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Estimulación eléctrica y espasticidad: una revisión

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Academic year: 2021

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Resumen.—La espasticidad puede describirse como una condición que asocia parálisis o paresia con hiperrefle-xia. Sus síntomas incluyen un aumento de la resistencia a la manipulación, exageración de los reflejos profundos y clo-nus. Entre los procedimientos útiles para su tratamiento se encuentra la aplicación de estimulación eléctrica cutánea. Se ha realizado una extensa investigación bibliográfica acerca del estado del conocimiento sobre los efectos de la esti-mulación eléctrica de superficie en los músculos con hiper-tonía espástica y se presentan los resultados obtenidos por numerosos investigadores. En estos estudios se han aplica-do gran diversidad de protocolos, por lo que para realizar un análisis global de los resultados obtenidos por los dis-tintos autores se han escogido los artículos que reportan trabajos con pacientes evaluados antes y al menos una vez después de la sesión de estimulación, y en los que el resul-tado de la evaluación se presentó en forma individual para cada paciente. A partir de los trabajos revisados se ha lo-grado contabilizar un total de 86 pacientes. Se encontró que el 80,2% de ellos disminuyó su grado de espasticidad y que sólo el 4,6% la aumentó posteriormente a la aplicación de estimulación eléctrica. Se concluye que existe evidencia su-ficiente para afirmar que la estimulación eléctrica de super-ficie representa una importante herramienta para el trata-miento de la hipertonía espástica en pacientes con lesiones en el sistema nervioso central.

Palabras clave: Espasticidad. Estimulación eléctrica. Hipertonía espástica.

ELECTRICAL STIMULATION AND SPASTICITY Summary.—Spasticity can be described as a condition that associates paralysis or paresis with hyperreflexia. Its symptoms include an increase in resistance to manipulation, exaggeration of the deep reflexes and clonus. Among the use-ful procedures for its treatment, the application of cutaneous electrical stimulation is found. An extensive bibliographical in-vestigation has been performed on the state of knowledge on

the effects of electrical stimulation of the surface in the mus-cles with spastic hypertonia and the results obtained by many investigators are presented. In these studies, a large diversity of protocols has been applied, so that the articles that report on works with patients evaluated before and at least once after the stimulation session and in which the result of the evaluation was presented individually for each patient were chosen in order to perform a global analysis of the results ob-tained by the different authors. Based on the works reviewed, it was possible to count a total of 86 patients. It was found that 80.2% of them decreased their spasticity degree and that only 4.6% increased it after the application of electrical sti-mulation. It is concluded that there is sufficient evidence to state that electrical stimulation of the surface represents an important tool in the treatment of spastic hypertonia in pa-tients with lesions in the central nervous system.

Key words: Spasticity. Electrical stimulation. Spastic hypertonia.

INTRODUCCIÓN

La hipertonía espástica es un desorden del control motor común en las personas que sufren lesiones en el Sistema Nervioso Central (SNC). Esta condición suele producir dificultad para concretar movimientos, aunque en algunos casos el aumento del tono muscu-lar puede resultar beneficioso.

Nuestro grupo trabaja desde hace varios años en la aplicación de estimulación eléctrica (EE) para restau-rar la movilidad de los miembros de pacientes con le-siones en el SNC. Si bien durante la práctica clínica se ha observado una reducción del grado de espasticidad de los pacientes que utilizan dispositivos ortésicos o tratamientos terapéuticos basados en EE, hemos de-tectado una tendencia de algunos profesionales de la salud a suponer que el efecto de la estimulación eléc-trica es perjudicial. En consecuencia a muchos pacien-tes no se les ofrece la electroestimulación como una herramienta para su rehabilitación. Decidimos realizar REVISIÓN

Estimulación eléctrica y espasticidad: una revisión

E. G. SPAICH y C. B. TABERNIG

Laboratorio de Ingeniería de Rehabilitación e Investigaciones Neuromusculares y Sensoriales (LIRINS). Facultad de Ingeniería. Bioingeniería. Universidad Nacional de Entre Ríos. Argentina.

