y aceptar en todas sus partes.
CLÁUSULA VIGECIMA
DECLARACIONES INEXACTAS
O RETICENTES
El Tomador y/o Asegurado, están obligados a declarar los hechos o circunstancias que determinan el estado del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por la Compañía.
Salvo lo previsto, en la clausula Terminación del Contrato, en el evento que una reclamación corresponda a circunstancias y eventos en los que el Tomador o el asegurado haya sido inexacto o reticente, la responsabilidad máxima de LA COMPAÑÍA será de 10 SMDLV por año.
CLAUSULA VIGECIMA PRIMERA DERECHOS DEL ASEGURADO EN CASO DE INCUMPLIMIENTO POR
ASEGURADORA
El artículo 1080 del Código de Comercio establece la obligación para la aseguradora de efectuar el pago del siniestro o la entrega de la objeción correspondiente, dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aún extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el artículo 1077. Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al asegurado o beneficiario, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, un interés moratorio igual al certificado como bancario corriente por la Superintendencia Bancaria aumentado en la mitad. Adicionalmente el artículo 1053 establece en el numeral 3 que la póliza prestará mérito ejecutivo contra el asegurador, por sí sola, en el evento en el que transcurrido un mes contado a partir del día en el
cual el asegurado o el beneficiario acredite la ocurrencia del siniestro sin que dicha reclamación sea objetada de manera seria y fundada. Si la reclamación no hubiere sido objetada, el demandante deberá manifestar tal circunstancia en la demanda.”
Estas Coberturas hacen parte integral del contrato principal y por lo tanto se rigen por sus condiciones generales y las particulares que se establecen a continuación.
ASISTENCIA MÉDICA EN
CASA
Mediante la presente cobertura, LA COMPAÑÍA asegura los servicios de Asistencia Médica en Casa y traslados dentro del territorio de la República de Colombia, contenidos en las siguientes cláusulas:
CLÁUSULA PRIMERA OBJETO DEL ANEXO
Antes de entrar a definir el amparo otorgado mediante la presente cobertura, es importante anotar, que en cumplimiento de la obligación de la compañía en desarrollo de este anexo, se realizará el pago por reposición y lo hará a través de un tercero, que para efectos del presente contrato en adelante se llamará simplemente el tercero, el cual asume la obligación en todo caso, de suministrar y prestar el servicio que mas adelante se define.
El asegurado declara conocer y aceptar dicha circunstancia desde el mismo momento en que solicita el otorgamiento de esta cobertura. Asi mismo queda claro, que el siguiente amparo, opera únicamente cuando el asegurado ha solicitado y obtenido el visto bueno de la
asistencia por teléfono, en los números indicados en el carne que le será entregado y sólo le serán reembolsados los gastos razonables cubiertos bajo este seguro, que demuestre haber sufragado, si la asistencia no pudo ser prestada por causa de fuerza mayor.
En virtud del presente anexo, la compañía, garantiza la puesta a disposición del asegurado de una ayuda material inmediata, en forma de prestación económica o de servicios, cuando éste se encuentre en dificultades, como consecuencia de una enfermedad o un accidente ocurrido en su domicilio habitual, de acuerdo con los términos y condiciones consignados en el presente anexo y por hechos derivados de los riesgos especificados en el mismo.
Si de esta atención en casa se deriva la remisión del asegurado a una institución hospitalaria para un tratamiento de urgencias u hospitalario, todos los gastos relacionados con dicha urgencia tendrán cobertura bajo el amparo básico.
Se deja establecido que el servicio que prestará LA COMPAÑÍA a través de sus proveedores de asistencia, es de medio y no de resultado, y estará sujeto a las circunstancias de tiempo, modo y lugar.
CLÁUSULA SEGUNDA DEFINICIONES
Para los efectos de este anexo se entenderá por:
Tomador de Seguro: Persona que
traslada los riesgos por cuenta propia o ajena, y por tanto a quien corresponden las obligaciones que se derivan del contrato, salvo aquellas que expresamente
corresponden al asegurado o beneficiario.
Asegurado: Persona titular del
interés expuesto al riesgo y a quien corresponden, en su caso, los derechos derivados del contrato.
CLÁUSULA TERCERA ÁMBITO TERRITORIAL DE LAS
PERSONAS
El derecho a las prestaciones se extiende a las personas que residan dentro del casco urbano de las ciudades de Bogotá D.C., Medellín y su área metropolitana, Cali, Barranquilla y Soledad, Bucaramanga, Pereira, Manizales, Armenia, Santa Marta, Cartagena y Turbaco, Montería, Sincelejo, Valledupar, Villavicencio, Cúcuta, Tunja, San Andrés, Neiva, Pasto, Popayán e Ibagué.
