• No se han encontrado resultados

18. PATOFIZIOLOGIJA BUBREGA

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "18. PATOFIZIOLOGIJA BUBREGA"

Copied!
33
0
0

Texto completo

(1)

1

8. PATOFIZIOLOGIJA

BUBREGA

Zoran Stoiic

Bubrezi putenl svoje ekskretorne, humoralno-regulirtorne i endokrine lunkcije ostvaruju brojne i razliiite uloge. Ekskretorna funkcija bubrega omo-guiuje da se putem urina iz organizma izlude sve hidrosolubilne i neisparljive supstance koje su orga-niznru neprotrebne ili strane. Regulatorna funkcija bubrega, kao glavni mehanizam u oiuvanju home-ostaze unutrainje sredine, podrazumeva regulaciju acidobazne ra.,.note2e, elektrolitskog sastava, osmo-larnosti i zapremine vancelijske tetnosti. Endokri-n a f u Endokri-n k c i j a b u b r e g a s a s t o j i s e u s i Endokri-n t e z i , s e k r e c i j i il i nretaboliznru razlititih hormona i humoralnih dini-laca koji zniriajno utiiu kako na ekskretornu tako i na regulatornu funkcijr,r bubrega, kao i na odrZavanje sistenrskog krvnog pritiska i eritropoeze.

Iarko rnasa br.rbrega iznosi manje od 0,5% ukup-ne telesrre mase, kroz njih sr.akog minuta protite 20o/o (1/5) nrinutnos volumena srca. Pod fiziolo5kim uslo-vir.na kroz bubrese protiie oko I 250-1 300 ml krvi oclnosno 3--l r-nl/nrin/grarn tkiva. To znadi da kroz g l u n r e r u l s k e i p e r i t u b u l s k e k a p i l a r e s v a k i h p a r m i -rtr"rta procirkuliie celokupan t.olumen krvi. U fizlo-loikinr uslovinta otpor proticanju krvi u bubre2noj nrikrocirkulacijije veorrra mali, ali se takode i veoma brz<l nrenja pod uticajem dinilaca nervne i humo-rtrlne regulacije. U zavisnosti od toga da li otpor ra-ste u irf'erentnirn (preglomerulskim) ili eferentnim (postglonrerulskim) krvnim sudovima ili na oba nlesta, nrenja se i otpor u odredenim delovima kapi-lirrne r.nreZe i to prevashodno kore bubrega. Ovaj slo-2eni n'rehan izanr autoregulacije bubreZnog protoka krvi, kojinr su zaiticeni iskljutivo kortikalni krvni suclovi (oko 90% ukupnog bubreZnog protoka krvi),

onroguca\.a da se pri promenama arterijskog krvnog

p r i t i s k a u r a s p o n u o d 9 d o 2 0 k P a ( 7 0 - 1 8 0 m m H g )

3 9 6

perfuzrja

bubrega

odrZava

u relativno

konstantnirn

vrednostima.

Mehanizmom autoregulacije,

medu-t i m , n i s u z a 5 medu-t i c e n i

k r v n i s u d o v i ju k s t a m e d u l s k i h

nefrona kao ni medulski krvni sudovi, pa je

razu-mljivo zbog iega kod akutnih ishemijskih

lezija

bu-brega stradaju najpre tubulske strukture bubu-bregar,

pre svega

Siroki ushodni kraci Henleovih petlji i to

ponajviSe

jukstamedulskih

nefrona

F u n k c i j a g l o m e r u l a

Stvaranje

mokraie zapotinje

procesom

pasivne

ultrafiltracije

plazme

kroz porozni zid glonrerulskih

kapilara u Boumanov (Borvmar.r)

Lrrinski prostor.

Pri tome u normalnim uslovinra

kroz glonrerulske

strukture prolazi celokupna

koliiina ltubrei,nog

pro

toka plazme (BPP)

(engl. rettol

plasrno.f'low RP1-),

koji pri normalnim vrednostima

hernatokrita

iznosi

oko 625-650

ml/min. Od ove kolicine

plaznre,

u glo

merulima se profiltruje

oko 20%,

i to je tzv. flltrovar"ra

frakcija

koja proseino iznosi oko l2-5

rnl/min i pred

stavlja

j a i inu gl o m e r ul sk e .f il t ra c ij e ( I G F ). Fi lt rac ijom

nastali

ultrafiltrat plazme

predstavlja

printarnu

nto-kraiu, koja iz Boumanovog

urinskog prostora

pre

lazi u tubulske

segmente

nefrcna,

gde se tubulskinr

procesirna

definitivno fbrmira finalna mokraca.

Ostatak

bubreZnog

protoka plazn"re

od oko 500 ml/

min koji se nije profrltrirao

preko efbrentne

arteriole

odlazi iz glomerula u peritubulske

kapilare.

Prema

tome, u ekskretornoj

funkciji bubrega,

koja

podra-zumeva prvenstveno

oii5cenje

krvi od krajnih

hi-drosolubilnih i neisparljivih

razgradnih

produkata

rnetabolizrna,

centralnu

ulogu igra upravo JGF koja

ima i kljudnu ulogu i u odrZavanlu

sastava

i zaprent

i,

ne vanielijske tednosti.

Prosetna vrednost )GF za

(2)

PATO F I ZI O LOGI J A BU B R EG A

rnu5karce

je oko 121+26

mllminl\,T3 m2 telesne

po-vr5ine, a za Lene 109+l"l ml/min/1,73 m2. Tokom

starenja,

zbog redukcije

broja funkcioni5ucih

nefro-na, IGF se fiziolo5ki smanjuje,

tako da u osmoj

de-cenijr Zivota

vrednost JGF iznosi prosedno

oko

po-lovine one vrednosti

koiu ie osoba

imala u

dvadese-tim godinamir

Zir.'ota.

G I o n e r ul s k a ttlt r aiilt r o c i.ic odigrava se

posred-stvonr

pasivnog

fiziikog procesa

zasnovanog

naza-konitostima hidrodinamike teinosti bez utro5ka

energije.

Ona je rezultat iistog filtracionog

pritiska

koji plazminu tetnost istiskuje

kroz pore zida

glo-rnerulskih kapilara u Boumanov

urinski prostor,

dok

se makromolekuli (belandevine

i druge materije

re-Iativne molekulske

mase iznad 60 000) zadrLavalu

Llnutar

lumena kapilara.

Glavna

potisna snaga

koja

omogucava

istiskivanje

tednosti

kroz pore

glome-rulskih kapilara

jeste

hidrostatski

pritisak poreklom

od srednjeg

sistemskog

arterijskog

pritiska, kojem

se suprotstavljaju

onkotski pritisak plazme i

hidro-statski

pritisak u urinskom prostoru.

Apsolutna

veli-dina JGF odredena

je tzrazom:

JGF = KA (Ap - fl,gde

K preds

t irvlj

a sp e c i fidnu propustlj ivo st glomerulske

kapilarne membrane,

A ukupnu povriinu

glomerul-ske flltracione membrane

, a inaz (A p - r) efektivni

filtracioni pritisak, gde delta p predstavlja

razliku

izmedu glomerulskog

kapilarnog

pritiska i pritiska

ru Boumanor.oj

karpsuli,

dok vrednost pi oznaiava

pritisak neophodan

za savladavanje

onkotskog

pri-t i s k a p l a z m e .

F u n k c i j a

t u b u l a

U ostvarivanju

ukupne funkcije, pored JGF

izu-zetno znaiajniju ulogu imaju tubulska reapsorpcija

i tubulska sekrecija,

koji su neraskidivo

povezani

i

usklacleni

sa jatinom gloneruske

filtracije.

Mehani-zirm povrirtne

sprege

koji postoji izmedu razliiitih

tubr"rlskih

funkcija i glomerulske

funkcije naziva se

g l o t r r c r u l o

t u b u l s k s

r s v t r o t e i a

( G - T ) .

P o d g l o m e r u

-Icl tr"rbr"rIskom

ra"'noteZom

bubrega

podrazumeva

se

tesno

prilagocleni

rad prvenstveno

proksimalnih

tu-bula veliiini JGF.

Pod fiziolo3kim

uslovima

oko 0,67.

deo (67%)

ultratlltrata se reapsorbuje

u

proksimal-nim tubulimir. C)cuvanost

G-T ravnoteZe

znadi da

se istir ovir frakcijir

ultrafiltrata

reapsorbuje

kako pri

padu, tako i prri poviSenju

jatine glomerulske

filtra-ciie,

oduosno

da ie tubulska

reapsorpcrja

prilagodena

velidini |GF, Sto sledstveno bitno utide i na zapreminu dnevno izlutene mokraie (diurezu).

p r o k s r m a l n r k a n a l r c l n t -Praslvno I o , n " n . { " S I i k a . l 8 . l . S h e m a t s k i p r i k a z tu b u l s k i h p r o c e s a : reapsorpcija (TR) i sekrecija (TS). Reapsorpcija

Mehanizam tubulske reapsorpcije se ostvaruje procesima aktivnog i pasivnog transporta vecitrom u proksimalnim tubulima. Oiuvanost glomerulo-tubulske ravnoteZe bubrega osnovni je preduslov zir odrZavanje konstantnosti zapremine i sastava vance-lijske tednosti, a u velikoj meri utiie i na odr2avarrje acidobazne ravnoteZe. Premda se definitivna mo-kraca stvara u distalnim nefronskirr segr-nentirra, premala odnosno prer.elika proksirlalna reapsorp-cija tubulske tednosti dor.ode do ozbiljnih poreme-caja na nivou regulacije volumena telesnih tetnosti. Pod fiziolo5kim uslor.ima od 180 litara plaznre, koli-ko se glomerulima profiltruje za 24 sata, reapsorbuje se, zakljuino sa distalnrm nefionskinr segmentont, 98,5-99o/o ultrafiltrata, te u definitivnu ntokraiu pre-lazi svega l-1,5o/o filtror.ane koliiine plazrne. lb zua-di da se pod fiziolo5kim uslor.ima delinitivnorr mo-kracom izluiuje proseino oko 1,5 litar ntokrace na dan, odnosno da su procesi unosa i elinrinacije teino-sti u organizmu uravnoteZeni. Ukoliko je G'1' ravno

teLa naruSena, relativno male pronene JGF dclvode

d o v e l i k o g g u b l j e n j a ( p o l i u r i j a ) i l i r . e l i k e r e t e n c i . y e (oligurija) elektrolita i vode.

