1
8. PATOFIZIOLOGIJA
BUBREGA
Zoran Stoiic
Bubrezi putenl svoje ekskretorne, humoralno-regulirtorne i endokrine lunkcije ostvaruju brojne i razliiite uloge. Ekskretorna funkcija bubrega omo-guiuje da se putem urina iz organizma izlude sve hidrosolubilne i neisparljive supstance koje su orga-niznru neprotrebne ili strane. Regulatorna funkcija bubrega, kao glavni mehanizam u oiuvanju home-ostaze unutrainje sredine, podrazumeva regulaciju acidobazne ra.,.note2e, elektrolitskog sastava, osmo-larnosti i zapremine vancelijske tetnosti. Endokri-n a f u Endokri-n k c i j a b u b r e g a s a s t o j i s e u s i Endokri-n t e z i , s e k r e c i j i il i nretaboliznru razlititih hormona i humoralnih dini-laca koji zniriajno utiiu kako na ekskretornu tako i na regulatornu funkcijr,r bubrega, kao i na odrZavanje sistenrskog krvnog pritiska i eritropoeze.
Iarko rnasa br.rbrega iznosi manje od 0,5% ukup-ne telesrre mase, kroz njih sr.akog minuta protite 20o/o (1/5) nrinutnos volumena srca. Pod fiziolo5kim uslo-vir.na kroz bubrese protiie oko I 250-1 300 ml krvi oclnosno 3--l r-nl/nrin/grarn tkiva. To znadi da kroz g l u n r e r u l s k e i p e r i t u b u l s k e k a p i l a r e s v a k i h p a r m i -rtr"rta procirkuliie celokupan t.olumen krvi. U fizlo-loikinr uslovinta otpor proticanju krvi u bubre2noj nrikrocirkulacijije veorrra mali, ali se takode i veoma brz<l nrenja pod uticajem dinilaca nervne i humo-rtrlne regulacije. U zavisnosti od toga da li otpor ra-ste u irf'erentnirn (preglomerulskim) ili eferentnim (postglonrerulskim) krvnim sudovima ili na oba nlesta, nrenja se i otpor u odredenim delovima kapi-lirrne r.nreZe i to prevashodno kore bubrega. Ovaj slo-2eni n'rehan izanr autoregulacije bubreZnog protoka krvi, kojinr su zaiticeni iskljutivo kortikalni krvni suclovi (oko 90% ukupnog bubreZnog protoka krvi),
onroguca\.a da se pri promenama arterijskog krvnog
p r i t i s k a u r a s p o n u o d 9 d o 2 0 k P a ( 7 0 - 1 8 0 m m H g )
3 9 6
perfuzrja
bubrega
odrZava
u relativno
konstantnirn
vrednostima.
Mehanizmom autoregulacije,
medu-t i m , n i s u z a 5 medu-t i c e n i
k r v n i s u d o v i ju k s t a m e d u l s k i h
nefrona kao ni medulski krvni sudovi, pa je
razu-mljivo zbog iega kod akutnih ishemijskih
lezija
bu-brega stradaju najpre tubulske strukture bubu-bregar,
pre svega
Siroki ushodni kraci Henleovih petlji i to
ponajviSe
jukstamedulskih
nefrona
F u n k c i j a g l o m e r u l a
Stvaranje
mokraie zapotinje
procesom
pasivne
ultrafiltracije
plazme
kroz porozni zid glonrerulskih
kapilara u Boumanov (Borvmar.r)
Lrrinski prostor.
Pri tome u normalnim uslovinra
kroz glonrerulske
strukture prolazi celokupna
koliiina ltubrei,nog
pro
toka plazme (BPP)
(engl. rettol
plasrno.f'low RP1-),
koji pri normalnim vrednostima
hernatokrita
iznosi
oko 625-650
ml/min. Od ove kolicine
plaznre,
u glo
merulima se profiltruje
oko 20%,
i to je tzv. flltrovar"ra
frakcija
koja proseino iznosi oko l2-5
rnl/min i pred
stavlja
j a i inu gl o m e r ul sk e .f il t ra c ij e ( I G F ). Fi lt rac ijom
nastali
ultrafiltrat plazme
predstavlja
printarnu
nto-kraiu, koja iz Boumanovog
urinskog prostora
pre
lazi u tubulske
segmente
nefrcna,
gde se tubulskinr
procesirna
definitivno fbrmira finalna mokraca.
Ostatak
bubreZnog
protoka plazn"re
od oko 500 ml/
min koji se nije profrltrirao
preko efbrentne
arteriole
odlazi iz glomerula u peritubulske
kapilare.
Prema
tome, u ekskretornoj
funkciji bubrega,
koja
podra-zumeva prvenstveno
oii5cenje
krvi od krajnih
hi-drosolubilnih i neisparljivih
razgradnih
produkata
rnetabolizrna,
centralnu
ulogu igra upravo JGF koja
ima i kljudnu ulogu i u odrZavanlu
sastava
i zaprent
i,
ne vanielijske tednosti.
Prosetna vrednost )GF za
PATO F I ZI O LOGI J A BU B R EG A
rnu5karce
je oko 121+26
mllminl\,T3 m2 telesne
po-vr5ine, a za Lene 109+l"l ml/min/1,73 m2. Tokom
starenja,
zbog redukcije
broja funkcioni5ucih
nefro-na, IGF se fiziolo5ki smanjuje,
tako da u osmoj
de-cenijr Zivota
vrednost JGF iznosi prosedno
oko
po-lovine one vrednosti
koiu ie osoba
imala u
dvadese-tim godinamir
Zir.'ota.
G I o n e r ul s k a ttlt r aiilt r o c i.ic odigrava se
posred-stvonr
pasivnog
fiziikog procesa
zasnovanog
naza-konitostima hidrodinamike teinosti bez utro5ka
energije.
Ona je rezultat iistog filtracionog
pritiska
koji plazminu tetnost istiskuje
kroz pore zida
glo-rnerulskih kapilara u Boumanov
urinski prostor,
dok
se makromolekuli (belandevine
i druge materije
re-Iativne molekulske
mase iznad 60 000) zadrLavalu
Llnutar
lumena kapilara.
Glavna
potisna snaga
koja
omogucava
istiskivanje
tednosti
kroz pore
glome-rulskih kapilara
jeste
hidrostatski
pritisak poreklom
od srednjeg
sistemskog
arterijskog
pritiska, kojem
se suprotstavljaju
onkotski pritisak plazme i
hidro-statski
pritisak u urinskom prostoru.
Apsolutna
veli-dina JGF odredena
je tzrazom:
JGF = KA (Ap - fl,gde
K preds
t irvlj
a sp e c i fidnu propustlj ivo st glomerulske
kapilarne membrane,
A ukupnu povriinu
glomerul-ske flltracione membrane
, a inaz (A p - r) efektivni
filtracioni pritisak, gde delta p predstavlja
razliku
izmedu glomerulskog
kapilarnog
pritiska i pritiska
ru Boumanor.oj
karpsuli,
dok vrednost pi oznaiava
pritisak neophodan
za savladavanje
onkotskog
pri-t i s k a p l a z m e .
F u n k c i j a
t u b u l a
U ostvarivanju
ukupne funkcije, pored JGF
izu-zetno znaiajniju ulogu imaju tubulska reapsorpcija
i tubulska sekrecija,
koji su neraskidivo
povezani
i
usklacleni
sa jatinom gloneruske
filtracije.
Mehani-zirm povrirtne
sprege
koji postoji izmedu razliiitih
tubr"rlskih
funkcija i glomerulske
funkcije naziva se
g l o t r r c r u l o
t u b u l s k s
r s v t r o t e i a
( G - T ) .
P o d g l o m e r u
-Icl tr"rbr"rIskom
ra"'noteZom
bubrega
podrazumeva
se
tesno
prilagocleni
rad prvenstveno
proksimalnih
tu-bula veliiini JGF.
Pod fiziolo3kim
uslovima
oko 0,67.
deo (67%)
ultratlltrata se reapsorbuje
u
proksimal-nim tubulimir. C)cuvanost
G-T ravnoteZe
znadi da
se istir ovir frakcijir
ultrafiltrata
reapsorbuje
kako pri
padu, tako i prri poviSenju
jatine glomerulske
filtra-ciie,
oduosno
da ie tubulska
reapsorpcrja
prilagodena
velidini |GF, Sto sledstveno bitno utide i na zapreminu dnevno izlutene mokraie (diurezu).
p r o k s r m a l n r k a n a l r c l n t -Praslvno I o , n " n . { " S I i k a . l 8 . l . S h e m a t s k i p r i k a z tu b u l s k i h p r o c e s a : reapsorpcija (TR) i sekrecija (TS). Reapsorpcija
Mehanizam tubulske reapsorpcije se ostvaruje procesima aktivnog i pasivnog transporta vecitrom u proksimalnim tubulima. Oiuvanost glomerulo-tubulske ravnoteZe bubrega osnovni je preduslov zir odrZavanje konstantnosti zapremine i sastava vance-lijske tednosti, a u velikoj meri utiie i na odr2avarrje acidobazne ravnoteZe. Premda se definitivna mo-kraca stvara u distalnim nefronskirr segr-nentirra, premala odnosno prer.elika proksirlalna reapsorp-cija tubulske tednosti dor.ode do ozbiljnih poreme-caja na nivou regulacije volumena telesnih tetnosti. Pod fiziolo5kim uslor.ima od 180 litara plaznre, koli-ko se glomerulima profiltruje za 24 sata, reapsorbuje se, zakljuino sa distalnrm nefionskinr segmentont, 98,5-99o/o ultrafiltrata, te u definitivnu ntokraiu pre-lazi svega l-1,5o/o filtror.ane koliiine plazrne. lb zua-di da se pod fiziolo5kim uslor.ima delinitivnorr mo-kracom izluiuje proseino oko 1,5 litar ntokrace na dan, odnosno da su procesi unosa i elinrinacije teino-sti u organizmu uravnoteZeni. Ukoliko je G'1' ravno
teLa naruSena, relativno male pronene JGF dclvode
d o v e l i k o g g u b l j e n j a ( p o l i u r i j a ) i l i r . e l i k e r e t e n c i . y e (oligurija) elektrolita i vode.
