Efectividad de la cápsula endoscópica en la detección de hemorragia del intestino delgado y en la enfermedad de Crohn

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El objetivo de este trabajo es evaluar, con una revisión sistemática, la efectividad de la cápsula endoscópica en el diagnóstico de hemorra-gia del intestino delgado y enfermedad de Crohn. Se consideraron es-tudios con más de 10 pacientes, artículos que además de la cápsula empleasen alguna otra técnica diagnóstica y estudios publicados en revistas revisadas por pares. Para evaluar los artículos se elaboró una escala de calidad. En los estudios sobre hemorragia intestinal el ren-dimiento diagnóstico para la cápsula se situó aproximadamente entre el 55 y el 75%, mientras que con las otras técnicas era de alrededor del 30%. En cuanto a la enfermedad de Crohn, el rendimiento diag-nóstico se situó entre el 43 y el 70% para la cápsula y entre el 0 y el 50% para otras opciones. Los estudios revisados tienen limitaciones metodológicas importantes, aunque parecen indicar que la cápsula tiene un mayor rendimiento diagnóstico que otras técnicas alternati-vas en la detección de la hemorragia intestinal de origen desconoci-do. Lo mismo sucede, aunque en menor medida, cuando se aplica a pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn.

Palabras clave: Endoscopia gastrointestinal. Enfermedad de Crohn.

Hemorragia gastrointestinal. Técnicas diagnósticas. Aparato digestivo.

Effectiveness of endoscopic capsule for the detection of small-bowel bleeding of unknown origin and for the diagnosis of Crohn’s disease

The objective of this study is to assess the effectiveness of the endos-copic capsule for the diagnosis of bleeding of the small bowel and of Crohn’s disease. A systematic review was performed. Studies with more than 10 patients, using the capsule and some other procedure for diagnostic purposes, and published in peer reviewed journals, were included. In order to evaluate the papers, a quality scale was created. The diagnostic yield of the capsule for small-bowel bleeding was approximately 55-75%. With other procedures, the diagnostic yield was around 30%. For Crohn’s disease, the diagnostic yield of the capsule was between 43-70% while it was 0-50% with other pro-cedures. The reviewed studies have methodological limitations, yet they seem to point to the fact that the capsule may have a better diagnostic yield than other diagnostic procedures for small-bowel ble-eding and Crohn’s disease.

Key words: Gastrointestinal endoscopy. Crohn’s disease. Gastrointestinal

hemorrhage. Diagnostic techniques. Digestive system.

La exploración del intestino delgado es uno de los procedi-mientos más complejos a la hora de diagnosticar procesos digestivos. Esto es debido principalmente a 2 factores. Por un lado, en muchas ocasiones los síntomas son inespecífi-cos y difíciles de diferenciar de otras localizaciones dentro del aparato digestivo, y por otro, su acceso es muy complejo debido a su gran longitud y sinuosidad. Entre los procesos

susceptibles de diagnóstico mediante la cápsula endoscópi-ca, destacan fundamentalmente la hemorragia gastrointesti-nal de origen desconocido, la enfermedad de Crohn y, en un segundo plano, los tumores intestinales y la celiaquía. Entre un 45 y un 75% de las hemorragias digestivas de ori-gen indeterminado se originan en el intestino delgado1. Se ha documentado que en aquellos casos en los que se sos-pecha que la fuente de la hemorragia se sitúa a ese nivel, el diagnóstico exitoso con procedimientos convencionales os-cila alrededor del 40% cuando se emplea la enteroscopia por pulsión o la enteroscopia por sonda2.

La enfermedad de Crohn afecta al intestino delgado en el 20-30% de los casos, y el tránsito baritado es la técnica más utilizada para su detección3. Puede haber pacientes en fases iniciales de la enfermedad en las que el tránsito bari-tado no pueda detectar la enfermedad y sea difícil realizar el diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado4.

Para explorar el intestino delgado, existen diversas técnicas, entre las que se considera prueba de referencia la enteros-copia quirúrgica, con o sin biopsia intestinal. Las técnicas disponibles para explorarlo, ya sea en su totalidad o sólo una porción, son: a) enteroscopias, entre las que destacan la en-teroscopia por pulsión, la enen-teroscopia por sonda y la ente-roscopia intraoperatoria, y b) pruebas radiológicas como la angiografía mesentérica, la gammagrafía con hematíes mar-cados, el tránsito baritado, la enteroclisis y la tomografía computarizada (TC). A todas ellas se puede unir la cápsula endoscópica, que es un dispositivo que mide aproximada-mente 11 × 27 mm y contiene un sistema de vídeo, un dis-positivo de iluminación, un sistema de transmisión de imá-genes y una batería que dura aproximadamente 8 h. La cámara registra 2 imágenes por segundo y usa un sistema de transmisión mediante el cual se envían a una estación receptora (grabadora de datos) que lleva el paciente alrede-dor de la cintura, lo que le permite realizar una actividad normal durante la prueba. La cápsula se excreta al cabo de 8-72 h de su ingestión. No se debe explorar con la cápsula a los portadores de marcapasos o dispositivos implantables, los sujetos con obstrucción intestinal o fístulas, las embara-zadas ni los menores de 10 años. Los pacientes candidatos al estudio con la cápsula deben permanecer en ayunas aproximadamente 8-10 h antes de su ingestión.

El objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad de la cápsula endoscópica en el diagnóstico de trastornos del in-testino delgado: hemorragia intestinal de origen desconoci-do y enfermedad de Crohn.

Método

Búsqueda bibliográfica

Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBA-SE, Cochrane, CRD databases (Centre for Review and Dissemination, de la Universidad de York) y HTA (Health Technology Assessment). También se buscó información en la base de datos LILACS y en ClinicalTrials.gov. Asimis-mo, se revisó manualmente la bibliografía de los artículos obtenidos. Se limitó la búsqueda a artículos publicados desde 1999 hasta noviembre de 2003. La

Efectividad de la cápsula endoscópica

en la detección de hemorragia del intestino

delgado y en la enfermedad de Crohn

Alberto Ruano-Ravina

a,b

y Teresa Rey-Liste

a

aAgencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia. Servicio Gallego de Salud. Santiago de Compostela. La Coruña. bÁrea de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Santiago. Santiago de Compostela. La Coruña. España.

Dr. A. Ruano-Ravina.

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia. Servicio Gallego de Salud.

Edif. Administrativo de San Lázaro. San Lázaro, s/n. 15781 Santiago de Compostela. La Coruña. España. Correo electrónico: alberto.ruano.ravina@sergas.es

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estrategia de búsqueda en Medline fue: (((Small [TW] AND (bowel* OR In-testinal)) OR Intestine, small [MH]) AND (Capsules [MH] OR Radio Waves [MH] OR Miniaturization [MH] OR Microcomputers [MH] OR Video Recor-ding [MH] OR Video Tape RecorRecor-ding [MH] OR Telemetry [MH] OR «video signal*» OR «Video capsule*» OR «Wireless sensor*» OR «Swallowable»)) AND (endoscop* OR Endoscopes, gastrointestinal [MH] OR Endoscopy, Di-gestive System [MH] OR endoscopy gastrointestinal [MH]).

Tras la lectura de los resúmenes de los artículos obtenidos como resultado de la búsqueda, se procedió a la selección de los estudios y a su lectura crítica. Dos revisores independientes extrajeron los datos utilizando una tabla a tal efecto. Criterios de selección de los estudios

Según el diseño del estudio se consideraron: revisiones sistemáticas, metaa-nálisis, ensayos clínicos, estudios de cohortes, estudios de casos y controles, estudios transversales y series de casos. Según el tipo de intervención y el proceso a estudio, se incluyeron artículos que utilizasen la cápsula endoscópi-ca y que además empleasen al menos una técniendoscópi-ca de comparación en alguno o todos los pacientes del estudio. Se consideraron pruebas de compa-ración: la enteroscopia por pulsión, la enteroscopia por sonda, la enteroscopia intraoperatoria, el tránsito baritado, la enteroclisis, la TC, la arteriografía me-sentérica y la gammagrafía. Se excluyeron los estudios en los que no se reali-zase una prueba de comparación y los llevados a cabo en voluntarios sanos. Sólo se incluyeron artículos publicados en inglés o en castellano. Según la me-dida de resultados se seleccionaron los estudios que midiesen la efectividad de la cápsula endoscópica en términos de exactitud diagnóstica, así como los artículos que considerasen el número y/o el tipo de lesiones detectadas con la cápsula endoscópica y con las técnicas de comparación. Se incluyeron artícu-los con más de 10 pacientes y estudios realizados en humanos.

Valoración de la calidad de los artículos

Se creó una escala de calidad para valorar los artículos utilizados (tabla 1). Los 2 revisores independientes la aplicaron a todos los estudios incluidos. La escala contenía una serie de ítems creados a propósito para esta revisión. Se calculó el coeficiente de correlación intraclase para valorar la concordancia entre los 2 revisores independientes, que sustituye al índice kappa para va-riables continuas. El análisis de la concordancia y los gráficos se realizaron con el programa SPSS 11.0.

Resultados

Descripción de los estudios incluidos

Los estudios incluidos tienen un tamaño muestral que oscila entre 155y 50 pacientes6, y todos ellos son transversales. La edad media de los pacientes va de 30 a 60 años. Todos los artículos incluidos se publicaron en los años 2002-2003. El número total de pacientes incluidos en los estudios revisa-dos ha sido de 304. En la tabla 2 aparecen las característi-cas de los estudios incluidos.

