SANGRADO ANORMAL UTERINO
DEFINICIONESa. Menorragia o hipermenorrea: el sangrado menstrual prolongado (> de 7 días) o mayor a 80 ml de sangre.
b. Metrorragia es el sangrado intermenstrual no excesivo.
c. Oligomenorrea se considera un sangrado con un intervalo mayor a 35 días.
d. Hipomenorrea se define como un periodo menstrual reducido.
e. Menometrorragia son episodios intermenstruales con sangrado prolongado.
f. Dismenorrea es el dolor pélvico durante la menstruación.
g. Amenorrea es la ausencia de sangrado menstrual.
INCIDENCIA
10 a 30% de las mujeres en edad reproductiva y más del 50% de las mujeres perimenopáusicas sufren de sangrado uterino anormal.
Infancia
Importante revisar el origen verdadero del sangrado, que por lo general proviene de la vagina, mayormente por vulvovaginitis. Otras causas son alteraciones dermatológicas, neoplasias, trauma o accidente, abuso o cuerpos extraños. Sangrado uterino verdadero se puede dar por ingesta accidental de hormonas, pubertad precoz o neoplasias ováricas.
Adolescentes
En este grupo el SAU es resultado principalmente de anovulación o defectos de la coagulación. De igual manera se debe considerar el embarazo, ETS y abuso sexual.
Edad reproductiva
Las principales causas en este grupo de mujeres es embarazo, ETS así como leiomiomas y pólipos endometriales en mujeres de mayor edad.
Perimenopausia
El 70% de las mujeres perimenopáusicas acuden al ginecólogo por SAU. A mayor edad, aumenta el riesgo de crecimiento neoplásico maligno.
Menopausia
En este grupo de pacientes SAU es causado por patología benigna como pólipos endometriales o por neoplasia maligna, en especial carcinoma endometrial. De igual manera neoplasias ulcerativas, vaginales o cervicales. Se debe determinar el origen verdadero del sangrado.
PATOFISIOLOGÍA
El endometrio se compone de la capa basal y la funcional. La capa basal está en contacto directo con el miometrio y tiene poca respuesta a hormonas. Sirve como un reservorio para la re g e n e r a c i ó n d e l a f u n c i o n a l d u r a n t e l a menstruación. La funcional se encuentra en la cavidad uterina, tiene un recubrimiento de epitelio superficial y un plexo capilar subepitelial.
El suministro sanguíneo proviene de las arterias arcuatas que irrigan el miometrio y dan las arterias radiales. Estas a su vez se dividen en las a. basales que suministran la basal y son insensibles a los cambios hormonales y en las a. espirales que suministran a la funcional. Previo a la menstruación estas arteriolas aumentan su torsión ocasionando éstasis del flujo sanguíneo. Como consecuencia ocurre una vasodilatación e inicia el sangrado de las arteriolas espirales y las paredes capilares. La mayor parte del sangrado menstrual proviene de estos vasos. Ello es seguido de vasoconstricción ocasionando isquemia endometrial y necrosis. El tejido necrótico es eliminado con la menstruación.
SÍNTOMAS
SAU se presenta con menorragia y/o metrorragia. De igual manera puede haber sangrado postcoital en mujeres entre los 20 y los 40 años así como en multíparas. Este no tiene una etiología clara en 2/3 partes de los casos y puede estar originado por eversión cervical, pólipos endocervicales, cervicitis o pólipos endometriales. En el caso de la cervicitis el agente etiológico es comúnmente Chlamydia trachomatis. Otra causa de sangrado postcoito son las neoplasias cervicales, en especial la intraepitelial. La dismenorrea es un síntoma común en el SAU o c a s i o n a d o p r i n c i p a l m e n t e p o r p ó l i p o s , adenomiosis, infecciones y complicaciones obstétricas.
DIAGNÓSTICO
El objetivo en el SAU es excluir cáncer e identificar la patología de fondo. El 90% de las mujeres con cáncer padecen SAU y 2/3 partes de las pacientes
con carcinoma endometrial son postmenopáusicas. Como primer paso del diagnóstico se debe confirmar el origen del sangrado.