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una investigación bibliográfica para averiguar cuál es el estado del conocimiento de este tema. Se efectuó una búsqueda en la base de datos Medline usando las pa-labras claves incluidas en este artículo y una búsque-da manual en distintas publicaciones relacionabúsque-das. En este trabajo presentamos el resultado de dicha revi-sión bibliográfica. Primero introducimos algunos con-ceptos como el reflejo miotático, diversas definiciones de espasticidad y modos de evaluarla, y los posibles mecanismos de acción de la estimulación eléctrica sobre los músculos espásticos. Luego presentamos las experiencias realizadas por distintos grupos de traba-jo, haciendo especial énfasis en la diversidad de pro-tocolos empleados y en los resultados obtenidos en estas condiciones. Finalmente, discutimos los resulta-dos y presentamos nuestras conclusiones.

CONCEPTOS BÁSICOS

El mecanismo básico de control del tono muscular es el reflejo miotático que es originado por la activación de las terminaciones aferentes primarias del huso neuro-muscular y mediado por la médula espinal. La descarga de las terminaciones primarias posee tanto componen-tes estáticas como dinámicas que originan las compo-nentes tónicas y fásicas del reflejo de estiramiento1.

La espasticidad se desarrolla cuando debido a una lesión, el arco reflejo de estiramiento es aislado de su sistema modulador supraespinal produciendo una ex-citación anormal de las motoneuronas alfa y gamma.

Este desorden del control motor ha suscitado nume-rosas definiciones. En el artículo de Levine et al2se trans-cribe la definición de espasticidad dada por Pollock como una condición demostrable por un incremento sosteni-do de la tensión cuansosteni-do el músculo es estirasosteni-do pasiva-mente; el incremento se siente desde el principio del mo-vimiento y es proporcional al grado de estiramiento. Los autores están en desacuerdo con parte de esta definición puesto que observaron que la espasticidad puede mani-festarse en una porción limitada del rango de movimien-to y la describen como una condición de parálisis o pa-resia muscular asociada con hiperreflexia, cuyos síntomas incluyen un aumento de la resistencia a la manipulación, exageración de los reflejos profundos y clonus.

Stefanovska et al3introducen una nueva variable: la velocidad de estiramiento del músculo. Al analizar los registros de actividad eléctrica muscular (EMG) y de momento torsor (MT) efectuados a más de 100 pa-cientes hemipléjicos mientras se les movilizaba pasiva-mente el tobillo en el plano sagital, pudieron distinguir dos patrones de espasticidad. Uno con actividad fleja tónica aumentada y el otro con hiperactividad re-fleja fásica. En la espasticidad fásica los valores pico a pico del EMG y del MT tuvieron un incremento

lineal-mente dependiente de la velocidad del estiramiento, cosa que no sucedió en la espasticidad tónica, que se mantuvo durante todo el tiempo que el músculo per-maneció estirado. Estos autores sugieren definir la es-pasticidad como una actividad exagerada del arco re-flejo de estiramiento con un aumento de los rere-flejos tónicos dependiente de la longitud y de los reflejos fá-sicos dependiente de la velocidad del estiramiento.

Debido a la complejidad y diversidad de los fenó-menos mediante los cuales se manifiesta la espasticidad es imposible obtener un índice que la describa total-mente. Los diferentes métodos de evaluación abordan distintos aspectos de esta patología por lo que para caracterizarla totalmente habría que utilizar diversos exámenes, lo que a su vez sería de poca aplicación en la práctica clínica.

Los métodos de evaluación más usados pueden cla-sificarse en clínicos, neurofisiológicos y biomecánicos4. Los primeros se basan en la observación cualitativa del estado del paciente y su clasificación según distintas es-calas, tales como las de Ashworth, Penn, etc. Los prin-cipales inconvenientes son que, debido a su naturaleza subjetiva, la clasificación puede variar según el evalua-dor y que, al no ser muy precisas, no son de utilidad para reflejar pequeños cambios en la espasticidad. La principal ventaja es que no requieren ningún tipo de equipamiento, sólo una persona entrenada. Los méto-dos neurofisiológicos, por ejemplo la evaluación del re-flejo de Hoffman, están bien estandarizados pero tie-nen una correlación pobre con el estado clínico de la espasticidad. Las evaluaciones biomecánicas están ba-sadas en la aplicación de un desplazamiento o fuerza a una articulación y el registro de las fuerzas de reacción, momentos y desplazamientos que se correlacionan con la actividad refleja del músculo3, 5-14.