Sekrecija
l ' u b u l s k a s e k r e c i j a u b u b r e z i n - r a o n r o g t r c u j u transport materiia iz peritubulskog kapilantog
pro-6 H e n l e o v a p e t l j a
, / )
I , . + I H , O n # ( u 4 A D H )t \
| , r | \ a e z . I A D H ] H' - ? N " +i I K ' tl.t,o
t \
| ( D e z I ADH)OSN OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOGI J E
stora Lr lunren tubula, putem aktivnog i pasivnog me-haniznra. Aktir.r-ri r.nehanizam sekrecije je ograniden trirnsportninr kapacitetom (elija tubula, dok se pa-sivni sekretorni mehanizam odigrava putem difuzije nraterija i zavisi od gradijenta koncentracije, odno-s n o r i r z l i k e e l e k t r i c n o g p o t e n c i j a l a j o n a .
A k t i v n i t t r b u l s k i p r o c e s i s e k r e c i j e ( i r e a p s o r p -cije) odigravaju se nasuprot gradijentu koncentracije, p a z a h t e v a j u v e l i k i u t r o i a k r r e t a b o l i j s k e e n e r g i j e i kiseonika. Stoga je razumlji'i'o da kod ishemijskih oitecenja br,rbrega najpre stradaju tubulske funkcije osetljive na hipoksiju. Mehanizmom aktivne tubul-ske sekrecije izluiuju se brojne organtubul-ske kiseline, jake
clrganske baze i druge organske komponente,
prete-2no u proksimalnir.n tubulama, a za odigravanje pro-cesa tr.rnsporta neopl-rodan je stalan priliv energije.
BOLESTI
BUBREGA
Netioni kao osnovne morfo-funkcione jedinice bub re 2 nog paren h i r-na predstavlj aju nedeljivu celinu, kako u anatclmskorn tako i u funkcionom smislu, te stoga porenecaqi funkcije ma kog dela nefrona, u krajnjoj instanci, neminovno uzrokuju disfunkciju celoqa nefrona. Ipak, u pojedinirn bubreZnim bole-stimar sar preteZnorn zahvaieno5cu glomerula, odno-sno tubulir s pripadajuiim intersticijumom, kao i u rirzlicitinr ferzarnir iste grupe bubrelnih bolesti, moZe da dorrinira poreneiaj funkcrje odredenog
nefron-skoe segmenta. Bolesti bubrega se prema
preovlada-jucoj :rnatomskoj lokalizaciji patoloikog procesa naj-ieSce dele nir prerenalne, renalne i postrenalne.
Renalne bolesti bubrega dele se na glomerulske i negkrnrerulske, r.r koje spadaju i vaskularne bolesti
bubrega. Vaskularne bolesti bubrega najceice nastaju u sklopu generalizor.anih vaskularnih oitecenja uzro-kovanih aterosklerotskim, hipertenzivnim, embolij-skim, inflamatornim i hematoloSkim poremecajirna, te stoga neie biti predmet detaljnijeg razrnatranja u ovom poglavlju.
Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO), sve bolesti bubrega se na osnovu kliniikih kriteriju-ma mogu razvrstati u deset sindronta:
1. akutni nefritisni sindronr 2. nefrotski sindrorr-r
3 . a s i m p t o m a t s k a u r i n a r n a a b n o n l a l n o s t 4 . a k u t n a b u b r e Z n a i n s u f i c i j e n c i j a
5. hronidna bubre2r-ra insuficijencija 6. infekcija urinarnog trakta
7. opstruktivna bolest urinarnog trakta 8. funkcijski defekti bubreZnih tubula 9. hipertenzivna nefropatija
10. nefrolitijaza i nefrokalcinoza
Klasifi kacija bubreZnih obolj enj a prerr a nave-denoj preporuci SZO obuhvata klinidke sindrome
koji su grupisani pre s\rega na osnovu vremenskog
t o k a p o j e d i n i h b u b r e Z n i h b o l e s t i , o d n o s n o b r z i n e kojom nastaje gubitak funkcione sposobnosti bu-brega, kao i na osnovu karakteristika r.nokracnog sindroma, gde pod mokratnim sindronrclr-r-r podra-zumevamo razlidite poremecaie koliiine i sastava mokraie.
MOKRACNI
SINDROM
Stvaranje mokrate zapoiinje u glornerulu filtra-c i j o m k r v i k r o z g l o m e r u l s k u k a p i l a r n u n e m b r a n u , koja je izrazito propustljir.a za vodu ikristirloide ali
P R E R E N A L N E uzroKovane hipoperfuzijom o u o r e g a g l o m e r u l a r n e ,,, \ / / \ nefritisne nefrotske 5 i i k . r I 8 . 2 . P a t o i i z i o l o S k u B U B R E Z N E B O L E S T I R E N A L N E P O S T R E N A L N E uzrokovane opstrukci.jom m o k r a c n i h p u t e v a n o n l n m o r r r l a r n c
-..- \----_
.,'
\
-\-v a s k u l a r n e
t u b u l s k e
i n t e r s t i c i j s k e
p o d e l a
b u b r e 2 n
i h b o l e s t r
-398PATO F I ZIO LOGI J A B U BREG A
ne i zir belancevine plazme i druge vece molekule, k a o i d e l i t e k r v i .
I z ult rirfi lt racii orn stvorerle primarne mokraie prolaskor-n kroz tubulski sistem bubrega, sloZenirn procesinrat tubulske reapsorpcije vrati se u krvotok iz-rurcclu 98 i 99')o pt-oiiltrovane vode i sve organiztnu r-reophcldne niarteriie (glukoza, aminokiseline, razli-i razli-i t razli-i e l e k t r o l razli-i t razli-i , b razli-i k a r b o n a t razli-i razli-it d . ) . U p r e o s t a l razli-i h 1 , 4 d o 1 , 8 li t a r a f i n a l n e n r o k r a i e i z l u i e s e u v o d i r a s t v o r -ljivi i neispar-ljivi razgradni produkti metabolizma ( u r e a , k r a t i n i t r , u r o k r a c n a k i s e l i n a i d r . ) , z a t i r n p r o -menliive koliiine elektrolita i produkata crevnog tru-lienia, nrir"rirnalne koliiine belanievina i retki celijski e l e m e n t i . R a z l i i i t i b u b r e Z n i i v a n b u b r e Z n i p o r e m e -caji nroeu cla uzrokuju prolnene u kolitini i sastavu rrrokrade karda govorimo o mokratnom sindromu, ii' jonr anirlizol-n se mogu dobiti veoma vaZni podaci koji cloprinose dijagnostici i difbrencijalnoj dijagno-stici razlicitih oboljenja br.rbrega ali i drugih organa i o r g a n s k i h s i s t e n - r a .
Promene kolicine mokraie
Prourene koliiine nrokrace mogu se ispoljiti kao o l i g u r i j a , a n u r i j a i p o l i u r i j a . O l i g u r i j a Podrazumeva s m a n j e n j e v o l u n r e n a iz l u d e n e m o k r a i e i s p o d 5 0 0 ml/2-1h, irnurija ispod 100 ml, dok poliurija postoji ukoliko je koliiina dnevno izlutene nokrace veca o c l 2 0 0 0 n r l .
Oligurija
OligLrrija u zavisuosti od uzroka smanjenog iz-Iuiivanja nrokrace mo2e biti prerenalnog, renalnog i l.rostrenaltrog p o r e k l a .
Oliguriin prerertLtltrog porekla javlja se u svim star.rjirna koja dovode do hipovolemije i pada
sistem-skog krvnog pritiska ili izazivaju vecu reapsorpciju tetnosti u tubulima. L)r'akvi porentecaji nastaju rtaj-de3ce kao posledica gubljenja tecnosti: utestalirrr po-vracanjem i prolivima. intezivnint znojenjem, zatim nakon krvavljenja, odt-rosno veceg gubitka krvi, ali i u toku stvaranja edema, kod srcane dekompenza-c i j e i d r . O s n o v n i t n e h a n i z a m n a s t a n k a o l i g u r i j dekompenza-c ' u s v i m o v i m s l u i a j e v i n r a j e s n - r a n j e n j e f i l t r a c i o n o g pritiska u glomerulin-ra, zbog iega se styara rnala ko-Iidina glomerulskog ultrafiltrata, uz nornralno od-vijanje procesa reapsorpcije u tubulinta i sledstveno
poveiano zadrZavanje vode. Ovo povecano
zadrLa-vanje vode nastaje pod uticajent aldosteror.ra i ADH u sklopu kompenzatornih mehanizanra, koji nastoje p o v e c a t i s m a n j e n i m i n u t n i v o l u t t t e s r c a . K a o p o s l e -dica ovih dogadaja izluiuje se mala koliiina koncen-trovane mokrace. Poseban oblik prerenalne oligurrje nastaje usled preteranog lutenja ADH, zbog nadra-Zaja supraoptidkih jedara hipotalan-rusa izaz.r'anog: bolom, jakim emocijama, nikotinom, povredar.r-ra gla-v e , m e n i n g i t i s o m i n e k i m l e k o gla-v i m a . I s t i p o r e n r e i a j nastaje i pri ektopitnoj produkciji ADH u okviru paraneoplasttkog sindrorna (Ca bronha, Cir parrkre asa, tumori nlozga i dr). N{edutit"n, u oba sluiaja pove iana reapsorpcija vode u distalnin-r tubulima i sabir-nirn kanalicima pod uticajerr ADH povecava volu-men telesne tetnosti, pa samint tin-r i arterijski krvni pritisak, koji ubrzo nadvladava dejstvo Al)H i nor rnalizuje izluiivanje nrokraie.
