Póliza de Gastos Médicos Individual
“Éste documento sólo constituye una solicitud de seguro, por lo tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la Compañía, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.”
Lugar en que se Completa: _________________________________ Fecha: Día________ /Mes__________/Año__________
1.
Información Personal del Asegurado Propuesto
(a) Titular - Apellido/Nombre
Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento
Día /Mes /Año
Edad Sexo Masculino Femenino Estatura Mts. Cms. Peso Kgs. Lbs.
Lugar de Nacimiento Nacionalidad
Domicilio - Calle/Número/Ciudad/País/Código Postal
_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Viudo(a) Unión de Hecho
(b) Cónyuge - Apellido/Nombre
Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento
Día /Mes /Año
Edad Sexo Masculino Femenino Estatura Mts. Cms. Peso Kgs. Lbs.
Lugar de Nacimiento Nacionalidad
1.1.
Hijos
(a) Apellido/Nombre
Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento
Día /Mes /Año
Edad Sexo Masculino Femenino Estatura Mts. Cms. Peso Kgs. Lbs.
Lugar de Nacimiento Nacionalidad
(b) Apellido/Nombre
Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento
Día /Mes /Año
Edad Sexo Masculino Femenino Estatura Mts. Cms. Peso Kgs. Lbs.
Lugar de Nacimiento Nacionalidad
(c) Apellido/Nombre
Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento
Día /Mes /Año
Edad Sexo Masculino Femenino Estatura Mts. Cms. Peso Kgs. Lbs.
Lugar de Nacimiento Nacionalidad
(d) Apellido/Nombre
Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento
Día /Mes /Año
Edad Sexo Masculino Femenino Estatura Mts. Cms. Peso Kgs. Lbs.
Lugar de Nacimiento Nacionalidad
1.2.
Envío de Correspondencia (Notificaciones)
Residencia Negocio Otra Tiempo en la Dirección Actual: Apartado Postal: Domicilio – Calle / Número / Ciudad / País /Código Postal
_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Números de Teléfonos Casa ________________________________________ Negocio ________________________________________ Celular ________________________________________ Dirección Comercial ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Dirección de Correo Electrónico
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1.3.
Empleador
Nombre de la Compañía: Ocupación/Cargo:2.
Datos del Objeto o Interés que se solicita asegurar
Póliza de Gastos Médicos Individual Plan Vivecuya cobertura básica es un seguro de gastos médicos y ofrece coberturas opcionales que pueden ser adquiridas mediante el pago de una prima adicional.
3.
Aspectos Relacionados con el Riesgo
3.1.
Condiciones Médicas Respecto a Todos los Solicitantes (Titular, Cónyuge e Hijos)
EL ASEGURADO Y LOS DEPENDIENTES CERTIFICAN EN CONJUNTO QUE LAS RESPUESTAS A CONTINUACIÓN SON PRECISAS Y EXACTAS.
Información respecto a los solicitantes Asegurado Principal Dependiente(s)
¿Padecen ustedes, han padecido, están bajo tratamiento o han sido informados de algunas de las siguientes enfermedades o desórdenes?
1. ¿Desórdenes neurológicos referentes a Alzheimer, Autismo o Hidrocefalia? SI NO SI NO 2. ¿Trastornos de alimentación como anorexia y/o bulimia? SI NO SI NO 3. ¿Desordenes del corazón, circulación y vasos sanguíneos referentes a: Cardiopatías congénitas presentes (malformaciones
del corazón), Arteritis, Vasculitis, Aneurisma en los cinco últimos años, Esclerosis múltiple?
SI NO SI NO
4. ¿Hipertensión? SI NO SI NO
4.1. ¿Le han recomendado tomar algún medicamento o le han administrado algún medicamento para controlar la presión arterial?
SI NO SI NO
4.2. ¿Le han recomendado tomar algún medicamento o le han administrado algún medicamento para controlar los niveles de colesterol?