Sekrecija

l ' u b u l s k a s e k r e c i j a u b u b r e z i n - r a o n r o g t r c u j u transport materiia iz peritubulskog kapilantog

pro-6 H e n l e o v a p e t l j a

, / )

I , . + I H , O n # ( u 4 A D H )

t \

| , r | \ a e z . I A D H ] H' - ? N " +i I K ' t

l.t,o

t \

| ( D e z I ADH)

(3)

OSN OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOGI J E

stora Lr lunren tubula, putem aktivnog i pasivnog me-haniznra. Aktir.r-ri r.nehanizam sekrecije je ograniden trirnsportninr kapacitetom (elija tubula, dok se pa-sivni sekretorni mehanizam odigrava putem difuzije nraterija i zavisi od gradijenta koncentracije, odno-s n o r i r z l i k e e l e k t r i c n o g p o t e n c i j a l a j o n a .

A k t i v n i t t r b u l s k i p r o c e s i s e k r e c i j e ( i r e a p s o r p -cije) odigravaju se nasuprot gradijentu koncentracije, p a z a h t e v a j u v e l i k i u t r o i a k r r e t a b o l i j s k e e n e r g i j e i kiseonika. Stoga je razumlji'i'o da kod ishemijskih oitecenja br,rbrega najpre stradaju tubulske funkcije osetljive na hipoksiju. Mehanizmom aktivne tubul-ske sekrecije izluiuju se brojne organtubul-ske kiseline, jake

clrganske baze i druge organske komponente,

prete-2no u proksimalnir.n tubulama, a za odigravanje pro-cesa tr.rnsporta neopl-rodan je stalan priliv energije.

BOLESTI

BUBREGA

Netioni kao osnovne morfo-funkcione jedinice bub re 2 nog paren h i r-na predstavlj aju nedeljivu celinu, kako u anatclmskorn tako i u funkcionom smislu, te stoga porenecaqi funkcije ma kog dela nefrona, u krajnjoj instanci, neminovno uzrokuju disfunkciju celoqa nefrona. Ipak, u pojedinirn bubreZnim bole-stimar sar preteZnorn zahvaieno5cu glomerula, odno-sno tubulir s pripadajuiim intersticijumom, kao i u rirzlicitinr ferzarnir iste grupe bubrelnih bolesti, moZe da dorrinira poreneiaj funkcrje odredenog

nefron-skoe segmenta. Bolesti bubrega se prema

preovlada-jucoj :rnatomskoj lokalizaciji patoloikog procesa naj-ieSce dele nir prerenalne, renalne i postrenalne.

Renalne bolesti bubrega dele se na glomerulske i negkrnrerulske, r.r koje spadaju i vaskularne bolesti

bubrega. Vaskularne bolesti bubrega najceice nastaju u sklopu generalizor.anih vaskularnih oitecenja uzro-kovanih aterosklerotskim, hipertenzivnim, embolij-skim, inflamatornim i hematoloSkim poremecajirna, te stoga neie biti predmet detaljnijeg razrnatranja u ovom poglavlju.

Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO), sve bolesti bubrega se na osnovu kliniikih kriteriju-ma mogu razvrstati u deset sindronta:

1. akutni nefritisni sindronr 2. nefrotski sindrorr-r

3 . a s i m p t o m a t s k a u r i n a r n a a b n o n l a l n o s t 4 . a k u t n a b u b r e Z n a i n s u f i c i j e n c i j a

5. hronidna bubre2r-ra insuficijencija 6. infekcija urinarnog trakta

7. opstruktivna bolest urinarnog trakta 8. funkcijski defekti bubreZnih tubula 9. hipertenzivna nefropatija

10. nefrolitijaza i nefrokalcinoza

Klasifi kacija bubreZnih obolj enj a prerr a nave-denoj preporuci SZO obuhvata klinidke sindrome

koji su grupisani pre s\rega na osnovu vremenskog

t o k a p o j e d i n i h b u b r e Z n i h b o l e s t i , o d n o s n o b r z i n e kojom nastaje gubitak funkcione sposobnosti bu-brega, kao i na osnovu karakteristika r.nokracnog sindroma, gde pod mokratnim sindronrclr-r-r podra-zumevamo razlidite poremecaie koliiine i sastava mokraie.

MOKRACNI

SINDROM

Stvaranje mokrate zapoiinje u glornerulu filtra-c i j o m k r v i k r o z g l o m e r u l s k u k a p i l a r n u n e m b r a n u , koja je izrazito propustljir.a za vodu ikristirloide ali

P R E R E N A L N E uzroKovane hipoperfuzijom o u o r e g a g l o m e r u l a r n e ,,, \ / / \ nefritisne nefrotske 5 i i k . r I 8 . 2 . P a t o i i z i o l o S k u B U B R E Z N E B O L E S T I R E N A L N E P O S T R E N A L N E uzrokovane opstrukci.jom m o k r a c n i h p u t e v a n o n l n m o r r r l a r n c

-..- \----_

.,'

\

-\-v a s k u l a r n e

t u b u l s k e

i n t e r s t i c i j s k e

p o d e l a

b u b r e 2 n

i h b o l e s t r

-398

(4)

PATO F I ZIO LOGI J A B U BREG A

ne i zir belancevine plazme i druge vece molekule, k a o i d e l i t e k r v i .

I z ult rirfi lt racii orn stvorerle primarne mokraie prolaskor-n kroz tubulski sistem bubrega, sloZenirn procesinrat tubulske reapsorpcije vrati se u krvotok iz-rurcclu 98 i 99')o pt-oiiltrovane vode i sve organiztnu r-reophcldne niarteriie (glukoza, aminokiseline, razli-i razli-i t razli-i e l e k t r o l razli-i t razli-i , b razli-i k a r b o n a t razli-i razli-it d . ) . U p r e o s t a l razli-i h 1 , 4 d o 1 , 8 li t a r a f i n a l n e n r o k r a i e i z l u i e s e u v o d i r a s t v o r -ljivi i neispar-ljivi razgradni produkti metabolizma ( u r e a , k r a t i n i t r , u r o k r a c n a k i s e l i n a i d r . ) , z a t i r n p r o -menliive koliiine elektrolita i produkata crevnog tru-lienia, nrir"rirnalne koliiine belanievina i retki celijski e l e m e n t i . R a z l i i i t i b u b r e Z n i i v a n b u b r e Z n i p o r e m e -caji nroeu cla uzrokuju prolnene u kolitini i sastavu rrrokrade karda govorimo o mokratnom sindromu, ii' jonr anirlizol-n se mogu dobiti veoma vaZni podaci koji cloprinose dijagnostici i difbrencijalnoj dijagno-stici razlicitih oboljenja br.rbrega ali i drugih organa i o r g a n s k i h s i s t e n - r a .

Promene kolicine mokraie

Prourene koliiine nrokrace mogu se ispoljiti kao o l i g u r i j a , a n u r i j a i p o l i u r i j a . O l i g u r i j a Podrazumeva s m a n j e n j e v o l u n r e n a iz l u d e n e m o k r a i e i s p o d 5 0 0 ml/2-1h, irnurija ispod 100 ml, dok poliurija postoji ukoliko je koliiina dnevno izlutene nokrace veca o c l 2 0 0 0 n r l .

Oligurija

OligLrrija u zavisuosti od uzroka smanjenog iz-Iuiivanja nrokrace mo2e biti prerenalnog, renalnog i l.rostrenaltrog p o r e k l a .

Oliguriin prerertLtltrog porekla javlja se u svim star.rjirna koja dovode do hipovolemije i pada

sistem-skog krvnog pritiska ili izazivaju vecu reapsorpciju tetnosti u tubulima. L)r'akvi porentecaji nastaju rtaj-de3ce kao posledica gubljenja tecnosti: utestalirrr po-vracanjem i prolivima. intezivnint znojenjem, zatim nakon krvavljenja, odt-rosno veceg gubitka krvi, ali i u toku stvaranja edema, kod srcane dekompenza-c i j e i d r . O s n o v n i t n e h a n i z a m n a s t a n k a o l i g u r i j dekompenza-c ' u s v i m o v i m s l u i a j e v i n r a j e s n - r a n j e n j e f i l t r a c i o n o g pritiska u glomerulin-ra, zbog iega se styara rnala ko-Iidina glomerulskog ultrafiltrata, uz nornralno od-vijanje procesa reapsorpcije u tubulinta i sledstveno

poveiano zadrZavanje vode. Ovo povecano

zadrLa-vanje vode nastaje pod uticajent aldosteror.ra i ADH u sklopu kompenzatornih mehanizanra, koji nastoje p o v e c a t i s m a n j e n i m i n u t n i v o l u t t t e s r c a . K a o p o s l e -dica ovih dogadaja izluiuje se mala koliiina koncen-trovane mokrace. Poseban oblik prerenalne oligurrje nastaje usled preteranog lutenja ADH, zbog nadra-Zaja supraoptidkih jedara hipotalan-rusa izaz.r'anog: bolom, jakim emocijama, nikotinom, povredar.r-ra gla-v e , m e n i n g i t i s o m i n e k i m l e k o gla-v i m a . I s t i p o r e n r e i a j nastaje i pri ektopitnoj produkciji ADH u okviru paraneoplasttkog sindrorna (Ca bronha, Cir parrkre asa, tumori nlozga i dr). N{edutit"n, u oba sluiaja pove iana reapsorpcija vode u distalnin-r tubulima i sabir-nirn kanalicima pod uticajerr ADH povecava volu-men telesne tetnosti, pa samint tin-r i arterijski krvni pritisak, koji ubrzo nadvladava dejstvo Al)H i nor rnalizuje izluiivanje nrokraie.