Utilización de la cápsula para la detección de la hemorragia intestinal de origen desconocido

Ocho de los 11 artículos incluidos tenían como finalidad prin-cipal evaluar la cápsula en pacientes con hemorragia intesti-nal5-12. El número de pacientes incluidos oscila entre 155 y

506. En algunos estudios, los pacientes tenían exclusivamente hemorragia y en otros tenían hemorragia junto con otros sín-tomas. Sólo en 4 de ellos6,7,10,11se empleó como prueba de comparación la enteroscopia por pulsión en todos los pacien-tes. En los 4 restantes las pruebas de comparación fueron la angiografía mesentérica, el tránsito baritado, la enteroscopia por pulsión en una parte de los pacientes y la enteroclisis. En los estudios que emplearon exclusivamente como prueba de comparación la enteroscopia por pulsión, se encontraron del 21 al 32% de los focos de hemorragia frente al 55-75% de los focos localizados con la cápsula endoscópica. En los estu-dios que utilizan otras pruebas de comparación5,8,9,12, la cáp-sula localizó el foco de hemorragia en el 45-75% de los pa-cientes. No se aportan datos sobre la localización de los lugares de hemorragia con las otras pruebas.

Utilización de la cápsula endoscópica en la detección de la enfermedad de Crohn

Sólo 3 estudios fueron diseñados exclusivamente con la finali-dad de valorar la capacifinali-dad diagnóstica de la cápsula endos-cópica en pacientes con enfermedad de Crohn3,13,14. Se en-contraron también 2 estudios que incluían a pacientes con sospecha de hemorragia intestinal que tenían entre sus objeti-vos8,12la determinación de la efectividad de la cápsula endos-cópica en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn. Para los estudios que analizaban exclusivamente la enfer-medad de Crohn, el número de pacientes incluidos osciló entre 17 y 21 y la edad media se situó entre 30 y 43 años. En 2 de estos estudios la prueba de comparación fue el tránsito baritado3,13(en uno de ellos también se empleó la TC abdominal) y en el otro la esofagogastroduodenosco-pia14. En estos artículos la cápsula observó signos compati-bles con la enfermedad de Crohn en el 43-70% de los pa-cientes estudiados. Con las pruebas de comparación se observaron signos compatibles con la enfermedad de Crohn en el 50% de los pacientes analizados (tránsito baritado y TC)13. Respecto a los otros 2 estudios que también incluían a pacientes con hemorragia intestinal8,12, en uno no se indi-can los resultados de la prueba de comparación y en otro se hizo ileoscopia con biopsia, aunque no en todos los pacien-tes, por lo que los resultados son difícilmente comparables. Se encontraron 2 revisiones, una realizada por la Blue Cross and Blue Shield Association, titulada «Wireless capsule en-doscopy»15, y otra por la Unidad de Evaluación de Tecnolo-gías de la Universidad de McGill2.

TABLA 1

Escala de calidad utilizada

Ítem Puntuaciones posibles Puntuación relativa sobre el total

Tamaño muestral 10-49 0,5

50-99 0,75 5,5-11,1%

≥ 100 1

Prueba de comparación

(si la prueba de comparación no se hace en todos los pacientes: 0,5) Sólo 1 (enteroscopia) 2

Sólo 1 (otra prueba) 1,25 5,5-22,2%

2 1

≥ 3 0,5

Heterogeneidad en los diagnósticos o en la sospecha diagnóstica Sólo hemorragia 2

Sólo enfermedad de Crohn 2 11,1-22,2%

≥ 2 1

Valoración de las imágenes de la cápsula 1 persona 0 0-11,1%

≥ 2 1

Evaluación ciega

Conocimiento de la sospecha diagnóstica Sí 0 0-11,1%

No 1

Conocimiento del resultado de la prueba de comparación Sí 0 0-16,6%

No 1,5

Existencia de un período de seguimiento para conocer la existencia No 0 0-5,5%

(3)

TABLA 2

Descripción de los estudios incluidos

Diseño y tamaño Diagnóstico o sospecha Prueba

Autor y año

muestral Objetivo diagnóstica de comparación Resultados de efectividad Puntuación*

Ge et al5, 2003 Scapa et al8, 2002 Liangpunsakul et al8, 2003 Milonaki et al6, 2003 Herrerías et al3, 2003 Fireman et al14, 2003 Evaluar el rendimiento diagnóstico, la tolerancia y la seguridad de la cápsula en el diagnóstico de enfermedades del intestino delgado Analizar la seguridad y la eficacia de la cápsula en el diagnóstico de enfermedades del intestino delgado Describir su experiencia inicial en cuanto a la detección de úlceras en el intestino delgado con la enteroclisis en relación con la cápsula endoscópica Comparar la eficacia y el impacto clínico de la cápsula endoscópica por pulsión en pacientes con hemorragia digestiva y anemia que tenían colonoscopia y gastroscopia normales Analizar la eficacia de la cápsula endoscópica en pacientes con sospecha clínica de enfermedad de Crohn en el intestino delgado, en los que técnicas radiológicas y endoscópicas tradicionales no encontraron alteración Indicar la experiencia

