Éste es solo un resumen.
Si desea más información sobre la cobertura y los costos, puede obtener los documentos del plan o términos
de la póliza en
www.bcbsil.com/cdw
o llamando al
1-800-327-8497
.
Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué es importante? ¿Qué es el deducible
general?
Para proveedores participantes
$500 Persona/$1.500 Familia
Para proveedores no participantes
$1.000 Persona/$3.000 Familia
No aplicable a atención preventiva
Debe abonar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan comience a abonar ciertos servicios cubiertos que usted utiliza.
¿Existen otros
deducibles corresponden a servicios específicos?
Sí. $250 por admisión deducible por beneficios para internación en el hospital de organizaciones de proveedores no preferidos. No hay otros deducibles específicos.
Debe abonar todos los costos por estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que el plan comience a abonar los servicios cubiertos que usted utiliza.
¿Hay un límite para los gastos de mi bolsillo?
Sí. Para proveedores participantes
$4.000 Persona/$8.500 Familia
Para proveedores no participantes
$8.000 Persona/$17.000 Familia
El límite de bolsillo es la mayor cantidad que usted podría abonar durante el período de cobertura (generalmente, de un año) por su porción en el costo de los servicios cubiertos. Este límite lo ayuda a planificar sus gastos en servicios médicos.
¿Qué no incluye su límite de bolsillo?
Primas, copagos por medicamentos recetados, cargos facturados en el saldo y servicios médicos que este plan no cubre.
Aunque usted pague estos gastos, no se contabilizan para su límite de bolsillo.
¿Hay un límite anual general para lo que paga el
plan? No.
La tabla que comienza en la página 2 describe los límites de lo que el plan abonará por servicios específicos cubiertos, como visitas al consultorio.
¿Este plan utiliza una red de proveedores?
Sí. Consulte www.bcbsil.com/cdw o llame al 1-800-327-8497 para acceder a una lista de proveedores participantes.
Si utiliza un médico de la red u otro proveedor de atención médica, este plan abonará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Preste atención, su médico de la red u hospital podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferencial o
participante para proveedores que forman parte de su red. Consulte la tabla que comienza en la página 2
para ver cómo este plan paga diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una derivación para consultar a un
especialista? No. Puede consultar al especialista que elija sin permiso de este plan. ¿Hay algún servicio que
cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado su deducible.
El monto que el plan abona por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, usted podría tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1.500 y la cantidad aprobada es $1.000, usted podría tener que pagar la diferencia de $500. (A esto se lo conoce como saldo de facturación).
El plan puede animarlo a que use proveedoresparticipantescobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos.Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría necesitar
Sus costos si
usted usa
Un proveedor
participante
Sus costos si
usted usa
Un proveedor
no participante
Limitaciones y excepciones
Si visita un consultorio de un proveedor de servicios médicos o una clínicaVisita de atención primaria para tratar una lesión
o enfermedad $25 de copago/visita 40% de coseguro El copago se aplica a las visitas al consultorio solamente.
Visita a un especialista $45 de copago/visita 40% de coseguro
Visita al consultorio de otro profesional. $25 de copago/visita 40% de coseguro Límite de 26 visitas por período de beneficio para manipulaciones quiroprácticas y osteopáticas.
Atención preventiva/exámenes/vacunación Sin cargo 40% de coseguro Los proveedores fuera de la red pueden facturar el saldo.
Si tiene que someterse a un análisis
De diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) 20% de coseguro 40% de coseguro Los proveedores fuera de la red pueden facturar el saldo.
Sujeto a necesidad médica. Se recomienda predeterminar los beneficios.
Por imágenes (tomografía computada/TEP,
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría necesitar
Sus costos si
usted usa
Un proveedor
participante
Sus costos si
usted usa
Un proveedor
no participante
Limitaciones y excepciones
Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o estadoPara mayor información sobre cobertura de medicamentos recetados puede consultar www.bcbsil.com/cdw. Medicamentos genéricos $10 de copago receta minorista $25 de copago receta ordenada por correo
No cubierto Minorista: Entrega en 30 días. Orden por correo: Entrega en 90 días. Incluye copago más la diferencia entre los costos del medicamento genérico y el de marca si el genérico se encuentra disponible.
Para ciertos medicamentos puede que se requiera autorización previa y terapia escalonada.
