Objetivo: Describir el comportamiento del cáncer del seno
maxilar y la experiencia acumulada durante 10 años en el manejo de este tipo de neoplasia en nuestro hospital me-diante el tratamiento con cirugía y radioterapia postope-ratoria.
Pacientes y método: El presente es un estudio descriptivo,
retrospectivo y no aleatorizado, que se llevó a cabo en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, con 23 pa-cientes con cáncer de seno maxilar que recibieron trata-miento con fines curativos entre los años 1995 y 2004. To-dos fueron sometiTo-dos a cirugía radical y radioterapia postoperatoria.
Resultados: La supervivencia actuarial a 3 años fue del
47,8 % y la corregida, del 60,8 %. El control local permanen-te se consiguió en 14/23 (60,8 %) pacienpermanen-tes. La causa prin-cipal de fracaso del tratamiento fue la recurrencia local 4/12 (33,3 %). Los factores pronósticos más significativos que afectaron al control local y la supervivencia fueron: el estadio clínico (p < 0,031), la localización del tumor en la supraestructura (p < 0,001) y los márgenes de sección qui-rúrgicos positivos (p < 0,001).
Conclusiones: La recurrencia local es muy alta y
general-mente la principal causa de muerte. Hay que explorar nue-vos protocolos de tratamiento.
Palabras clave: Cáncer de seno maxilar. Radioterapia
post-operatoria. Supervivencia actuarial.
Maxillary Sinus Cancer Review in 23 Patients Treated With Postoperative Radiotherapy
Objective: To describe the survival and outcome of
maxil-lary sinus cancer in patients managed with surgery and post-operative radiotherapy during the last 10 years in our hospital.
Patients and method: Descriptive, retrospective,
non-ran-domized study of 23 patients with cancer of the maxillary sinus managed at the Vigo University Hospital Complex, Spain, with radical surgery and post-operative radiotherapy, between 1995 and 2004.
Results: The 3-year actuarial survival was 47.8 % and the
adjusted actuarial survival was 60.8 %. Permanent local tu-mour control was achieved in 60.8 % of cases (14/23). Local tumour recurrence was the main cause of treatment failure (33.3 %; 4/12). The most significant prognostic factors af-fecting local tumour control and survival were: clinical stage (P<.031), suprastructural location of the tumour (P<.001), and presence of positive resection margins (P<.001).
Conclusions: Local recurrence was found to be very high
and generally the main cause of death. New treatment pro-tocols should be assessed.
Key words: Maxillary sinus cancer. Post-operative
radio-therapy. Actuarial survival.
Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Dr. R.D. Manrique.
Puerto Rico, 14, 3.º C. 36204 Vigo. Pontevedra. España. Correo electrónico: rben03811@hotmail
Recibido el 21-5-2007.
Aceptado para su publicación el 15-10-2007. INTRODUCCIÓN
El cáncer del seno maxilar es una neoplasia relativamen-te rara, su incidencia representa un pequeño porcentaje
(0,2 %) de los tumores malignos del ser humano, sólo el 1,5 % de las neoplasias malignas de cabeza y cuello y entre el 50 y el 80 % de los tumores de los senos paranasales1,2.
En la mayoría de los casos, los tumores de los senos pa-ranasales son descubiertos junto con los de la cavidad na-sal, debido a que en la gran mayoría de los pacientes el cáncer se diagnostica en estadios avanzados, por lo que es difícil poder determinar el lugar de origen de la neoplasia. Estos tumores tienden a permanecer localizados largo tiempo e invaden durante su evolución estructuras adya-centes tales como hueso, base del cráneo, tejidos blandos de la cara, la cavidad oral y las órbitas1-4.
208.991
■
ARTÍCULOS ORIGINALES
Revisión del cáncer de seno maxilar en 23 pacientes
tratados con radioterapia postoperatoria
Rubén D. Manriquea, Leopoldo G. Deivea, Michel A. Ueharab, Roslyn K. Manriquec, José L. Rodríguezay Carmelo Santidriana
aDepartamento de Otorrinolaringología. Hospital do Meixoeiro. Vigo. Pontevedra. España. bDepartamento de Otorrinolaringología. Hospital La Fe. Valencia. España.