Oligurija renalnog pot-ekla uzroko\rar-ra Jc pore mecajem funkcrje bubrega i nastaie kao posledica raz liditih mehanizama koji rnogr"r da dovedu clo znaiaj-nog smanjenja diureze. Sve bolesti bubrega, bez oLtzi ra da li primarno zahvataju glornerule ili tubule, pre ili kasnije dor.ode do smanjenja JGF, do tega dolazi ili zbog smanjenja ef'ektivnog filtracionog pritiska ili zbog smanjenja ukupr-re filtracione povriine. Uko-Iiko je |GF smanjena u st,iut nefronima, uz oduvanu tubulsku funkciju, dolazi do porer.r-recaja glon-rerul-sko-tubulske rar.noteZe u korist tubula. Ovakav po-remecaj G-T ravnoteZe rezultira povecanom reap-sorpcijom vode i soli i poslediinirl izluiivanja manje kolidine hiperosrnolarne rnokrace. Ovo se de5ava u p r a v o u a k u t n o m g l o m e r u l o n e f r i t i s u , g d e s e G F smanjuje pre svega zbog poveianog otpora protoku krvi kroz zapaljenski izr-nenjene kapilare glonreru-la, usled dega dolazi do pada filtracior-rog pritrska u
O L I G U R I J A P R E R E N A L N A 1 . H i p o v o l e m i l a
2 A D H t
I
I R E N A L N A P O S T R E N A T N A '1 . Akutni GN '1 OPstrukcija 2 . T e r m i n a l n a H B I 3, ATN A D H . a n l r d r u r e z n f r o r m c n G N g l o m e r u l o n e f r t t r s A T N a k u t n a t ! b u l s k a n e k r o z e . H B I h r o n c n a b u b r e z n a I n S l f l c l e n c l a S l i k a 1 8 . 3 . N a j i e i c i u z r o c i o l i g u r i j e ( d U < 5 0 0 m l )OSN OV I KLI N I C KE PATO F I ZI O LOG I J E
glomerulima, dok tubulska funkcija ostaje oiuva-na. U oboljenjimir bubrega koja zahvataju veiinu ne-tiona, ali ne i sr.e, preostali zdrar.i nefroni mogu da hipertrofiraju, uz povecanje GF u tim nefronima,
arli je ukupna GF smanjena. U hronidnom GN
sma-njenje JCIF nastaje zbog obliteracije kapilara i dege-nerativnih pronrena glomerula, usled dega se smanjuje ukupna filtrirciona povriina. U uznapredovaloj hro-rritnoj insuficijenciji,bez obzira na uzrok, oligurija nastaje kao posiedica smanjenja ukupnog broja funk-cioni5ucih nefrona, odnosno ukupne filtracione po-vr5ine, uz pad GF i oStecenu funkciju tubula, tako da se izluiuje mala kolitina izoosmolarne mokraie. Ovakva pojava, kada je osmolarnost mokrace jed-naka osmolarnosti plazme, naziva se izostenurijom. Oligurija se javlja i u akutnoj bubreZnoj insuficijen-crji, kao posledica smanjenja GF i postojanja akutne tubr,rlske nekroze (ATN). U ATN postoji direktna komunikarcija izmedu lumena tubula i peritubulskih kapilartr te se tlltror.ana tednost vraia u peritubulske kapilare, odnosno cedi u intersticijum, temu dopri-nosi i opstrukciia tubula nekrotiinim epitelom, te na-s t q e o l i g o a n u r r j a .
NajieSci postrenalni uzroci smanjenog izludi-virnja mokraie su opstrukcije mokracnih puteva
iza-zvarne kamencima ili retroperitonealnim tumorima
Zastoj mokrate moZe retrogradno poveiati pritisak r"r pelr.ikaliksnom sistemu bubrega i uzrokovati oite-tenje bubreZnog parenhima. Prilikom prestanka iz-h"riivanja mokrace treba razlikovati anuriju od reten-cije mokrace. Anr"rrija podrazumeva prestanak izlu-iivania mokrirce u mokracnu beSiku i moZe nastati zbog insr-rf icijencije bubrega ili zbog zatepljenja oba uretera (retko) ili, pak, kod potpune opstrukcije jed-nog i rc'tleksjed-nog spazma kontralateraljed-nog uretera. Retencija rrrokrace podrazumeva zadrLavanje mo-kr:rie r"r rlokrainoi be5ici, odnosno nemogucnost mokrenja, najieice zbog zaiepljenja uretre ili zbog poremecajir nrehanizma ntokrenja.
Poliurija
Poliurij:r prodrazumeva izluiir.anje mokrace u koliiini r.eioj od 2 I u toku 24 h. Poliurija takode po svom pureklu rno2e biti prerenalna, renalna i postre-nirltrir.
Poliuri.it preretrdrtog porekla nastaje u svim stirnjima koja mogu da dovedu do hipervolemije i povecallog protoka krvi kroz bubreg, ili do smanjene
4 0 0 P O L I U R I J A
I
I"*ri.*orro
1 . H i p o v o l e m i j a 2 A D H } 3. Osmotska diureza R E N A L N A P O S T R E N A T N A 1 . T I N 1 p o s t o p s t r u k t i v n a 2 K o m p . H B I 3. ATN u oporavkui3j" ilJll"ffi il j:jl:: ""i" ; ix'j il ;fJii !,,'"1x ;.:l:"":il" ^' * :'| " i' a i ! b ! s k a' e k' o 2 a Slika 18.4. Najie5ci uzroci poliuriie (dU > 2000 ml) reapsorpcije teinosti u tubulima. Osnovni mehani-zam nastanka prerenalne poliurije je poveianje fil-tracionog pritiska u glomerulima, uz smanjenu re-apsorpciju tednosti u tubulima. Poliurrja se uvek javlja nakon prekomernog unosa teinosti u ok'n'iru primar-ne ili psihogeprimar-ne polidipsrle. Uzirnanje vecih koliiina tetnosti rezultira povecanjen volumena telesne tei-nosti i smanjenjem osmotskog pritiska plazrne, Sto dovodi do smanjenog ludenja ADH, te se izluiuju vece kolidine hipoosmolarne mokrace. Izluiivanje veie kolitine hipoosmolarne mokrace jar'lja se i u hi-pofiznom insipidnom dijabetesu usled nedostatka ADH, uzrokovanog povredom, tunroront ili zapalje-njem, kao i u okviru renalnog insipidnog dijabetesa, zbog neadekvatnog odgovora distalnih tubr"rla i sa-birnih kanaliia na ADH. Poliurija se jar.lja i u fazi eli-m i n a c i j e e d e eli-m a , a eli-m o Z e d a n a s t a n e i k a o p o s l e d i c a osmotske diureze uzrokor.ane prisust'u'ont osrncltski aktivnih supstanci u mokrati, npr. glukoze u Secer, noj bolesti, povecane koliiine. soli u toku diuretske terapije, ili izludivanjem radiograf,skih kontrastnih srerdstava.
Poliurija renalnog porekln najieice se jnlja r.r razliiitim hronidnim oboljenjima bubrega kao posle, dica gubitka koncentracione sposobnosti, do iega dolazi ili zbog oSteienja tubula i pripadajuteg inrer, sticijuma ili zbog srnanjenja ukupnog broja funkcio-ni5ucih nefiona. U svim ovim stanjinta dolazi do po-remecaja glornerulsko-tubulske ravnoteZe u korist glomerula, uz smanjenu reapsorpciju soli i vode r.r tubulima, Sto reztiltira izluiivanje'nl \/ece koliiine hipoosmolarne mokrace. Renalna poliurija najieSie se javlja u tubulointersticijskim bolestima, koje ka rakteri5e gubitak hiperosntolarnosti nredule i sled-stveni pad koncentracione sposobnosti bubrega. Po-liurija renalnog porekla javlja se i u ranom stadijurnu
PATO F I ZI O LOG IJA BU BR EG A
hroniine bubre2ne insuficryencije kao posledica sma-njenja ukupnog broja iunkcioni5ucih nefrona, zbog degir je kompenzatorno povecana glomerulska fil-tracija u preostalirn netionima, uz sledstveno pove-cano iiltraciono i ostnotsko optereienja po jednom nefronu, ito uzokr.rje osmotsku diurezu i izludivanje vece kolicine hipoosmoiarne mokrace. Ovakav po-rer-necaj javlja se i u diuretskoj fazi, odnosno fazi ravka ATN, zbog toga Sto se funkcija glomerula opo-rar.'lja brZe od funkcije tubula, usled dega nastaje porer-r-redaj glornerulsko -tubulske ravnoteZe u korist glonrerula. U ovim uslovima, zaceljenje tubulskog epi-teia onemogucava pasi'n'no vracanje tubulske tedno-sti u krvotok, ali zbog toga Sto tubuli jo5 uvek nisu uspostarvili svoj puni funkcioni kapacitet, smanjena je rearporpcija ultrafiltrata te se izluduju velike koli-d i n e i z o o s m o l i r r n e m o k r a c e .