inicial con la cápsula endoscópica en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn en pacientes en los que no se encontraron anomalías con otras pruebas. Evaluar el rendimiento diagnóstico de la cápsula Transversal, 15 pacientes Transversal, 35 pacientes Transversal, 40 pacientes Transversal, 50 pacientes Transversal, 21 pacientes Transversal, 17 pacientes Sospecha de alteración del intestino delgado. Doce de los 15 pacientes tenían sospecha de hemorragia intestinal de origen desconocido Hemorragia intestinal de origen incierto o sospecha de enfermedad en el intestino delgado de naturaleza desconocida Hemorragia intestinal en 36 individuos; en los 4 restantes, dolor abdominal crónico inespecífico Hemorragia intestinal de origen indeterminado Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn Enteroclisis o angiografía mesentérica En 16 de los 35, enteroscopia por pulsión; en 29 TC, y en 8 angiografía celíaca En 3 pacientes enteroclisis y en 8 enteroscopia por pulsión Enteroscopia por pulsión dos semanas después de la cápsula Tránsito intestinal en todos Ileoscopia con biopsia en 17 pacientes (10 cm de íleon) Esofagogastro-duodenoscopia

Hallazgos patológicos con la cápsula en el intestino delgado en 11 de los 15 pacientes (73,3%);

4 de ellos tenían 2 lesiones. Las pruebas de comparación no detectaron hallazgos patológicos

Hallazgos anormales con la cápsula endoscópica en 29 de los 35 pacientes (83%). En 22 de los 29 pacientes los resultados explicaban la clínica del paciente. En 6 de los 13 pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn la cápsula encontró hallazgos compatibles con la enfermedad. En 15 de los 20 pacientes con hemorragia digestiva de origen indeterminado, la cápsula encontró su causa. Las pruebas de comparación no registraron alteración en el intestino delgado

En el 44% de los sujetos con sangrado la cápsula permitió determinar el origen potencial del mismo. 5 de ellos tenían erosiones de significación incierta y 2, úlceras en el intestino delgado En 3 pacientes con úlceras

extensas en el intestino delgado diagnosticadas con la cápsula, se compararon los resultados con los de la enteroclisis, resultando esta última normal en los 3 casos La enteroscopia por pulsión fue negativa en los 8 pacientes a los que se les realizó En 34 de los 50 pacientes (68%)

se encontró el posible origen de la hemorragia con la cápsula La enteroscopia por pulsión lo

consiguió sólo en

16 de los 50 pacientes (32%)

En 9 pacientes se hallaron datos compatibles con enfermedad de Crohn. Las lesiones estaban en el duodeno, yeyuno e íleon No se especifican los resultados del tránsito baritado. De los 17 que se sometieron a la ileoscopia con biopsia, en 6 se detectaron cambios mínimos en la mucosa intestinal y en los 11 restantes no se observaron anormalidades En 12 de los 17 pacientes se

diagnosticó la enfermedad de Crohn (70,6%) con la cápsula endoscópica. En los otros 5 la apariencia de la mucosa era normal. El grado de intensidad de las lesiones era de moderado a grave La prueba de comparación fue

normal en todos los casos

2,25 2 2,5 7,25 3,38 4,88

(4)

La primera de ellas15, publicada en febrero de 2003, sólo evaluó la cápsula para la hemorragia intestinal de origen in-determinado. En ella se subraya el hecho de que ninguno de los estudios incluidos aplicó un estándar de referencia independiente como la endoscopia intraoperatoria para

co-nocer la sensibilidad y especificidad de la cápsula. También se destaca que la enteroscopia por pulsión puede tratar le-siones visibles hasta donde llega el enteroscopio, mientras que la cápsula no tiene efecto terapéutico por sí misma. Sin embargo, sobre el diagnóstico de la lesión potencialmente TABLA 2

Descripción de los estudios incluidos (continuación)

Diseño y tamaño Diagnóstico o sospecha Prueba

Autor y año

muestral Objetivo diagnóstica de comparación Resultados de efectividad Puntuación*

Lewis et al10, 2003 Ell et al11, 2002 Eliakim et al13, 2003 Costamagna et al12, 2002 Hartmann et al7, 2003 Determinar la utilidad y la seguridad de la cápsula en la evaluación del intestino delgado Comparar la eficacia y la seguridad de la cápsula con la enteroscopia por pulsión en pacientes con hemorragia gastrointestinal crónica de origen desconocido Comparar la cápsula con el tránsito baritado y la TC

Comparar los resultados del tránsito baritado con los de la cápsula endoscópica en pacientes con sospecha de enfermedad en el intestino delgado Comparar la cápsula endoscópica con la enteroscopia por pulsión en pacientes con hemorragia intestinal de origen indeterminado Transversal, 21 pacientes Transversal, 32 pacientes Transversal, 20 pacientes Transversal, 20 pacientes Transversal, 33 casos Hemorragia intestinal de origen indeterminado Hemorragia intestinal crónica de origen desconocido Enfermedad de Crohn Sospecha de hemorragia sin filiar (13 pacientes), sospecha de enfermedad de Crohn (3), y otros procesos cada uno con 1 caso Hemorragia intestinal de origen indeterminado Enteroscopia por pulsión Enteroscopia por pulsión Tránsito baritado y TC abdominal Tránsito baritado Enteroscopia por pulsión En 11/20 pacientes (55%) se localizó la hemorragia con la cápsula. Se consideró positiva la visualización de sangre, aunque no se encontrase el origen de la hemorragia. En 5/14 la hemorragia se localizó en zonas distales. La profundidad de inserción del enteroscopio fue de 2,4 m, que localizó la hemorragia en 6/20 (30%)

