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¿Qué se esconde tras un nefrograma alterado?
Poster no.: S-1037
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Fernandez Alfonso1
, G. Anguita Martinez1, D. C. Olivares Morello2, C. García Villafañe1, J. Barrera Ortega1; 1Madrid/ES,
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Santiago de Chile/CL
Palabras clave: Riñón, TC, Compresión de imagen
DOI: 10.1594/seram2012/S-1037
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Objetivo docente
El objetivo es averiguar qué patología se esconde detrás de un nefrograma alterado, destacando la correlación entre fisiopatología e imagen.
Revisión del tema
El nefrograma es definido como la imagen radiológica del parénquima renal opacificado después de la administración de contraste intravenoso, siendo un importante indicador de la estructura y funcionalidad renal. El nefrograma consta de distintas fases como son el estudio basal y las fases córtico-medular, nefrográfica general y excretora. La fase basal o precontraste se realiza para evidenciar litiasis y para ayudar a distinguir los quistes complicados o hematomas de los tumores. La fase corticomedular comienza a los 30-70 seg. y en ella se produce la filtración glomerular del contraste, aportando información sobre la vascularización y perfusión renal, no obstante pequeños tumores localizados en la porción medular pueden pasar desapercibidos en comparación con la fase nefrográfica (fig.1). Esta última comienza a los 80-120 seg. donde el contraste es filtrado en los túbulos, realzando todo el parénquima renal, siendo el mejor momento para evidenciar y caracterizar lesiones renales. Por último la fase excretora comienza después de unos 180 seg. donde se pone de manifiesto el sistema pielocalicial y el uréter proximal, a los 8-10 min. se visualiza el uréter en toda su longitud.
El nefrograma puede estudiarse desde varias técnicas de imagen como la urografía, la uro-TC y la uro-RM. La técnica de la uro-TC puede realizarse con bolo único de contraste y adquiriendo las tres fases basal, nefrográfica y excretora o bien con un bolo de contraste dividido y adquiriendo un estudio bifásico (basal y nefrográfica-excretora) o trifásico (basal, arterial y nefrográfica-excretora) (fig.2).
Recordando la fisiopatología del filtrado glomerular (FG) (fig. 3) sabemos que equivale al coeficiente de ultrafiltración por la presión neta de ultrafiltración. La presión neta se obtiene mediante la fórmula Pneta = P hidrostática capilar - ( P en la cápsula de Bowman + P oncótica). Por lo tanto desde el punto de vista de la patología urológica el FG se verá mermado (nefrograma retrasado) cuando disminuya la presión hidrostática como sucede en la estenosis de la arteria renal (fig.4) y en estados de hipotensión (fig.5) y cuando aumente la presión en la cápsula de Bowman de manera intrínseca o extrínseca como sucede en la uropatía obstructiva (fig.6), en las colecciones subcapsulares o perirrenales (fig.7) y en la trombosis de la vena renal, ya que el trombo se opone al gradiente de perfusión arterial. Lógicamente si el daño de la vascularización arterial es muy importante y la perfusión renal se ve interrumpida como puede darse en la enfermedad tromboembólica, en la disección de la arteria renal, en traumatismos o en iatrogenia, veremos una ausencia total o segmentaria del nefrograma dependiendo
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de si se ha afectado la arteria renal principal (fig.8) o una rama periférica o polar (fig.9). Por otro lado, en general las patologías señaladas en el retraso del nefrograma suelen tener después un nefrograma persistente, debido a que en algunos casos también existe edema intersticial comprimiendo extrínsecamente los túbulos con aumento de la presión intratubular causando retención de contraste. Como ejemplos tendríamos a la trombosis de la vena renal, la pielonefritis, la uropatía obstructiva aguda (fig.10) y las contusiones renales. En la necrosis tubular aguda secundaria a reacción nefrotóxica también hay nefrograma persistente por retención de contraste debido al daño epitelial y a los detritus intratubulares. Muchas veces la combinación de retraso y posterior persistencia del nefrograma se produce de forma parcheada adquiriendo un aspecto de nefrograma estriado, muy típico de las nefritis infecciosas (fig.11) pero que podría observarse también de forma similar en las contusiones, en los infartos embolígenos (fig.12), en la trombosis venosa y en la uropatía obstructiva. El nefrograma en anillo representa la perfusión subcapsular preservada por flujo colateral capsular desde vasos retroperitoneales e ilíacos y se observa fundamentalmente en casos de isquemia renal (fig.13) y en casos aislados de necrosis tubular y trombosis de la vena renal. En casos de necrosis cortical sucede al contrario apreciándose un anillo periférico no realzante (fig.14). Por último, dado que muchas patologías pueden tener alteraciones en el nefrograma similares hay que tener en cuenta hallazgos complementarios en imagen y el contexto clínico del paciente.