CLÁUSULA CUARTA COBERTURAS A LAS PERSONAS
Las coberturas relativas a las personas aseguradas son las relacionadas en esta cláusula, y se prestarán de acuerdo con las condiciones establecidas a continuación:
Orientación Médica Básica Telefónica:
LA COMPAÑÍA pone a disposición de los asegurados el servicio de orientación médica básica telefónica 24 horas al día los 365 días del año. Los operadores médicos que recepcionan la llamada, según la sintomatología dada por el asegurado, harán un diagnóstico ajustado a las claves internacionales de servicios prehospitalarios de emergencia médica.
Clave Roja: Es aquella situación de
peligro inminente de muerte. La respuesta debe ser inmediata pues el paciente corre serio riesgo (real o potencial) de perder la vida.
Requiere de desplazamiento en unidades de alta complejidad.
Clave Amarilla: Es toda aquella
situación en la que, si bien no existe riesgo inminente de muerte, se requiere una rápida intervención médica, ya sea para calmar los síntomas o para prevenir complicaciones de mayor importancia.
Clave Verde: El diagnóstico indica
que no existe peligro inminente para el paciente, ni de emergencia ni de urgencia en la intervención médica y es susceptible de un seguimiento telefónico, mientras el beneficiario recibe atención de su médico.
El operador médico orientará al asegurado o a quién solicite el servicio, respecto de las conductas provisionales que debe asumir, mientras se produce el contacto profesional médico-paciente.
Asistencia Médica Domiciliaria:
Cuando a consecuencia de una enfermedad o un accidente en el domicilio del asegurado, los beneficiarios requieran de una consulta médica de urgencia, El Tercero pondrá a su disposición un médico para que lo visite en el domicilio. El valor de los honorarios médicos generados por dicha atención, serán cubiertos por El Tercero.
El Tercero mantendrá los contactos necesarios con los facultativos que atiendan al paciente, para supervisar que la asistencia médica sea la adecuada.
El operador médico de El Tercero, orientará a quien solicita el servicio respecto de las conductas provisionales que deben asumir, mientras se produce el contacto profesional médico - paciente.
Traslados médicos de emergencia:
En caso de lesión o enfermedad súbita e imprevista de cualquiera de los beneficiarios, que requiera a criterio del médico tratante manejo en un centro hospitalario; El Tercero adelantará los contactos y hará la coordinación efectiva para el traslado del paciente hasta la clínica o el centro médico más cercano. El operador médico de El Tercero orientará a quien solicita el servicio respecto de las conductas provisionales que se deben asumir, mientras se produce el contacto profesional médico-paciente.
Dependiendo del criterio del médico tratante, el traslado puede realizarse por cualquiera de los siguientes medios:
Traslado básico: Cuando la situación clínica presentada por el paciente no reviste ningún tipo de severidad o compromiso del estado vital y no requiera acompañamiento médico, la Compañía pondrá a disposición del beneficiario un vehículo para que lo traslade desde su domicilio hasta el centro hospitalario más cercano. El vehículo será una ambulancia básica.
Traslado médico en ambulancia:
Una vez clasificada la situación médica del paciente, la Compañía coordinará, contactará y hará seguimiento del arribo de unidades médicas especializadas de alta complejidad, para transportar al paciente hasta el centro médico asistencial más cercano.
CLÁUSULA QUINTA OBLIGACIONES DEL
En caso de evento cubierto por el presente anexo, el asegurado deberá solicitar siempre la asistencia por teléfono, a cualquiera de los números indicados en el carné de la póliza, debiendo indicar el nombre del asegurado, el destinatario de la prestación, el número de la cédula de ciudadanía, o cédula de extranjería, el número de la póliza del seguro, el lugar dónde se encuentra, el número de teléfono y tipo de asistencia que precisa
En cualquier caso no podrán ser atendidos los reembolsos de asistencias prestadas por servicios ajenos a El Tercero.
CLÁUSULA SEXTA REEMBOLSO
Si El Tercero no puede prestar el servicio a través de su red de proveedores, le reembolsará al beneficiario, el valor que éste hubiese pagado por la ocurrencia de cualquiera de los eventos cubiertos, hasta los límites indicados en cada uno de ellos, siempre y cuando cumpla con las siguientes obligaciones:
El beneficiario deberá solicitar la autorización a través de la línea de asistencia, informando el nombre del destinatario de la prestación, el número de la cédula de ciudadanía, o cédula de extranjería, el número de la póliza, el lugar donde se encuentra, el número de teléfono y tipo de asistencia que precisa. Una vez reciba la solicitud previa, la Compañía dará al beneficiario un código de autorización con el cual deberá remitir las facturas originales de los desembolsos realizados, a la dirección que le sea informada en el momento de recibir dicha autorización. En ningún caso, El Tercero realizará un reembolso sin que el tarjetahabiente haya remitido
las facturas originales correspondientes al servicio autorizado.