Oligurija renalnog pot-ekla uzroko\rar-ra Jc pore mecajem funkcrje bubrega i nastaie kao posledica raz liditih mehanizama koji rnogr"r da dovedu clo znaiaj-nog smanjenja diureze. Sve bolesti bubrega, bez oLtzi ra da li primarno zahvataju glornerule ili tubule, pre ili kasnije dor.ode do smanjenja JGF, do tega dolazi ili zbog smanjenja ef'ektivnog filtracionog pritiska ili zbog smanjenja ukupr-re filtracione povriine. Uko-Iiko je |GF smanjena u st,iut nefronima, uz oduvanu tubulsku funkciju, dolazi do porer.r-recaja glon-rerul-sko-tubulske rar.noteZe u korist tubula. Ovakav po-remecaj G-T ravnoteZe rezultira povecanom reap-sorpcijom vode i soli i poslediinirl izluiivanja manje kolidine hiperosrnolarne rnokrace. Ovo se de5ava u p r a v o u a k u t n o m g l o m e r u l o n e f r i t i s u , g d e s e G F smanjuje pre svega zbog poveianog otpora protoku krvi kroz zapaljenski izr-nenjene kapilare glonreru-la, usled dega dolazi do pada filtracior-rog pritrska u

O L I G U R I J A P R E R E N A L N A 1 . H i p o v o l e m i l a

2 A D H t

I

I R E N A L N A P O S T R E N A T N A '1 . Akutni GN '1 OPstrukcija 2 . T e r m i n a l n a H B I 3, ATN A D H . a n l r d r u r e z n f r o r m c n G N g l o m e r u l o n e f r t t r s A T N a k u t n a t ! b u l s k a n e k r o z e . H B I h r o n c n a b u b r e z n a I n S l f l c l e n c l a S l i k a 1 8 . 3 . N a j i e i c i u z r o c i o l i g u r i j e ( d U < 5 0 0 m l )

(5)

OSN OV I KLI N I C KE PATO F I ZI O LOG I J E

glomerulima, dok tubulska funkcija ostaje oiuva-na. U oboljenjimir bubrega koja zahvataju veiinu ne-tiona, ali ne i sr.e, preostali zdrar.i nefroni mogu da hipertrofiraju, uz povecanje GF u tim nefronima,

arli je ukupna GF smanjena. U hronidnom GN

sma-njenje JCIF nastaje zbog obliteracije kapilara i dege-nerativnih pronrena glomerula, usled dega se smanjuje ukupna filtrirciona povriina. U uznapredovaloj hro-rritnoj insuficijenciji,bez obzira na uzrok, oligurija nastaje kao posiedica smanjenja ukupnog broja funk-cioni5ucih nefrona, odnosno ukupne filtracione po-vr5ine, uz pad GF i oStecenu funkciju tubula, tako da se izluiuje mala kolitina izoosmolarne mokraie. Ovakva pojava, kada je osmolarnost mokrace jed-naka osmolarnosti plazme, naziva se izostenurijom. Oligurija se javlja i u akutnoj bubreZnoj insuficijen-crji, kao posledica smanjenja GF i postojanja akutne tubr,rlske nekroze (ATN). U ATN postoji direktna komunikarcija izmedu lumena tubula i peritubulskih kapilartr te se tlltror.ana tednost vraia u peritubulske kapilare, odnosno cedi u intersticijum, temu dopri-nosi i opstrukciia tubula nekrotiinim epitelom, te na-s t q e o l i g o a n u r r j a .

NajieSci postrenalni uzroci smanjenog izludi-virnja mokraie su opstrukcije mokracnih puteva

iza-zvarne kamencima ili retroperitonealnim tumorima

Zastoj mokrate moZe retrogradno poveiati pritisak r"r pelr.ikaliksnom sistemu bubrega i uzrokovati oite-tenje bubreZnog parenhima. Prilikom prestanka iz-h"riivanja mokrace treba razlikovati anuriju od reten-cije mokrace. Anr"rrija podrazumeva prestanak izlu-iivania mokrirce u mokracnu beSiku i moZe nastati zbog insr-rf icijencije bubrega ili zbog zatepljenja oba uretera (retko) ili, pak, kod potpune opstrukcije jed-nog i rc'tleksjed-nog spazma kontralateraljed-nog uretera. Retencija rrrokrace podrazumeva zadrLavanje mo-kr:rie r"r rlokrainoi be5ici, odnosno nemogucnost mokrenja, najieice zbog zaiepljenja uretre ili zbog poremecajir nrehanizma ntokrenja.

Poliurija

Poliurij:r prodrazumeva izluiir.anje mokrace u koliiini r.eioj od 2 I u toku 24 h. Poliurija takode po svom pureklu rno2e biti prerenalna, renalna i postre-nirltrir.

Poliuri.it preretrdrtog porekla nastaje u svim stirnjima koja mogu da dovedu do hipervolemije i povecallog protoka krvi kroz bubreg, ili do smanjene

4 0 0 P O L I U R I J A

I

I

"*ri.*orro

1 . H i p o v o l e m i j a 2 A D H } 3. Osmotska diureza R E N A L N A P O S T R E N A T N A 1 . T I N 1 p o s t o p s t r u k t i v n a 2 K o m p . H B I 3. ATN u oporavku

i3j" ilJll"ffi il j:jl:: ""i" ; ix'j il ;fJii !,,'"1x ;.:l:"":il" ^' * :'| " i' a i ! b ! s k a' e k' o 2 a Slika 18.4. Najie5ci uzroci poliuriie (dU > 2000 ml) reapsorpcije teinosti u tubulima. Osnovni mehani-zam nastanka prerenalne poliurije je poveianje fil-tracionog pritiska u glomerulima, uz smanjenu re-apsorpciju tednosti u tubulima. Poliurrja se uvek javlja nakon prekomernog unosa teinosti u ok'n'iru primar-ne ili psihogeprimar-ne polidipsrle. Uzirnanje vecih koliiina tetnosti rezultira povecanjen volumena telesne tei-nosti i smanjenjem osmotskog pritiska plazrne, Sto dovodi do smanjenog ludenja ADH, te se izluiuju vece kolidine hipoosmolarne mokrace. Izluiivanje veie kolitine hipoosmolarne mokrace jar'lja se i u hi-pofiznom insipidnom dijabetesu usled nedostatka ADH, uzrokovanog povredom, tunroront ili zapalje-njem, kao i u okviru renalnog insipidnog dijabetesa, zbog neadekvatnog odgovora distalnih tubr"rla i sa-birnih kanaliia na ADH. Poliurija se jar.lja i u fazi eli-m i n a c i j e e d e eli-m a , a eli-m o Z e d a n a s t a n e i k a o p o s l e d i c a osmotske diureze uzrokor.ane prisust'u'ont osrncltski aktivnih supstanci u mokrati, npr. glukoze u Secer, noj bolesti, povecane koliiine. soli u toku diuretske terapije, ili izludivanjem radiograf,skih kontrastnih srerdstava.

Poliurija renalnog porekln najieice se jnlja r.r razliiitim hronidnim oboljenjima bubrega kao posle, dica gubitka koncentracione sposobnosti, do iega dolazi ili zbog oSteienja tubula i pripadajuteg inrer, sticijuma ili zbog srnanjenja ukupnog broja funkcio-ni5ucih nefiona. U svim ovim stanjinta dolazi do po-remecaja glornerulsko-tubulske ravnoteZe u korist glomerula, uz smanjenu reapsorpciju soli i vode r.r tubulima, Sto reztiltira izluiivanje'nl \/ece koliiine hipoosmolarne mokrace. Renalna poliurija najieSie se javlja u tubulointersticijskim bolestima, koje ka rakteri5e gubitak hiperosntolarnosti nredule i sled-stveni pad koncentracione sposobnosti bubrega. Po-liurija renalnog porekla javlja se i u ranom stadijurnu

(6)

PATO F I ZI O LOG IJA BU BR EG A

hroniine bubre2ne insuficryencije kao posledica sma-njenja ukupnog broja iunkcioni5ucih nefrona, zbog degir je kompenzatorno povecana glomerulska fil-tracija u preostalirn netionima, uz sledstveno pove-cano iiltraciono i ostnotsko optereienja po jednom nefronu, ito uzokr.rje osmotsku diurezu i izludivanje vece kolicine hipoosmoiarne mokrace. Ovakav po-rer-necaj javlja se i u diuretskoj fazi, odnosno fazi ravka ATN, zbog toga Sto se funkcija glomerula opo-rar.'lja brZe od funkcije tubula, usled dega nastaje porer-r-redaj glornerulsko -tubulske ravnoteZe u korist glonrerula. U ovim uslovima, zaceljenje tubulskog epi-teia onemogucava pasi'n'no vracanje tubulske tedno-sti u krvotok, ali zbog toga Sto tubuli jo5 uvek nisu uspostarvili svoj puni funkcioni kapacitet, smanjena je rearporpcija ultrafiltrata te se izluduju velike koli-d i n e i z o o s m o l i r r n e m o k r a c e .

Postojanje renalne poliurije vrlo iesto je praieno n i k t u r i j o n r , o d n o s n o p o t r e b o m z a n o c n i m m o k r e -njenr. Nikturrla se jar'lja u leZecem poloZaju usled pove-cirnog venskog priliva srcu i sledstveno poveianog mi-nutnog r,olumena srca p.r i bubreinog protoka krvi uz r.eie stvartrr-rje rnokrate. Pojam poliurije treba razli-kovati od pojmir polakizurije, koji oznadava teiie mo-krenje uzrokcx'ano najieice urinarnim infekcijama, p r i t e m u u k u p n a k o l i t i n a m o k r a c e n i j e p o v e c a n a .