BH y HGC-β
El hemograma evalúa anemia por pérdida crónica de sangre. Niveles bajos de ferritina son indicativos de un sangrado > 80 ml. por ciclo menstrual. Complicaciones obstétricas como abortos o embarazo ectópico se pueden descartar con la HGC-β. De igual manera es posible eliminar anomalías en la coagulación como etiología con los TPT, TP, plaquetas y tiempo de sangrado.
Infecciones
La cervicitis ocasiona comúnmente sangrado intermenstrual o postcoital. Esta infección mucopurulenta es causada por lo general por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae y conviene hacer pruebas para su diagnóstico.
Citología
Tanto el cáncer cervical como el endometrial pueden causar SAU y pueden ser diagnosticados mediante un Papanicolau. Las alteraciones más comunes incluyen patología de células escamosas y puede reflejar cervicitis, neoplasia intraepitelial o cáncer. Biopsia endometrial
Este estudio puede descartar infección o lesiones neoplásicas como hiperplasia endometrial, cáncer, pólipos y neoplasia trofoblástica gestacional. Si se obtiene una biopsia endometrial con tejido normal pero el sangrado se comporta refractario a tratamiento o existe sospecha elevada de cáncer endometrial se debe seguir investigando hasta descartar completamente.
Ultrasonido
Este estudio es útil para detectar patología proveniente del miometrio como pueden ser leiomiomas o adenomiosis. El ultrasonido transvaginal (STV) es útil para la detección de hiperplasia endometrial y cáncer. El engrosamiento del endometrio, con cambios en el ciclo menstrual, ha sido relacionado como riesgo para cáncer endometrial en pacientes postmenopáusicas. Un grosor > 5 mm. requiere evaluación adicional por medio de sonografía con infusión salina, histeroscopía o biopsia endometrial. En mujeres premenopáusicas, independientemente del día del ciclo menstrual, un endometrio > 12 mm. debe ser estudiado. Especialmente en mujeres con factores
de riesgo para carcinoma endometrial. Estos incluyen SAU crónico, anovulación crónica nuliparidad, diabetes, obesidad hipertensión y uso de tamoxifén.
Sonografía con infusión salina (SIS)
Es un procedimiento efectivo para la evaluación precisa del miometrio, endometrio y cavidad endometrial. Se inserta un catéter pequeño a través de la abertura cervical en la cavidad endometrial. Se introduce solución salina distendiendo así el útero. Se realiza la sonografía usando STV. Este método permite la visualización de masas comúnmente asociadas con SAU como son los pólipos endometriales, miomas submucosos y coágulos intracavitarios. La SIS además permite la diferenciación entre lesiones endometriales, submucosas o intramurales. Se realiza de manera ótima durante la fase proliferativa del ciclo menstrual para evitar resultados falsos-negativos o falsos positivos.
Histeroscopía
Requiere la inserción de un endoscópio óptico, normalmente de 3 a 5 mm. de diámetro, dentro de la cavidad endometrial. Esta última es distendida con solución salina u otro medio de visualización. Además de la evaluación, la biopsia del endometrio permite el diagnóstico histológico de áreas visualmente anormales y ha sido identificado como un método seguro y preciso para la detección de patología. La histeroscopía es el estándar de oro para confirmar diagnósticos hechos mediante otro medio. Su principal ventaja está en la detección de lesiones intracavitarias como leiomiomas y pólipos que puedan haber sido pasados por alto durante la STV y se considera como herramienta primaria para el diagnóstico de SAU.
CAUSAS EXTERNAS DE SAU
Dispositivo intrauterino (DIU)
Se ha relacionado este dispositivo con meno- y metrorragia. A nivel celular, se piensa que un desequilibrio del nivel de prostaglandinas y tromboxanos pudiera ser la causa de SAU. A nivel macroscópico, existe aumento de la vascularidad endometrial y degeneración en pacientes con DIU. El tratamiento inicial para estas pacientes es con AINEs. Si persiste el SAU se deben descartar otras patologías.
Este dispositivo está asociado a SAU con desarrollo de vasos sanguíneos superficiales de paredes delgadas y con diámetros aumentados que, combinado con una superficie endometrial irregular, puede causar el sangrado anormal. El manejo inicial es también con AINEs.
