Cirugía asistida por computador en tumores óseos. Principios generales

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REVISIÓN

Y

ACTUALIZACIÓN

DE

TEMA

Cirugía

asistida

por

computador

en

tumores

óseos.

Principios

generales

Luis

Bahamonde

Mu˜

noz

_,

_Gabriel

_{García-Huidobro}

_,

_José

_Ignacio

_Laso

_Errázuriz

_,

Diego

Diaz

Tocornal

_,

_Cristóbal

_Alegría

_Fuentes

_,

_Lucas

_Eduardo

_Ritacco

y

Pierluca

Zecchetto

a_{DepartamentodeOrtopediayTraumatología,HospitalClínicoUniversidaddeChile,Santiago,Chile} b_{FacultaddeMedicina,UniversidaddeChile,Santiago,Chile}

c_{UniversidaddeChile,Santiago,Chile}

d_{DepartamentodeInformáticaenSalud,HospitalItaliano,BuenosAires,Argentina}

Recibidoel6deagostode2015;aceptadoel15deseptiembrede2015 DisponibleenInternetel25denoviembrede2015

PALABRASCLAVE

Cirugíaasistidapor computadora; Planificación tridimensional preoperatoria; Ortopediaoncológica

Resumen Lamayoríadelostumoresóseosprimariospuedensertratadosmedianteuna resec-ciónamplia----muchasvecesasociadaaterapiasadyuvantes----sincomprometerlasobrevidadel paciente.Laposibilidaddeunaresecciónconservadoradependedelalocalizaciónytama˜nodel tumorydelaspartesblandascircundantes.Unacuidadosaevaluacióndeestudios imagenoló-gicospermitealcirujanoelaborarunplanquirúrgicoquepermitaunaresecciónconmárgenes adecuados,almismotiempoqueconservarlamayorcantidaddetejidosano,demodode obte-nerunaextremidad funcional.Aveces, laejecuciónquirúrgica deloplaneadosehacemuy difícil,ylaprecisióndeestapuederesultarafectada.Lacirugíaguiadaporcomputadorseha constituidoenunaherramientaútilenestassituaciones.Estábasadaenlacreacióndeunplan virtualen3dimensionesmedianteelprocesamientodeimágenes detomografíacomputada (TC) yresonancia nuclearmagnética (RNM). Esteplan puedeserreproducidoenel escena-rioquirúrgicomediantelacorrespondenciaentreesteescenariovirtualylaanatomíarealdel paciente.Estatecnologíapuedepermitirunamayorprecisiónenlaejecucióndeosteotomías enzonasdifícilescomola pelvis,minimizandola reseccióninnecesariadetejidosano,pero manteniendounmargenoncológicoadecuado.

Describiremoslosprincipiosyelrazonamientoquefundamentanelusodelacirugíaguiada porcomputadorenlacirugíadetumoresóseos,lacualsehaconstituidoenunaherramienta útilparaelmanejodesituacionesclínicasespecíficas.

© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Chilena de Orto-pedia y Traumatología. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:bahamonde@mi.cl(L.BahamondeMu˜noz). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchot.2015.10.002

0716-4548/©2015PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.ennombredeSociedadChilenadeOrtopediayTraumatología.Esteesunartículo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Computerassisted surgery; Three-dimensional preoperative planning; Orthopaediconcology

Computerassistedsurgeryinbonetumours.Generalprinciples

Abstract Themajorityofprimarybonetumourscanbeeffectivelytreatedwithwideresection ----frequently associated withadjuvant therapy---- withoutcompromising theoutcome ofthe patient. Thefeasibility oflimb-sparing surgeryinaparticularscenarioisdependentonthe locationandsizeofthetumour,aswellastheinvolvementofthehostboneandsurrounding softtissues.Carefulevaluationofimagingstudiesallowsthesurgeontoplantheresectionwith adequatemargins,whilepreservingasmuchnormaltissuesaspossible,inordertoachievea functionallimb.Attimes,thesurgicalexecutionofwhatwasplannedasresectionbecomes verydifficult,andprecisionmaybelessthanoptimal.Computer-guidedsurgeryhasbecomea usefultoolinthesesituations.Itisbasedonthecreationofathree-dimensionalvirtualplanby meansofimageprocessingfromcomputedtomography(CT)andmagneticresonance(MRI)of theclinicalsituation.Thisplanisreproducedinthesurgicalfieldbymeansoftheinteraction between thisvirtualscenario andtheactual anatomyofthepatient.Thistechnologycould allow betterprecisionintheexecutionofosteotomiesindifficultareas,suchasthepelvis, minimisingunnecessaryresectionofnormaltissue,whilemaintainingwidemargins.