Medicamentos de marcas preferidas
$40 de copago receta minorista
$100 de copago receta ordenada por correo
No cubierto
Medicamentos de marcas no preferidas
$60 de copago receta minorista
$150 de copago receta ordenada por correo
No cubierto
Medicamentos de especialidad Cubiertos a través de Prime Specialty
Pharmacy No cubierto
Si se sometió a una cirugía ambulatoria
Arancel por uso de instalaciones (por ej. centro
de cirugía ambulatoria) 20% de coseguro 40% de coseguro ---ninguna--- Aranceles del médico/cirujano 20% de coseguro 40% de coseguro ---ninguna---
Si necesita atención médica inmediata
Servicios de sala de emergencias 20% de coseguro 20% de coseguro
Uso para servicios que no sean de emergencia de la sala de emergencia conforme al
deducible del plan general y al coseguro específico del estado de la red. Se requiere precertificación, en caso de ser admitido. Transporte médico de emergencia 20% de coseguro 20% de coseguro ---ninguna---
Atención urgente $45 de copago/visita $45 de copago/visita ---ninguna---
En caso de internación
Arancel por uso de instalaciones (por ej. sala de
hospital) 20% de coseguro 40% de coseguro
$250 por admisión deducible por beneficios para internación en el hospital de
organizaciones de proveedores no preferidos. Se requiere precertificación.
Si padece una
enfermedad mental, de conducta o adicción
Servicios ambulatorios por enfermedades
mentales/de conducta 20% de coseguro 40% de coseguro
Se aplica copago para médico de atención primaria para fisioterapia practicada en visitas al consultorio y en un ambiente ambulatorio.
Servicios de internación por enfermedades
mentales/de conducta 20% de coseguro 40% de coseguro
$250 por admisión deducible por beneficios para internación en el hospital de
organizaciones de proveedores no preferidos.
Se requiere precertificación. Servicios ambulatorios por trastornos en el
consumo de sustancias 20% de coseguro 40% de coseguro
Se aplica copago para médico de atención primaria para fisioterapia practicada en visitas al consultorio y en un ambiente ambulatorio.
Servicios de internación por trastornos en el
consumo de sustancias 20% de coseguro 40% de coseguro
$250 por admisión deducible por beneficios para internación en el hospital de
organizaciones de proveedores no preferidos.
Se requiere precertificación.
Si está embarazada
Atención preparto y posparto $25 de copago 40% de coseguro
Se aplica copago en la primera visita prenatal.
Los análisis de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) se cubrirán en un 80% después del deducible para organizaciones de proveedores preferidos, y el 60% después del deducible para organizaciones de proveedores no preferidos.
Servicios de parto y todos los servicios de
internación 20% de coseguro 40% de coseguro
$250 por admisión deducible por beneficios para internación en el hospital de
organizaciones de proveedores no preferidos.
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría necesitar
Sus costos si
usted usa
Un proveedor
participante
Sus costos si
usted usa
Un proveedor
no participante
Limitaciones y excepciones
Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades médicas
Servicios médicos domiciliarios 20% de coseguro 40% de coseguro
$250 por admisión deducible por beneficios para internación en el hospital de
organizaciones de proveedores no preferidos. Se requiere precertificación. Servicios de rehabilitación 20% de coseguro 40% de coseguro Límite de 60 visitas combinadas para
terapias ocupacionales, físicas y del habla. Servicios de rehabilitación 20% de coseguro 40% de coseguro
Atención de enfermeros calificados 20% de coseguro 40% de coseguro
$250 por admisión deducible por beneficios para internación en el hospital de
organizaciones de proveedores no preferidos. Se requiere precertificación. Equipo médico durable 20% de coseguro 40% de coseguro ---ninguna---
Servicio de hospicio 20% de coseguro 40% de coseguro
$250 por admisión deducible por beneficios para internación en el hospital de
organizaciones de proveedores no preferidos.
Si su hijo necesita atención odontológica u oftalmológica
Examen visual Sin cargo Sin cargo Atención de rutina solamente. Los proveedores fuera de la red pueden facturar el saldo.
Anteojos No cubierto No cubierto No cubierta por el plan médico.
Revisación odontológica No cubierto No cubierto No cubierta por el plan médico.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre
(Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o de la póliza para ver otros servicios excluidos).
Cirugía cosmética
Atención odontológica (adultos)
Atención de largo plazo
La mayoría de la cobertura se ofrece fuera
de los Estados Unidos. Ver
Atención de rutina del pie (con excepción
de quienes padecen diabetes)
Cirugía bariátrica
Atención quiropráctica
Tratamiento de fertilidad
Atención no de emergencia al viajar fuera
de los EE. UU.
quienes padecen diabetes)
Atención oftalmológica de rutina (adultos)
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las legislaciones federales y estatales podrían brindarle protecciones que le permitan mantener una
cobertura de salud. Esos derechos podrían tener una duración limitada y exigirán el pago de una prima, que podría ser significativamente mayor que la
prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. Podrían existir otras limitaciones en sus derechos para continuar con la cobertura.