Entre los procedimientos terapéuticos para tratar la espasticidad pueden mencionarse ejercitación acti-va, estiramiento pasivo, agentes farmacológicos y físi-cos. Los agentes farmacológicos más utilizados son el Baclofen, el Diazepam, el Dantraleno, la Tizanidina y la Clonidina15. Entre los agentes físicos se encuentran el frío, el calor y las corrientes eléctricas16.

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA Y ESPASTICIDAD

Mecanismos de acción

Se han desarrollado diversas hipótesis para tratar de explicar los mecanismos mediante los cuales la elec-troestimulación afecta el grado de hipertonía espástica. Larsson17 propone una influencia en la inhibición presináptica. La espasticidad se debería, en cierto

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grado, a una reducción de dicha inhibición, por lo que el efecto de la estimulación eléctrica podría deberse a una restauración parcial de la misma. La inhibición pre-sináptica es mediada por una interneurona que es ac-tivada tanto por vías descendentes como por fuentes segmentales. La influencia periférica proviene de dife-rentes fuentes tales como afedife-rentes propioceptivos, cutáneos y de los reflejos flexores. De acuerdo a esta hipótesis un fuerte incremento de los impulsos afe-rentes a la interneurona común, podría compensar parcialmente la pérdida sufrida desde la fuente central. Según Dewald et al13con la estimulación eléctrica po-dría también producirse un efecto sobre la excitabilidad de las motoneuronas puesto que se ha demostrado que el sistema propioespinal deprime la excitabilidad de las motoneuronas después de aplicar estimulación cutánea. Rebersek et al18proponen considerar una «hipóte-sis de balance». En el «hipóte-sistema neuromuscular sano las sinapsis excitatorias e inhibitorias están en equilibrio y operando cerca de su nivel de máxima actividad. En la espasticidad espinal, y tal vez en otras patologías, la ac-tividad de las sinapsis inhibitorias se reduce mientras que las otras permanecen iguales. Al aplicar estímulos eléctricos la información aferente activaría ambas si-napsis, pero puesto que las excitatorias están cerca de su nivel de saturación casi no modificarían su actividad, en cambio las sinapsis inhibitorias serían activadas pro-duciendo un estado tendente al balance original.

Dentro de la hipótesis de inhibición recíproca, que es uno de los principios básicos de la organización medu-lar, Apkarian y Naumann11 demostraron experimental-mente que la estimulación eléctrica del músculo tibial anterior puede inhibir el reflejo miotático del músculo antagónico en individuos sanos y el clonus en sujetos con espasticidad. Pero Hines et al19encontraron que la estimulación de los músculos extensores de los dedos no produjo una inhibición recíproca significativa en los flexores de los dedos de pacientes hemipléjicos.

Protocolos de investigación

En los estudios acerca de los efectos de la estimula-ción eléctrica en la espasticidad se han aplicado gran di-versidad de protocolos. Entre las variables que difieren entre uno y otro protocolo se encuentran el ancho, la amplitud y la frecuencia de los pulsos de estimulación, la ubicación de los electrodos, la duración de la sesión y el método de medición de la espasticidad.

Respecto al sitio de estimulación algunos autores aplicaron estimulación eléctrica a los músculos espás-ticos13, 14, 20, otros estimularon los antagonistas11, 12, mientras que otros lo hicieron con ambos grupos mus-culares2, 8, 9, 21.

La frecuencia, la amplitud y el ancho de los pulsos de estimulación determinan el tipo de actividad muscular evocada. En los distintos estudios se han utilizado di-versas combinaciones de estos tres parámetros. Por ejemplo, Vodovnik et al8, 9 emplearon un estimulador superficial con pulsos de estimulación de 0,3 ms, 30 Hz y 100 mA de amplitud; Levine et al2usaron corrientes farádicas de 100 Hz de frecuencia; Solomonow et al21 utilizaron pulsos rectangulares de 0,5 ms y 20 Hz y De-wald et al13emplearon pulsos de 0,1 ms y 20 Hz. En un estudio realizado por Vodovnik et al20se aplicaron tre-nes de pulsos rectangulares monofásicos cuya frecuen-cia y ancho de pulso fueron adoptados a partir de la ma-yoría de los parámetros presentados por otros autores. Se realizaron combinaciones en las que la frecuencia tomó un valor entre 10, 100 y 1.000 Hz y el ancho de los pulsos entre 0,01, 0,1 y 1 ms. La amplitud se ajustó para que la contracción producida no fuera dolorosa. El resultado obtenido fue que la frecuencia de 100 Hz pa-reció ser óptima para disminuir la espasticidad para an-chos de pulsos que variaban entre 0,01 y 1 ms, siendo la combinación 100 Hz/0,1 ms la más efectiva.