Con la enteroscopia por pulsión se visualizaron de media 75 cm de intestino delgado. Se encontraron hallazgos patológicos en el 38% de los pacientes y se vio el punto de hemorragia en 9 de los 32 enfermos (28%). La cápsula localizó el punto hemorrágico en 21 de los 32 pacientes (66%) En 14 de los 20 pacientes

incluidos en el estudio (70%), se encontraron hallazgos que explicaban la clínica del paciente. Encontraron úlceras y erosiones (36%), eritema (22%), aftas (17%) y vellosidades ausentes e hiperplasia nodular. Las pruebas de comparación encontraron alteraciones en el 50% de los casos. La cápsula detectó todas las alteraciones que se observaron con las pruebas de referencia El tránsito fue normal en 17/20

pacientes. Los otros 3 tenían nodularidad distal. La cápsula encontró alteraciones en 17/20 pacientes: en 8

angiodisplasias, en 3 úlceras, en 4 pólipos intestinales y en los restantes, otras lesiones (incluido un falso positivo demostrado por biopsia). Se consideró diagnóstica en el 45%, sospechosa en el 40% y no encontró alteración en el 15% Se exploraron de media 71 cm

de intestino delgado con la enteroscopia. Se localizó con esta prueba la fuente de hemorragia en 7 de los 33 pacientes (21%). Las angiodisplasias se coagularon con argón. La cápsula encontró la fuente de hemorragia en 25 pacientes (76%). En 1 paciente se encontró una lesión polipoide con una estenosis relativa. La cápsula no detectó una diverticulosis del yeyuno superior que había sido vista con la enteroscopia por pulsión

5,50

7

6,75

5,25

6,50

(5)

responsable de la hemorragia desconocida, la cápsula pare-ce proporcionar información al menos tan buena, sino me-jor, que la enteroscopia por pulsión.

La otra revisión, titulada «¿Debería el Hospital Universitario de la Universidad de McGill aprobar la utilización de la cáp-sula endoscópica para el diagnóstico de lesiones del intesti-no delgado?»2, se publicó a principios de 2003. Los autores indican que de la revisión de la bibliografía se desprende que la capacidad diagnóstica de la cápsula endoscópica en pacientes con hemorragia gastrointestinal recurrente e im-portante de probable localización en el intestino delgado es

aproximadamente de un 50%, frente al 30% con técnicas convencionales. La cápsula funciona de forma adecuada (un 5% de fallos) y tiene una excelente tolerancia por parte del paciente.

Valoración de la calidad de los estudios incluidos

Dos revisores independientes valoraron la calidad de los es-tudios con una escala creada a propósito en la que la pun-tuación iba de 2 a 9 puntos. La punpun-tuación media de los ar-tículos fue de 4,84, y la mediana, de 5,25. El intervalo fue de 2 a 7,25. No hubo por tanto ningún estudio que alcanza-se el 9, ni siquiera el 8. En la figura 1 alcanza-se pueden ver las puntuaciones de los estudios incluidos. El coeficiente de co-rrelación intraclase fue de 0,96 (intervalo de confianza del 95%, 0,87-0,99). Este dato demuestra la elevada concor-dancia entre los 2 evaluadores en la puntuación de los artí-culos. Asimismo, la diferencia media entre puntuaciones fue prácticamente cero (0,13) y se ajustó a una distribución normal (datos comprobados con la prueba de Shapiro-Wilks), lo que refuerza el grado de acuerdo conseguido por los dos revisores. La valoración de ambos revisores se pue-de observar en la figura 2.

Discusión

Capacidad diagnóstica de la cápsula

La cápsula permite recorrer toda la longitud del intestino delgado visualizando las posibles alteraciones a lo largo del recorrido. Al ser en sí mismo un examen visual permite ob-servar todo tipo de alteraciones, desde angiodisplasias a ul-ceraciones, pasando por malformaciones arteriovenosas, al-teraciones de las vellosidades intestinales o lesiones sangrantes in situ. Este hecho le confiere, a priori, una gran utilidad y una importante ventaja frente a otras técnicas, aunque puede presentar problemas en forma del denomi-nado «exceso de detección». La cápsula no permite diferen-ciar si los hallazgos observados son los causantes del tras-torno del paciente o no. No es difícil que en un órgano de la longitud del intestino delgado se encuentren algunas altera-ciones cuando es explorado. Lo complicado es conocer si esas alteraciones producen síntomas. Por ejemplo, pueden detectarse malformaciones arteriovenosas o angiodisplasias que no se manifiesten clínicamente.

