L A M E D I C I N A
H O Y
U
na de las enfermedades más graves que pueden causar los edificios a sus usuarios y ocupantes es la producida porLegio-nella pneumophila (fig. 1), bacteria que se puede encontrar en los
ambientes acuáticos naturales a bajas concentraciones y que puede colonizar sistemas hídricos construidos por el hombre, convirtién-dose en un peligro para las personas.
El contagio se produce únicamente por vía respiratoria a través del agua contaminada en forma de aerosol1, causando enfermedad
(fiebre de Pontiac y enfermedad del legionario) principalmente en personas con factores de riesgo (inmunodepresión, cardiopatías, bronquitis crónica, edad superior a 65 años, etc.).
Legionella es capaz de sobrevivir en un amplio intervalo de
con-diciones fisicoquímicas, se multiplica a una temperatura de 20-45 °C y se destruye a 70 °C. La temperatura óptima de crecimien-to es de 35-37 °C.
Las instalaciones que con mayor frecuencia se encuentran con-taminadas con Legionella y se han identificado como fuente de in-fección son los sistemas de distribución de agua sanitaria caliente y fría, y los equipos de enfriamiento de agua evaporativos, como las torres de agua de refrigeración (fig. 2) y los condensadores
evapo-Legionelosis. Prevención y control
E. Barrios Rueda y M.J. Seijas Martínez-EchevarríaCentro de Salud Cebreros. Madrid. España.
rativos (fig. 3), tanto en centros sanitarios como en hoteles u otro tipo de edificios (figs. 4-6). A veces, en estas instalaciones, mal di-señadas, o con un mantenimiento inadecuado o nulo, se favorece el estancamiento del agua y la acumulación de productos nutrien-tes de la bacteria, como lodos, materia orgánica, materias de corro-sión y amebas, formando una biocapa que, junto con el aumento de la temperatura, explican la multiplicación de Legionella hasta concentraciones infectantes para el ser humano.
Los factores que favorecen2la multiplicación de Legionella en
el agua de las torres de refrigeración son los siguientes: – Altas temperaturas (entre 20 y 50 °C).
– Suciedad, estancamiento del agua.
– Materiales inadecuados (madera y celulosa).
– Corrosión e incrustaciones (aportan nutrientes, como hierro, etc.).
Para la prevención y el control de Legionella se puede incidir en los aspectos siguientes: evitar la entrada de Legionella a la instala-ción, su multiplicación y su aerosolización3.
PREVENCIÓN
Como norma general se recomienda la existencia de un “libro de mantenimiento” donde se reflejen los resultados de las tareas reali-zadas, la existencia de planos actualizados de las instalaciones
exis-Bacteria Legionella pneumophila.
Figura 1 Figura 2 Torre de refrigeración.
Entrada de agua Separador
de gotas Relleno Ventilador Entrada de aire Salida de agua Salida de aire Caja distribuidora de agua Boquillas distribuidoras
tentes y un registro de las torres de refrigeración y otros intercam-biadores de calor existentes a escala autonómica. Los documentos deben conservarse al menos durante 3 años4.
En el ámbito comunitario
1. Criterios en la fase de diseño de las instalaciones. Dirigidos a
fa-cilitar la accesibilidad de los equipos para su limpieza y desinfec-ción, a recomendar la utilización de materiales susceptibles de ser desinfectados en caso necesario, a evitar la utilización de materia-les y temperaturas que favorecen el crecimiento de Legionella y a evitar el vertido de aerosoles en zonas transitadas. La temperatura del agua en el circuito de agua fría ha de ser inferior a 20 °C, para lo que las tuberías deben estar suficientemente alejadas de las del agua caliente; en el circuito de agua caliente la temperatura no ha de ser inferior a 50 °C. La instalación debe permitir que el agua al-cance 70 °C.