Adescriptionispresentedoftheprinciplesandrationaleofcomputer-guidedsurgeryforbone tumours,whichhasbecomeausefultoolforthemanagementofselectedclinicalsituations. © 2015 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Sociedad Chilena de Orto-pedia y Traumatología. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Los avances de los últimos a˜nos han permitido ofrecer nuevas opcionesterapéuticas encirugía oncológica. Esce-narios quirúrgicoscomplejos, dadospor lalocalización de untumorenáreasgeométricamentecomplejascomola pel-vis,olaexistenciadecirugíaspreviashacenquelacirugía conservadoradeextremidadesseaparticularmentedifícil. En la actualidad, es posible realizar resecciones de este tipo, minimizando la extensión hacia tejido sano y man-teniendo un margen alejado del tumor mediante nuevas tecnologías1---5_.

Partedeladificultaddelacirugíaortopédicaoncológica radicaenlaintegraciónporpartedelcirujanodeimágenes preoperatoriasdeltumor en2dimensionesaunescenario realdondeesfundamentallaorientaciónen3dimensiones. Estoimplicarealizarunacuidadosaplanificación preopera-toria,asícomolareproduccióndeesteplanduranteelacto quirúrgico.Laimplementacióndelaasistenciapor compu-tadorenlacirugíadetumoresmusculoesqueléticospermite realizar la planificación de la resección en un escenario virtual en 3 dimensiones basado en imágenes tomografía computada(TC) yresonancia nuclearmagnética (RNM),y posteriormentereproducireste planenelactoquirúrgico, medianteel usode unnavegador.Aunsiendounatécnica bastante nuevaenortopedia oncológica1---5_,existen repor-tes denavegación quirúrgicaenotras especialidades,con buenosresultados5---16_.

Elobjetivodeestarevisiónconsisteendescribirlos con-ceptosgeneralesdeestatécnica.

Imágenes

(tomografía

computada

y

resonancia

nuclear

magnética):

adquisición

y

procesamiento

Esesencialel dise˜nodelplan quirúrgico.Eneste, se pro-duce la interacciónentre el cirujanoy los análisisde las

imágenes.Estas son obtenidasa partir dela RNMy laTC en formato Digital Imaging and Communications in Medi-cine(DICOM)17_{.EnlaTCloscortesvaríanenespesorentre} 0,0625y1,25mm17_{.El espesor enlas imágenes obtenidas} deRNMesbastantesimilar,concortesde1mmdeespesor principalmente1_.

Estas imágenes son procesadas y reformateadas, utili-zandolainformacióndeambaspararecrearunmodelode loshuesosafectadosen3 dimensiones,medianteun soft-warededise˜no3D18_{.Luegodeobtenerestanuevaimagen,} correspondeeliminaraquelloselementosnoóseosque pue-dan simular serlo. Ciertos autores describen el uso de la valoracióncolorimétricaylaposterioredicióndelaimagen paraeliminarmanualmente,porpartedeunoperador, aque-llas estructuras noóseas como cartílago, músculo, grasa, piel,entre otros, que podrían ser confundidas con tejido óseo yalterar la conformación anatómicadel hueso.Una vezrealizadoesto, sedebe diferenciardel modelo inicial la porción tumoral de la parte sana del hueso y esto se hacedeacuerdoconlainformaciónobtenidadeRNMyTC, respectivamente17_{.Conesto,elcirujanopuedeefectuarla} planificación de losplanos de corte a partir de todas las imágenes y modelos obtenidos, en la cual debe conside-rartambiénlaposicióndelpacienteenlamesaoperatoria (fig. 1). Los planos de osteotomía resultantes pueden ser uni-,bi- omultiplanares(mayora 2planos),dependiendo delaanatomíaregional.Enlaplanificacióndelas osteoto-míasdebeconsiderarseelespesordelinstrumentodecorte ysuoscilaciónenelcasodeunasierra.