Para conocer la posibilidad de este exceso de detección, los estudios realizados en voluntarios sanos (excluidos para esta revisión) son de utilidad. Por ejemplo, el estudio de Id-dan et al16analizó a 10 voluntarios sanos pero no describe los resultados obtenidos. Sólo hace referencia a la seguri-dad. En cambio, el estudio de Mylonaki et al6incluyó tanto a pacientes sanos como enfermos. En 6 de los 14 voluntarios sanos encontraron quistes linfangiectásicos. Dicen los auto-res que «este hallazgo es probablemente una variación nor-mal sin significación clínica». La duda reside en si se hubie-sen interpretado los resultados del mismo modo si los pacientes refiriesen síntomas. Ésta es una posibilidad que destacan algunos autores que indican que no está claro cuántos hallazgos en el intestino delgado son sobreinterpre-tados u obviados con la cápsula. Para conocer este aspecto se deberían realizar estudios que comparen la cápsula con la enteroscopia intraoperatoria como prueba de referencia7, lo que resulta difícil de justificar éticamente.

Por otra parte, la cápsula visualiza alteraciones en el intesti-no delgado pero intesti-no en una localización concreta, ya que utiliza un sistema muy poco preciso de localización consis-tente en calcular el tiempo que va transcurriendo desde que atravesó el píloro hasta la llegada a la válvula ileocecal y Fig. 1. Puntuación media para cada uno de los artículos incluidos.

✌ ✌ ✌ ✌ ✌ ✌ ✌ ✌ ✌ ✌ 7,25 7,00 6,75 6,50 5,50 5,25 4,88 3,382,50 2,25 2,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00

Puntuación de calidad media

Scapa et al 8 Ge et al 5 Lianpunsakul et al 9 Herrerías et al 3 Fireman et al 14 Costamagna et al 12 Lewis et al 10 Hartman et al 7 Eliakim et al 13 Ell et al 11 Mylonaki et al 6 Artículos incluidos

Fig. 2. Valoración de los artículos incluidos por los dos revisores. 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Revisor 2 Revisor 1

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también por el aspecto de la mucosa, que va cambiando a medida que se avanza en el intestino10. Es difícil, por tanto, conocer la localización exacta de la lesión.

En principio, la cápsula permitiría detectar las lesiones que provocan hemorragia intestinal de origen desconocido y en-fermedad de Crohn incluso en estadios iniciales. Sin embar-go, no hay que olvidar que existen otras técnicas que son muy útiles en el diagnóstico de cada uno de estos procesos. Por ejemplo, si la lesión que provoca la hemorragia intesti-nal de origen desconocido se encuentra en el tramo proxi-mal del intestino delgado, al alcance de la enteroscopia por pulsión, tiene una elevada probabilidad de ser detectada y además puede tratarse.

Cápsula endoscópica frente a otras opciones diagnósticas

El principal problema cuando se pretende comparar la cáp-sula con otras técnicas diagnósticas es que en muchos ca-sos no son verdaderamente comparables. La enteroscopia por pulsión permite llegar hasta unos 80-120 cm por debajo del ángulo de Treitz, por lo que queda una gran parte de in-testino sin explorar. Es decir, no se pueden detectar altera-ciones en lugares donde no llega el enteroscopio. Muchos artículos confrontan las 2 técnicas, cuando de hecho no son comparables, e incluso calculan algún estadístico de com-paración. Es más, la enteroscopia por pulsión permite tomar biopsias y realizar tratamiento local, lo que supone una ven-taja frente a la cápsula. Una opción para comparar adecua-damente ambas técnicas sería confrontar los hallazgos ob-tenidos con la cápsula hasta el punto donde llega el enteroscopio, aunque existe el problema de que no se pue-de localizar la cápsula pue-de un modo exacto (sí se podría ha-cer a través de una radiografía). Ésta sería la verdadera comparación entre ambas técnicas.

El tránsito baritado y la enteroclisis se utilizan sobre todo para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Ambas son técnicas radiográficas que han demostrado ser muy útiles en el diagnóstico de esta enfermedad. La enteroclisis debe realizarla un facultativo entrenado y causa ciertas molestias al paciente. Las 2 técnicas aportan información relevante. Uno de los problemas que plantea el uso de la cápsula en-doscópica es el de qué hacer con pacientes que muestran sólo un signo de la enfermedad de Crohn, por ejemplo, ul-ceración. ¿Debería clasificarse a este paciente como enfer-mo? Los estudios revisados indican que así ha sucedido cuando la cápsula encontraba alguna alteración en pacien-tes con sospecha de Crohn3,13, lo que puede dar lugar a fal-sos positivos.