SI NO SI NO
5. ¿Enfermedades autoinmunes/del colágeno como Artritis Juvenil, Esclerodermia, Espondilitis, Síndrome de Sjorgren, Fiebre Reumática u otros? ¿Especifique? ______________________________________________________________________
SI NO SI NO
6. ¿Cáncer? SI NO SI NO
7. ¿Parálisis Cerebral? SI NO SI NO
8. ¿Síndrome de inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) ó Síndrome Complejo Relacionado al SIDA (SCRS)? SI NO SI NO
9. ¿Depresión? SI NO SI NO
10. ¿Diabetes Tipo I o II (Insulino Dependiente)? SI NO SI NO
11. ¿Síndromes como Síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Marfan u otros? ¿Especifique? ___________________________ SI NO SI NO 12. ¿Desórdenes del sistema respiratorio referente a: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Incluyendo bronquitis crónica
y/o enfisema) o Fibrosis Pulmonar?
SI NO SI NO
13. ¿Lupus Eritematoso Sistémico? SI NO SI NO
14. ¿Insuficiencia renal Crónica, Glomerulonefritis, Síndrome Nefrótico? SI NO SI NO
15. ¿Obesidad Mórbida? SI NO SI NO
16. ¿Trasplante de Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón o Páncreas? SI NO SI NO 17. ¿Se les ha aconsejado alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía que no se haya llevado a cabo? SI NO SI NO (Detalle)_______________________________________________________________________________________________________________________________ 3.2.
Antecedentes médicos respecto a todos los Solicitantes (Titular, Cónyuge e Hijos)
Indique si ¿ha sido diagnosticado de alguna enfermedad o trastorno de la salud, o si ha sufrido algún accidente o lesión, que hayan requerido de Hospitalización, Tratamiento Médico y/o Medicamentos, o si ha tenido algún síntoma de importancia, con anterioridad a la presente fecha?, detalle.
Nombre completo de la persona
Descripción
(Diagnóstico, síntoma, tratamiento y medicamentos así lo requieran)
Médico u hospital de atención Fecha (Mes/Año)
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3.3.
Antecedentes Médicos de la Familia
¿Ha padecido algún familiar suyo de diabetes, cáncer, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, renal o mental? Si
□
No□
(En caso afirmativo, por favor explique. Indique con una “X” en “T” para el titular y en “C” para el cónyuge)Parentesco Edad si vive Explicación Edad al Fallecer En caso de Fallecimiento, Indicar causa
“T” “C” “T” “C”
Padre Madre Hermano(s)
3.4.
Seguros de vida o salud que hayan estado o están en vigor de los asegurados propuestos.
Indique con una “X” en “T” para el titular y en “C” para el cónyuge.
“T” “C” Compañía Número de Póliza Salud Vida Suma Asegurada Fecha de Emisión
$ $ $
3.5. ¿Intenta reemplazar con este seguro alguna póliza de salud o vida con esta u otra compañía? Si □ No □ 4.
Designación de Beneficiarios
4.1.
Aditamento de Seguro de Vida a Término
(Solo para ser llenado si se desea contratar este Aditamento)Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.
La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.”
Seguro de Vida a Término
(A)Titular
Beneficiarios:
Primario(s) Parentesco Fecha de Nacimiento Cédula de Identidad %
Contingente(s) Parentesco Fecha de Nacimiento Cédula de Identidad %
(B)Cónyuge
Beneficiarios:
Primario(s) Parentesco Fecha de Nacimiento Cédula de Identidad %
Contingente(s) Parentesco Fecha de Nacimiento Cédula de Identidad %
Firma Cónyuge:___________________________________________
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6.
Elección de Coberturas
Cobertura Básica: Suma Asegurada US $ 100,000.00 Deducible US $200.00 Coberturas Adicionales: Seguro de Vida a Término
Titular: $50,000 $100,000 Cónyuge: $50,000 $100,000 7.