Postojanje renalne poliurije vrlo iesto je praieno n i k t u r i j o n r , o d n o s n o p o t r e b o m z a n o c n i m m o k r e -njenr. Nikturrla se jar'lja u leZecem poloZaju usled pove-cirnog venskog priliva srcu i sledstveno poveianog mi-nutnog r,olumena srca p.r i bubreinog protoka krvi uz r.eie stvartrr-rje rnokrate. Pojam poliurije treba razli-kovati od pojmir polakizurije, koji oznadava teiie mo-krenje uzrokcx'ano najieice urinarnim infekcijama, p r i t e m u u k u p n a k o l i t i n a m o k r a c e n i j e p o v e c a n a .
Pttstrenolno poliuri.iajar4ja se kao tzv. postop-struktivna poliuriia, odnosno nastaje neposredno na-kon clezopstrukcije mokrainih puteva, u sludajevi-nrir kircla je z;rstoj urina uzrokovao o5teienje bubre-Znog parenhima, pre svega tubuia. Ovaj tip poliurije u najvec'oj nreri nastaje kao posledica smanjene spo-sobnosti tubulskih celija da reapsorbuju Na i osmot-ske diureze usled iega se izluiuju vece kolidine hi-p oosr.r-roler rne tnok rai e.
Promene sastava
mokra(e
Analiza sastava
mokrace
je najvaZnija
neinva-zivna dryagnostiika
metoda u nefrourologiji.
Mnoge
bolesti
bubrega
i rnokracnih puteva
uzrokuju razlidite
promene
sastava
mokrace,
pri temu su od posebnog
znataj nalazi proteinurij
e, cilindrurije, hematurije,
l e u k o c i t u r i j e
i b a k t e r i j u r i j e .
Proteinurija
U normalnin-r
r,rslovina
n-rokracom
se ne
izlu-iuje viie od 150 mg belanievina
dnevno. Od toga
1 0 - 1 5
m g ii n e a l b u m i n i ,
a o s t a t a k
s u ra z l i t i t i p r o t e
-ini plazme male molekulske
mase,
kao i
lhm-Hor-sfalov (Tamm-Horsfall)
protein (uromukoid)
koga
produkuju celije uzlaznog kraka Henleove petlje i
distalnih tubula, kao i drugi glikoproteini
koje
pro-izvode bubreZne
tubulske
celite.
MOKRACA
B M
Slika 18.5. Grada glon.rerulske kapilanre nrentbrane, levo: elektronsko rnikroskopski sr.rimak, desno:
sl.rernatska trod i me r-r zional na reko n st t' u kc i i a
G l o m e r u l s k a k a p i l a m a m e n r b r a n e ( G K M ) j e s l a b o p r o p u s t l j i v a z a b e l a n c e v i n e , S t o je d e t e r m i n i s a n o s t r u k t u r n i m i e l e k t r o s t a t s k i m k a r a k t e r i s t i k a -ma zida glornerulskih kapilara.
U normalnim uslovima izvesna tnanja koliiina albumina (MN.'I68 000) prolazi kroz GKM zajedno sa proteinima male molekulske mase koji se slobod no filtriraju, da bi u proksinalnir-n tubulirna u naj-vecoj meri bili reapsorbovani i u celijanra tubulskog epitela razgradeni dej stvom prot eoli znih en z-i nr a.
P r e m a m e h a n i z r r r u n a s t a n k a p r o t e i n u r i j e s e mogu podeliti na: proteinurije prerenalnog porekla, proteinurije renalnog porekla i proteinurije postre-nalnog porekla. P R E R E N A L N A R E N A L N A P O S T R E N A L N A t---'--_-_-T-_--'-l T U B U L S K A G L o [ , 4 E R U L S K A [ , , I E S O V I T A
---_-s e l e k i r v n a n e s e l e k t l v n aSlika 18.6. Podela proteinurijc prem:i uz.roku
\
t',
Fenestri6T'l --__;tfi
4""
enaotret(rf
\ ;
P R O T E I N U R I J AOS N OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOG IJ E
P rote
it rur i.j
o re
rr
nl nog porekla
Protcinuri.je
rerralnog
poreklo nastaju
u
razli-iitinr oboljenjima
bubrega
kao posledica
o5teienje
g l o m e r u l s k i h
i l i t u b u l s k i h funkcija.
U z a v i s n o s t i
o d
t o g a d a l i s u r e n a l n e
p r o t e i n u r i j e
u z r o k o v a n e
p o
-veci.tnont
propru51111r'o5cu
GKM ili pak o5teienjem
c'elija
tr-rbulskog
epitela,
mogu se podeliti na
glome-rulski, tubulski i meSoviti
tip. Nalaz i analiza
belan-iel'ina u nokrati ne santo da omogucava
dokazi-vanje postojanja
razliditih bolesti
bubrega,
vei je na
osrlovu
koliiine i vrste belandevina
u urinu moguce
izvriiti i procenu
stepena
oStecenja
bubreZnih
struk-t u r a .
(]lotnerulski
tip proteinurije
nastaje
kao
posle-dica poveiane propustljivosti
GKM u sklopu
razli-iitih glornerulopatskih
oboljenja
bubrega
(primarni
i sekundarni
glornerulonefritisi
i dr.), kod kojih
do-lazi do o5teienja
i promena strukturnih i
elektrostat-skih karakteristika zida glomerulelektrostat-skih kapilara. U
glomerulonefritisu,
kao posledica
inflamacije,
po-red strukturnih promena
i pojave
veiih pora u zidu
GKM, dolazi
i do oslobadanja
razlititih enzima
(lizo-zomske
neuraminidase
i dr.), koji iz anjonskih
sija-loglikoproteina
i heparir-r
sulfat proteoglikana
otce-pijuju negativno naelektrisane
molekule sijaline
kiseline,
iime se stvaraju
uslovi za pojadani
trans-membranski
prolaz belandevina.
Molekuli sijaline
ki-seline
ne sar-no
da su glavni nosioci negativnog
na-elektrisanja
glornerulske
filtracione membrane
vei
i obezbeduju
integritet
bazalne
membrane,
tako 5to
tvrsto povezuju
iaminu densu
sa laminom rarom
in-ternom i eksin-ternom,
te stoga
gubitak molekula
sija-line kisesija-line,
uzrokovan
neuraminidazom,
dovodi i
do strukturnih promena bazalne membrane
glo-merula, uz odvajanje
pojedinih slojeva,
Sto
dodatno
poveiava njenu propustljivost.
Ukoliko postoji manji
stepen
o5tecenja
glomerula,
kroz GKM prolazi
albu-min i belanievine
manje molekulske
mase,
odnosno
postoji tzr..
selektivna
proteinurija.
Ukoliko pak postoji
teZe
o5tecenje
GKM, pored
:rlbtrnrina
kroz zid GK prolaze i belanievine vece
m o l e k u l s k e
m a s e
( n p r . transferin
900 000, IgG
-L500 000, C3 - I 750 000, fibrinogen
- 350 000 itd.)
odnosno
javlja se tzt'. neselektivna
proteinurlja.
Za
ispitivanje
selektivnosti
proteintrrije
i procenu
ste-pena oSteienja
GKNI koristi se odredivanje
indeksa
selektivnosti
(IS), koji predstavlja
odnos
diferenci-402
j a i n o g
p r o t e i n s k o g
k l i r e n s a
I g G i a l b u m i n a
( i l i
tran-sferina).
Ukoliko je ovaj odnos manji od 0,2
protei-nurija je selektivna,
dok vrednosti vece
od 0,2
upu-iuju na neselektivnu
proteinuriju.
Tubulski
tip proteinw'lie
nastaje
u uslot,irna
po-stojanja
oStecenja
tubulskih struktura bubrega.
U
normalnim uslovima
tubuli reapsorbuju
gotovo
sve
proteine plazme koji zbog male molekulske mase
prolaze
kroz GKM. Ovaj tip proteinurija
nastaje
kacr
posledica
porerneiaja
tubulske
reapsorpcije
i
tubul-skog katabolizma
niskomolekulskih
belanievina
koji
su filtrovani kroz intaktnu GKN'I,
odnosno,
proteini
prisutni u tubulskoj proteinuriji
(beta2-rnikroglo-bulin, lizozim, RBP,
laki lanci imunoglobulina
i dr.)
potitu iz plazme.
Tubulska
proteinurija
se stoga
ja-vlja u oboljenjima
bubrega
koja primarno dovode dcr
o5tecenja
tubula, odnosno nalazi se u
tubulointer-sticijskim nefropatijama,
u endemskoj
nefropatiji,
analgezidnoj
nefropatiji,
u Fankonije.,'om
sindromu
itd. Ovaj tip proteinurije
srece
se znatno
rede
od
glo-merulskog
tipa i karakteri5u
ga kvantitativno
nranje
proteinurije.
U razliditim
hronitnim bolestima
bubrega,
gde
pored o5tecenja
GKNI postoje
i oitecenja
tubulskih
struktura, zbog porecane
propustljivosti
GKM i
sma-njene reapsorpcije
i katabolizma
belanievina
u
uri-nu se pored niskomolekulskih
belantevina
naiaze
i
belanievine
vece
molekulske
mase,
te se ovakve
pro-teinurije
nazivaju
m e
i ot'
it inr gl o tn e r ul sko
- t ub ul skim
proteinurijama
Proteinur
ij a p re re n aln o g p o r e kkt
Proteinurije
prerenalnog
porekla nazivaju se i
preplavnim
(over.fTow)
proteinurijama.