Otras técnicas diagnósticas empleadas para la detección de hemorragia intestinal de origen desconocido son la angio-grafía mesentérica o la gammaangio-grafía con hematíes marca-dos. Ambas técnicas tienen el problema de necesitar un caudal de hemorragia relativamente grande para superar el nivel de detección pero, si lo superan, son 2 opciones muy adecuadas para la localización del foco de hemorragia. La cápsula tiene la ventaja de detectar lesiones con menor he-morragia y es más cómoda para el paciente.

Limitaciones y sesgos en los estudios sobre la cápsula endoscópica

Una limitación importante es la prueba de comparación uti-lizada en función del proceso sospechado. Muchos autores que utilizan para la hemorragia la enteroscopia por pulsión afirman que es una de las mejores opciones; sin embargo, en algunos estudios se usa el tránsito baritado, aun cuando se reconoce que no es la mejor opción para detectarlo. Para

estudiar a pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn se suele recurrir al tránsito baritado o a la enteroclisis. Di-versos autores indican que esta última es la mejor opción, pero no siempre se utiliza. Se dan así más facilidades para que la cápsula obtenga mejores resultados.

Otra limitación habitual es el denominado sesgo de selección que aparece en muchos estudios. Este sesgo consiste, cuan-do se trata de pruebas de diagnósticas, en que la población de estudio no representa a la población a la que se pretende aplicar la prueba de diagnóstico. En nuestro caso, en algunos estudios que analizan la hemorragia intestinal se observa que ésta es extensa y/o abundante y, por tanto, la posibilidad de detección es mayor. ¿Se comportará la cápsula del mismo modo en pacientes con hemorragia muy escasa o casi imper-ceptible? Por ahora no podemos responder a esta pregunta. Este sesgo se puede intuir también en los estudios de la enfer-medad de Crohn3,13,14. Por ejemplo, en el estudio de Fireman et al14los pacientes en los que mejor funcionó la cápsula tení-an más tení-anemia y mayor pérdida de peso que aquellos en los que la cápsula no observó alteraciones, pero tenían síntomas de enfermedad de Crohn. La duración media de los síntomas en los pacientes de este estudio era de 6 años. En el estudio de Eliakim et al13, el 95% de los pacientes presentaba dolor abdominal, el 75% tenía diarrea y el 65%, pérdida de peso. Por tanto, presentaban unos síntomas bastante acusados. En pocos de los estudios incluidos la evaluación de los re-sultados de la cápsula endoscópica se hace de un modo ciego respecto a la sospecha diagnóstica y al resultado de la prueba de comparación. Así, en ninguno de los artículos in-cluidos los autores eran ciegos respecto a la sospecha diag-nóstica estudiada, es decir, sabían lo que estaban buscan-do (hemorragia intestinal o enfermedad de Crohn). En 5 de los estudios (el 45%) incluidos6,7,11-13, los autores desconocí-an el resultado de la prueba de comparación en el momen-to de evaluar las imágenes obtenidas con la cápsula, lo que da más calidad a estos trabajos.

Un sesgo que puede tener cierta influencia en los resulta-dos es que en pocos estudios se hicieron las 2 pruebas (la cápsula endoscópica y la prueba de comparación) con un intervalo de tiempo corto entre ellas. Existen algunas investi-gaciones en las que transcurrieron hasta 6 meses desde la aplicación de la cápsula endoscópica hasta la prueba de re-ferencia o viceversa. Esto puede suponer que el trastorno y/o las fuentes hemorrágicas hayan remitido o aumentado, lo que influiría en los resultados. Se podrían estar aplicando las 2 pruebas en condiciones diferentes. En trastornos como la enfermedad de Crohn, que se caracteriza por tener exacerbaciones, esta diferencia en los tiempos de aplica-ción podría ser de gran importancia.

Otra limitación bastante importante es la existencia de con-flicto de interés en 6 de los 11 artículos incluidos (54%). En ellos existe algún tipo de relación con la casa comercial fa-bricante de la cápsula (Given Imaging).

Limitaciones de la revisión

En cuanto a los criterios de exclusión, se decidió excluir los artículos con menos de 10 casos debido a que sus resulta-dos pueden verse influiresulta-dos por el azar (sólo se excluyó uno por este motivo). También se excluyeron los estudios con vo-luntarios sanos, ya que la finalidad de la técnica no es la de ser utilizada en estos sujetos. Se excluyeron las cartas al di-rector, los editoriales y las comunicaciones a congresos debi-do a que pueden presentar opiniones sesgadas y tienen en general un método incompleto que impide valorar su calidad de un modo adecuado. Por último, se excluyeron los estu-dios en los que no se indicase la realización de una prueba

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de comparación, ya que en ese caso no se puede valorar si la cápsula es mejor que las otras técnicas diagnósticas. La escala de calidad valoró ciertos aspectos de los estudios que evalúan la cápsula endoscópica. Como toda escala creada ad hoc y de modo subjetivo, puede ser criticable. El mayor peso en la escala de calidad se asignó a la prueba de comparación utilizada y a la existencia de heterogeneidad en los diagnósticos o en la sospecha diagnóstica. Esto se debe a que no todas las pruebas diagnósticas tienen la mis-ma sensibilidad y especificidad y varían en función del pro-ceso a estudiar. También se decidió dar menos puntuación si había heterogeneidad en las pruebas de comparación empleadas, ya que si en un mismo estudio se emplean va-rias pruebas, se están variando los estándares de compara-ción y proporcionando una informacompara-ción sesgada.