Navegación

del

plan

quirúrgico

Paraestoserequieredeunnavegador,elinstrumental ade-cuado (cámara, tracker o registrador, puntero). El plan quirúrgicoescargadoenunsistemadenavegación,queen nuestrainstitucióneselNavigationSystemII(StrykerInc., Kalamazoo,Michigan,EE. UU.)(fig.2).Unavezpreparado

Figura 1 Reconstrucción tridimensional de tumor óseo de sacro(1)sobrehuesosano(2)yosteotomíasplanificadas(área achurada) a partir de imágenes preoperatorias del tumor y huesosano,obtenidasapartirdeRNMyTCdepelvis.

Figura2 NavigationSystemII(StrykerInc.,Kalamazoo, Michi-gan,EE. UU.).Sistemautilizadoennuestrainstitución. el campoquirúrgico y la posición definitivadel paciente, se procede a la colocación del registrador de superficie infrarrojo(tracker)enunaestructuraóseacercanaalsitio de osteotomía (fig. 3). Este dispositivo se debe fijar de maneraestable,dadoqueparasucorrectofuncionamiento debe permanecer anclado e inmóvil al hueso. El tracker

generaunsistemadecoordenadas3Dcircundantesalhueso afectadoquepermiteunaorientacióninicialdelnavegador, demodoquepermitehacercoincidirelmodelovirtualdel planquirúrgicoconlaanatomíarealdelpacientedurantela cirugía

Correlaciónimagen-paciente

Lacorrelaciónimagen-pacienteesunprocesoclave,yaque, sinunaadecuadacorrelación,lanavegaciónnocontarácon

Figura 3 Ejecución quirúrgica utilizando el método en un pacienteconuntumoróseodepelvis.Alaizquierdaseaprecia elpunteroopointersostenidoporelcirujanoy,aladerecha, eltracker,insertoenunaparteóseacercana,quepermanece inmóvilyapuntandoalacámarainfrarrojadelnavegador. laprecisión suficiente comoparaserconfiable4,19_{. Existen} variosmétodosdescritosenlaliteratura.

Correlaciónmanual

En la correlación manual punto por punto, el cirujano, conlaayudadeunmarcadornavegado(puntero),va indi-candoalsistemadenavegacióndóndeseencuentranpuntos anatómicos de referencia (pairedpoints) de fácil recono-cimiento.Luego, paramejorar aúnmásla correlación,se hace un recorrido de puntos en la superficie del hueso para ir comparándolos con la imagen preoperatoria (sur-facematching).Estemétodolograbuenacorrelaciónentre larealidadylovirtual,conerrorderegistroestimadomenor ade2mm4,17,19---22_{.Ennuestrainstitución,hemosido} mejo-randoestacorrelaciónamedidaquenuestraexperienciay familiaridadconelequipoylatécnicasehanincrementado. Sehanplanteadovariacionesdeestemétododecorrelación. El uso demarcadores al momentode tomarlas imágenes con TC preoperatoria y luego, con ayuda de un puntero navegado,realizarlacorrelaciónconrespectoaesos mar-cadoresenelmomentodelacirugía,presuponeunaforma másrápidayprecisaderealizarelemparejamientode pun-tos (pairedpoints). Para esto puedenutilizarse agujasde Kirschner, pero tambiénse ha propuesto usar marcadores reabsorbiblesalmomentodetomarlasimágenesconlaRNM, conloquesepodríaprescindirdelaTC.Porúltimo,sehan utilizado marcadores cutáneos,sin embargo, estostienen algunaslimitaciones,enespecialenpacienteobesos,porla deformacióndeltejidoblando,loquepodríacontribuiraun errordecorrelación.Estosmétodosconsiguenbuena corre-lación,conunerrorderegistrodeentre0,3-1,7mmenel