Hoy se acepta que el mejor tratamiento para el cáncer del seno maxilar es la cirugía más radioterapia5-8; sin
em-bargo, en estadios más avanzados, tanto la cirugía como la radioterapia tienen sus limitaciones. Aunque la resección del seno maxilar es posible, la extensión del tumor fuera de los confines del seno hace que la cirugía sea incapaz de re-secar la totalidad de la enfermedad sin evitar la mutilación del paciente y con el peligro de diseminar las células tumo-rales durante el procedimiento quirúrgico.
Teniendo en cuenta las publicaciones que demuestran mejores resultados con el tratamiento combinado5-9, de
1995 a 2004, en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), los pacientes con diagnóstico de cáncer de seno maxilar fueron tratados con cirugía y radioterapia postoperatoria. El objetivo del presente trabajo es describir el comportamiento del cáncer del seno maxilar y la expe-riencia acumulada en el manejo de este tipo de neoplasia en nuestro hospital durante 10 años mediante el tratamien-to con cirugía y radioterapia postratamien-toperatratamien-toria.
PACIENTES Y MÉTODO
El presente es un estudio no aleatorizado, descriptivo, retrospectivo y longitudinal, realizado entre los años 1995 y 2004. Así, 45 pacientes con cáncer del seno maxilar fueron tratados en el CHUVI; de éstos, al 51,1 % (23) se le pudo practicar un tratamiento con criterio curativo; 22 (48,9 %) pacientes fueron excluidos del estudio por tener tipo histo-lógico no epitelial o enfermedad muy avanzada; fueron considerados inoperables y recibieron tratamiento con fi-nes paliativos, generalmente quimioterapia y radioterapia. El tratamiento empleado fue cirugía más radioterapia postoperatoria aplicada después de 8 ± 2 semanas. Fueron incluidos los pacientes considerados operables tras una evaluación conjunta detallada de la extensión de la enfer-medad, en la que participaron el otorrinolaringólogo, el ci-rujano maxilofacial y el radioterapeuta.
En los tumores de la infraestructura o la supraestructura donde era posible preservar el contenido orbitario por au-sencia de infiltración ósea (suelo de la órbita), la operación realizada fue la resección del maxilar superior (RMS) con vaciamiento de la fosa nasal homolateral, incluyendo la re-sección de las celdas etmoidales y preservando la lámina papirácea del etmoides. Después de la resección de la pieza operatoria, se tomaron muestras del seno esfenoidal y de la fosa pterigomaxilar para el estudio histopatológico corres-pondiente, lo que permite determinar con mayor precisión las áreas comprometidas en las que ha quedado enferme-dad residual microscópica, y el radioterapeuta puede pla-nificar adecuadamente los campos de irradiación.
En los casos con afección del suelo de la órbita (infiltra-ción ósea), los pacientes fueron sometidos además a exen-teración de ésta. En los pacientes con ganglios clínicamen-te positivos se realizó una disección cervical radical modificada (DCRM).
Se procedió a irradiar el tumor: a) si la resección quirúr-gica fue completa y los márgenes libres de enfermedad (> 1 cm), la dosis fue de 50-55 Gy; b) si la resección
quirúr-gica fue completa pero los bordes próximos eran positivos (> 1 cm), la dosis utilizada fue de 60 Gy; c) si hubo contac-to con los bordes, la dosis fue de 66 Gy, y d) si los bordes eran positivos, la dosis fue de 70 Gy.
La clasificación utilizada para estadificar los casos fue el sistema TNM propuesto por la quinta edición del comité americano contra el cáncer (AJCC)10.