Anticoncepción con combinación hormonal
30 a 50% de las mujeres que inician este método padecen SAU durante el primer mes de uso. La causa es la atrofia endometrial inducida por la progestina. Durante este proceso, las arteriolas espirales no se tuercen, volviéndose más delgadas y sinusoidales. Además, las vénulas se dilatan y predisponen a trombosis, lo que deriva en infarto tisular local y genera el sangrado.
Tamoxifen
Este modulador selectivo de los receptores de estrógenos es usado como tratamiento de soporte para el cáncer de mama positivo a receptores estrogénicos. Aunque disminuye la acción del estrógeno en el tejido mamario, promueve la proliferación del endometrio. Se ha relacionado al tamoxifen con hiperplasia endometrial, pólipos y carcinoma, así como con sarcoma uterino.
Otras causas externas de SAU son el uso de terapia de remplazo hormonal y anticoncepción únicamente mediante progestina.
SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL
Una vez que se han descartado causas orgánicas de SAU se diagnostica éste como sangrado uterino disfuncional. En 80 a 90% de los casos, el sangrado es resultado de la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y provoca anovulación. Dado que los ciclos anovulatorios no producen progesterona para regular el retiro del endometrio, los episodios de sangrado se vuelven irregulares ocasionando amenorrea, metro- y menorragia. El sangrado uterino disfuncional (SUD) se divide en anovulatorio y ovulatorio.
SUD anovulatorio
Cuando no ocurre la ovulación no se produce progesterona, por lo que el endometrio proliferativo persiste. Éste último está asociado a degeneración estromal, decremento de la densidad de las arteriolas espirales así como capilares venosos más dilatados e inestables. A nivel celular, la disponibilidad de ácido araquidónico está
disminuida y no hay producción de progesterona. Por ello, se cree que la anovulación se debe a los cambios en la estructura vascular endometrial, la concentración de prostaglandinas y a un aumento de la respuesta endometrial a ellas.
SUD ovulatorio
El SUD ovulatorio es causado por disminución del tono vascular lo que ocasiona vasodilatación y con ello aumento de la pérdida sanguínea.
Tratamiento farmacológico AINEs
El manejo del SUD puede ser con AINEs dada la relación con los niveles de prostaglandinas en su patogenia. Las mujeres pierden el 90% del volumen de sangre menstrual dentro de los primeros 3 días. Es por eso que se deben de administrar de preferencia previo o al inicio del sangrado y mantener el tratamiento durante toda la menstruación.
Progestinas orales
La estimulación estrogénica sin progesterona ocasiona ciclos anovulatorios con proliferación del endometrio y sangrado anormal. Las progestinas detienen el crecimiento endometrial y permiten su desprendimiento organizado con la menstruación. Este tratamiento está indicado en mujeres con SUD anovulatorio. Se recomienda medroxiprogesterona 10 mg. 1 x 24 hrs. X 10 días o noretindrona 5 mg. 1 2-3 x 24 hrs. X 10 días. Para el tratamiento a largo plazo estos fármacos se administran entre los días 16 y 25 después del inicio del último sangrado menstrual. La menorragia ovulatoria es refractaria a la administración de progestinas orales. Efectos adversos por el uso prolongado de estos fármacos a altas dosis son cambios en el estado de ánimo, aumento de peso, hinchazón, cefalea y cambios aterogénicos en el perfil de lípidos.
Anticonceptivos orales de combinación
Provocan reducción del 40 al 70% del sangrado y evitan el embarazo. Actúan mediante atrofia del endometrio, disminución de la síntesis de prostaglandinas así como de la fibrinolisis endometrial. También pueden ser usados para el manejo agudo de la menorragia. Se emplea etinilestradiol 30 µgr. Con sangrado activo el régimen es de 4 x 6 hrs. hasta que el sangrado ceda o mínimo por 24 hrs. Debe combinarse con un
antiemético para disminuir la náusea. Se continúa con 3 x 24 hrs. X 3 días seguido de 2 x 24 hrs- x 3 días. Después se administra 1 x 24 hrs. X 21 días y regular la menstruación.