Es muy importante en el estudio de pruebas diagnósticas que los evaluadores no conozcan el resultado de la prueba de comparación (que sean ciegos). Se trata de evitar un sesgo de detección. Por eso se valoró ese conocimiento con 0 puntos y el desconocimiento del resultado de la prueba de comparación con 1,5 puntos. La razón de valorar el ta-maño muestral con una puntuación mínima que no era 0 fue evitar una penalización excesiva para esta categoría. En estos estudios es preferible que la valoración de las imáge-nes la realicen 2 o más personas para evitar sesgos o im-presiones subjetivas. Por otra parte, también influye el he-cho de saber lo que se está buscando (conocimiento de la sospecha diagnóstica), lo cual puede influir en los resulta-dos. En cuanto a la concordancia en la valoración de los es-tudios, fue muy elevada (96%), lo que indica que los 2 revi-sores emplearon la escala del mismo modo. La puntuación media de los artículos fue baja, lo que significa en general una escasa calidad.

Los resultados de esta revisión parecen indicar que la cáp-sula endoscópica tiene un mayor rendimiento diagnóstico que otras técnicas alternativas en la detección de hemorra-gia del intestino delgado de origen desconocido y de la en-fermedad de Crohn. Sin embargo, la cápsula presenta algu-nas limitaciones, ya que no permite tomar biopsias ni aplicar un tratamiento local. En el momento actual, sólo se debería utilizar como técnica diagnóstica complementaria a otros procedimientos para el estudio de los trastornos del in-testino delgado y sería importante establecer unos criterios de utilización antes de que se extienda su uso. Esta técnica

es relativamente cara y, además, necesita de 1 a 2 h para interpretar las imágenes, lo que también tiene un coste de personal para el sistema sanitario, hecho que justifica aún más su uso racional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Caunedo Álvarez A, Rodríguez-Téllez M, Barroso Relinque N, García Montes JM, Pellicer Bautista FJ, Herrerías Gutiérrez JM. Papel de la cápsula endoscópica en el manejo del paciente con hemorragia digesti-va de origen oscuro. Rev Esp Enferm Dig 2002;94:4827.

2. Costa C, Brophy J. Should the MUHC approve the video capsule endos-copy system in the diagnosis of small bowel abnormalities? Technology Assessment Unit of the McGill University Health Centre, 2003. 3. Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, Pellicer F, Herrerías JMJ.

Capsule endoscopy in patients with suspected Chron’s disease in negati-ve endoscopy. Endoscopy 2003;35:564-8.

4. Selby SS. Current issues in Chron’s disease [editorial]. Med J Australia 2003;178:532-3.

5. Ge ZZ, Hu YB, Gao YJ, Xiao SD. Clinical application of wireless capsule endoscopy. Chin J Dig Dis 2003;4:89-92.

6. Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding. Gut 2003;52:1122-6. 7. Hartmann D, Schilling D, Bolz G, Hahne M, Jakobs R, Siegel E, et al.

Capsule endoscopy versus push enteroscopy in patients with occult gas-trointestinal bleeding. Z Gastroenterol 2003;41:377-82.

8. Scapa E, Jacob H, Lewkowicz S, Migdal M, Gat D, Glukhosvky A, et al. Initial experience of wireless capsule endoscopy for evaluating occult gastrointestinal bleeding and suspected small bowel pathology. Am J Gastroenterol 2002;97:2776-9.

9. Liangpunsakul S, Chadalawada V, Rex DK, Maglinte D, Lappas J. Wireless capsule endoscopy detects small bowel ulcers in patients with normal results from state of the art enteroclysis. Am J Gastroenterol 2003;98:1295-8. 10. Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with

suspected small intestine bleeding: results of a pilot study. Gastrointesti-nal Endoscop 2002;56:349-53.

11. Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospecti-ve controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push ente-roscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002;34:685-9. 12. Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, Foschia F, Mutignani M,

Vecchio-lui A, et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and vi-deo capsule endoscopy fos suspected small bowel disease. Gastroente-rology 2002;123:999-1005.

13. Eliakim R, Fischer D, Suissa A, Yassin K, Katz D, Guttman N, et al. Wire-less capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool in comparison to barium follow-through and computerized tomography in patients with suspected Chron’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:363-7. 14. Fireman Z, Mahajna E, Broide E, Shapiro M, Fich L, Sternberg A, et al.

Diagnosing small bowel Chron’s Disease with wireless capsule endos-copy. Gut 2003;52:390-2.

15. Blue Cross and Blue Shield Association Technology Assessment. Wire-less capsule endoscopy 2003;17.

16. Iddan G, Meron G, Glukhosvky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000;405:417.

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