La amplitud de los pulsos de estimulación general-mente se fijó por debajo del umbral motor si se esti-muló el músculo espástico13, 14, 20 y por encima del mismo si se actuó sobre su antagonista8, 12, 21. En el primer caso, por ejemplo en la estimulación del cuá-driceps espástico, no se buscó sobre-estimular un músculo de por sí hiperactivo sino enviar información sensitiva a la médula espinal. En el segundo caso, por ejemplo en la estimulación del músculo tibial anterior para obtener la dorsiflexión del pie, la amplitud de los pulsos produjo una contracción que contrarrestó el efecto mecánico de la espasticidad del antagonista.

Para aplicar las corrientes eléctricas se han emplea-do estimulaemplea-dores superficiales8, 9, 11-14, 20-22, transcu-táneos23e implantados. Entre los últimos se pueden diferenciar dos categorías. Los dispositivos intrame-dulares24y los utilizados para la corrección de la mar-cha10, 18 y movilización de los dedos de la mano19.

Las características de los programas de estimulación en general dependen de si el paciente participaba de un programa de rehabilitación funcional y en forma pa-ralela se evaluó la espasticidad o si fue incorporado a un estudio exclusivamente para investigar los efectos de la estimulación eléctrica en la espasticidad.

Vodovnik et al9estimularon en una única sesión du-rante 30 minutos el músculo isquiotibial y en los 30 minutos siguientes el mismo músculo más el cuádri-ceps. En otro trabajo estimularon los cuádriceps e is-quiotibiales de ambas piernas, en forma cíclica, a lo largo de cinco días8. Mientras que en otro estimula-ron cíclicamente sólo los cuádriceps de ambas pier-nas, durante cuatro segundos cada uno20. Seib et al12

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aplicaron una sesión de estimulación cíclica durante 20 minutos, con un período de 35 segundos, en el ti-bial anterior. Solomonow et al21estudiaron pacientes que usan, un mínimo de 1 hora por día, tres días a la semana, un promedio de 16 semanas, una ortesis eléc-trica para asistir la marcha. Rebersek et al6trabajaron con pacientes que usaron estimuladores peroneales implantados diariamente durante un año.

Para estimar la espasticidad la mayoría de los auto-res emplearon métodos biomecánicos. Algunos em-plearon el test del péndulo, combinado con el regis-tro del elecregis-trogoniograma y elecregis-tromiogramas8, 9, 20. Otros aplicaron desplazamientos controlados a los miembros afectados y registraron el momento torsor y electromiogramas11, 13, 14, mientras que otros auto-res eligieron las evaluaciones clínicas cualitativas2, 21.

Resultados de los tratamientos basados en estimulación eléctrica

Para realizar un análisis global de los resultados obte-nidos por distintos autores empleando diversos protoco-los hemos escogido un grupo de artícuprotoco-los que tienen las siguientes características comunes: a los pacientes se les aplicó estimulación eléctrica superficial; todos los pacien-tes fueron evaluados anpacien-tes y al menos una vez después de la sesión de estimulación; y el resultado de la evalua-ción se presentó en forma individual para cada paciente, lo que nos permitió analizar cada caso en particular.

A partir de los trabajos revisados hemos logrado contabilizar un total de 86 pacientes con lesiones cere-brales o medulares a los que se les aplicó estimulación superficial y se les evaluó la espasticidad2, 8, 9, 11-13, 20, 21. Aproximadamente el 23% de ellos recibió estimula-ción en el músculo espástico (cuádriceps, bíceps) y el 25% fue estimulado en el músculo antagonista al es-pástico (tibial anterior, extensores de la muñeca). El resto de los pacientes fue estimulado cíclicamente en ambos grupos musculares.