Estrógenos
Estrógenos a altas dosis pueden ser útiles en sangrados agudos ya que promueven el crecimiento endometrial rápido para cubrir las áreas descubiertas. Se administran estrógenos equinos conjugados en dosis de hasta 10 mg. repartidos en 4 ocasiones.
Tratamiento quirúrgico Legrado
Es realizado para controlar el sangrado masivo refractario a altas dosis de estrógenos.
Procesos destructivos del endometrio
Estos procedimientos remueven la capa funcional y basal del endometrio así como 3 mm. del miometrio. Sin embargo, la capacidad regenerativa del endometrio puede persistir. Se debe realizar un muestreo endometrial previo a la cirugía y estos métodos están contraindicado en pacientes con hiperplasia endometrial, cáncer, embarazo, infección p é l v i c a i n fl a m a t o r i a , c e s á re a s p re v i a s o miomectomías transmurales. Procedimientos utilizados actualmente para la resección o ablación incluyen el láser, radiofrecuencia y energía térmica o eléctrica. Requieren dilatación del cervix para permitir la entrada del dispositivo y se realizan bajo anestesia general. Posterior al procedimiento, 70 a 80% de las mujeres tienen una disminución significativa del sangrado y 15 a 35% de ellas desarrollan amenorrea.
Histerectomía
La resección del útero es el tratamiento más efectivo para el SAU. Existen mejoras subjetivas en la dismenorrea y síntomas premenstruales posterior a la intervención.
Anormalidades estructurales
Son causa común de SAU, siendo los leiomiomas las más comunes. De igual manera la adenomiosis, la hematometra y la hipertrofia del miometrio se consideran causantes.
Las lesiones estructurales congénitas del tracto reproductivo pueden causar en ocasiones sangrado
intermenstrual. Por ejemplo, un septum vaginal parcial anómalo crea una colección de sangre y la va liberando causando el sangrado anormal intermenstrual.
Malformaciones arteriovenosas
Es una mezcla de canalículos arteriales y venosos con uniones fistulosas. Pueden ser congénitos o adquiridos. El tamaño de estos vasos varía considerablemente y pueden ser grandes y t o r t u o s o s o p e q u e ñ o s y u n i f o r m e s . L a s malformaciones arteriovenosas adquiridas son, por lo general, vasos largos, aislados y secundarios a traumatismo durante una cesárea o legrado, a cáncer cervical o endometrial, a enfermedad trofoblástica gestacional o por uso de DIU. Las pacientes afectadas normalmente presentan menorragia o menometrorragia poco después de un aborto, cirugía uterina o legrado. Esta patología se presenta con sangrado uterino profuso no asociado a trauma cervical o perforación uterina. La atonía u t e r i n a q u e n o re s p o n d e a l a s t e r a p i a s convencionales después del parto debe levantar la sospecha de esta malformación. Los síntomas pueden aparecer paulatinamente o de manera aguda con sangrado profuso y riesgo de muerte. La angiografía se utiliza para confirmar el diagnóstico y el tratamiento es mediante histerectomía.
Pólipos endometriales
Estas tumoraciones intrauterinas suaves y carnosas están compuestas de glándulas endometriales, estroma fibrótico y cubiertas de una superficie epitelial. Los pólipos son comunes y se presentan en 10 a 30% de las mujeres con SAU. Pueden ser únicos o múltiples, medir desde unos cuantos milímetros hasta varios centímetros, sésiles o pedunculados con un tallo largo y delgado. La mayoría de los pólipos son benignos, pero frecuentemente se desarrolla hiperplasia. Además, 1 a 2% de ellos puede malignizar. Se han señalado translocaciones genéticas en los cromosomas 6 y 12 como factor etiológico. De igual manera, los estrógenos y progestágenos se han implicado como mediadores importantes ya que ocasionan el crecimiento de las glándulas endometriales, el tejido estromal y las arterias espirales. Los factores de riesgo son la hipertensión, la obesidad así como el uso de Tamoxifen. Más del 70% de las mujeres con pólipos endometriales refieren menorragia o metrorragia. Se cree que la congestión estromal dentro del pólipo genera estasis venosa con
necrosis apical y sangrado subsecuente. Se piensa que la infertilidad indirectamente asociada a los p ó l i p o s e n d o m e t r i a l e s e s c a u s a d a p o r metaloproteinasas que interfieren en la implantación y citoquinas que afectan al desarrollo del embrión. Por otro lado, se ha encontrado que un número desproporcionado de pólipos cerca de la luz de los túbulos pueden interferir con la migración del esperma. Es por ello que muchos médicos sugieren la resección de los pólipos en mujeres infértiles. A pesar de que la tasa de malignización de los pólipos es baja, el riesgo puede aumentar con la edad, la hipertensión, el Tamoxifen y pólipos mayores a 1.5 cms. Para el diagnóstico se utiliza el UTV, SIS o la histeroscopía. En mujeres premenopáusicas con SAU, el UTV se debe realizar antes del día 10 del ciclo para disminuir el riesgo de falsos positivos. Una vez que un pólipo se ha identificado, la histeroscopía quirúrgica es el tratamiento de elección. La histeroscopía y polipectomía se recomiendan en mujeres sintomáticas o en aquellas con factores de riesgo para malignización. En pacientes premenopáusicas con polipos < 1.5 cms. se mantienen bajo observación periódica.