Otros Temas
7.1.Primas
Titular US $ __________________________ Cónyuge US $ __________________________ Hijos US $ __________________________ Forma de Pago: Anual Semestral Trimestral MensualDerecho de emisión / renovación* TOTAL US $ __________________________ US $ __________________________ US $ __________________________ US $ __________________________ US $ 30.00 . US $ __________________________
*El derecho de emisión es por póliza, no es reembolsable y debe ser remitido con la solicitud. Anualmente se cobrará un derecho de renovación, el cual es por póliza y no es reembolsable.
7.2.
Aviso
Este seguro no se ofrece a residentes permanentes de los Estados Unidos de América, Canadá o Europa. En caso de conflicto o disputa relacionada con la póliza, aplicarán las leyes de la República de Costa Rica. Las partes se someten a la venia exclusiva y jurisdicción de la República de Costa Rica, para la resolución de dicho conflicto o disputa. Ningún agente podrá cambiar u omitir ninguna provisión de la solicitud de seguro, de esta póliza o de ningún otro documento emitido al respecto. El asegurado propuesto tiene el deber absoluto de proveer la información correcta, sin importar cualquier declaración a lo contrario hecha por el agente. La falta de contestar verídicamente cualquier pregunta y/o la omisión de información en la solicitud de seguro resultará en la denegación de cobertura de la póliza o su anulación. Solamente un oficial autorizado de la aseguradora tendrá la potestad para ejecutar cualquier cambio y dichos cambios tendrán que ser por escrito. “Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa
garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. La Compañía resolverá la presente solicitud en un plazo no mayor de 30 días naturales, de conformidad con el artículo 4 de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros”.
7.3.
Autorización
Best Meridian Insurance Company tendrá derecho a obtener toda la información que considere necesaria como exámenes o tratamientos médicos practicados, o que en el futuro se hagan a las personas objeto del seguro solicitado. Autorizo a cualquier médico, clínica, hospital, MIB, Inc. o institución que posea esta información para que la suministre. Cualquier acción de parte del asegurado propuesto o sus médicos que busque obstaculizar la liberación de la información solicitada, hará cesar toda responsabilidad de parte de la aseguradora. Declaro que todos los datos escritos en la presente solicitud que servirán de base para el estudio del riesgo propuesto, son verídicos. Esta autorización se mantendrá vigente por un período de tres años y una copia de la misma se considera tan válida como la original. Una vez aprobada esta solicitud pasará a formar parte del contrato de seguro emitido como consecuencia de esta solicitud.
( ) Marcando en esta casilla EL TITULAR AUTORIZA a BMI para que suministre su información a terceros incluyendo a MIB, Inc. Usted podrá en todo momento revocar el consentimiento a BMI para que suministre su información a terceros.
Cualquier persona que con conocimiento e intención de causar daño, defraudar o engañar a cualquier asegurador, presenta una reclamación o una solicitud conteniendo información falsa o incompleta será culpable de un delito penal.
Fecha ____/____/____ _________________________________________
Día Mes Año Firma del Asegurado Propuesto
8.
Proceso de Análisis y Aceptación o Rechazo de la Solicitud
“La solicitud de seguro que cumpla con todos los requerimientos del asegurador deberá ser aceptada o rechazada por este dentro de un plazo máximo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha de su recibo. Si el asegurador no se pronuncia dentro del plazo establecido, la solicitud de seguro se entenderá aceptada a favor del solicitante. En casos de complejidad excepcional, el asegurador deberá indicar al solicitante la fecha posterior en que se pronunciará, la cual no podrá exceder de dos meses.”
La Solicitud de Seguro será analizada de acuerdo con la política de suscripción de la Compañía dentro de los plazos señalados. El área de suscripción, comercial o el intermediario a cargo en su caso comunicarán lo que corresponda al medio señalado por el propuesto asegurado en la Solicitud de Seguro.
Póliza de Gastos Médicos Individual
9.
Indicación de la Entrega de la Información Previo al Perfeccionamiento del Contrato
( ) Marcando en esta casilla usted MANIFIESTA que es de su conocimiento que la forma de acceder a la Red de Proveedores de BMI es a través de la página web de la aseguradora (www.segurosbmicr.com). En virtud de lo anterior, usted AUTORIZA a BMI a informarle de la conformación de la red de proveedores a través de dicha página web.
