Boletín Médico de Postgrado. Vol. XXIX Nº 3 – 4 Julio – Diciembre. Año 2013 UCLA. Decanato de Ciencias de la Salud. Barquisimeto – Venezuela
CASO CLINICO
1SÍNDROME DEL OPÉRCULO TORÁCICO
* Marcial Daza; ** Marlyn Bohor; *** Hameth Lorduy Ramírez.
PALABRAS CLAVE: Síndrome del opérculo torácico. Cuadro Clínico. Tratamiento. RESUMEN
Se reporta un caso de síndrome del opérculo torácico en una mujer joven, diagnosticado por tomografía axial computarizada de tórax con reconstrucción ósea donde se evidencia costilla cervical. Es de interés debido a su baja incidencia y al poco número de casos. El opérculo torácico es el camino a través del cual pasan las estructuras vasculonerviosas del cuello a la axila; tiene tres estrecheces anatómicas que, al ser pronunciadas, pueden ocasionar compresión del plexo braquial o del paquete vascular subclavio, lo cual lleva a diversos síntomas y signos.
THORACIC OUTLET SYNDROME KEY WORDS: Thoracic outlet syndrome. Clinical picture. Treatment. ABSTRACT
We report a case of thoracic outlet syndrome in a young woman, diagnosed by chest computed tomography with bone reconstruction which showed cervical rib. Is of interest due to its low incidence and the small number of cases. The thoracic outlet is the way through which pass the neurovascular structures of the neck to the armpit; has three anatomical strictures, when pronounced, can cause compression of the brachial plexus or subclavian vascular bundle, which leads to various symptoms and signs.
* Cirujano general –urólogo. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Servicio cirugía, Barquisimeto. ** Cirujano de tórax. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Servicio cirugía, Barquisimeto.
*** Residente de cirugía general. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Servicio cirugía, Barquisimeto. Jhamethlorduyr80@hotmail.com
INTRODUCCION
El Síndrome del Opérculo Torácico (SOT) está constituido por un conjunto de síntomas originados no solo en la extremidad superior, sino también en el tórax (simulando un dolor anginoso), en el cuello, los hombros y la cabeza. Los síntomas son debidos a la presencia de una compresión posicional, continua o intermitente, del plexo braquial y/o de la arteria o vena subclavias y la arteria vertebral en el espacio costoclavicular, y es una condición habitualmente subdiagnosticada. (1)
Los responsables habituales de estas
compresiones neurovasculares a nivel del desfiladero costoclavicular son diversas anomalías anatómicas: varios tipos de bandas fibromusculares congénitas que se originan por atrás en una apófisis larga de la 7a vértebra cervical y que se insertan por
delante en la primera o segunda costilla, comprimiendo el paquete neurovascular; anomalías de la primera costilla o la clavícula; también puede existir una hipertrofia del escaleno o del músculo subclavio. Otras causas menos habituales son las fracturas de la primera costilla o de la clavícula, con callos exuberantes, y algunos tumores de ésta área. Estas son las bases anatómicas responsables de las variadas manifestaciones sintomáticas de una compresión neural y/o arterial, y/o venosa, y/o simpática. (2-5)
CASO CLINICO
Reportamos el caso de un paciente femenino, de 22 años de edad, que consultó por un cuadro clínico de larga data, caracterizado por dolor tipo punzada de moderada intensidad localizado en cabeza, cuello y nuca el cual se exacerba con la los movimientos de la cabeza. Los antecedentes médicos eran negativos.
Al examen físico se encontró paciente orientada, mucosas húmedas, cuello y nuca sin evidencia de atrofia muscular, ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, pulmones ventilados no agregados, Abdomen plano ruidos intestinales presente no agregados extremidades eutróficas sin edema neurológico sin déficit.
Se realizan estudios imagenológicos tomografía axial computarizada de tórax con reconstrucción ósea donde se evidencia costilla cervical (fig.1).