Preplavne
pro-teinurije nastaju uz otur.anu propustljivost
GKM,
odnosno
pri normalnoj bubreZnoj
funkcrji, kao
po-sledica
poveianja plazmatske
koncentracije
nisko-molekulskih
belander.ina,
zbog iega je bubreg
,,pre-plavljen' belandevinama
koje nesmetano
prolaze
kroz
GKM i pojavljuju
se u povecanoj
kolitini u
tubuli-ma. Ovaj tip proteinurije
nalazi se u plazmocitomu
i drugim paraproteinemijama
koje karakteri5e
ne-kontrolisano
stvaraju
imunoglobulina,
uz prisustvo
s l o b o d n i h
l a k i h la n a c a
( M M 22 000) koji se
nesme-tano filtriraju u glomerulu
u koliiinanta koje
preva-zIlaze reapsorptivni
kapacitet
tubula i pojavljuju
u
mokraii kao tzv. Bens
DZonsovi
proteini. Prepiavne
PATO F I ZI O LOG I J A BU B R EG A
proteinurije nirstaju i r"r sluiajevimra opseZne intrava-skulne henrolize, kada se oslobadalu velike koliiine l-renroglobi r-ra koj e prevazilaze kapacitet haptoglobi-na, koji ir-race vezuie henroglobin i spreiava njegovo i z l u c i v a r - r i e , t e s c ' s l o b o d n i h e m o g l o b i n (M N I 6 8 0 0 0 ) i'iltrira i izlr.rc'urc rnokracot-tt. Ot'akav tip proteinurije n a l r r z - i s e i u k r a i s i n c l r o u r u , g d e z b o g o p s e Z n o g n a -qr-rjet'cnja niiiica clolazr do velikog oslobadanja rnio-slobina koji se takode izh-rcuje mokracom.
P rctt t' i r t r r r i i t p o st rt t t ol rr ttg p o rekla
P t t s t r e t t t l r t o p r o t e i t t u r i . i t t i r l i j e p r o t e i t t u r i j a u pra\'onl st.nish.r te rr'iijer r"rastaje u izvodnim mokrai-niur put*'inra ocl zirpalienjskog eksudata i sekretova-nih inrunorllotrtrlirta IgA i IgG, koji se me5aju sa vec firrnr iranonr iin;rInotl tlokririot.tt.
Proteinurijrr nc llrora uvek da bude znak posto-janja nekoq patoloSkoe stanja odnosno oboljenja, vei sc rlroie ispoljiti i Lt firrnri tz.t'. inte rrnitentile protei-r t u protei-r i j e , k o i a s e n a j c e i c e i a r l j a r n a k o n u z i m a n j a o b r o -k a b o s a t i h b e l a n t e v i n a m a , t r a -k o u t e i -k o g f i z i t -k o g riida r u t'ebrilniur star-rjima i to aeSce kod mladih oso-ba. Ovc proteinurije sr-r blage po kvantitetu i nestaju nakon r-rklanianja uzoka kojije do njih doveo. Meha-r.r izanr nastan kir i ntermiter-rtnih proteinurija objaSnja-vil se porastonr koncentracije belanievina u lurnenu qlomc-rulskih kapilara, uzrokovanim bilo poveianin-r Lll)osour belirnc'cvina iIi promenarna bubre2nog pro-toka kn'i pod r-rticajer-n kateholamina i angiotenzina I I, lto uro2e bitno uticitti na velitinu filtracije makro-nrolekulir. Naime, u relativr-roj bubreZnoj ishemiji, kojir mo2e dir nastane u uslovima teZeg fizidkog rada ili u f-ebrilnonr stanju, zbog podjednake konstrikci-je afcrentne i et'erentne arteriole belanievine se kon-centriiu u lunrenu glonrerr"rlskih kapilara i zbog po-veiirnj ir korrcent rtrcionog gradijenta pasivno difun-duju kroz GKN,I. Sliian mehanizam je odgovoran i za nastanak t7,\'. ortostatske proteinurije,koja se javlja kocl mladih visokih osoba (ie5ce u prisustvu lumbal-ne lorc'loze) i to samo u uspravnom poloZaju, kao posledica nakupijanja krvi u venama donjih ekstre-miteta, Sto clcn'odi do sn-ranjenja minutnog volumena srcir i sledstveno smanjenog bubreZnog protoka krvi u z a k t i v a c i j u k a t e h o l a m i n a i a n g i o t e n z i n a I I .
Cilindrurija
Clilindri u urirtu pretstavljaju belandevinske ocllivke bubreZnih kanalica i zbog toga su uvek
bu-breZnog porekla. Cilindri nastaju tirko ito se nrokra-ca sa \recom koliiinor-n belar-rtevina, prolaz.eci kroz d i s t a l n e tu b u l e i s a b i r n e k a n l i c e , k o n c e t t t r i $ e i p o -staje kiselija, Sto pogoduje talo2enju belantc-r'ina r-r vidu odlivaka bubre2nih kanaiica. Zbog toga cilindri prisutni u mokraci potiiu prevashttcLto ltpr;l'o iz d i s t a l n i h tu b u l a i s a b i r n i h k a n a l i c a . O s n o v t . t i t r a t r i k s cili ndara predstavij a Ta nr- Horsfir lov mtr koprotei n, koji prelazi u star-rje gela pri t.riskor-t't pH urinit. U nro-k r a c i z d r a v e o s o b e m o z e d a s e n a d e p o nro-k o j i h i j a l i n i cilindar, rnedutim, nalaz dnrgil-r vrstir cillindarl (gra-n u l i r a (gra-n i , e r i t r o c i t (gra-n i , le r - r k o c i t r - r i , e p i t e l n i , r l a s n i , S i -roki, wrstani) L-'redstar-1ja patoloiki nalaz i itla z.na-tajnu dijagnostiiku r,rednost. LI oboljeniint trttbrega k o d k o j i h p o s t o j i o S t e c e n j e t u b u l s k o g e p i t e l a d o l a z i do deskr.amacije i nalepljivanja epitc'lnil-r celija Ir.r ci l i n d r e i d o f o r n r i r a n j a t z r ' . g r a n u l i r a l r i h c i l i n d a r a , k o j i n - r o g u b i t i g r u b o g r a n u l i r a r t i s a Lrrepoznatljivinr karakteristikarna tubulskih celija i sitrto granulisani s a s a s v i m iz n e n j e n i n t c e l i j a r l a . V o i t a n i c i l i n d r i s u i u c k a s t o p r e b o j e n i , ii r o k i i z c l e p i r s t i c i l i n c l r i , k o j i ukazuju na teiko oStecenje tubula i proSirenost njihov o g l u m e n a . E r i t r o c i t n i c i l i n d r i u k a z u j u n a g l o m e -rulsko oitecenje ili, rede, ua akutt.ti tr"rbulointersticij-ski nefiitis. Leukocitr-ri i nepignrentovani granulirani c i i i n d r i u k a z u j u r - r a i n t e r s t i c i j s k i n e f r i t i s , d o k S i r o k i granulirani cilindri karakteriiu l-rror-riino oboljenje bubrega i verovatno odraZavaju intersticiisku fibrozu i d i l a t a c i j u t u b u l a . N { a s r - r i c i l i d r i s e s t v a r a j u u g l o -merulskim oboljenjirr-ra u uslovirn.r postojanje te3ke proteinuriie, odnosno nalaze se u nefrotskon'r sindro-m u . P i g sindro-m e n t n i z e n - r l j a n o b r a o n g r a t . r u l i r a n i c i l i n d r i , kao i cilindri koji sadr2e tubulske epitelne celije ka-rakteriSu ATN.
Hematurija
Dijagnostiiki vrlo va2ar-r nalaz u mokractron.r sindromu je i pojava krvi u n-rokraci. U sedinrentu uri-na normalno se moZe uri-naci 1-3 eritrocita po vidnon-r p o l j u , o d n o s n o d o 7 x 1 0 o n a l i t r u u r i n a . H e n r a t u r i j a moZe biti makroskopska, uoiljiva goliur okont, i nri-kroskopska, kada govorimo o nrikrohematuriji. Pre-ma mehanizmu nastanka herraturija moZe biti: pre renalna, renalna i postrenalna.
U renalno.i hematw i.ji najceice eritrociti prodi-ru u mokracu kroz oStecenu ili rupturiranr-r GKM i u urinu se pojavljuju kao tzr'. dismortiini eritrociti koje
O'N OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LOG I.J E
karirkteriSe
karakteristrdno
promenjena
morfologija,
jirsno uotliiva na polarizacionoj
mikroskopiji.
Renal-nu hematuriju najceSce
r"rzrokuju
glomerulonefriti-si, ali i tubulointersticijska
o5tecenja
i vaskulitisi
koji
zahvertaju
krvne sudove
bubrega.
Hematurija u
kom-binaciti sa proteinurijorn
i cilindrurijom uvek je
bu-breZnog
porekla i najieSce
se nalazi u
glomerulone-t r i glomerulone-t i s i m a .
Herrrttturi.jo
prerenalnog
porekla javlja se kod
osoba kod kojih ne postoji oboljenje
ili oSteienje
bu-brega,
a hemirturija
se javlja najdedce
kao posledica
poremetaia
hernostaznih
mehanizama,
npr. u
hemo-filiji, kod primene antikoagulantne
terapije,
u
pa-roksirnalnoj
hemoglobinuriji
itd.
Po
st re n al n a h e m at ur ij a, koju karakteriSe
prisu-stvo sre2ih eritrocita r"r
mokraii, moZe
poticati iz
ure-tera, mokracne
beSike,
prostate
ili uretre i moZe
biti
uzrokovrrna
povredom, zapaljenjem
ili prisustvom
tumora. Pri povredi uretre krv se obidno pojavljuje
u poietnom mlazu mokrace;
ako se krv javlja
na
kra-ju mokrenja,
to ukazuje
na patolo5ki
proces
u predelu
trigonuma mokraine be3ike,
dok stalno prisustvo
krvi u toku mokrenja upucuje na krvarenje
pore-klom iz bubrega,
uretera
ili mokracne
be5ike.