( ) Marcando esta casilla usted MANIFIESTA haber recibido información sobre este producto al perfeccionamiento del contrato, además que se le informó que ingresando a la página web (www.segurosbmicr.com) usted podrá obtener información completa de todos los productos que ofrece la aseguradora.
Fecha ____/____/____ _________________________________ _____________________________
Día Mes Año Firma del Testigo/Agente Firma del Asegurado Propuesto
Seguros de Salud / Términos y Condiciones
(Nulo si fuese alterado o modificado)
Los beneficios bajo las pólizas de Gastos Médicos y Hospitalización o Incapacidad Total y Permanente (P.T.D) estarán en vigor el primer día del mes siguiente a la fecha de aprobación de la solicitud correspondiente o el quinceavo del mes de aprobación, supeditados a los términos de dicha póliza y bajo las siguientes condiciones:
(1) Que todas las personas propuestas para los beneficios de esta póliza se encuentren en buen estado de salud y no haya habido ningún cambio en las respuestas a las preguntas de esta solicitud.
(2) Que la prima completa haya sido pagada con cheque, cheque de gerencia, transferencia bancaria, pagos en línea, tarjetas de crédito con su correspondiente formulario de autorización y recibida en las oficinas de BMI en Miami, Florida, en el domicilio de la sucursal en la República de Costa Rica, o en la cuenta bancaria que al efecto se designe, dentro de los 10 días hábiles siguientes a la aprobación de la solicitud, salvo pacto en contrario en beneficio del asegurado.
Declaro haber leído los términos y condiciones arriba mencionadas y que los mismos han sido explicados por el agente. Queda convenido que el seguro solicitado no entrará en vigor a menos que las condiciones establecidas hayan sido satisfechas en su totalidad.
Fecha ____________________ Firma del Agente ___________________________ Firma del Tomador __________________________ Mes, Día, Año
--- ---
La información concerniente a su asegurabilidad es de carácter confidencial. No obstante, nosotros podemos presentar un breve informe a MIB, Inc. MIB, Inc. es una asociación de compañías de seguro de vida, sin fines lucrativos, cuya función es permitir el intercambio de información entre sus miembros. Si usted solicita un seguro de vida o salud, o si radica una reclamación a otra compañía miembro, MIB, Inc. suministrará a tal compañía la información contenida en su expediente, de así solicitarse. Nosotros también podemos suministrar la información contenida en su expediente a otras compañías de seguro de vida a las cuales usted solicite cobertura o radique una reclamación de beneficios. Usted puede solicitar que MIB, Inc. revele cualquier información que pueda tener en su expediente. Usted también puede solicitar a MIB, Inc. que corrija cualquier información contenida en su expediente que usted considere incorrecta. Para solicitar lo anterior BMI lo guiará en el procedimiento. La dirección de MIB, Inc. es 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, MA 02184-8734. Teléfono (781) 751-6000. En cumplimiento del artículo 6 de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros de la República de Costa Rica, se hace saber que La Compañía mantiene con MIB, Inc. contratos de confidencialidad para proteger la información de los asegurados. Página web: www.mib.com
( ) Marcando en esta casilla EL TITULAR REVOCA el consentimiento a BMI para que vuelva a suministrar su información a terceros incluyendo a MIB, Inc. Usted podrá en todo momento revocar el consentimiento a BMI para que suministre su información a terceros.
La documentación contractual y la nota técnica que integran estos productos, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro P20-64-A10-716 de fecha 14 de junio de 2017.
BEST MERIDIAN INSURANCE COMPANY 8950 S.W. 74 Court, Piso 24, Miami, FL 33156
Tel. (305) 443-2898 ٭ Fax (305) 442-8486 ٭ e-mail: bmi@bmicos.com
Sucursal
San Rafael de Escazú, Edificio BMI frente al Hospital CIMA San José, Costa Rica
Tel. CR (506) 2228-6069
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De las Declaraciones
Manifiesto que estoy consciente de mi obligación de declarar a la Aseguradora todos los hechos y las circunstancias por mí conocidas y que razonablemente pueda la Aseguradora considerar relevantes en la valoración del riesgo. Asimismo, manifiesto que todos los datos declarados en la presente Solicitud de Seguro son completos, verídicos, tienen importancia y servirán a la Aseguradora para la apreciación del riesgo.