Página 4 de 18 Fig. 1: Pequeño nódulo sólido en el riñón izquierdo no evidente en las dos primeras
imágenes de TAC por corresponder a una fase córtico-medular, delimitándose con claridad en la imagen inferior (círculo) que corresponde a una fase nefrográfica.
Página 5 de 18 Fig. 2: Imagen axial y reconstrucción 3D de Uro-TAC con una única adquisición con
Página 6 de 18 Fig. 3
Página 7 de 18 Fig. 4: Arteriografía de aorta abdominal donde se observa en la imagen de la derecha
una estenosis crítica en el ostium de la arteria renal derecha (flecha) con posterior retraso del nefrograma en la imagen de la derecha.
Página 8 de 18 Fig. 5: Imagen axial y coronal MIP de TAC abdominal con contraste iv. en fase arterial en
paciente con hipotensión marcada secundaria a sangrado activo en el ángulo esplénico del colon secundaria a una fístula originada en pseudoaneurisma esplénico (todo ello señalado con un óvalo en imagen inferior) como complicación diferida de paciente con pancreatitis aguda previa. Se observa en la imagen superior un nefrograma tenue secundario a la hipotensión.
Página 9 de 18 Fig. 6: Urografía intravenosa en paciente con doble sistema excretor derecho y uropatía
obstructiva en el pielón inferior secundaria a litiasis. En la imagen 1 se señalan con un círculo las litiasis, en la imagen 2 se aprecia un retraso del nefrograma del pielón inferior en comparación con el pielón superior y el riñón izquierdo que presentan una fase nefrográfica parenquimatosa. En la imagen 3 continúa evidenciándose el retraso en el nefrograma del pielón inferior respecto a las fases excretoras del pielón superior y riñón izquierdo. En la imagen 4 se objetiva un nefrograma persistente del pielón inferior que ya presenta una fase excretora.
Página 10 de 18 Fig. 7: Hematoma subcapsular renal derecho como complicación yatrogénica de litotricia
previa. La imagen superior izquierda corresponde a un estudio basal donde se observa tanto la litiasis renal (flecha fina) como la colección hiperdensa subcapsular renal derecha (flecha gruesa). En la imagen superior derecha se evidencia retraso del nefrograma derecho respecto al izquierdo que luego se normaliza en la imagen inferior.
Página 11 de 18 Fig. 8: Paciente con politraumatismo que sufre laceraciones esplénicas, hemoperitoneo
Página 12 de 18 Fig. 9: Imagen MIP de corte axial de TC de aorta con imagen de disección aórtica. De la
luz verdadera (flecha) sale la arteria renal derecha y una polar o segmentaria izquierda mientras que de la luz falsa (rombo) se origina la arteria renal principal izquierda con ausencia de nefrograma secundariamente por isquemia.
Página 13 de 18 Fig. 10: Paciente con histerectomía y ligadura yatrogénica del ureter derecho. Imágenes
a y b corresponden a urografia intravenosa donde se observa nefrograma persistente derecho secundario a uropatía obstructiva en doble sistema excretor incompleto con stop en el paso de contraste del ureter distal. Imagen c de reconstrucción MIP coronal. Imágenes d y e de TAC donde se observa lo mismo que en la urografía.
Página 14 de 18 Fig. 11: Pielonefritis bilateral con nefrograma estriado tanto en fases nefrográfica como
Página 15 de 18 Fig. 12: Nefrograma estriado bilateral (rombos) secundario a infartos embolígenos,
Página 16 de 18 Fig. 13: Nefrograma en anillo en paciente con infarto renal izquierdo (flecha).
Página 17 de 18 Fig. 14: Defecto fino del nefrograma en la totalidad de la periferia de ambos riñones visto
en la imagen inferior sugerente de necrosis cortical. En la imagen superior se observa un nefrograma muy tenue en el contexto de hipotensión severa.
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Conclusiones
• Las anomalías del nefrograma son una parte importante de la uroradiología con la que debemos estar familiarizados y abarcan un amplio espectro de patologías.
• Conociendo cómo se comporta el contraste intravenoso en el riñón y su fisiopatología entenderemos mejor los hallazgos en imagen.