Leukociturija
Normalno se u sedimentu
mokraie moZe
naci
4-8 leukocita
po vidnom polju, odnosno
do 10 x 106
/ I urina. Ukoliko je prisutan veci broj leukocita u
urinu, govorimo o leukocituriji. Pod pojmom piurija
podrarzumevamo
prisustvo
velikog broja
degeneri-sanih leukocita
u urinu kao i celijskog
detritusa
nasta-log u intersticijumu
bubrega,
najde5ce
kao posledica
akutnog pryelonefritisa.
Leukociturija u kombinaciji
sa hematurijom ili pojava izolovane
leukociturije
od-nosno piurije upuiuje na infekciju. U bakterijskim
infbkcijama
bubrega
i mokrainih puteva
u mokraii
se nalaze
neutrofilni granulociti, u alergijskom
inter-sticijskom nefritisu nalaze se eozinofili, dok
viru-sne infekcrye
i tuberkuloza
bubrega
kao i
odbaciva-nje transpiantata
prati pojava
limfocita u sedimentu
urina. Drjagnoza
bakterijske
infekcije
urinarnog
trak-ta potvrduje se nalazom signifikantne
bakteriurije
(viSe
od 100 000 bakterija u ml urina) i izolacijom
uzrotnika urinokulturom, pri demu treba voditi
ra-tuna da odsustvo
bakterija u obitnoj urinokulturi ne
iskljuiuje tuberkulozu
bubrega.
4 0 4
E p i t e l n e
t e l i j e u s e d i m e n t u
u r i n a , k a o it o j e
v e c re t e n o ,
m o g u p o t i c a t i
i z t u b u l a b u b r e g a ,
a l i i i z
uretera,
mokraine beSike,
uretre i I'agine,
s tirn da
jedino nalaz tubulskih epitelnih celija ima
dijagno-stitki znadaj,
odnosno predstavlja
siguran dokaz
bubreZnog
o5tecenja.
Tubulske
epitelne
ielije su
zna-iajno vece
od leukocita
(i do 3 pura) i karakteriie ih
v e l i k o o k r u g l o je d r o , a nalaze
s e u A T N ,
glomeru-Ionefritisima,
pijelonefritisima
i nefrotskont
sindro,
mu. U nefrotskom sindromu ove ielije apsorbuju
holesterol
iz filtriranih lipoproteinskih
iestica,
re se
u sedimentu
urina pojat.ljuju
kao ovalna ntasna
te-Ia5ca
koja se na polarizaciononr
mikroskopu, zbog
dvostrukog
prelamanja
svetla,
prikazuju kao
,,mal-teSki
krstovi".
AKUTNA
INSU
FICIJ
ENCIJA
B U B R E G A
Akutna bubreZna
insuficijencija
(ABI)
pred-stavlja
sindrom koji karakteriie brzi pad jaiine
glo-merulske
filtracije,
retencija
azotnih materija
i
pro-mene zapremine
ekstraielijske
teinosti, elektrolita
i
acidobaznog
statusa.
E t i o l o g i j a i p a t o g e n e z a ABI
Akutna bubreZna
insuficijencija
se prema
uzro-c i m a m o Z e
p o d e l i t i n a p r e r e n a l n u
i l i c r r k u l a t o r n u
ABI, renalnu ili parenhimsku
ABI i postrenalnu
ili
otrstruktivnu.
A K U T N A I N S U F I C I J E N C I J A B U B R E G Ai
P O S T R E N A L N A ( Opstruktivna ).
/
\
i s h e m i j s k a t o k s i c n a a c . G N - a k u t n i g l o m e r u l o n e f r i t i s . A T N - a k u t n a tu b u l s k a n e k r o z a T I N - t u b u l o i n t e r s i c i ; s k a n e f r o p a t i j aSlika 18.7. Podela akutne bubre2ne insuficijencije prema etiologiri
PATO F I ZI O LOG I J A B U B R EG A
P r e r e n a l n a
( c i r k u l a t o r n a )
A B I
P r e r e n r r l n a A I l l i e n i r j i e i c i o b l i k A B I i p r e d s t a -l'lja fizioloiki oclsovor nir unrerenu hipoperfuziju b u b r e g a . i l u b r e i n i p a r e n h i r r L l p r e r e r t a l n o j A B I n i j e oitee'cn i zbog t()qrl s(' l'Lrnkcija bubreea u potptuto-s t i o p t r r a v l l i r i - i n r s c L l s p o s t i l \ - i t t c l r t n a l a n p r o t o k k r v i k r o z b u b r c q . U k o l i k o l ' r i p o p s 1 f . t t i j a b u b r e g a p o t r a j e i l i p o s t o j i te 2 i o b l i k h i p o p r e r t u z i j c ' , d o l a z i d o i s h e m i i -skog oitcc'cnja bubre2nog parenhir.t-ra i razvoja paren-hinrskc AI3l. Druginr recinra, hipoperfr"rzija bubrega n l o 2 L ' r l z r ' o k o v a t i i p r e r e n i r l t r l t i r e n a l n u A B I , o d n o -sno ovrr .lva l.,orenrccaja predstavljajr-r deo spektra l<rji se razviiair.r u uslovinra smat.tjenog bubreZnog pro-t o k a k r v i .
P r e r c n a I n a a k u t n ir b u b r e 2 n a i n s r , r f i c i j e n c i j a nrcl2c sc' jar-iti r-r svinr stirrt.jinra koja utogtt uzrokovati h ipoperir.rz iju bubree:r, od nosno porenrecaj i lna koj i r u r o g u i z a z v a t i h i p o v o l e m i j u , s t t t a n j e n r l i n u t n i v o -I u n r e n s r c r i , s i s t e n r s k u v a z o d i l a t i r c i j t t i h s e l e k t i v n u l c r t ; ' t l r t t r r' . t z r r k o t t s t t - i k u i i t t . ' t a b c l . r 1 f i . l . N a i i e s c i u z r o c i p r c r c n r r l n e i i k u t n e b u b r e Z n e i n s u l ' i c i i e n c i i c h e n r o r a q i j a , o p e k o t i n e , p o v r a c a n j e , prol ivi. cliuretska terapijar, osmotska cliurezir
oboljr'r-rj a n-r iok rircla, sriane mane, obol.ler.rja perika rda, plucna
l i ' : t - s l ! ' l 1 a I l (
Iiil-re1'11lg11r1ja clovodi clo pada sisten-rskog krv-n o e p r i t i s k a i a k t i v a c i j e a r t e r i j s k i h i s r i a n i h b a r o r e -ceptora koji pokrecu odgovarajude neryne i humoral-ne nrehiruiznre r"r cilju nortrtalizacije krvnog pritiska. U okvirr.r ove reakcije dolazi do aktivacije simpatidkog ner\.nog sistenra, ren in-angiotenzin-aldosteronskog sistenra i oslob:rcltruia arginin-vazopresina (AVP, ra-n ije r.rtrzivirra-n a ntidiu rezni horuror-r). Aktivacij a ovih sistema iurir za prosleclicu pre svega preraspodelu krvo-toka u ciljr.r oclr2arnja nro2dane i srtane perfuzije uz srranjen prrotok kroz ko2u, miSide i splanhidku regiju, gcle pripaclar i bubreg, i pojacanu bubreinu retenciju soli i r-ocle. LI uslor-imir blage hipoperfuzije bubrega clolazi i clo iiktivirciie intrarenalnih
kompenzator-n i h r kompenzator-n e h a kompenzator-n i z a m a u c i l j u o i u v a n j a g l o n r e r u l s k e p e r -fuzije i efektivnog filtracionog pritiskar, a sanrit.n tin.r i j a i i n e g l o m e r u l s k e f i l t r a c i j e . U u s l o v i n r a s r t r i t n j e r t e perfuzije bubrega, kao posledica aktivacije autore-gulacionih mehanizana s jedne striine i pojiriane su'r-t e z e v a z o d i l a su'r-t a su'r-t o r n i h p r o s t i r g l a i n c l i n a ( P ( i E 2 i P ( l I 2 ) s d r u g e s t r a n e , d o l a z i d o v a z o d i l a t a c i j e i r f e l c n t n c arteriole. Isto','remeno, a r.r gioten zi n I I i Irclukuj e pre vashodno vazokonstrikciju efererrtne iirteri<tlc, Sto r e z u l t i r a p o r a s t o n e f - e k t i v n o g i i l t r a c i o u o g p r i t i s k a i sar.nin tir-n oiuvanjem lGF. Nledutinr, u stanjinra iz-r a Z e n i j e h i p o p e r f u z i j e b u b r e g a r x i k o r t r p e n z a t o n t i mehanizr-ni nisu u stanju da oclr2e aclekvatirr.r intla glomerulski pritisak, usied cega dolazr do snranjunja |GF i sledstl'enog razvoja prerenalne ABI. Zbog snra-njene fGF i sledstr.eno smanienog izlutivanja r-r vocli rastvorljivih i neisparljir,ih razgradrrih proclukal a nre-tabcllizma nastaje azotemija. Istttvretttetto, sttr it rrjert.ic JGF uz pojaianu tubulsku reapsorpciiu Na i vode do-vodi do pojave oligr"rrija odnosrto iz-luiuje se nrala k o l i t i n a h i p e r o s m o i a r n e m o k r a c e .