Condensador evaporativo. Figura 3
Salida de aire caliente y húmedo y aerosol
Ventilador Separador de gotas Banco de pulverizadores Entrada de aire Entrada de vapor de refrigerante Salida de líquido de refrigerante Entrada de aire Aportación de agua Bandeja de agua Agua Serpentín de tubo liso
Aire Aire Enfriamiento evaporativo. Figura 4 Sistema de distribución de agua Cubeta de agua Filtro Aire exterior Bomba de recirculación de agua Drenaje Ventilador Aire frío hacia el interior Balsa de agua Aporte de agua fría Agua Aire
2. Actuaciones en la fase de mantenimiento de las instalaciones.
Dirigidas a propiciar las tareas de limpieza, desinfección y control de la temperatura del agua durante el mantenimiento de las insta-laciones:
– Mantenimiento técnico. Dos veces al año5en las torres de
re-frigeración y con una periodicidad mensual para los humidificado-res y enfriadohumidificado-res evaporativos.
– Mantenimiento sanitario. Se diferencian dos fases: a) limpieza y desinfección general: al menos dos veces al año debe realizarse un tratamiento con productos químicos como biocidas, detergentes, biodispersantes, etc.; el personal que lo maneja debe tener cuidado por el riesgo químico y biológico al que está expuesto, y b) manteni-miento y desinfección preventiva: es necesaria la desinfección con-tinua del agua de recirculación del circuito de refrigeración para ga-rantizar su inocuidad microbiológica. El empleo de cloro es eficaz, de fácil medición y económico, a dosis menor de 2 ppm y a un pH menor de 8 para que no resulte corrosivo. También se usan otros productos químicos, como anticorrosivos, antioxidantes, etc.
El titular de las instalaciones se hará responsable de su buen funcionamiento y mantenimiento mediante la elaboración de un plan de revisión y examen periódico de las mismas, la selección de personal especializado (con carné profesional en la especialidad de climatización) al que facilitará los medios para que pueda realizar su función con eficacia y con un mínimo de riesgos (deberán usar mascarilla protectora). Además, mantendrá actualizado el “libro de mantenimiento”, en el que constarán todas las actividades realiza-das y los resultados obtenidos.
En el ámbito hospitalario
En determinadas áreas del hospital se encuentran personas de alto riesgo6(cáncer, trasplantados…) en las que probablemente la
gra-vedad de la infección se ve aumentada, por lo que deben reducirse al mínimo los riesgos de contaminación, multiplicación y disemina-ción de Legionella en equipos utilizados en terapia respiratoria, co-mo respiradores y nebulizadores, así coco-mo en humidificadores.
Como estrategia preventiva, el hospital puede optar por basar su vigilancia en el diagnóstico cuidadoso de todos los casos de neu-monía nosocomial, o por realizar un cultivo sistemático de mues-tras de agua en sus instalaciones.
Los equipos de terapia respiratoria reutilizables se deberán lim-piar y desinfectar o esterilizar antes de cada uso, siguiendo las ins-trucciones del fabricante del equipo, con vapor de agua u óxido de etileno. En el caso de equipos que no puedan ser esterilizados por los métodos anteriores, se llevará a cabo un tratamiento con desin-fectantes químicos líquidos autorizados. Posteriormente a los trata-mientos de desinfección, se realizará un aclarado con agua estéril. En las salas con pacientes de alto riesgo (organotrasplantados, sida, corticoterapia), mayores de 65 años y pacientes con una enferme-dad crónica de base, los humidificadores deberán ser esterilizados o sometidos a un alto grado de desinfección diariamente y hacerlos funcionar sólo con agua estéril. En estos pacientes se recomienda equipos respiratorios de un solo uso7.
Inspección sanitaria
La inspección, tanto desde el punto de vista preventivo como tras la notificación de casos, es competencia de la autoridad sanitaria, que deberá:
– Revisar la documentación de las empresas, los registros, el programa de mantenimiento y las instalaciones, y realizar la toma de muestras.
– Evaluar el riesgo, valorando el número y el estado de salud de las personas potencialmente expuestas.
– En caso necesario, establecer un plan para prevenir o minimi-zar el riesgo detectado.