El análisis estadístico fue realizado por el servicio de epi-demiología del Hospital do Meixoeiro. En la comparación de la supervivencia con relación a: edad, sexo, tipo histoló-gico, grado de diferenciación tumoral, localización de la supraestructura o infraestructura y los márgenes de sec-ción quirúrgicos negativos o positivos, se utilizó para las proporciones la prueba de la 2y para los promedios, la de
la t de Student. Las supervivencias actuarial y corregida se calcularon a 3 años. La ética del presente trabajo se garanti-zó guardando la confidencialidad de los datos.
RESULTADOS
La media de edad fue 63 (48-87) años en el momento del diagnóstico, que fue más frecuente en varones (2,8 varones por cada mujer). La sintomatología más frecuente que mo-tivó la consulta fue dolor en 15 (62,2 %) pacientes y tumor masogeniano en 14 (60,8 %). En general los síntomas fueron variados –obstrucción nasal (11), epistaxis (8), secreción na-sal (6), anormalidad visual (4), epífora (3), tumor gingival (3), tumor palatino (2), tumor cervical (2) ulceración genia-na (1) y hemorragia gingival (1)– y concurrentes en la ma-yoría de los casos, dependiendo de si la localización del tu-mor era en la supraestructura o la infraestructura del seno maxilar (definido por la línea de Ohngreen).
Los hallazgos radiológicos demostraron que el 90 % de los pacientes tenían afectada la pared medial y el 68 %, la pared lateral del seno maxilar. En el 59 % de los casos se en-contró afectados el suelo de la órbita o las celdas etmoida-les. Había destrucción del hueso malar y del alveolo en el 43,5 y el 38,7 %, respectivamente. La afección de la pared posterior del seno maxilar y de las apófisis pterigoides se vio en el 35,5 y el 29 % de los pacientes.
Dentro de las variedades histológicas encontradas, co-rrespondió la más alta incidencia al adenocarcinoma, en 11 (47,8 %) casos, el carcinoma epidermoide en 7 (30,4 %) y el carcinoma adenoide quístico en 5 (21,7 %).
En 10 (43,4 %) casos la órbita se pudo conservar, mien-tras que en 13 (56,6 %) con afección ósea del suelo orbitario la exenteración de la órbita se realizó juntamente con la re-sección del seno maxilar. En 2 (8,7 %) pacientes se realizó DCRM.
Hubo sólo 2 casos clasificados como T2, uno de ellos
es-tuvo libre de enfermedad durante el tiempo de seguimien-to y el otro falleció a los 33 meses de otra causa con el pri-mario controlado.
De los 17 pacientes agrupados como T3, 9 (39,1 %) están
vivos y sin evidencia de enfermedad. En este grupo 1 pa-ciente fue clasificado como T3N1y estuvo libre de
enferme-dad durante el período de seguimiento. La supervivencia de los pacientes clasificados como T3N0fue del 50 % (8/16).
En este grupo 1 paciente falleció por una enfermedad in-tercurrente no neoplásica 2 años después de tratado y en 1 paciente se desarrolló un segundo primario (cáncer de útero, pulmón y estómago), que fue la causa de su muerte. Este paciente tenía controlado el tumor primario del seno maxilar. Sólo el 33,3 % (1/3) de los pacientes T4N0están
vi-vos y sin evidencia de enfermedad. El paciente clasificado como T4N1falleció a los 7 meses de tratamiento.
El 8,7 % (2 pacientes) fue estadio clínico II, el 73,9 % (17 pacientes) fue estadio clínico III y el 17,4 % (4 pacientes) fue estadio clínico IV. Un paciente en el grupo T3(4,3 %) y
1 del grupo T4(4,3 %) se presentaron con ganglios
metastá-sicos en el cuello.
Entre las causas del fracaso del tratamiento (tabla I) en-contramos que la recidiva local en el área irradiada fue la mayor causa de fracasos; así, 7 (58,3 %) de 12 pacientes re-currieron localmente (4 pacientes) o tuvieron enfermedad persistente (3 pacientes). Las recurrencias se presentaron mayormente en los primeros 2 años de seguimiento. Me-tástasis a distancia se presentó en 1 (8,3 %) paciente; 1 falle-ció con segundo primario, 1 por enfermedad intercurrente no neoplásica y 2 por causas no conocidas.