Adicionalmente, entiendo que la omisión o inexacta declaración de cualquiera de los datos declarados en esta Solicitud de Seguro, de conformidad con las disposiciones de los artículos 31, 32 y 33 de la Ley Reguladora del Contrato de Seguro (Ley No. 8956), podrá resultar en la denegación total o parcial de cobertura de la Póliza, la modificación del contrato de seguro para que se ajuste a la verdadera naturaleza del riesgo o la terminación del contrato de seguro.
____________________________________
Firma del Titular de la Póliza
___________________________________________ Nombre del Titular
___________________________________________ Fecha
___________________________________________ Firma del consultor
___________________________________________ Fecha
Primer apellido Segundo apellido Nombre Cédula
Nacionalidad
Casado Viudo Unión Libre Apartado Postal
Asalariado
Trabajador independiente. Indique la naturaleza del negocio: ____________________________________________________________________________________________________
¿En qué país desarrolla la mayoría de sus actividades económicas? Ingreso mensual estimado:
Manifiesta tener relación directa (consaguinidad) o indirecta (afinidad) con una persona expuesta políticamente (PEP). SI NO
Detalle el tipo de relación ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Transferencia vía SINPE Efectivo
Cargo automático a tarjeta de débito o crédito Cheque
Deducción salarial (convenio con empresa) Pago por terceros o de cuentas de terceros Depósito en cuentas de aseguradora o transferencia Transferencia electrónia desde el extranjero Mensual Cuatrimestral Transacciones mensuales entre $1.00 a $1,000.00
Bimensual Semestral Transacciones mensuales entre $1,001.00 a $5,000.00 Trimestrual Anual Transacciones mayores a $5,001.00
Fax Fecha de Nacimiento Día / Mes / Año Posee doble nacionalidad, indique
Correo Electrónico: País Provincia Cantón Distrito Teléfono Celular Fax
B. OCUPACION O ACTIVIDAD ACTUAL
Domicilio Permanente
Fecha de Caducidad Día / Mes / Año
Estado Civil: Soltero Separado Divorciado
A. DATOS GENERALES
Tipo Identificación: Pasaporte Cédula Residencia Otro Especifique:________________
Número de Identificación
Dirección Exacta (Otras Señas):
País de Nacimiento
Teléfono Residencia Profesión u ocupación:
Sexo: F M
Provincia Cantón Distrito
C. DATOS DE LA EMPRESA O LUGAR QUE GENERA SUS INGRESOS EN CASO DE SER INDEPENDIENTE
Nombre de la Empresa o Negocio Actividad de la Empresa o Negocio Cargo que desempeña
No generador de ingresos (Ama de Casa, Dependiente, Pensionado etc). Detalle: __________________________________________________________________________________
Teléfono
Firma del Cliente Fecha Nombre y Firma del Agente o Corredor H. DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo fe de juramento que mis datos personales, la dirección de mi domicilio y en general la información suministrada por mi persona en este formulario es exacta y fidedigna, por lo que AUTORIZO ampliamente a Best Meridian Insurance Company a verificarla por los medios que considere pertinentes, pudiendo en todo caso acceder, copiar y recopilar la información del firmante que se encuentre almacenada en bases de datos públicas y/o privadas, en sistemas o redes informáticas o telemáticas, o en contenedores electrónicos, ópticos o magnéticos. Manifiesto que los dineros con los cuales adquirí los bienes a asegurar y los montos de las primas provienen de actividades lícitas y se encuentran dentro de los marcos legales. Libero de toda responsabilidad a Best Meridian Insurance Company cuando el firmante de este documento suministre o porporcione información por error, omisión u falsedad. Por este medio me obligo con la Compañia a mantener actualizada la información requerida de acuerdo a los procedimientos establecidos por la entidad. Autorizo a Best Meridian Insurance Company a reportar, procesar, solicitar y suministrar o divulgar información, únicamente a las entidades legalmente autorizadas según lo indicado en la Ley 8204 y sus reformas.