Pored hipovolemije i sva druga stirnja koja nrogr.r dovesti do hipoperfuzije bubrega, bilo cla se radi cr snranjenorr minutnour volunrenu srcir ili pak o po-remecaju odnosa bubre2nog i siste'rtrskog vakulrtog o t p o r a , u z r o k o v a n o m s i s t e n r s k o n t v a z . o d i l a t a c i j o n r ili vazokonstrikcijon-r r.r bubregu, inririu za posledicu srnanjenje efbktivnog filtracionog pritiska i sleclstve n i p a d fGF, odnosno mogu dovesti do prerenalne A B I . A k u t n a b u b r e i n a i n s u f i c i j e r - r c i 1 a z b o g h i p t ' 1 . ' e t -fuzije bubrega rno2e se javiti i u okviru l.repatorer"ral-nog sindroma, koji se razvija u teZimir oboljenjima jetre sa portnom hipertenzijon i ascitesonr, gde iako postoji povecan ukupni volllrren plazn.re, z-bog si-stemske vazodilatacije i nakupljanja krr.i u portnoj cirkulaciji postoji sr-nanjen,,efektivni volurlen" arte rijske krvi i sledstvena hipoperfuzija bubrega.
R e n a l n a
( p a r e n h i m s k a
i l i i n t r i n z i i k a )
A B I
R e n a l n u A B I k a r a k t e r i S e p o s t o j a r - r j e o i t e c e n j a bubreZnog parenhirna, odnosno najieiie postqanje akutne tubulske nekroz-e (ATN) uzrokor.ane ishemi-j o r n b u b r e g a il i d e ishemi-j s t v o m r a z l i i i t i h n e f r o t o k s i i n i h supstanci. Pored ATN, akutna renalna bubreina insu-ficijencija moZe biti uzrokor.ana i oboljentirna glonre -rula (glomerulnonetiitisi i dr.), zatirn obolienjinra krv-nih sudova kao i tubulointersticijskin-r oboljenjinra.
s i s t e u r s k i r v a z o c l i l a t a c i i a - s e p s a , ant ih ipr'rtenzivi, ar-ratllaksiia; renalna v i r z o k o n s t l i k c i i a - h i p e r k a l c e m i j a , r ' l r i r r r ' t l ' i n , r r t r r c n i r t c t - t ' i n , . i k l o s p o r i n
O'N OV I KLI N I C KE PATO F I ZI O LOG I J E
l. Akuttrtt
. ' ; " ' ; ' ; ' , i : h e n r i j s k a , t o k s i c n a
I l l t ) l / l - i A r l / l r ' f r l' t ) - - r l
2 . O b o l i t t t j a slomer ulonefritisi, vaskulitisi,
g / t r t t t i n r / r i i i i hemolizno uremiiski sindrom,
:..,,-._ -. - .;_ ; ., tlombozna trombocitopenijska
/ l i 1 A l ( ) l' ( 1 - i A I / / ( l ll r I i
p u r p u r a , D I K
-1. lrfcr.stlrll.tftl
;.;;;;.:''' bakterijski, alergijski, virusnr
Tabela l. NajieSci uzroci renalne akutne bubreZne in-suficijer.rcile
lshemijska
ABI
Naiie5ie je renalna ABI uzrokovana
ishemi-jom bubreger,
kada govorimo o ishemijskoj
ABI, ili
nefrotoksinirna,
kada govorimo o toksitnojABI. I u
jednom i u drugom slutaju osnovni patomorfolo5ki
supstrat
renalne
ABI je ATN te se stoga
ova dva
ter-m i n a ie s t o p o i s t o v e c u j u .
lshetn
ijsko
akutne bubre2na
insuficijencija
raz-likuje se od prerenalne
ABI po tome 5to
hipoperfu-zija bubrega
u ishemijskoj
ABI uzrokr"rje
rshemijsko
oStecenje
parenhima,
posebno
iehja tubulskog
epi-tela,
odnosno
ATN. U najteZirn
slucajevima
ishernija
moZe dovesti
i do kortikalne nekroze
bLrbrega
i do
ireverzibilne
bubreZne
insuficijencije.
Tok ishemijske
ABI karakterise
postojanje
tri
faze:
inicijalne,
f'aze
odrZavanja
i f'aze
oporavka.
U toku inicijalne
-fttze,
koja traje nekoliko sati do
nekoliko dana, dolazi do razvoja ishemijskog
oSte-c e n j e
b u b r e g a ,
u z r o k o v a n o g
p o s t o j e c o m
h i p o p e r
-fuzijom. Ishemijsko
oiteienje je najizraZenije
u
tcr-m i n a l n o tcr-m tcr-m e d u l s k o tcr-m
d e l u p r o k s i r n a l n i h
t u b u l a
(S3-segment,
pars recta) i medulskom
delu debelog
ascedentnog
kraka Henleove
petlje. U ovoj potetnoj
fazi dolazi
do pada JGF usled srnanjenog
bubreZnog
protoka krvi i pada glomerulskog
ultrafiltracionog
pritiska,
kao i zbog opstrukcije
protoka ultrafiltrata
u tubulima usled
njihovog
zaiepljenia
destruisanim
i nekrotitno izmenjenim
tubulskinr
epitelom.
Pored
toga,
zbog nekroze
tubuia prisutan
je i povratni protok
A B I r l pocetna faza r s h e m r s k e A B I f a z a o d t z a v a n j a i s h e m r j s k e A B I t . L d v v u a v ^ a s h e m r j s k e A B S r n t e z a p r o s t a g l a n d r n a D i s f u n k c r l a e n d o t e l a A k u t n a t u b u l s k a n e k r o z a
P e r z r s t e n t n a r s h e m U a m e d u l e Vracanje filtnrane plazme
P o n o v n o u s p o s t a v l j a n J e
n e r f r , 7 , , p h r r h r p ^ .
'106
PATO F I ZI O LOG I J A B U B R EG A
qlornerulskog
r,rltrafiltr:rta,
koji se cedi u intersticijum
i vracar
u krvotok.
U drtrgoj fazt, Izt'. _fazi odr\avanjri, koja se
na-ziva i oligc'rirnurijskom
fazom (traje jednu do dve
ne-deije),
izluiivanje
urina 1e
najnranje,
uz izrazito
niske
vrednosti JGF (5 10 nrl/min). fGF u ovoj thzi ostaje
niska r porecl
korekcije
sistemske
hemodinamike,
pre-vashodno
zbog smanjenog
stl'aranja
NO i
poveca-nog oslobadanja
endoteirna
1 iz ozledenih
endotel-nih celita,
ito rezultirar
peristentnom
intrarenalnom
vazokonstrikcijom
i medularnom
ishemijorn.
Pored
t o g i r ,
p e r z i s t c l l t n o j
r l z o k o n s t r i k c i j i
d o p r i n o s i
i s r n a
-n j e -n a re a p s o r p c i j a
s o l i o d s t r a n e o i t e c e n i h ie l i j a
proksinralnih tr,rbula,
Sto dovodi do porasta soli u
distalnir-n
tubulima i sledstvene
aktivacije
macule
dense,
ito rezultira
konstrikcijom
aferentnih
arteri-ola i doclatnim
srnanjenjem
glomerulske
perfuzije
i
filtrircije.
Oligoanurrjsku
fazu karakteriSe
mali
vo-lurren urina i izrai.ena
azotemija.
Gubitak funkcije
bubrega
onemoguiava
normalan balans
vode i
elek-trolita, pa kontinuirani unos vode dovodi do
hipo-natremije,
intoksikacije
vodom i sriane
insuficijen-cije. Takode, razvlja
se i hiperkalijemija
i metabolidka
acidozer,
kao i hipokalcernija
i hiperfosfatemija.Zbog
nemogLrcnosti
izluiivanja Stetnih razgradnih
pro-dukata metabolizma
razt'1ja
se sindrom uremije,
uz
gastrinetestinalno
krvarenje,
anemiju,
trombocito-peniju,
neuroloSke
poremecaje,
smanjenu
otpornost
n a in l e k c i j e
i d r u g e p o r e m e c a j e .
U fozi oporavka
ABI dolazi do oporavka i
rege-neracije
parenhimskih ielija bubrega
i postepenog
por.ecanja
JGF.
Oporavak traje dve do tri nedelje
i
protite kroz dve faze: fazu rane diureze i fazu kasne
diureze.
U ranoj diuretskoj
fazi postepeno
se
opora-vlja glomerulska
iunkcija uz porast |GF, usled dega
se poveiava i diureza. Medutim, koncentracija
krea-tinina u plazmi pocinje se smanjivati
tek kada
izlu-iivanje kreatinina prema5i
dnevnu produkciju
kre-atinina. S obzirom na to da se glomerulska
funkcija
brZe uspostavlia
od tubulske,
usled sporijeg
oporavka
celija tubulskog
epitela,
nakon nekoliko dana
ispo-ljava se i faza kasne
diureze,
u kojoj zbog smanjene
reapsorpcije
Na i vode u tubulima nastaje
izraLena
poliurija. U ovoj fazr izluiivanje mokraie moZe preci
i desetinu
litara, iemu doprinosi
i osmotska
diureza
koja se javlja zbog hiperhidraciie
i povecanog
osmot-skog opterecenja,
nastalih u oligoanurijskoj
fazi ABI.
Nefrotoksiina ABI
U nefrotoksitnoj
ABI nekroza
tubulskih celila
je rnanje izraLena
nego kod ishemijske
ABI. ATN
uzrokovana
toksinima
je najizra2enija
u savijeninr
i
pravim delovima proksirnalnih
tubula. Ovaj oblik
ABI desto
moZe pratiti relativuo nortralna diureza
(diureza
veca
od 600 ml/2,1h),
kacla
govorirno
o
neo-liguridnom obliku ABI.
Nefrotoksitna
ABI nastaje
kiro posledica
Stet-nog dejstva
razliiitih egzogenih
i endogenih
toksina
koji se izluiuju putem bubrega.