Las complicaciones agudas debidas al tratamiento como las radioepitelitis y la mucositis de grado moderado a
se-vero se registraron en el 56,5 % de los pacientes (13/23). En la mayoría de estos pacientes la fase aguda se recuperó a las 2 semanas de finalizada la irradiación con tratamiento tópico y sintomático.
En cuanto a las complicaciones tardías, el lagrimeo cons-tante se observó en 2 pacientes, en 1 paciente se desarrolló trismus (éste había recibido reirradiación en el área orbita-ria por recurrencia). Fibrosis en el cuello se registró en 1 caso.
La supervivencia actuarial a 3 años para los 23 pacientes tratados (fig. 1) fue del 47,8 % (11/23) y la supervivencia corregida (considerando a los pacientes fallecidos por otras causas pero sin evidencia de enfermedad) fue del 60,8 % (14/23). Control local permanente se consiguió en el 60,8 % (14/23).
De acuerdo con la histología, se encontró que los adeno-carcinomas tienen la mejor supervivencia: 54,5 % (6/11); siendo este el grupo más frecuente para los carcinomas: epidermoide y adenoide quístico, la supervivencia fue del 42,8 y el 40 % (3/7 y 2/5, respectivamente).
Con relación a la supervivencia y el tipo de cirugía (ta-bla II), podemos ver que más del 50 % de los pacientes so-metidos a RSM con o sin DCRM están vivos y sin eviden-cia de enfermedad. Sin embargo, sólo en el 38,5 % de los pacientes sometidos a RSM + exenteración de la órbita se controló la enfermedad a los 3 años. La mayoría de los pa-cientes con cáncer de la supraestructura fueron sometidos a exenteración de la órbita porque estaba afectada. La su-pervivencia a los 3 años de los pacientes con cáncer en la infraestructura fue del 52 % y la de los que tenían cáncer de la supraestructura fue sólo del 24 % (p < 0,001).
Uno de los hallazgos en cuanto al control local de la en-fermedad tuvo que ver con que hubiera o no márgenes
qui-Tabla I. Causas de fracaso de tratamiento
Causa Pacientes, n (%)
Recurrencia local 4 (33,3)
Persistencia de enfermedad 3 (25,7)
Metástasis a distancia 1 (8,3)
Enfermedad intercurrente no neoplásica 1 (8,3)
Segundo primario 1 (8,3)
No conocida 2 (16,7)
Total 12*
Tabla II. Supervivencia a los 3 años por tipos de cirugía
Tipo de cirugía Supervivencia (n/N) %
RSM 5/8 62,5
RSM + exenteración de órbita 5/13 38,5
RSM + DCRM 1/2 50,0
Total 11/23 47,8
DCRM: disección cervical radical modificada; RSM: resección del maxilar superior.
*12 pacientes fallecidos en los 3 años de seguimiento
Tabla III. Supervivencia a los 3 años según el estadio y el TNM
TNM Estadio Supervivencia (n/N) % T2N0M0 II 1/2a 50 T3N0M0 III 8/16a,b 50 T3N1M1 III 1/1 100 T4N0M0 IV 1/3 33,3 T4N1M0 IV 0/1 0 Total 11/23 47,8
aUn caso falleció de otra causa; tumor primario de seno maxilar controlado. bUn caso falleció de un nuevo primario; tumor primario de seno maxilar
controlado. Supervivencia (%) 100 80 60 30 40 10 90 70 50 0 20 1 2 3 4 5 6 Semestre
Supervivencia actuarial Supervivencia corregida
rúrgicos afectados. El 56,5 % de los casos tenía bordes qui-rúrgicos infiltrados en el estudio histológico de la muestra quirúrgica. Únicamente el 46,1 % (6/13) de los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos tuvieron control de la enfer-medad a los 3 años, mientras que el 80 % (8/10) de los pa-cientes con márgenes quirúrgicos negativos estuvieron vi-vos y sin evidencia de enfermedad a los 3 años (p < 0,001). La supervivencia según el estadio (tabla III) fue del 52,9 % para el estadio clínico III, el 50 % para el estadio clí-nico II y el 25 % para el estadio clíclí-nico IV (p = 0,031). DISCUSIÓN
Los pacientes con cáncer de seno maxilar generalmente llegan al hospital con tumores avanzados. De 45 pacientes, sólo se pudo tratar a 23 (51,1 %) con fines curativos. El res-to, 22 (48,9 %), recibió tratamiento paliativo con radiotera-pia y quimioteraradiotera-pia. Llama la atención que en los últimos años los resultados del tratamiento no han cambiado mu-cho. En nuestra serie, los casos avanzados inoperables son ligeramente menos (22/23) que en el grupo tratado con cri-terio curativo, muchas veces debido a la demora de un diagnóstico apropiado o porque los pacientes llegaron al hospital procedentes de lugares alejados sin posibilidad de una atención médica especializada.