Fig. 1. Tomografía Axial computarizada de tórax con reconstrucción ósea, donde se indica costilla cervical.
La paciente fue llevada a cirugía donde se realiza abordaje transaxilar encontrándose costilla cervical (fig.2) realizándose costocondrectomia izquierda (fig. 3).
Paciente que duró hospitalizada durante tres días con analgésico y antibióticos refiriendo desaparición de síntomas en cabeza cuello y nuca.
Fig. 2 costilla cervical en abordaje transaxilar
Fig. 3 Costocondrectomia izquierda y cierre
de herida más dren DISCUSION
El síndrome del opérculo torácico se caracteriza por la compresión de estructuras arteriales, venosas o neurales durante su trayecto desde el cuello hasta la axila y el brazo proximal. Según su presentación clínica se puede dividir en tres grupos: neurogénico
(compresión del plexo braquial), vascular
(compresión de los vasos subclavios) y no específico (dolor crónico mal definido, indicador de afectación neural). (6)
Este síndrome es el responsable del 5 al 10% del dolor de las extremidades superiores (7), ocurre
con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (proporción 4:1)8 y los síntomas se inician
habitualmente entre los 20 y los 50 años.
Los síntomas varían según las estructuras comprimidas. Si la afección es neurológica, típicamente hay dolor y déficit motor y sensitivo de los niveles C8 y T1, y menos frecuentemente, de C5, C6 y C7, en especial, luego de realizar esfuerzos físicos. Cuando el compromiso es arterial, los síntomas son disminución de la fuerza, frío, cianosis y dolor de la extremidad. Si la vena subclavia se comprime, hay edema, dolor e ingurgitación venosa del miembro del miembro superior afectado (8).
Hay tres estrecheces anatómicas del opérculo donde ocurre la compresión (Fig. 4): el triángulo
Interescalénico, limitado anteriormente por el
músculo escaleno anterior, posteriormente por el músculo escaleno medio e inferiormente por la clavícula; es atravesado por la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial; la vena
subclavia se encuentra por fuera del triángulo, y cruza anteriormente al músculo escaleno anterior. El Espacio costoclavicular, limitado anteriormente por el Músculo subclavio, superiormente por la clavícula y Posteriormente por la primera costilla; contiene los Vasos subclavios y los troncos secundarios del plexo Braquial. El espacio retropectoral
menor o Subcoracoideo, limitado anteriormente por el
pectoral Menor, superiormente por la apófisis coracoides y posteriormente por la pared torácica; es atravesado Por los nervios del plexo braquial y por la porción distal de la arteria subclavia y de la vena subclavia8.
Fig. 4 Esquema del opérculo torácico y sus componentes
Es importante tener en cuenta el conocimiento de estas distintas estrecheces y su contenido, ya que clínicamente se puede sospechar la afectación de una u otra. De este modo, si la afectación es venosa, se puede descartar que sea el triángulo interescalénico, o si clínicamente hay manifestación de lesión de un nervio específico, se puede sospechar que la compresión es principalmente del espacio retropectoral. Se han descrito maniobras de provocación que exacerban los síntomas , pues acentúan los hallazgos: el test de Wright (Fig.5) consiste en realizar una hiperabducción y rotación externa del hombro; la extensión de la cabeza con
rotación hacia el lado afectado se denomina test de Adson (Fig 6); la maniobra de compresión costoclavicular (Fig 7) consiste en forzar los hombros posteriormente con flexión de la cabeza9;
otro método útil para la demostración de la compresión es pedirle al paciente que realice los movimientos que desencadenan la sintomatología. Las causas principales de compresión son: (a)
óseas: costilla cervical, megapófisis transversa de C7,
exostosis o tumores claviculares o de la primera costilla; (b) tejidos blandos: bandas fibrosas, anomalías musculares congénitas o adquiridas (cicatriciales); (c) posturales: mujeres delgadas con débil soporte muscular de la cintura escapular. (6,8,10)
La evaluación imagenológica incluye: radiografía simple (cervical y de tórax), que sirve para buscar anormalidades óseas; arteriografía venografía, ultrasonido Doppler y la angiografía por TC o RM, que son útiles ante la sospecha de afectación vascular y pueden utilizarse durante maniobras de provocación. La RM permite una adecuada valoración de los tejidos blandos, especialmente del plexo braquial, y es de mayor utilidad para la valoración de bandas fibrosas, hipertrofia muscular y anormalidades musculares (7). La escanografía
ofrece una mejor información anatómica, en especial cuando se sospecha un origen óseo.