Pttstrenolno poliuri.iajar4ja se kao tzv. postop-struktivna poliuriia, odnosno nastaje neposredno na-kon clezopstrukcije mokrainih puteva, u sludajevi-nrir kircla je z;rstoj urina uzrokovao o5teienje bubre-Znog parenhima, pre svega tubuia. Ovaj tip poliurije u najvec'oj nreri nastaje kao posledica smanjene spo-sobnosti tubulskih celija da reapsorbuju Na i osmot-ske diureze usled iega se izluiuju vece kolidine hi-p oosr.r-roler rne tnok rai e.

Promene sastava

mokra(e

Analiza sastava

mokrace

je najvaZnija

neinva-zivna dryagnostiika

metoda u nefrourologiji.

Mnoge

bolesti

bubrega

i rnokracnih puteva

uzrokuju razlidite

promene

sastava

mokrace,

pri temu su od posebnog

znataj nalazi proteinurij

e, cilindrurije, hematurije,

l e u k o c i t u r i j e

i b a k t e r i j u r i j e .

Proteinurija

U normalnin-r

r,rslovina

n-rokracom

se ne

izlu-iuje viie od 150 mg belanievina

dnevno. Od toga

1 0 - 1 5

m g ii n e a l b u m i n i ,

a o s t a t a k

s u ra z l i t i t i p r o t e

-ini plazme male molekulske

mase,

kao i

lhm-Hor-sfalov (Tamm-Horsfall)

protein (uromukoid)

koga

produkuju celije uzlaznog kraka Henleove petlje i

distalnih tubula, kao i drugi glikoproteini

koje

pro-izvode bubreZne

tubulske

celite.

MOKRACA

B M

Slika 18.5. Grada glon.rerulske kapilanre nrentbrane, levo: elektronsko rnikroskopski sr.rimak, desno:

sl.rernatska trod i me r-r zional na reko n st t' u kc i i a

G l o m e r u l s k a k a p i l a m a m e n r b r a n e ( G K M ) j e s l a b o p r o p u s t l j i v a z a b e l a n c e v i n e , S t o je d e t e r m i n i s a n o s t r u k t u r n i m i e l e k t r o s t a t s k i m k a r a k t e r i s t i k a -ma zida glornerulskih kapilara.

U normalnim uslovima izvesna tnanja koliiina albumina (MN.'I68 000) prolazi kroz GKM zajedno sa proteinima male molekulske mase koji se slobod no filtriraju, da bi u proksinalnir-n tubulirna u naj-vecoj meri bili reapsorbovani i u celijanra tubulskog epitela razgradeni dej stvom prot eoli znih en z-i nr a.

P r e m a m e h a n i z r r r u n a s t a n k a p r o t e i n u r i j e s e mogu podeliti na: proteinurije prerenalnog porekla, proteinurije renalnog porekla i proteinurije postre-nalnog porekla. P R E R E N A L N A R E N A L N A P O S T R E N A L N A t---'--_-_-T-_--'-l T U B U L S K A G L o [ , 4 E R U L S K A [ , , I E S O V I T A

---_-s e l e k i r v n a n e s e l e k t l v n a

Slika 18.6. Podela proteinurijc prem:i uz.roku

\

t',

Fenestri6T'l --__;t

fi

4""

enaotret(rf

\ ;

P R O T E I N U R I J A

(7)

OS N OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOG IJ E

P rote

it rur i.j

o re

rr

nl nog porekla

Protcinuri.je

rerralnog

poreklo nastaju

u

razli-iitinr oboljenjima

bubrega

kao posledica

o5teienje

g l o m e r u l s k i h

i l i t u b u l s k i h funkcija.

U z a v i s n o s t i

o d

t o g a d a l i s u r e n a l n e

p r o t e i n u r i j e

u z r o k o v a n e

p o

-veci.tnont

propru51111r'o5cu

GKM ili pak o5teienjem

c'elija

tr-rbulskog

epitela,

mogu se podeliti na

glome-rulski, tubulski i meSoviti

tip. Nalaz i analiza

belan-iel'ina u nokrati ne santo da omogucava

dokazi-vanje postojanja

razliditih bolesti

bubrega,

vei je na

osrlovu

koliiine i vrste belandevina

u urinu moguce

izvriiti i procenu

stepena

oStecenja

bubreZnih

struk-t u r a .

(]lotnerulski

tip proteinurije

nastaje

kao

posle-dica poveiane propustljivosti

GKM u sklopu

razli-iitih glornerulopatskih

oboljenja

bubrega

(primarni

i sekundarni

glornerulonefritisi

i dr.), kod kojih

do-lazi do o5teienja

i promena strukturnih i

elektrostat-skih karakteristika zida glomerulelektrostat-skih kapilara. U

glomerulonefritisu,

kao posledica

inflamacije,

po-red strukturnih promena

i pojave

veiih pora u zidu

GKM, dolazi

i do oslobadanja

razlititih enzima

(lizo-zomske

neuraminidase

i dr.), koji iz anjonskih

sija-loglikoproteina

i heparir-r

sulfat proteoglikana

otce-pijuju negativno naelektrisane

molekule sijaline

kiseline,

iime se stvaraju

uslovi za pojadani

trans-membranski

prolaz belandevina.

Molekuli sijaline

ki-seline

ne sar-no

da su glavni nosioci negativnog

na-elektrisanja

glornerulske

filtracione membrane

vei

i obezbeduju

integritet

bazalne

membrane,

tako 5to

tvrsto povezuju

iaminu densu

sa laminom rarom

in-ternom i eksin-ternom,

te stoga

gubitak molekula

sija-line kisesija-line,

uzrokovan

neuraminidazom,

dovodi i

do strukturnih promena bazalne membrane

glo-merula, uz odvajanje

pojedinih slojeva,

Sto

dodatno

poveiava njenu propustljivost.

Ukoliko postoji manji

stepen

o5tecenja

glomerula,

kroz GKM prolazi

albu-min i belanievine

manje molekulske

mase,

odnosno

postoji tzr..

selektivna

proteinurija.

Ukoliko pak postoji

teZe

o5tecenje

GKM, pored

:rlbtrnrina

kroz zid GK prolaze i belanievine vece

m o l e k u l s k e

m a s e

( n p r . transferin

900 000, IgG

-L500 000, C3 - I 750 000, fibrinogen

- 350 000 itd.)

odnosno

javlja se tzt'. neselektivna

proteinurlja.

Za

ispitivanje

selektivnosti

proteintrrije

i procenu

ste-pena oSteienja

GKNI koristi se odredivanje

indeksa

selektivnosti

(IS), koji predstavlja

odnos

diferenci-402

j a i n o g

p r o t e i n s k o g

k l i r e n s a

I g G i a l b u m i n a

( i l i

tran-sferina).

Ukoliko je ovaj odnos manji od 0,2

protei-nurija je selektivna,

dok vrednosti vece

od 0,2

upu-iuju na neselektivnu

proteinuriju.

Tubulski

tip proteinw'lie

nastaje

u uslot,irna

po-stojanja

oStecenja

tubulskih struktura bubrega.

U

normalnim uslovima

tubuli reapsorbuju

gotovo

sve

proteine plazme koji zbog male molekulske mase

prolaze

kroz GKM. Ovaj tip proteinurija

nastaje

kacr

posledica

porerneiaja

tubulske

reapsorpcije

i

tubul-skog katabolizma

niskomolekulskih

belanievina

koji

su filtrovani kroz intaktnu GKN'I,

odnosno,

proteini

prisutni u tubulskoj proteinuriji

(beta2-rnikroglo-bulin, lizozim, RBP,

laki lanci imunoglobulina

i dr.)

potitu iz plazme.

Tubulska

proteinurija

se stoga

ja-vlja u oboljenjima

bubrega

koja primarno dovode dcr

o5tecenja

tubula, odnosno nalazi se u

tubulointer-sticijskim nefropatijama,

u endemskoj

nefropatiji,

analgezidnoj

nefropatiji,

u Fankonije.,'om

sindromu

itd. Ovaj tip proteinurije

srece

se znatno

rede

od

glo-merulskog

tipa i karakteri5u

ga kvantitativno

nranje

proteinurije.

U razliditim

hronitnim bolestima

bubrega,

gde

pored o5tecenja

GKNI postoje

i oitecenja

tubulskih

struktura, zbog porecane

propustljivosti

GKM i

sma-njene reapsorpcije

i katabolizma

belanievina

u

uri-nu se pored niskomolekulskih

belantevina

naiaze

i

belanievine

vece

molekulske

mase,

te se ovakve

pro-teinurije

nazivaju

m e

i ot'

it inr gl o tn e r ul sko

- t ub ul skim

proteinurijama

Proteinur

ij a p re re n aln o g p o r e kkt

Proteinurije

prerenalnog

porekla nazivaju se i

preplavnim

(over.fTow)

proteinurijama.

Preplavne

pro-teinurije nastaju uz otur.anu propustljivost

GKM,

odnosno

pri normalnoj bubreZnoj

funkcrji, kao

po-sledica

poveianja plazmatske

koncentracije

nisko-molekulskih

belander.ina,

zbog iega je bubreg

,,pre-plavljen' belandevinama

koje nesmetano

prolaze

kroz

GKM i pojavljuju

se u povecanoj

kolitini u

tubuli-ma. Ovaj tip proteinurije

nalazi se u plazmocitomu

i drugim paraproteinemijama

koje karakteri5e

ne-kontrolisano

stvaraju

imunoglobulina,

uz prisustvo

s l o b o d n i h

l a k i h la n a c a

( M M 22 000) koji se

nesme-tano filtriraju u glomerulu

u koliiinanta koje

preva-zIlaze reapsorptivni

kapacitet

tubula i pojavljuju

u

mokraii kao tzv. Bens

DZonsovi

proteini. Prepiavne

(8)

PATO F I ZI O LOG I J A BU B R EG A

proteinurije nirstaju i r"r sluiajevimra opseZne intrava-skulne henrolize, kada se oslobadalu velike koliiine l-renroglobi r-ra koj e prevazilaze kapacitet haptoglobi-na, koji ir-race vezuie henroglobin i spreiava njegovo i z l u c i v a r - r i e , t e s c ' s l o b o d n i h e m o g l o b i n (M N I 6 8 0 0 0 ) i'iltrira i izlr.rc'urc rnokracot-tt. Ot'akav tip proteinurije n a l r r z - i s e i u k r a i s i n c l r o u r u , g d e z b o g o p s e Z n o g n a -qr-rjet'cnja niiiica clolazr do velikog oslobadanja rnio-slobina koji se takode izh-rcuje mokracom.