ASISTENCIA ODONTOLOGICA
LA presente cobertura, hace parte integrante de la póliza de seguro de salud Vital, en un todo de acuerdo con las condiciones generales de la póliza y siguientes condiciones particulares:
CLÁUSULA PRIMERA AMPARO
La cobertura otorgada por la compañía mediante el presente anexo será prestada a través de la red de clinicas y odontólogos adscritos, que para efectos del presente contrato en adelante se llamara simplemente el tercero, el cual asume la obligación en todo caso, de suministrar y prestar los servicios que más adelante se definen.
El asegurado declara conocer y aceptar dicha circunstancia desde el mismo momento en que se otorga esta cobertura.
Bajo el presente amparo y durante la vigencia de la póliza, se cubren los siguientes conceptos odontológicos requeridos por el asegurado, con sujeción a los límites pactados y especificados en la carátula de la póliza.
CLÀUSULA SEGUNDA SERVICIOS DE ASISTENCIA
ODONTOLÓGICA
LA COMPAÑÍA prestará a través de su red de proveedores los siguientes servicios (especialidades / tratamientos) exclusivamente dentro del territorio nacional.
Los servicios de asistencia odontológica serán prestados únicamente a través de las
instituciones y odontólogos adscritos a la red de LA COMPAÑÍA de acuerdo con el plan, especialidades, tratamientos, carencias, repeticiones y porcentajes de cobertura contratados. Estos servicios podrán ser prestados por urgencias y/o por tratamiento dependiendo del plan contratado. En todo caso, será requisito indispensable para la prestación del tratamiento el diagnóstico previo y definición del plan de tratamiento por parte del odontólogo responsable para tal labor dentro de cada prestador.
URGENCIAS
Bajo esta cobertura se incluyen las medidas terapéuticas destinadas a la atención y manejo de dolor intenso y/o de procesos inflamatorios agudos que afecten al sistema estomatognático (tejidos duros y blandos y cavidad oral), causados por agentes infecciosos, traumáticos o cáusticos y que justifiquen una atención inmediata. Estos eventos incluyen hiperemias pulpares, pulpitis agudas (afección de nervio dental), hemorragias post quirúrgicas o post traumáticas (sangrado), trismus (dolor muscular y/o dificultad en la apertura bucal), avulsiones (desalojo total de piezas dentales) y luxaciones dentales (movilidad dental a causa de trauma), drenaje de abscesos de origen endodóntico (afección de nervio) o periodontal (afección de tejidos de soporte del diente) y otros. Para los casos en que se presente fracturas de huesos de la cara o de los maxilares, solo se prestará la atención inicial de urgencias que incluye reposición de dientes avulsionados y/o luxados, sutura de tejidos bucales lacerados, control de hemorragias y prescripción de analgésicos.
En los casos en que se presenten celulitis (proceso infeccioso que causa inflamación) o abscesos de origen dental que invadan espacios aponeuróticos, solo se realizará la respectiva remisión si se requiriera para el manejo intrahospitalario de estos pacientes.
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Bajo esta cobertura se incluye la práctica de medidas destinadas a la promoción y prevención de la salud oral, tales como charlas individuales de motivación y concientización, control de placa bacteriana, enseñanza de técnica de cepillado y uso de seda dental. En pacientes pediátricos, además se incluyen instrucciones para el manejo de la dieta y efectos del azúcar en la salud oral y procedimientos terapéuticos tales como profilaxis (limpieza), fluorizaciones hasta los 12 años.
OPERATORIA
En el evento de fracturas dentales se incluye la restauración mediante resinas compuestas de foto polimerización de los tejidos fracturados siempre y cuando el tamaño y la ubicación de la fractura permitan este tipo de restauración.
CLÁUSULA TERCERA PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIA ODONTOLÓGICA
Los servicios de Asistencia Odontológica descritos en el presente condicionado y contratado de acuerdo con el plan seleccionado, se prestarán únicamente a través de la entidad prestadora de servicios designada por LA COMPAÑÍA y su Red Nacional de entidades de servicio, la cual deberá ser contactada por el asegurado en los