Ioksitnim efektirna
razliiitih supstanci
u
bu-bregu pogoduje
veliki bubre2ni
protok krvi i
iinje-nica da se ove supstance
koncentruju
u nreduli,
tako
da je njihova koncentracija
u bubregu i dva puta veta
od plazmatske
koncentracije.
Tabela
18.3.
NajieSci
toksini
koii izazivaiu
ABI
M e h a n i z a m n a s t a n k a
A B I r " r z r o k o v a n e
p r i
-m e n o -m r a d i o k o n t r a s t n i h
s r e d s t a v a
i c i k l o s p o r i n a
podrazumeva
pre svega
izraZenu
intrarenalnu
va-zokonstrikciiu
i kontrakciju
rnezangijskih
ielija pod
uticajem
endotelina
l, mocnog vazokonstriktornog
peptida koji se oslobada
iz endotelnih
ielija.
Mnogi antibiotici,
posebno
aminoglikozidi,
kao
i citostatici
takode mogu indukovati ABI, delujuci
direktno citotoksiino
na iehje tubulskog
epitela,
pre
svega
proksirnalnih tubula, izazivajuci
i tubulsku
opstrukciju.
Najde5ii
endogeni
nefrotoksini
su hemoglobin,
mioglobin,
kalcijum,
urati, oksalatii rnijelomski
laki
lanci.
Hemoglobin
i mioglobin
r.nogu
uzrokovatiABl
svojim direktnim toksiinim dejstvom na tubulski
e p i t e l ,
u z i s t o v r e m e n o
f o r m i r a n j e in t r a t u b u l s k i h
cilindara. Pored toga, i hemoglobin
i mioglobin su
moini inhibitori azot-oksida,
te izazivaju
intrarenal-nu vazokonstrikciju
i siedstvenu
isl-remiju
bubrega.
Hiperkalcemija
takode moZe uzrokovati
ABI,
kom-pronrituj uii J GF, izaziv aj uc i i nt ra re na I nu var
zokorr
-Eszoseni - radiokontrastna sredstva - ciklosporin - antibiotici (aminoglikozidi i dr.) - hemioterapija (cisplatin i dr.) - organski rastvaraii (etiler.r
E r t J o u t ' t r i - h e m o l i z i i
r t r b d o m i o l i z a - a c i d u m u r i k u r l - o k s a l a t i
- rr-riielomski laki lanci i t l r .
OS N OV I KLI N I CKE PATO F I ZI O LO G I J E
strikciju, kao i stvaranje depozita kalcijurn fosfata u bubrezinrir. ABI rtro2e c'la nirstane i kao posledica pojirtirnoe izluc'ivanjir acidum urikunta i oksalata, c'ija po1'sg.r1iir koncentracija u mokraii moZe uzro-k o v a t i i n t r a t L r t r u l s uzro-k t r o p s t r r . r k c i j u , S t o s e d e i a v a i p r i i z l u c ' i v a n i u v c l i k c k o l i c ' i n c la k i l - r l a n a c a it l u n o g l o -b r " r l i n a i d r u s i h p r o t e i n i r r, r r n u l t i p l o m n r i j e l o r n u .
Postrenalna
(opstruktivna)
ABI
Postrcnalna ili opstruktir.na ABI najredi je oblik A B I k o j i n a s t i r . j c k a o p o s l e d i c a n e m o g u c n o s t i e l i -n r i -n a c i i e -n r o k r i r i c z b o e o p s t r u k c i j e u r e t e r a , v r a t a r . n o k r a c ' n c b e i i k e i l i u r e t r e . P o r e m e d a j u e l i n r i n a c i j i r.uokrace san.ro jeclnoq bubrega, najieice uzrokovan steno zor.n pij elou rc-teri nog segmentir, aberantn i t"r-r k r v n i r u s u c l o n t i c l r u g i n t u z r o c i n t a , n e d o v o d i d o lecih pronreltil u sitstit\-Ll ekstrirc'elijske tetnosti zbog t i r n k c i o n c k o n r p c n z a c i j e k o n t r a l a t e r a l n o g b u b r e g a .
-l'.rbcl.r.
I li.-1. Nat c'cit'i Lr z roci postrenir Ine (opstruktivne) ,\ BI
ugrr-rSci, karcinom
h i p c l t r o i i j . r p r o s t a t e , n e u r o g e n a b e 5 i k a , k a l k r , r l o z a , k r r r c i n o m
kon valvula, finroze
t)pstrukcila i ratir nrokracne beSike je najieici t u z r o k p o s t r e n a l n e A B I i o b i t n o j e p o s l e d i c a o b o l j e -r ! i a p -r o s t a t e (h i p c -r t -r o i i j a , k a -r c i n o -r n il i z a p a l j e n j e ) . Ilez obzira n;i uzrok i santo mesto opstrukcije, n e u l o g L l c n o s t e i i n t i n a c i j e n r o k r a c e i m a z a p o s l e d i c u porirst pritiska iznird nresta opstrukcije, koji se pre-ruosi sve clo Ilounrirnove kapsule, uz poslediino sma-njenje ef-ektivnog filtracior-rog pritiska i JGF. Ukoli-ko opstrurkcija traje du2e, poviSen intratubulski pri-t i s a k iz a z i v a o ! pri-t e c e n j e p a r e n h i m a i p o s t r e n a l n a A B I p r e l a z i r i r e n a l n u p a r e n h i m s k u A B L
Patofi
zioloike posledice
ABI
Piitoflzioktike posledice ABI podrazumevaju po-stojirnje razlicitih poremecaja bubreZnih funkcija, kao i p o r e r n e c a j e r a z l i i i t i h o r g a n a i o r g a n s k i h s i s t e m a . Snranjenir ekskretorna fr"rnkcr.la bubrega inra za posleciicu l.rovecanje koncentracije u kn'i razgradnih
'108
p r o d u k a t a m e t a b o l i z n t a , k o j i s e n o r n t a l n o i z l u c u j u m o k r a c o m . Z b o g t o g a s e u k r v i p o v e c a v a j u urcir, kreatinin, mokracna kiselina i drugi rtretaboliti koji sadrZe azot, te se razvija azotentija.
ZadrLat,anle u kn'i razliiitih ra.zgrac|til-r produ k a t a b e l a n t e r . i n a i a r . n i n o k i s e l i n a , k o j i n - r o g u i n t . t t i izraLene toksicne ef-ekte (urcrrr iiski toksirti), u zn.rcaj noj meri doprinosi razvoju tzt'. urenti.jskttg sitrdronto, koji karakteri5u kontpleksn i prorentr'caj i fir n kciIe raz liditih organa i organskih sistenra.
Poremeiaji homeostaze u ABI
P o r e m e c a j h o m e o s t a z e v o c l c i e l e k t r o l i t a , k a o i acidobazne rar.noteZe u AIll, ntanilestuju se kao snrir-njeno izluiivanje vode, uz hiponatrer.r.riju, hiperka-I ijemiju, h iperfbsf-atem g u, h ipoka lcenr ij u i nretabo -litku acidozu. Oligunja ili anurila nalazi se r-r 70 fi09,cr s l u i a j e v a A B I , d o k j e z r r a t n o r e d e p r i s u t a n n c o l i -g u r i d n i o b l i k A B L Z b o e z - a d r L a v a n i a r . o c l c r . a z r i j a se hiperhidracija, koja uzrokuje po.lavLl ecicnra, koji mogu vitalno ugroziti bolesr-rika (npr. cclcrrr uroz!31, edem pluia). Hiponatrerrijir u A13l uzrokovanl je pr.c v a s h o d n o r. i S k o m te t n o s t i , a n e n . r a n j k o n r N a . j o n i r , s obzirom na to da se Na i zadrLaytt zboe sntanjerrc g l o m e r u l s k e f l l t r a c i i e . U p a r e n h i n r s k o n r o b l i k u A I l l n a l a z i m o v e i u k o n c e n t r a c i j u N a u n t o k r a c l l t e g o Lt prerenalnoj ABI, zbog toga Sto ctitecene c'elije tubr_rl-s k o g e p i t e l a n i tubr_rl-s u n tubr_rl-s t a n j u r e a p tubr_rl-s o r b o v i r t i f i l t r i r a n i N a . H i p e r k a l i j e n r i j a u A I 3 l p o s l e d i c a j e nedovoljnog izlutivanja kalijuma, ali i poviSenog katabolizrua, aci d o z e i h i p o k s i j e , k a o i o s l o b a d a n j a k a l i j u n r a iz o S t e , cenih celija. Zbog snanjenog izlut'ir.anja tirstirra, u ABI se razvlja i hiperfbsfhtenrija, ct_'nru cloprinosi i f o s f o r p o r e k l o m i z o S t e d e n i l - r t e l i j a . A I 3 l k a r a k t c r i S e i hipokalcemija i sledst.,.eni I-riperpeiratireoidizirrtr. Hipokalcemija je prer.ashod no u zrokovar na od I aga-njem kalcijum fosfata u tkiva, kao i sr-nanjeninr osl<t-b a d a n j e m k a l c i j u m a i z k o s t i j u z osl<t-b o g r e z i s t c n c i j e n a parathormon. Porernecaj acidobazne ravnote2e u AIll ispoljava se kao metabolitka acidoza i nastaje zbog smanjenog izludivanja vodonikovih jona, uz.r<tko-vanog o5teienjem celiia proksir-r-ralnih tubula, zbog d e g a j e s m a n j e n a i i z m e n a H j o n a i filtriranog Na. A c i d o z i d o p r i n o s i i s n a n j e n o i z l u i i v a n j e firsftrta, sulfata i organskih anjona, r,rsled iega nastaje ircidoza sa poyecanom anjonskon prazninonr.
u l u s i , li r v n i prc'si ja
k a l k k o r r r