Se debe vigilar la ubicación8incorrecta de la torre de
refrigera-ción que emita aerosoles directamente a la vía pública, cuando
Distintos tipos de humectadores. Figura 5
Boquillas pulverizadoras
Separador de gotas
Aire húmedo Aire seco
Aporte de agua Purga Bomba de recirculación Atomizador Aire Agua Medidor de humedad Boquillas pulverizadoras Separador de gotas Aire seco Aire húmedo Agua Desagüe Medidor de humedad Torre de refrigeración. Figura 6
Legionelosis. Prevención y control
E. Barrios Rueda y M.J. Seijas Martínez-Echevarría
existan materiales a base de celulosa u hormigón de difícil limpieza, cuando el estado de conservación de la torre sea de-ficiente o cuando la torre sea inaccesible, así como torres uti-lizadas en centros sanitarios y residencias geriátricas. La ins-pección debe vigilar también piscinas climatizadas con movi-miento de agua (jacuzzis, hidromasaje…), fuentes ornamentales, riego por aspersión y cualquier dispositivo donde exista riesgo por aerosolización del agua.
Documentación a disposición de la inspección sanitaria: “Registro de mantenimiento y desinfección”, donde debe fi-gurar:
– Registro detallado de las operaciones de limpieza y de-sinfección general o, en su caso, certificado emitido por la empresa contratada.
– Controles analíticos del agua.
– Cambios en la ubicación y reparaciones de los equipos. – Relación de productos químicos utilizados en el trata-miento de las instalaciones.
Acciones ante la notificación de un caso de Legionella9
1. Notificación del caso. Los casos de legionelosis son de
de-claración obligatoria a escala nacional (se recoge la informa-ción en los protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epi-demiológica).
2. Diagnóstico microbiológico. 3. Estudio epidemiológico.
– Casos agrupados o brotes: dos o más casos ocurridos en un intervalo inferior a 6 meses, en personas que hayan fre-cuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a la fe-cha de los primeros síntomas.
– Casos relacionados: dos o más casos ocurridos en un pe-ríodo superior a 6 meses, en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a la fecha de los primeros síntomas.
– Caso aislado: cuando se identifica un caso sin relación epidemiológica con ningún otro.
– Se define caso de origen nosocomial confirmado al que tiene lugar en un sujeto que ha pasado los 10 días anteriores a la fecha de inicio de los síntomas en un establecimiento hos-pitalario, y caso nosocomial probable al que ocurre en un en-fermo que ha estado ingresado, por lo menos, un día en los 10 días anteriores a la fecha de inicio de los síntomas.
4. Inspección sanitaria.
5. Recogida de muestras ambientales (sólo cuando el caso
esté asociado a un centro sanitario). La toma de muestras de agua se realizará antes de proceder a su tratamiento.
Tras la aparición de un caso de legionelosis se debe investi-gar la aparición de casos relacionados con éste en los 6 meses anteriores; es preciso obtener una descripción detallada de los lugares donde ha estado el paciente los 10 días anteriores al comienzo de la enfermedad.
En el caso de brotes10será necesario contar con aislados
procedentes de los pacientes a fin de compararlos con los ais-lados ambientales mediante métodos de tipificación, lo que permitirá determinar la relación entre una instalación concre-ta y la aparición de casos. Tras un período de 3 meses tras la finalización del brote se remitirá un informe con datos com-plementarios que recoja la información final de la investiga-ción llevada a cabo.
La inspección sanitaria realizará una evaluación de riesgo teniendo en cuenta:
1. El número y el estado de salud de las personas
potencialmen-te expuestas.
2. El tipo de edificio o instalación implicado. 3. Las especies de Legionella implicadas.
El Centro de Microbiología será para todo el territorio nacional. Las acciones posteriores al tratamiento de las instalaciones (desin-fección, reformas en la estructura, paralización parcial o total de la instalación), incluyen:
1. Vigilancia epidemiológica.
2. Inspección (cada 6 meses, durante al menos 2 años).
3. Toma de muestra postratamiento (al menos 15 días después
de la aplicación de un tratamiento). CONTROL
El aumento de temperatura11del acumulador puede controlar o
eliminar el crecimiento de Legionella. Por otro lado, se puede pas-teurizar el circuito de agua caliente sanitaria elevando la tempera-tura a un mínimo de 70 °C durante 24 h y después drenar cada sa-lida durante 20 min. Es importante drenar todas las sasa-lidas con el agua caliente, ya que en las zonas estancadas pueden “resembrar” el sistema.