Después de estudiar cada caso en particular hemos clasificado a los pacientes de acuerdo a si tuvieron mejoría, permanecieron igual o empeoraron tras la aplicación de estimulación superficial. El 80,23% de los pacientes, obtuvo una mejoría de duración temporal variable. El 15,12% de ellos no modificó su grado de espasticidad y sólo el 4,65% lo aumentó.

La duración de los efectos producidos por la esti-mulación eléctrica fue muy variable. Vodovnik et al8, 20 reportaron que dichos efectos no permanecieron más de 24 horas. Seib et al12encontraron decrementos de la espasticidad estadísticamente significativos aún des-pués de 24 horas, aunque subjetivamente los pacien-tes percibieron la reducción no más de seis horas

des-pués de finalizada la sesión de estimulación. Dewald et al13documentaron una disminución que duró al menos 30 minutos; mientras que el 61% de los 33 pacientes que participaron en el estudio de Solomonow et al21 reportaron una reducción de los espasmos que duró entre uno y tres días.

De los pacientes que mejoraron, aproximadamente el 56% recibió estimulación tanto en los músculos agonistas como en los antagonistas, mientras que el resto fue esti-mulado en forma casi equitativa en un grupo o en el otro. La mejoría consistió en una reducción de los espas-mos8, 21, incremento de la relajación muscular2, 20 y del rango de movimiento de la articulación afectada2, 8, 9, 20.

Según los estudios realizados por Rebersek et al18 sobre el EMG de pacientes antes y después de ser es-timulados, la estimulación eléctrica disminuyó sólo la actividad tónica, mientras que la fásica no se modificó o incluso aumentó. El momento torsor producido por la espasticidad fásica fue mucho menor que el produ-cido por la tónica por lo que es probable que la idea generalizada de que la estimulación eléctrica produz-ca un aumento de la espasticidad resulte del hecho de que algunos pacientes sufren un incremento en la es-pasticidad fásica, que posee una importancia clínica menor que la espasticidad tónica10.

DISCUSIÓN

Existe evidencia suficiente como para afirmar que la estimulación eléctrica de superficie representa una importante herramienta para la rehabilitación de pacientes con lesiones en el SNC. Además, se ha ob-servado que produce un efecto inicialmente inespe-rado en la regulación de la hiperexcitabilidad del re-flejo miotático. El estado actual del conocimiento en neurofisiología no permite explicar con certeza el proceso mediante el cual se produjo este efecto, lo cual no invalida los resultados obtenidos por los di-versos autores.

Se ha evidenciado una gran diversidad de protoco-los empleados para estudiar protoco-los efectos de la estimu-lación eléctrica cutánea sobre los músculos con hiper-tonía espástica. Ello dificulta la comparación estricta entre uno y otro estudio. No obstante, si se conside-ran los resultados de las evaluaciones de los pacientes sometidos a estos distintos tratamientos, y no los pro-tocolos usados, se puede observar que un gran por-centaje logró mejorar su condición. Esto indicaría que independientemente del protocolo empleado, la apli-cación de estimulación eléctrica cutánea produjo una mejoría en la espasticidad. Teniendo en cuenta este porcentaje mayoritario de pacientes (80,23%) reporta-dos con mejorías después de la aplicación de

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electro-estimulación y que sólo el 4,65% del total aumentó su grado de espasticidad, podemos concluir que la esti-mulación eléctrica superficial es un procedimiento te-rapéutico cuya aplicación es de utilidad para disminuir la espasticidad muscular y que resulta necesaria la rea-lización de un estudio multicéntrico a los efectos de estandarizar los protocolos de investigación utilizados en esta línea temática y de generalizar un tratamiento.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos especialmente la colaboración del Dr. Fernando Sotelano quien revisó este trabajo en pri-mera instancia.

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Correspondencia:

Carolina Tabernig Facultad de Ingeniería Bioingeniería

Universidad Nacional de Entre Ríos cc 47 suc. 3 (3100) Paraná Entre Ríos. Argentina E-mail: rntaber@ceride.gov.ar

Referencias

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