Pólipos endocervicales
Son tumoraciones de estroma endocervical benigno y cubiertas de epitelio. Aparecen como masas únicas, rojas y lisas que se extienden desde el orificio externo. Pueden crecer desde varios milímetros hasta 2 o 3 cms. Son más frecuentes en multíparas y raros en pacientes prepuberales. Los pólipos endocervicales son normalmente benignos y sólo el 1% maligniza. Es importante tomar en cuenta que el cáncer cervical se puede presentar como masas polipoides y aparentar lesiones benignas. Es por ello que se recomienda la resección y estudio histopatológico de estas lesiones.
Infecciones
La endometritis crónica puede ocasionar SAU. Se puede desarrollar de manera insidiosa y surgir posterior a un aborto, embarazo o enfermedad pélvica inflamatoria. El diagnóstico es mediante biopsia del endometrio. Las mujeres con biopsia positiva a infección tienen, por lo general, otra infección del tracto genital concurrente con la endometritis. El tratamiento con antibiótico deriva en el cese del sangrado anormal.
Embarazo
SAU es reportado en 15 a 20% de los embarazos. Puede ser secundario a un aborto en etapa inicial, embarazo ectópico, infección cervical o pólipo.
Causas sistémicas
Enfermedad renal
La falla renal severa se acompaña frecuentemente de anomalías endócrinas con amenorrea, hipoestrogenismo e infertilidad. Se debe muy probablemente a un fallo en la regulación de la secreción de gonadotropina. Los inhibidores de la sintasa de prostaglandinas están contraindicados porque causan vasoconstricción de la arteria renal con efectos negativos en la función glomerular. Se p u e d e a d m i n i s t r a r a l t a s d o s i s d e medroxiprogesterona para ocasionar atrofia del endometrio y con ello amenorrea.
Hepatopatía
Dependiendo de la gravedad, la falla hepática puede causar anormalidades menstruales hasta en el 60% de las pacientes con enfermedad hepática terminal previo a transplante. Se debe muy probablemente a una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Y se asocia a un estado de hiperestrogenismo.
Enfermedad tiroidea
Tanto el hiper- como el hipotiroidismo pueden causar alteraciones menstruales que van de la amenorrea a la menorragia. Es por ello que en pacientes con SAU se recomienda la realización de un perfil tiroideo. Lo más común es una tirotoxicosis con hipomenorrea o amenorrea y cuyo tratamiento regulariza el ciclo menstrual.
Coagulopatía
Se recomienda realizar análisis para coagulopatías en adolescentes con menorragia severa, mujeres con menorragia importante sin otra causa aparente y de manera preoperatoria, previo a histerectomía por sangrado severo. Se deben incluir TP, TPT, plaquetas y tiempo de sangrado. La coagulopatía más común es la enfermedad de Von Willebrandt así como la deficiencia de factores de la coagulación.
BIBLIOGRAFÍA
Schorge, Schaffer, Halvorson et. al. Ginecología de Williams. California: McGraw Hill. 2009. Capítulo 8: Sangrado anormal uterino.