Para mayor información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, contáctese con el administrador de CDW COBRA (Ley Ómnibus de
Reconciliación Presupuestaria Consolidada), CONEXIS, al 1-877-722-2667. También puede contactarse con el departamento de seguros estatal, el
Departamento de Trabajo de los EE. UU., la Administración de Seguridad de Beneficios para el Empleado, al 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa, o con
el Departamento de Servicios Humanos y Salud de los EE. UU. al 1-877-267-2323 x61565 o www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas
sobre sus derechos, esta notificación, o necesita ayuda comuníquese con bcbsil.com/cdw o 1-800-327-8497.
¿Esta cobertura ofrece cobertura mínima esencial?
La Ley de Atención Asequible exige que la mayoría de la gente cuente con una cobertura que califique como "cobertura mínima esencial". Este plan
ofrece cobertura mínima esencial.
¿Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo?
La Ley de Atención Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios del plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor
actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
Servicios de acceso a idiomas:
Español: Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-327-8497.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-327-8497.
Chino (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-327-8497.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-327-8497.
–––––––––––––––––––Para acceder a ejemplos del modo en que este plan podría cubrir los costos de una situación médica modelo, lea la siguiente página .–––––––––––––––
––––
Estos ejemplos muestran cómo este plan podría
cubrir atención médica en determinadas
situaciones. Use estos ejemplos para ver, en
general, cuánta protección financiera recibiría un
paciente modelo al estar cubierto por diferentes
planes.
Monto adeudado a los proveedores:
$7.540
El plan abona $5.840
El paciente abona $1.700
Costos de atención modelo:
Cargos hospitalarios (madre)
$2.700
Atención obstétrica de rutina
$2.100
Cargos hospitalarios (niño)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
Recetas
$200
Radiología
$200
Vacunas, otras medidas preventivas
$40
Total
$7.540
El paciente abona:
Deducibles
$500
Copagos
$40
Coseguro
$1.010
Límites o exclusiones
$150
Total
$1.700
Monto adeudado a los proveedores:
$5,400
El plan abona $3.950
El paciente abona $1.450
Costos de atención modelo:
Recetas
$2.900
Equipos médicos e insumos
$1.300
Visitas al consultorio y
procedimientos
$700
Educación
$300
Análisis de laboratorio
$100
Vacunas, otras medidas preventivas
$100
Total
$5.400
El paciente abona:
Deducibles
$500
Copagos
$630
Coseguro
$240
Límites o exclusiones
$80
Total
$1.450
Esta no es una
calculadora de
costos.
No utilice estos ejemplos para estimar sus costos reales en este plan. La atención real que usted recibe será diferente de estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente.
Observe la siguiente página para obtener información importante sobre estos
ejemplos. Nota: Estos ejemplos se basan en cobertura
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son las suposiciones
detrás de los ejemplos de
cobertura?
Los costos no incluyen a las primas.
Los costos de atención modelo se basan en promedios nacionales brindados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no corresponden
específicamente a un área geográfica ni a un plan en particular.
El estado del paciente no era un estado preexistente ni excluido.
Todos los servicios y tratamientos comenzaron y finalizaron en el mismo período de cobertura.
No existen otros gastos médicos para miembros cubiertos por este plan.
Los gastos de bolsillo se basan solamente en el tratamiento del estado de salud del ejemplo.
El paciente recibe toda la atención de los proveedores de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo de
cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el Ejemplo de Cobertura lo ayuda a ver cómo pueden sumarse deducibles, copagos y coseguros. También lo ayuda a ver qué gastos podrían quedar a su cargo porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.
¿El ejemplo de cobertura
predice mis propias
necesidades de atención?
No. Los tratamientos presentados son sóloejemplos. La atención que usted recibiría por este estado de salud podría ser diferente sobre la base de la recomendación de su médico, su edad, la gravedad de su estado y muchos otros factores.
¿El ejemplo de cobertura
predice mis futuros gastos?
No. Los ejemplos de cobertura no soncalculadoras de costos. No puede utilizar este ejemplo para estimar costos para estados de salud reales. Sólo responden a fines
comparativos: Sus propios costos serán diferentes conforme la atención que reciba, los
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar
planes?
Sí. Cuando observe el Resumen de Beneficios y Cobertura para otros planes, notará los mismos Ejemplos de Cobertura. Cuando compare planes, verifique el casillero “El paciente paga” de cada ejemplo. Cuanto menor sea ese número, mayor será la cobertura que el plan ofrece.
¿Existen otros costos que
debería considerar al comparar
planes?
Sí. Un costo importante es la prima que paga. Generalmente, cuanto menor sea la prima, mayores serán los costos de bolsillo que abonará, como los copagos, deducibles y coseguros. También debería considerar aportes a cuentas como la Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA, en inglés) o Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, en inglés) de atención médica de fines limitados que lo ayuden a abonar gastos de bolsillo. También debería tener en cuenta que se ofrecen sin cargo hasta cinco (5) sesiones de atención psicológica para salud mental por problema presentado conforme al Programa de Asistencia al Trabajador. Para mayor información,