P rctt t' i r t r r r i i t p o st rt t t ol rr ttg p o rekla

P t t s t r e t t t l r t o p r o t e i t t u r i . i t t i r l i j e p r o t e i t t u r i j a u pra\'onl st.nish.r te rr'iijer r"rastaje u izvodnim mokrai-niur put*'inra ocl zirpalienjskog eksudata i sekretova-nih inrunorllotrtrlirta IgA i IgG, koji se me5aju sa vec firrnr iranonr iin;rInotl tlokririot.tt.

Proteinurijrr nc llrora uvek da bude znak posto-janja nekoq patoloSkoe stanja odnosno oboljenja, vei sc rlroie ispoljiti i Lt firrnri tz.t'. inte rrnitentile protei-r t u protei-r i j e , k o i a s e n a j c e i c e i a r l j a r n a k o n u z i m a n j a o b r o -k a b o s a t i h b e l a n t e v i n a m a , t r a -k o u t e i -k o g f i z i t -k o g riida r u t'ebrilniur star-rjima i to aeSce kod mladih oso-ba. Ovc proteinurije sr-r blage po kvantitetu i nestaju nakon r-rklanianja uzoka kojije do njih doveo. Meha-r.r izanr nastan kir i ntermiter-rtnih proteinurija objaSnja-vil se porastonr koncentracije belanievina u lurnenu qlomc-rulskih kapilara, uzrokovanim bilo poveianin-r Lll)osour belirnc'cvina iIi promenarna bubre2nog pro-toka kn'i pod r-rticajer-n kateholamina i angiotenzina I I, lto uro2e bitno uticitti na velitinu filtracije makro-nrolekulir. Naime, u relativr-roj bubreZnoj ishemiji, kojir mo2e dir nastane u uslovima teZeg fizidkog rada ili u f-ebrilnonr stanju, zbog podjednake konstrikci-je afcrentne i et'erentne arteriole belanievine se kon-centriiu u lunrenu glonrerr"rlskih kapilara i zbog po-veiirnj ir korrcent rtrcionog gradijenta pasivno difun-duju kroz GKN,I. Sliian mehanizam je odgovoran i za nastanak t7,\'. ortostatske proteinurije,koja se javlja kocl mladih visokih osoba (ie5ce u prisustvu lumbal-ne lorc'loze) i to samo u uspravnom poloZaju, kao posledica nakupijanja krvi u venama donjih ekstre-miteta, Sto clcn'odi do sn-ranjenja minutnog volumena srcir i sledstveno smanjenog bubreZnog protoka krvi u z a k t i v a c i j u k a t e h o l a m i n a i a n g i o t e n z i n a I I .

Cilindrurija

Clilindri u urirtu pretstavljaju belandevinske ocllivke bubreZnih kanalica i zbog toga su uvek

bu-breZnog porekla. Cilindri nastaju tirko ito se nrokra-ca sa \recom koliiinor-n belar-rtevina, prolaz.eci kroz d i s t a l n e tu b u l e i s a b i r n e k a n l i c e , k o n c e t t t r i $ e i p o -staje kiselija, Sto pogoduje talo2enju belantc-r'ina r-r vidu odlivaka bubre2nih kanaiica. Zbog toga cilindri prisutni u mokraci potiiu prevashttcLto ltpr;l'o iz d i s t a l n i h tu b u l a i s a b i r n i h k a n a l i c a . O s n o v t . t i t r a t r i k s cili ndara predstavij a Ta nr- Horsfir lov mtr koprotei n, koji prelazi u star-rje gela pri t.riskor-t't pH urinit. U nro-k r a c i z d r a v e o s o b e m o z e d a s e n a d e p o nro-k o j i h i j a l i n i cilindar, rnedutim, nalaz dnrgil-r vrstir cillindarl (gra-n u l i r a (gra-n i , e r i t r o c i t (gra-n i , le r - r k o c i t r - r i , e p i t e l n i , r l a s n i , S i -roki, wrstani) L-'redstar-1ja patoloiki nalaz i itla z.na-tajnu dijagnostiiku r,rednost. LI oboljeniint trttbrega k o d k o j i h p o s t o j i o S t e c e n j e t u b u l s k o g e p i t e l a d o l a z i do deskr.amacije i nalepljivanja epitc'lnil-r celija Ir.r ci l i n d r e i d o f o r n r i r a n j a t z r ' . g r a n u l i r a l r i h c i l i n d a r a , k o j i n - r o g u b i t i g r u b o g r a n u l i r a r t i s a Lrrepoznatljivinr karakteristikarna tubulskih celija i sitrto granulisani s a s a s v i m iz n e n j e n i n t c e l i j a r l a . V o i t a n i c i l i n d r i s u i u c k a s t o p r e b o j e n i , ii r o k i i z c l e p i r s t i c i l i n c l r i , k o j i ukazuju na teiko oStecenje tubula i proSirenost njihov o g l u m e n a . E r i t r o c i t n i c i l i n d r i u k a z u j u n a g l o m e -rulsko oitecenje ili, rede, ua akutt.ti tr"rbulointersticij-ski nefiitis. Leukocitr-ri i nepignrentovani granulirani c i i i n d r i u k a z u j u r - r a i n t e r s t i c i j s k i n e f r i t i s , d o k S i r o k i granulirani cilindri karakteriiu l-rror-riino oboljenje bubrega i verovatno odraZavaju intersticiisku fibrozu i d i l a t a c i j u t u b u l a . N { a s r - r i c i l i d r i s e s t v a r a j u u g l o -merulskim oboljenjirr-ra u uslovirn.r postojanje te3ke proteinuriie, odnosno nalaze se u nefrotskon'r sindro-m u . P i g sindro-m e n t n i z e n - r l j a n o b r a o n g r a t . r u l i r a n i c i l i n d r i , kao i cilindri koji sadr2e tubulske epitelne celije ka-rakteriSu ATN.

Hematurija

Dijagnostiiki vrlo va2ar-r nalaz u mokractron.r sindromu je i pojava krvi u n-rokraci. U sedinrentu uri-na normalno se moZe uri-naci 1-3 eritrocita po vidnon-r p o l j u , o d n o s n o d o 7 x 1 0 o n a l i t r u u r i n a . H e n r a t u r i j a moZe biti makroskopska, uoiljiva goliur okont, i nri-kroskopska, kada govorimo o nrikrohematuriji. Pre-ma mehanizmu nastanka herraturija moZe biti: pre renalna, renalna i postrenalna.

U renalno.i hematw i.ji najceice eritrociti prodi-ru u mokracu kroz oStecenu ili rupturiranr-r GKM i u urinu se pojavljuju kao tzr'. dismortiini eritrociti koje

(9)

O'N OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOG I.J E

karirkteriSe

karakteristrdno

promenjena

morfologija,

jirsno uotliiva na polarizacionoj

mikroskopiji.

Renal-nu hematuriju najceSce

r"rzrokuju

glomerulonefriti-si, ali i tubulointersticijska

o5tecenja

i vaskulitisi

koji

zahvertaju

krvne sudove

bubrega.

Hematurija u

kom-binaciti sa proteinurijorn

i cilindrurijom uvek je

bu-breZnog

porekla i najieSce

se nalazi u

glomerulone-t r i glomerulone-t i s i m a .

Herrrttturi.jo

prerenalnog

porekla javlja se kod

osoba kod kojih ne postoji oboljenje

ili oSteienje

bu-brega,

a hemirturija

se javlja najdedce

kao posledica

poremetaia

hernostaznih

mehanizama,

npr. u

hemo-filiji, kod primene antikoagulantne

terapije,

u

pa-roksirnalnoj

hemoglobinuriji

itd.

Po

st re n al n a h e m at ur ij a, koju karakteriSe

prisu-stvo sre2ih eritrocita r"r

mokraii, moZe

poticati iz

ure-tera, mokracne

beSike,

prostate

ili uretre i moZe

biti

uzrokovrrna

povredom, zapaljenjem

ili prisustvom

tumora. Pri povredi uretre krv se obidno pojavljuje

u poietnom mlazu mokrace;

ako se krv javlja

na

kra-ju mokrenja,

to ukazuje

na patolo5ki

proces

u predelu

trigonuma mokraine be3ike,

dok stalno prisustvo

krvi u toku mokrenja upucuje na krvarenje

pore-klom iz bubrega,

uretera

ili mokracne

be5ike.

Leukociturija

Normalno se u sedimentu

mokraie moZe

naci

4-8 leukocita

po vidnom polju, odnosno

do 10 x 106

/ I urina. Ukoliko je prisutan veci broj leukocita u

urinu, govorimo o leukocituriji. Pod pojmom piurija

podrarzumevamo

prisustvo

velikog broja

degeneri-sanih leukocita

u urinu kao i celijskog

detritusa

nasta-log u intersticijumu

bubrega,

najde5ce

kao posledica

akutnog pryelonefritisa.