La cloración periódica del depósito del sistema a 10 pp de cloro libre residual y dejar correr el agua en todos los grifos hasta que sea evidente el olor a cloro es otro medio de control. Se pueden instalar cloraciones en línea en el sistema, aunque el cloro es co-rrosivo y acorta el tiempo de vida de las tuberías metálicas. El con-trol de pH es fundamental para asegurar que existe el residual de cloro adecuado en el sistema.
Como medio alternativo para controlar el crecimiento de
Legio-nella está la ionización con cobre o plata, y también se puede
in-yectar ozono en el agua.
¿Qué medidas preventivas se pueden tomar en el hogar?
En cuanto a las duchas y los grifos:
– Utilizar preferentemente difusores (alcachofas) de gota grue-sa.
– Sustituir los grifos y duchas muy deteriorados.
– Limpiar, desincrustar la cal y desinfectar los difusores, utili-zando productos adecuados: desmontar los elementos, limpiarlos y sumergirlos en productos antical, salfumán diluido o vinagre du-rante unas horas.
– No utilizar filtros pulverizadores en los grifos.
– En los calentadores eléctricos de agua, antes de usar agua ca-liente es necesario asegurarse de que la temperatura del agua en el depósito es superior a 60 °C. Se recomienda que estén conectados de forma continua.
– En ausencias del domicilio o en períodos sin utilizar el agua superiores a 10 días se debe dejar correr el agua durante 2 min en cada posición, y en este orden: primero posición de agua caliente, luego agua fría; cerrar los grifos y pasados 15 min ya se puede utili-zar el sistema.
En cuanto a los depósitos de agua, si el edificio dispone de de-pósito individual o comunitario de agua, la limpieza y el manteni-miento periódicos realizados por personal cualificado son suficien-tes para evitar riesgos.
En lo referente al riego de jardines privados, no se deben utili-zar aspersores, sino que es preferible el uso de riego con manguera sin bocas estrechas o por goteo.
Bibliografía
1. Baskerville A, Fizgeorge RB, Broster M, Hambleton P, Dennis PJ. Experimen-tal transmission of legionnaires’ disease by exposure to aerosols of Legionella
pneumophila. Lancet 1981;2:1369-90.
2. Colbourne JS, Dennis PJ, Trew RM, Berry C, Vesey G. Legionella and public water supplies. Wat Sci Tech 1988;20:5-10.
3. Pelaz C, Martin-Bourgön C. Legionelosis: datos de España, diagnóstico de la-boratorio y recomendaciones para su prevención y control en instalaciones de edificios. Madrid: Instituto de Salud Carlos III, 1993; p. 84-7670-362-7. 4. AENOR, norma UNE 100-030-94. Climatización. Guía para la prevención de
la Legionella en instalaciones. Madrid: AENOR, 1994; p. 1-12.
5. Comunidad de Madrid. Guía para la prevención de la legionelosis en instala-ciones de riesgo. Madrid: Comunidad de Madrid, 2001.
6. Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF. Surveillance for legionnaires’ disease: risk factors for morbidity and mortality. Arch Intern Med 1994;154:2417-22. 7. Ministerio de Sanidad y Consumo. Recomendaciones para la prevención y
control de la legionelosis. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003. 8. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 1751/1998 de 31 de Julio, por el que
se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios (RITE) y sus Instrucciones Técnicas Complementarias (ITE) y se crea la Comisión Ase-sora para las Instalaciones Térmicas de los Edificios. Boletín Oficial del Estado, n.o186, de 5 de agosto de 1998.
9. Centro Nacional de Epidemiología. Protocolos de las enfermedades de decla-ración obligatoria. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Sa-lud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.
10. Grupo de Trabajo. Informe: brote de neumonía por Legionella de Alcalá de Henares. Madrid: Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid, 1997. 11. Groothuis DG, Veenendaal HR, Dijkstra HL. Influence of temperature on the
number of Legionella pneumophila in hot water systems. J Appl Bacteriol 1985;59:529-36.
Legionelosis. Prevención y control
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