La demora en el diagnóstico (el hecho de que el médico otorrinolaringólogo no tenga en mente esta enfermedad) ha sido documentada por Wille11en 220 pacientes; se trató los
síntomas de 171 de ellos entre 6 y 26 meses por procesos in-flamatorios crónicos antes de llegar al diagnóstico correcto. En nuestras series, el 90 % de los pacientes en el momen-to de su admisión al hospital tenían destrucción ósea, lo cual es indicativo de enfermedad avanzada. Hallazgos si-milares han sido publicados2,12-14. Los pobres resultados
ob-tenidos a corto plazo se deben a que nos enfrentamos a pa-cientes con tumores T3-T4. Además, desafortunadamente,
los síntomas en un inicio se confunden fácilmente con pro-cesos alérgicos o inflamatorios, lo que conduce a la demora de un diagnóstico apropiado.
La mayoría de los estudios7,8,15,16muestran clara
preva-lencia en varones, en una proporción de 2:1. En este estu-dio se encontró una relación de 2,8 varones por cada mujer (17/6). Los varones acudieron al hospital en estadios más tempranos y una mayor proporción de mujeres llegó en es-tadios inoperables.
Existe mucha especulación acerca de los posibles factores etiológicos de esta neoplasia en la mayoría de las series pu-blicadas2,6; los adenocarcinomas de la cavidad nasal y del
seno etmoidal han sido relacionados con los trabajadores de la industria de la madera y del cuero17, y en este estudio se
encontró que el 63,6 % (7/11) de los pacientes con diagnós-tico histológico de adenocarcinoma eran carpinteros.
La sintomatología es muy variable y depende de la ex-tensión, la localización del tumor, su velocidad de creci-miento, su tamaño, su volumen y que haya metástasis o no. Frecuentemente los síntomas no van parejos con la exten-sión del tumor. Los síntomas más frecuentes fueron: dolor, tumor nasogeniano, anormalidad visual, obstrucción y
se-creción nasal. Autores como Grossman et al18y Osborn et
al19encontraron que la obstrucción nasal era el síntoma más
frecuente; para otros, como Salem et al12, lo fue el dolor.
El tipo histológico más frecuente en nuestra serie fue ade-nocarcinoma en 11 (47,8 %) casos, que difiere de lo publica-do por la mayoría2,6,12,14, que es el carcinoma epidermoide.
Esto puede deberse a factores tales como susceptibilidad genética o inmunodeficiencia, que en nuestra serie fueron pocos casos, pues es una enfermedad poco frecuente1.
La supervivencia con relación al tipo histológico fue se-mejante para carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y carcinoma adenoide quístico, y llama la atención la tenden-cia a una mejor superviventenden-cia en los adenocarcinomas. Klintenberg et al15reportaron buena radiosensibilidad en
este grupo de tumores.
Los factores pronósticos más importantes fueron: el esta-dio clínico, la localización del tumor en la supraestructura o infraestructura y que los márgenes quirúrgicos estuvie-ran afectados o no. Los más significativos fueron estos dos últimos (p < 0,001).