I- FIRMAS
Frecuencia de las transacciones Rango de Prima Mensual F. DATOS DEL PRODUCTO
D. ORIGEN DE LOS FONDOS PARA PAGO DE LA PÓLIZA
Origen de los Fondos: (¿De dónde provienen y en que forma?)
¿Se desempeña entre las actividades citadas en el Artículo 15 de la Ley 8204 (manejo
de fondos de terceros físicos o jurídicos)? Si No En caso afirmativo, aportar inscripción emitida por SUGEF
E. PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE (PEPs)
Manifiesta desempeñar o haber desempeñado algún cargo que implique funciones públicas destacadas en el país o en el extranjero SI NO
En caso afirmativo, indique el cargo y período durante el cual desempeñó dichas funciones: ________________________________________________________________________________
Especifique:
G. OBSERVACIONES
Medio de Pago Tipo de seguro
FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE PERSONA FÍSICA
Dirección Exacta
CONSENTIMIENTO INFORMADO
RECOPILACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Mediante la firma del presente documento el titular autoriza a Best Meridian Insurance Company (en adelante
“BMI”) para que compile sus datos personales irrestrictos, restringidos y sensibles relevantes para la verificación de
su identidad y para realizar todos los trámites relacionados con la póliza de seguro que solicitó. Asimismo el titular
autoriza a BMI Financial Group, INC, para que verifique sus datos personales en medios de información públicos o
privados, nacionales e internacionales y para que almacene los mismos en una base de datos. Estos datos formarán
parte de la base de datos de BMI y podrán estar alojados fuera de Costa Rica.
La información incluida en esta base de datos incluye, pero no se limita a: nombre completo, fecha de nacimiento,
domicilio exacto, correo electrónico y números de teléfono personales, documento de identidad, lugar de trabajo,
salario y actividad económica, antecedentes médicos y referencias crediticias.
BMI informa que mantiene una base de datos de carácter personal. Los datos recopilados y almacenados tienen
como fin exclusivo la emisión y mantenimiento de las pólizas de seguros tomadas por los clientes, así como el envío
de notificaciones e información relacionada con las pólizas de seguros. La presente información se debe brindar de
forma obligatoria, de lo contrario, BMI no podrá otorgar la póliza solicitada. Por lo anterior, el titular tiene la
obligación de contestar todas las preguntas que se le formulen durante la recolección de los datos de forma veraz. Si
se abstiene de suministrar los datos, ya sea de forma parcial o total, BMI no tramitará la solicitud de emisión de la
póliza de seguro. El titular tiene derecho en cualquier momento a solicitar la actualización, revocación, supresión y
rectificación de sus datos personales, así como de ejercer cualquier otro derecho otorgado en la Ley de Protección de
la Persona Frente al Tratamiento de sus Datos Personales número 8968. En los casos en que el titular solicite la
supresión de toda o parte de su información personal y ésta sea indispensable para mantener activas las pólizas de
seguros, BMI tramitará dicha solicitud bajo el entendido que cancelará la póliza de seguro del solicitante. Estos
derechos se pueden ejercer enviando una solicitud al correo
recepcionbmicr@bmicos.com
, al teléfono 2228-6069 o
directamente en las Oficinas de BMI Sucursal Costa Rica ubicadas en San José, Escazú, San Rafael, Edificio BMI frente
al Hospital CIMA. Entiendo los alcances de la autorización aquí otorgada y sus implicaciones y doy mi
CONSENTIMIENTO LIBRE EXPRESO E INFORMADO para que BMI use la información recopilada para lo descrito en el
presente documento.
_______________________
_____________________
________________
Form 286 CR Rev. 3/17 12