Leukociturija u kombinaciji

sa hematurijom ili pojava izolovane

leukociturije

od-nosno piurije upuiuje na infekciju. U bakterijskim

infbkcijama

bubrega

i mokrainih puteva

u mokraii

se nalaze

neutrofilni granulociti, u alergijskom

inter-sticijskom nefritisu nalaze se eozinofili, dok

viru-sne infekcrye

i tuberkuloza

bubrega

kao i

odbaciva-nje transpiantata

prati pojava

limfocita u sedimentu

urina. Drjagnoza

bakterijske

infekcije

urinarnog

trak-ta potvrduje se nalazom signifikantne

bakteriurije

(viSe

od 100 000 bakterija u ml urina) i izolacijom

uzrotnika urinokulturom, pri demu treba voditi

ra-tuna da odsustvo

bakterija u obitnoj urinokulturi ne

iskljuiuje tuberkulozu

bubrega.

4 0 4

E p i t e l n e

t e l i j e u s e d i m e n t u

u r i n a , k a o it o j e

v e c re t e n o ,

m o g u p o t i c a t i

i z t u b u l a b u b r e g a ,

a l i i i z

uretera,

mokraine beSike,

uretre i I'agine,

s tirn da

jedino nalaz tubulskih epitelnih celija ima

dijagno-stitki znadaj,

odnosno predstavlja

siguran dokaz

bubreZnog

o5tecenja.

Tubulske

epitelne

ielije su

zna-iajno vece

od leukocita

(i do 3 pura) i karakteriie ih

v e l i k o o k r u g l o je d r o , a nalaze

s e u A T N ,

glomeru-Ionefritisima,

pijelonefritisima

i nefrotskont

sindro,

mu. U nefrotskom sindromu ove ielije apsorbuju

holesterol

iz filtriranih lipoproteinskih

iestica,

re se

u sedimentu

urina pojat.ljuju

kao ovalna ntasna

te-Ia5ca

koja se na polarizaciononr

mikroskopu, zbog

dvostrukog

prelamanja

svetla,

prikazuju kao

,,mal-teSki

krstovi".

AKUTNA

INSU

FICIJ

ENCIJA

B U B R E G A

Akutna bubreZna

insuficijencija

(ABI)

pred-stavlja

sindrom koji karakteriie brzi pad jaiine

glo-merulske

filtracije,

retencija

azotnih materija

i

pro-mene zapremine

ekstraielijske

teinosti, elektrolita

i

acidobaznog

statusa.

E t i o l o g i j a i p a t o g e n e z a ABI

Akutna bubreZna

insuficijencija

se prema

uzro-c i m a m o Z e

p o d e l i t i n a p r e r e n a l n u

i l i c r r k u l a t o r n u

ABI, renalnu ili parenhimsku

ABI i postrenalnu

ili

otrstruktivnu.

A K U T N A I N S U F I C I J E N C I J A B U B R E G A

i

P O S T R E N A L N A ( Opstruktivna )

.

/

\

i s h e m i j s k a t o k s i c n a a c . G N - a k u t n i g l o m e r u l o n e f r i t i s . A T N - a k u t n a tu b u l s k a n e k r o z a T I N - t u b u l o i n t e r s i c i ; s k a n e f r o p a t i j a

Slika 18.7. Podela akutne bubre2ne insuficijencije prema etiologiri

(10)

PATO F I ZI O LOG I J A B U B R EG A

P r e r e n a l n a

( c i r k u l a t o r n a )

A B I

P r e r e n r r l n a A I l l i e n i r j i e i c i o b l i k A B I i p r e d s t a -l'lja fizioloiki oclsovor nir unrerenu hipoperfuziju b u b r e g a . i l u b r e i n i p a r e n h i r r L l p r e r e r t a l n o j A B I n i j e oitee'cn i zbog t()qrl s(' l'Lrnkcija bubreea u potptuto-s t i o p t r r a v l l i r i - i n r s c L l s p o s t i l \ - i t t c l r t n a l a n p r o t o k k r v i k r o z b u b r c q . U k o l i k o l ' r i p o p s 1 f . t t i j a b u b r e g a p o t r a j e i l i p o s t o j i te 2 i o b l i k h i p o p r e r t u z i j c ' , d o l a z i d o i s h e m i i -skog oitcc'cnja bubre2nog parenhir.t-ra i razvoja paren-hinrskc AI3l. Druginr recinra, hipoperfr"rzija bubrega n l o 2 L ' r l z r ' o k o v a t i i p r e r e n i r l t r l t i r e n a l n u A B I , o d n o -sno ovrr .lva l.,orenrccaja predstavljajr-r deo spektra l<rji se razviiair.r u uslovinra smat.tjenog bubreZnog pro-t o k a k r v i .

P r e r c n a I n a a k u t n ir b u b r e 2 n a i n s r , r f i c i j e n c i j a nrcl2c sc' jar-iti r-r svinr stirrt.jinra koja utogtt uzrokovati h ipoperir.rz iju bubree:r, od nosno porenrecaj i lna koj i r u r o g u i z a z v a t i h i p o v o l e m i j u , s t t t a n j e n r l i n u t n i v o -I u n r e n s r c r i , s i s t e n r s k u v a z o d i l a t i r c i j t t i h s e l e k t i v n u l c r t ; ' t l r t t r r' . t z r r k o t t s t t - i k u i i t t . ' t a b c l . r 1 f i . l . N a i i e s c i u z r o c i p r c r c n r r l n e i i k u t n e b u b r e Z n e i n s u l ' i c i i e n c i i c h e n r o r a q i j a , o p e k o t i n e , p o v r a c a n j e , prol ivi. cliuretska terapijar, osmotska cliurezir

oboljr'r-rj a n-r iok rircla, sriane mane, obol.ler.rja perika rda, plucna

l i ' : t - s l ! ' l 1 a I l (

Iiil-re1'11lg11r1ja clovodi clo pada sisten-rskog krv-n o e p r i t i s k a i a k t i v a c i j e a r t e r i j s k i h i s r i a n i h b a r o r e -ceptora koji pokrecu odgovarajude neryne i humoral-ne nrehiruiznre r"r cilju nortrtalizacije krvnog pritiska. U okvirr.r ove reakcije dolazi do aktivacije simpatidkog ner\.nog sistenra, ren in-angiotenzin-aldosteronskog sistenra i oslob:rcltruia arginin-vazopresina (AVP, ra-n ije r.rtrzivirra-n a ntidiu rezni horuror-r). Aktivacij a ovih sistema iurir za prosleclicu pre svega preraspodelu krvo-toka u ciljr.r oclr2arnja nro2dane i srtane perfuzije uz srranjen prrotok kroz ko2u, miSide i splanhidku regiju, gcle pripaclar i bubreg, i pojacanu bubreinu retenciju soli i r-ocle. LI uslor-imir blage hipoperfuzije bubrega clolazi i clo iiktivirciie intrarenalnih

kompenzator-n i h r kompenzator-n e h a kompenzator-n i z a m a u c i l j u o i u v a n j a g l o n r e r u l s k e p e r -fuzije i efektivnog filtracionog pritiskar, a sanrit.n tin.r i j a i i n e g l o m e r u l s k e f i l t r a c i j e . U u s l o v i n r a s r t r i t n j e r t e perfuzije bubrega, kao posledica aktivacije autore-gulacionih mehanizana s jedne striine i pojiriane su'r-t e z e v a z o d i l a su'r-t a su'r-t o r n i h p r o s t i r g l a i n c l i n a ( P ( i E 2 i P ( l I 2 ) s d r u g e s t r a n e , d o l a z i d o v a z o d i l a t a c i j e i r f e l c n t n c arteriole. Isto','remeno, a r.r gioten zi n I I i Irclukuj e pre vashodno vazokonstrikciju efererrtne iirteri<tlc, Sto r e z u l t i r a p o r a s t o n e f - e k t i v n o g i i l t r a c i o u o g p r i t i s k a i sar.nin tir-n oiuvanjem lGF. Nledutinr, u stanjinra iz-r a Z e n i j e h i p o p e r f u z i j e b u b r e g a r x i k o r t r p e n z a t o n t i mehanizr-ni nisu u stanju da oclr2e aclekvatirr.r intla glomerulski pritisak, usied cega dolazr do snranjunja |GF i sledstl'enog razvoja prerenalne ABI. Zbog snra-njene fGF i sledstr.eno smanienog izlutivanja r-r vocli rastvorljivih i neisparljir,ih razgradrrih proclukal a nre-tabcllizma nastaje azotemija. Istttvretttetto, sttr it rrjert.ic JGF uz pojaianu tubulsku reapsorpciiu Na i vode do-vodi do pojave oligr"rrija odnosrto iz-luiuje se nrala k o l i t i n a h i p e r o s m o i a r n e m o k r a c e .

Pored hipovolemije i sva druga stirnja koja nrogr.r dovesti do hipoperfuzije bubrega, bilo cla se radi cr snranjenorr minutnour volunrenu srcir ili pak o po-remecaju odnosa bubre2nog i siste'rtrskog vakulrtog o t p o r a , u z r o k o v a n o m s i s t e n r s k o n t v a z . o d i l a t a c i j o n r ili vazokonstrikcijon-r r.r bubregu, inririu za posledicu srnanjenje efbktivnog filtracionog pritiska i sleclstve n i p a d fGF, odnosno mogu dovesti do prerenalne A B I . A k u t n a b u b r e i n a i n s u f i c i j e r - r c i 1 a z b o g h i p t ' 1 . ' e t -fuzije bubrega rno2e se javiti i u okviru l.repatorer"ral-nog sindroma, koji se razvija u teZimir oboljenjima jetre sa portnom hipertenzijon i ascitesonr, gde iako postoji povecan ukupni volllrren plazn.re, z-bog si-stemske vazodilatacije i nakupljanja krr.i u portnoj cirkulaciji postoji sr-nanjen,,efektivni volurlen" arte rijske krvi i sledstvena hipoperfuzija bubrega.