La incidencia de metástasis ganglionar varía del 7 al 22 %20-22(la mayoría de las series reportan una incidencia
alrededor del 10 %14,21). En nuestra serie encontramos
me-tástasis cervicales al momento del diagnóstico sólo en el 8,7 % de los casos (2/23), a pesar de que el 91,3 % de nues-tros pacientes fueron clasificados en T3-T4. La mayoría de
las series presentan una supervivencia por debajo del 15 % a los 5 años cuando hay afección ganglionar en el momen-to del diagnóstico5,14,21,22. Es controvertido el tratamiento
profiláctico de los ganglios estudiados como N0; hay series
que presentan recidivas ganglionares por encima del 29 % en N0no tratados2,22,23.
Otro factor pronóstico con significado estadístico se re-fiere a la localización del tumor primario dentro del seno maxilar. Al igual que la mayoría de las publicaciones14,24,25,
nosotros encontramos que los pacientes con tumor de la infraestructura tienen mejor supervivencia que aquellos con tumores localizados en la supraestructura. La supervi-vencia a 3 años fue del 52 y el 24 % respectivamente (p = 0,001). La recurrencia local en las lesiones de la infraes-tructura fue menor debido al mejor acceso para una ade-cuada resección quirúrgica.
En cuanto a la relación con la afección de los bordes de sección quirúrgicos, de los 13 pacientes con márgenes qui-rúrgicos afectados, sólo 6 (46,1 %) están vivos y libres de enfermedad a los 3 años. De los 10 pacientes restantes con márgenes negativos, 8 (80 %) están sin evidencia de enfer-medad (p < 0,001), lo cual significa que en el grupo con márgenes quirúrgicos afectados el uso de la radioterapia postoperatoria a las dosis empleadas no ha sido suficiente-mente efectiva para eliminar completasuficiente-mente la enferme-dad residual; esto podría deberse a que los espacios aéreos de los senos paranasales son difíciles de cuantificar en cuanto a la dosis de irradiación, lo cual muchas veces se hace en forma subjetiva26. Looser et al27comparó el
signifi-cado clínico de los márgenes positivos y negativos en 1.775 pacientes. La incidencia de recurrencias en el sitio del tumor primario fue del 31,7 % de los pacientes con márge-nes libres y el 71 % de aquellos con márgemárge-nes afectados.
La recurrencia local sigue siendo el problema principal del fracaso del tratamiento (tabla I)11,14,15. En el 33,3 % (4/12),
las recidivas estuvieron dentro del volumen irradiado, y en uno de ellos la recurrencia fue en la órbita, que estuvo protegida del haz de irradiación con el fin de preservar la visión. Se debe incluir la órbita a la mínima sospecha de probable enfermedad microscópica. Recientemente, las me-joras en el uso conformacional de la radioterapia y en la modulación de la intensidad de irradiación han permitido más precisión en el tratamiento de los tumores de los senos paranasales, protegiendo estructuras vitales adyacentes al tumor, sin embargo, esta técnica no aporta ventajas tera-péuticas28. Boone et al3publicaron una incidencia de
me-tástasis ganglionar y a distancia del 11 %. Las meme-tástasis a distancia en nuestra serie fueron el 4,3 % (1 paciente).
Como vemos, la recurrencia local sigue siendo muy alta y generalmente es la principal causa de muerte, por lo que hay que explorar nuevas técnicas quirúrgicas, diferentes esquemas de fraccionamiento de la radioterapia y el em-pleo de quimioterapia neoadyuvante con el fin de mejorar el control local y la supervivencia de esta enfermedad.
El estadio clínico es un factor pronóstico importante. El tipo histológico y el grado histológico no influyeron en el control local ni en la supervivencia. Los tumores localiza-dos en la infraestructura tienen mejor pronóstico que los localizados en la supraestructura. El control local y la su-pervivencia son mejores en los pacientes que han tenido márgenes de sección negativos.
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