Fig.6 test de Adson
Fig.7 maniobra de compresión costoclavicular
El tratamiento Es inicialmente a base de fisioterapia dirigida basada en los llamados "Ejercicios de Peet", que equilibran el balance muscular en hombro y cuello. Se acepta que en 10 a 20 sesiones debe haber mejoría desde el punto de vista clínico y de pruebas paraclínicas.
La cirugía se indica específicamente en las siguientes circunstancias:
1. Dolor intratable.
2. Compromiso de la función motriz de la mano. 3. Incapacidad para trabajar por claudicación
vascular.
4. Excesiva medicación para controlar los síntomas.
5. Alteraciones de personalidad secundarias al dolor.
6. Signos de compresión vascular.
El procedimiento quirúrgico se encamina a liberar el mecanismo o "Dispositivo" osteomuscular que ocasiona el atrapamiento de la arteria y los nervios. Se debe ir preparado a efectuar lo que sea necesario para obtener un buen resultado anatómico y funcional, incluyendo la resección de la primera costilla, de la segunda, de costillas cervicales anómalas, de bandas fibrosas o musculares, e incluso de exploración de la arteria, la vena y los nervios atrapados.
Los abordajes quirúrgicos se clasifican en: 1. Supraclavicular
2. Transaxilar 3. Subclavicular 4. Posterior.
El más aceptado hoy en día es el transaxilar de Ross y Owens, pues se encamina a resecar la estructura ósea que constituye la raíz del problema: La primera costilla.
Aparte de las Complicaciones secundarias a cualquier procedimiento quirúrgico y anestésico, se describen principalmente las siguientes:
1. Lesión del plexo braquial: se debe a lesión directa de las raíces nerviosas, sea por excesiva manipulación quirúrgica, compresión por separadores mecánicos o sección inadvertida de la raíz de T1. Esto ocasiona déficit motores que pueden ser irreversibles.
2. Dolor postoperatorio: puede llegar a la causalgia, descrita como dolor quemante intenso de todo el brazo.
3. Lesión del Nervio Torácico Largo Se ocasiona debilidad del músculo serrato anterior, con aparición de la denominada "Escápula alada". 4. Neumotórax.
A. Atrapamiento cicatricial en el lecho de la primera costilla.
B. Regeneración de la primera costilla.
C. Compresión entre la segunda costilla y la clavícula.
D. Reección incompleta de la primera costilla.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 60 – Nº 3, págs. 255 – 261. Junio 2008.
2. URSCHEL HC, PATEL A. Thoracic outlet syndromes. Curr Treat Options Cardiovasc Med; 5: 163 – 168. 2003.
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outlet syndrome: A common sequela of neck injuries. Philadelphia, Lippincott; 1991.
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6. HUANG JH, ZAGER EL. Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery; 55: 897 – 903. 2004. 7. CORNELIS F, ZUAZO Diagnosis of thoracic
outlet syndrome. Value of angiography in the sitting position. J Radiol; 89: 47 – 51. 2008. 8. DEMONDION X, HERBINET P, assessment
of thoracic outlet syndrome. Radiographics; 26: 1735 – 50. 2006.
9. KOKNEL G.et al Thoracic outlet syndrome. Agri; 17: 5 – 9. 2005.
10. REMY-JARDIN M, et al Functional anatomy of the thoracic outlet: evaluation with spiral CT. Radiology; 205: 843 – 51. 1997.