R e n a l n a

( p a r e n h i m s k a

i l i i n t r i n z i i k a )

A B I

R e n a l n u A B I k a r a k t e r i S e p o s t o j a r - r j e o i t e c e n j a bubreZnog parenhirna, odnosno najieiie postqanje akutne tubulske nekroz-e (ATN) uzrokor.ane ishemi-j o r n b u b r e g a il i d e ishemi-j s t v o m r a z l i i i t i h n e f r o t o k s i i n i h supstanci. Pored ATN, akutna renalna bubreina insu-ficijencija moZe biti uzrokor.ana i oboljentirna glonre -rula (glomerulnonetiitisi i dr.), zatirn obolienjinra krv-nih sudova kao i tubulointersticijskin-r oboljenjinra.

s i s t e u r s k i r v a z o c l i l a t a c i i a - s e p s a , ant ih ipr'rtenzivi, ar-ratllaksiia; renalna v i r z o k o n s t l i k c i i a - h i p e r k a l c e m i j a , r ' l r i r r r ' t l ' i n , r r t r r c n i r t c t - t ' i n , . i k l o s p o r i n

(11)

O'N OV I KLI N I C KE PATO F I ZI O LOG I J E

l. Akuttrtt

. ' ; " ' ; ' ; ' , i : h e n r i j s k a , t o k s i c n a

I l l t ) l / l - i A r l / l r ' f r l' t ) - - r l

2 . O b o l i t t t j a slomer ulonefritisi, vaskulitisi,

g / t r t t t i n r / r i i i i hemolizno uremiiski sindrom,

:..,,-._ -. - .;_ ; ., tlombozna trombocitopenijska

/ l i 1 A l ( ) l' ( 1 - i A I / / ( l ll r I i

p u r p u r a , D I K

-1. lrfcr.stlrll.tftl

;.;;;;.:''' bakterijski, alergijski, virusnr

Tabela l. NajieSci uzroci renalne akutne bubreZne in-suficijer.rcile

lshemijska

ABI

Naiie5ie je renalna ABI uzrokovana

ishemi-jom bubreger,

kada govorimo o ishemijskoj

ABI, ili

nefrotoksinirna,

kada govorimo o toksitnojABI. I u

jednom i u drugom slutaju osnovni patomorfolo5ki

supstrat

renalne

ABI je ATN te se stoga

ova dva

ter-m i n a ie s t o p o i s t o v e c u j u .

lshetn

ijsko

akutne bubre2na

insuficijencija

raz-likuje se od prerenalne

ABI po tome 5to

hipoperfu-zija bubrega

u ishemijskoj

ABI uzrokr"rje

rshemijsko

oStecenje

parenhima,

posebno

iehja tubulskog

epi-tela,

odnosno

ATN. U najteZirn

slucajevima

ishernija

moZe dovesti

i do kortikalne nekroze

bLrbrega

i do

ireverzibilne

bubreZne

insuficijencije.

Tok ishemijske

ABI karakterise

postojanje

tri

faze:

inicijalne,

f'aze

odrZavanja

i f'aze

oporavka.

U toku inicijalne

-fttze,

koja traje nekoliko sati do

nekoliko dana, dolazi do razvoja ishemijskog

oSte-c e n j e

b u b r e g a ,

u z r o k o v a n o g

p o s t o j e c o m

h i p o p e r

-fuzijom. Ishemijsko

oiteienje je najizraZenije

u

tcr-m i n a l n o tcr-m tcr-m e d u l s k o tcr-m

d e l u p r o k s i r n a l n i h

t u b u l a

(S3-segment,

pars recta) i medulskom

delu debelog

ascedentnog

kraka Henleove

petlje. U ovoj potetnoj

fazi dolazi

do pada JGF usled srnanjenog

bubreZnog

protoka krvi i pada glomerulskog

ultrafiltracionog

pritiska,

kao i zbog opstrukcije

protoka ultrafiltrata

u tubulima usled

njihovog

zaiepljenia

destruisanim

i nekrotitno izmenjenim

tubulskinr

epitelom.

Pored

toga,

zbog nekroze

tubuia prisutan

je i povratni protok

A B I r l pocetna faza r s h e m r s k e A B I f a z a o d t z a v a n j a i s h e m r j s k e A B I t . L d v v u a v ^ a s h e m r j s k e A B S r n t e z a p r o s t a g l a n d r n a D i s f u n k c r l a e n d o t e l a A k u t n a t u b u l s k a n e k r o z a

P e r z r s t e n t n a r s h e m U a m e d u l e Vracanje filtnrane plazme

P o n o v n o u s p o s t a v l j a n J e

n e r f r , 7 , , p h r r h r p ^ .

'106

(12)

PATO F I ZI O LOG I J A B U B R EG A

qlornerulskog

r,rltrafiltr:rta,

koji se cedi u intersticijum

i vracar

u krvotok.

U drtrgoj fazt, Izt'. _fazi odr\avanjri, koja se

na-ziva i oligc'rirnurijskom

fazom (traje jednu do dve

ne-deije),

izluiivanje

urina 1e

najnranje,

uz izrazito

niske

vrednosti JGF (5 10 nrl/min). fGF u ovoj thzi ostaje

niska r porecl

korekcije

sistemske

hemodinamike,

pre-vashodno

zbog smanjenog

stl'aranja

NO i

poveca-nog oslobadanja

endoteirna

1 iz ozledenih

endotel-nih celita,

ito rezultirar

peristentnom

intrarenalnom

vazokonstrikcijom

i medularnom

ishemijorn.

Pored

t o g i r ,

p e r z i s t c l l t n o j

r l z o k o n s t r i k c i j i

d o p r i n o s i

i s r n a

-n j e -n a re a p s o r p c i j a

s o l i o d s t r a n e o i t e c e n i h ie l i j a

proksinralnih tr,rbula,

Sto dovodi do porasta soli u

distalnir-n

tubulima i sledstvene

aktivacije

macule

dense,

ito rezultira

konstrikcijom

aferentnih

arteri-ola i doclatnim

srnanjenjem

glomerulske

perfuzije

i

filtrircije.

Oligoanurrjsku

fazu karakteriSe

mali

vo-lurren urina i izrai.ena

azotemija.

Gubitak funkcije

bubrega

onemoguiava

normalan balans

vode i

elek-trolita, pa kontinuirani unos vode dovodi do

hipo-natremije,

intoksikacije

vodom i sriane

insuficijen-cije. Takode, razvlja

se i hiperkalijemija

i metabolidka

acidozer,

kao i hipokalcernija

i hiperfosfatemija.Zbog

nemogLrcnosti

izluiivanja Stetnih razgradnih

pro-dukata metabolizma

razt'1ja

se sindrom uremije,

uz

gastrinetestinalno

krvarenje,

anemiju,

trombocito-peniju,

neuroloSke

poremecaje,

smanjenu

otpornost

n a in l e k c i j e

i d r u g e p o r e m e c a j e .

U fozi oporavka

ABI dolazi do oporavka i

rege-neracije

parenhimskih ielija bubrega

i postepenog

por.ecanja

JGF.

Oporavak traje dve do tri nedelje

i

protite kroz dve faze: fazu rane diureze i fazu kasne

diureze.

U ranoj diuretskoj

fazi postepeno

se

opora-vlja glomerulska

iunkcija uz porast |GF, usled dega

se poveiava i diureza. Medutim, koncentracija

krea-tinina u plazmi pocinje se smanjivati

tek kada

izlu-iivanje kreatinina prema5i

dnevnu produkciju

kre-atinina. S obzirom na to da se glomerulska

funkcija

brZe uspostavlia

od tubulske,

usled sporijeg

oporavka

celija tubulskog

epitela,

nakon nekoliko dana

ispo-ljava se i faza kasne

diureze,

u kojoj zbog smanjene

reapsorpcije

Na i vode u tubulima nastaje

izraLena

poliurija. U ovoj fazr izluiivanje mokraie moZe preci

i desetinu

litara, iemu doprinosi

i osmotska

diureza

koja se javlja zbog hiperhidraciie

i povecanog

osmot-skog opterecenja,

nastalih u oligoanurijskoj

fazi ABI.

Nefrotoksiina ABI

U nefrotoksitnoj

ABI nekroza

tubulskih celila

je rnanje izraLena

nego kod ishemijske

ABI. ATN

uzrokovana

toksinima

je najizra2enija

u savijeninr

i

pravim delovima proksirnalnih

tubula. Ovaj oblik

ABI desto

moZe pratiti relativuo nortralna diureza

(diureza

veca

od 600 ml/2,1h),

kacla

govorirno

o

neo-liguridnom obliku ABI.

Nefrotoksitna

ABI nastaje

kiro posledica

Stet-nog dejstva

razliiitih egzogenih

i endogenih

toksina

koji se izluiuju putem bubrega.

Ioksitnim efektirna

razliiitih supstanci

u

bu-bregu pogoduje

veliki bubre2ni

protok krvi i

iinje-nica da se ove supstance

koncentruju

u nreduli,

tako

da je njihova koncentracija

u bubregu i dva puta veta

od plazmatske

koncentracije.

Tabela

18.3.

NajieSci

toksini

koii izazivaiu

ABI

M e h a n i z a m n a s t a n k a

A B I r " r z r o k o v a n e

p r i

-m e n o -m r a d i o k o n t r a s t n i h

s r e d s t a v a

i c i k l o s p o r i n a

podrazumeva

pre svega

izraZenu

intrarenalnu

va-zokonstrikciiu

i kontrakciju

rnezangijskih

ielija pod

uticajem

endotelina

l, mocnog vazokonstriktornog

peptida koji se oslobada

iz endotelnih

ielija.

Mnogi antibiotici,

posebno

aminoglikozidi,

kao

i citostatici

takode mogu indukovati ABI, delujuci

direktno citotoksiino

na iehje tubulskog

epitela,

pre

svega

proksirnalnih tubula, izazivajuci

i tubulsku

opstrukciju.

Najde5ii

endogeni

nefrotoksini

su hemoglobin,

mioglobin,

kalcijum,

urati, oksalatii rnijelomski

laki

lanci.

Hemoglobin

i mioglobin

r.nogu

uzrokovatiABl

svojim direktnim toksiinim dejstvom na tubulski

e p i t e l ,

u z i s t o v r e m e n o

f o r m i r a n j e in t r a t u b u l s k i h

cilindara. Pored toga, i hemoglobin

i mioglobin su

moini inhibitori azot-oksida,

te izazivaju

intrarenal-nu vazokonstrikciju

i siedstvenu

isl-remiju

bubrega.

Hiperkalcemija

takode moZe uzrokovati

ABI,

kom-pronrituj uii J GF, izaziv aj uc i i nt ra re na I nu var

zokorr

-Eszoseni - radiokontrastna sredstva - ciklosporin - antibiotici (aminoglikozidi i dr.) - hemioterapija (cisplatin i dr.) - organski rastvaraii (etiler.r

E r t J o u t ' t r i - h e m o l i z i i

r t r b d o m i o l i z a - a c i d u m u r i k u r l - o k s a l a t i

- rr-riielomski laki lanci i t l r .

(13)

OS N OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LO G I J E

strikciju, kao i stvaranje depozita kalcijurn fosfata u bubrezinrir. ABI rtro2e c'la nirstane i kao posledica pojirtirnoe izluc'ivanjir acidum urikunta i oksalata, c'ija po1'sg.r1iir koncentracija u mokraii moZe uzro-k o v a t i i n t r a t L r t r u l s uzro-k t r o p s t r r . r k c i j u , S t o s e d e i a v a i p r i i z l u c ' i v a n i u v c l i k c k o l i c ' i n c la k i l - r l a n a c a it l u n o g l o -b r " r l i n a i d r u s i h p r o t e i n i r r, r r n u l t i p l o m n r i j e l o r n u .

Postrenalna

(opstruktivna)

ABI

Postrcnalna ili opstruktir.na ABI najredi je oblik A B I k o j i n a s t i r . j c k a o p o s l e d i c a n e m o g u c n o s t i e l i -n r i -n a c i i e -n r o k r i r i c z b o e o p s t r u k c i j e u r e t e r a , v r a t a r . n o k r a c ' n c b e i i k e i l i u r e t r e . P o r e m e d a j u e l i n r i n a c i j i r.uokrace san.ro jeclnoq bubrega, najieice uzrokovan steno zor.n pij elou rc-teri nog segmentir, aberantn i t"r-r k r v n i r u s u c l o n t i c l r u g i n t u z r o c i n t a , n e d o v o d i d o lecih pronreltil u sitstit\-Ll ekstrirc'elijske tetnosti zbog t i r n k c i o n c k o n r p c n z a c i j e k o n t r a l a t e r a l n o g b u b r e g a .

-l'.rbcl.r.

I li.-1. Nat c'cit'i Lr z roci postrenir Ine (opstruktivne) ,\ BI

ugrr-rSci, karcinom

h i p c l t r o i i j . r p r o s t a t e , n e u r o g e n a b e 5 i k a , k a l k r , r l o z a , k r r r c i n o m

kon valvula, finroze

t)pstrukcila i ratir nrokracne beSike je najieici t u z r o k p o s t r e n a l n e A B I i o b i t n o j e p o s l e d i c a o b o l j e -r ! i a p -r o s t a t e (h i p c -r t -r o i i j a , k a -r c i n o -r n il i z a p a l j e n j e ) . Ilez obzira n;i uzrok i santo mesto opstrukcije, n e u l o g L l c n o s t e i i n t i n a c i j e n r o k r a c e i m a z a p o s l e d i c u porirst pritiska iznird nresta opstrukcije, koji se pre-ruosi sve clo Ilounrirnove kapsule, uz poslediino sma-njenje ef-ektivnog filtracior-rog pritiska i JGF. Ukoli-ko opstrurkcija traje du2e, poviSen intratubulski pri-t i s a k iz a z i v a o ! pri-t e c e n j e p a r e n h i m a i p o s t r e n a l n a A B I p r e l a z i r i r e n a l n u p a r e n h i m s k u A B L

Patofi

zioloike posledice

ABI

Piitoflzioktike posledice ABI podrazumevaju po-stojirnje razlicitih poremecaja bubreZnih funkcija, kao i p o r e r n e c a j e r a z l i i i t i h o r g a n a i o r g a n s k i h s i s t e m a . Snranjenir ekskretorna fr"rnkcr.la bubrega inra za posleciicu l.rovecanje koncentracije u kn'i razgradnih

'108

p r o d u k a t a m e t a b o l i z n t a , k o j i s e n o r n t a l n o i z l u c u j u m o k r a c o m . Z b o g t o g a s e u k r v i p o v e c a v a j u urcir, kreatinin, mokracna kiselina i drugi rtretaboliti koji sadrZe azot, te se razvija azotentija.

ZadrLat,anle u kn'i razliiitih ra.zgrac|til-r produ k a t a b e l a n t e r . i n a i a r . n i n o k i s e l i n a , k o j i n - r o g u i n t . t t i izraLene toksicne ef-ekte (urcrrr iiski toksirti), u zn.rcaj noj meri doprinosi razvoju tzt'. urenti.jskttg sitrdronto, koji karakteri5u kontpleksn i prorentr'caj i fir n kciIe raz liditih organa i organskih sistenra.

Poremeiaji homeostaze u ABI

P o r e m e c a j h o m e o s t a z e v o c l c i e l e k t r o l i t a , k a o i acidobazne rar.noteZe u AIll, ntanilestuju se kao snrir-njeno izluiivanje vode, uz hiponatrer.r.riju, hiperka-I ijemiju, h iperfbsf-atem g u, h ipoka lcenr ij u i nretabo -litku acidozu. Oligunja ili anurila nalazi se r-r 70 fi09,cr s l u i a j e v a A B I , d o k j e z r r a t n o r e d e p r i s u t a n n c o l i -g u r i d n i o b l i k A B L Z b o e z - a d r L a v a n i a r . o c l c r . a z r i j a se hiperhidracija, koja uzrokuje po.lavLl ecicnra, koji mogu vitalno ugroziti bolesr-rika (npr. cclcrrr uroz!31, edem pluia). Hiponatrerrijir u A13l uzrokovanl je pr.c v a s h o d n o r. i S k o m te t n o s t i , a n e n . r a n j k o n r N a . j o n i r , s obzirom na to da se Na i zadrLaytt zboe sntanjerrc g l o m e r u l s k e f l l t r a c i i e . U p a r e n h i n r s k o n r o b l i k u A I l l n a l a z i m o v e i u k o n c e n t r a c i j u N a u n t o k r a c l l t e g o Lt prerenalnoj ABI, zbog toga Sto ctitecene c'elije tubr_rl-s k o g e p i t e l a n i tubr_rl-s u n tubr_rl-s t a n j u r e a p tubr_rl-s o r b o v i r t i f i l t r i r a n i N a . H i p e r k a l i j e n r i j a u A I 3 l p o s l e d i c a j e nedovoljnog izlutivanja kalijuma, ali i poviSenog katabolizrua, aci d o z e i h i p o k s i j e , k a o i o s l o b a d a n j a k a l i j u n r a iz o S t e , cenih celija. Zbog snanjenog izlut'ir.anja tirstirra, u ABI se razvlja i hiperfbsfhtenrija, ct_'nru cloprinosi i f o s f o r p o r e k l o m i z o S t e d e n i l - r t e l i j a . A I 3 l k a r a k t c r i S e i hipokalcemija i sledst.,.eni I-riperpeiratireoidizirrtr. Hipokalcemija je prer.ashod no u zrokovar na od I aga-njem kalcijum fosfata u tkiva, kao i sr-nanjeninr osl<t-b a d a n j e m k a l c i j u m a i z k o s t i j u z osl<t-b o g r e z i s t c n c i j e n a parathormon. Porernecaj acidobazne ravnote2e u AIll ispoljava se kao metabolitka acidoza i nastaje zbog smanjenog izludivanja vodonikovih jona, uz.r<tko-vanog o5teienjem celiia proksir-r-ralnih tubula, zbog d e g a j e s m a n j e n a i i z m e n a H j o n a i filtriranog Na. A c i d o z i d o p r i n o s i i s n a n j e n o i z l u i i v a n j e firsftrta, sulfata i organskih anjona, r,rsled iega nastaje ircidoza sa poyecanom anjonskon prazninonr.

u l u s i , li r v n i prc'si ja

k a l k k o r r r

Referencias

Documento similar

Yo puedo 'vivir enteramente para las nobles exigencias de la filosofía, y ser amoroso como Platón o egoísta como Kant, apasionado como San Agustín o indiferente como Epicteto, alma

1,2,3,4-tetrahydroisoquinoline-7-sulfonamide (SKF29661) did not affect exocytosis evoked by Ca 2 + entry as well as major ionic conductances (voltage-gated Na + , Ca 2+ , and K

Otro hecho sintomático de ese aflorar a la política del sen- tido histórico de unidad hispanoamericana es la organización del «Movimiento de Unión Continental Iberoamericana en

PIERROT Moi, je disais à Monsieur, que l’amour vous fait perdre le boire et le manger, et que si vous n’êtes promptement secouru, l’infection que vous portez à sa sœur vous

En esta primera asociación, podemos notar como el sol con el 33% conforma al núcleo central de la representación social del sitio arqueológico, y que los elementos periféricos

ACUERDAN: El Concejo Municipal de la Cruz Guanacaste, remite ante el señor Junnier Alberto Salazar Tobal, Alcalde Municipal de La Cruz, documento firmado por la

Por este motivo, lo que hace la filosofía no es meramente describir y analizar una realidad, sino incluirla dentro de la misma vida filosófica; en otros

En este contexto, una base de datos (n = 360) del rendimiento (biomasa) y las concentraciones de los nutrimentos N, P, K, Ca y Mg correspondientes a un experimento establecido