Figura4 AyB)Reconstruccióntridimensionalpreoperatoriadecondrosarcomadepelvis(1):sevisualizanlasosteotomías plani-ficadas(2,3y4)apartirdeimágenespreoperatoriasdeltumor,obtenidasdelafusióndeRNMyTCdepelvis.C)Imagenenlaque seaprecialareconstruccióntridimensionaldetomografíacomputadapostoperatoriadelpaciente.Seefectuóunaresecciónque incluyóelarcoanteriorderechoyparedacetabularanterior.Estaúltimaseutilizócomoautoinjertoóseo(congeladoennitrógeno líquidoyreimplantado)conelobjetodelograrunamejorcoberturadelcotilo.

casodelosmarcadoresóseos,yentre0,6y1,5mmparalos marcadorescutáneosenpacientesseleccionados4,23_.

Correlaciónsemiautomática

Este métodoincluye la tomade imágenes intraoperatoria medianteeldúo deunarco Cespecial«TC-fluoro»y mar-cadores de wolframio para tomar imágenes en 2 planos del paciente; luego el sistema denavegación utilizaesta informaciónpararealizarel procesodecorrelación.Enun estudio,estemétodoresultóencortesmásprecisosylogró valoresdeerrorderegistromenoresde2mm4,20,21_.

Este método,como contraparte, agregaradiación ioni-zante,alpacienteyalgrupodeprofesionales.

Correlaciónautomática

Otraformadecorrelacióndescritaenlaliteraturaeinserta enelconcepto precedenteesla automática,queconsiste enrealizarunacorrelacióndelasimágenesenforma intrao-peratoria,llevandoacaboelregistrodemanerainmediata por el sistema de navegación. Sin embargo, este método encuentrasus limitacionesenel equiponecesario parasu realización(tablaoperatoriaradiolúcida,TC intraoperato-ria)yensuutilidadsoloparatumorespeque˜nos(limitación dada por la capacidad de los escáneres intraoperatorios actuales)4_.

Navegacióndeinstrumentalquirúrgico

Básicamente, a cualquier instrumento, con un eje princi-palrecto yterminado en punta,sele puedeadjuntar un marcadorparaquepuedaserreconocido.Enlapráctica,no suelenmarcarsetodoslosinstrumentos.Másbienseutiliza unpuntero navegado paraayudar al cirujanoa encontrar laubicación,direccióneinclinacióndelcorteyseprocede arealizarestemedianteunasierrauosteótomononavegado (amanoalzada).Lalimitacióndelmétodoesqueelcirujano desconocelaprofundidaddelcorteconcertezay,además, estásujetoaerrorhumano.Otraopciónsimilaresnavegar unabrocamotorizadaounelectrobisturíyusarestas herra-mientasparamarcarelcorteunavezdefinido4,18---20,22,24_.

Idealmente,existelallamadanavegaciónentiemporeal, enla que seutiliza una sierra u osteótomo navegado, lo que permite al cirujano conocer la ubicación, dirección, inclinaciónyprofundidaddelcorte,nosoloalmomentode comenzar,sinoentiemporeal,loquepermitecorrecciones durantelaejecución.UnestudiodeCartiauxetal.se˜nala quenohaydiferenciasignificativaentreusarsierraamano alzadaysierranavegada,debidoenparte aquela oscila-cióndelasierra esunafactor importantede erroryestá presenteenambas1,4,21,25_.

Eficacia

y

precisión

del

método

Dependiendodelatécnicautilizadapararealizarla correla-ciónimagen-paciente,asícomoelreconocimientoespacial del instrumental quirúrgico, la precisión de corte puede variarrespectoalaplanificaciónpreoperatoria22_.

Pararealizarunaestimacióndelaprecisióndelmétodo, sepuedeevaluaresteendiferentesformas.Unaescon rela-ciónalosbordesquirúrgicosvistosenelanálisishistológico de la pieza operatoria. Para esto se utiliza la clasifica-ciónde laUnion forInternational Cancer Control (UICC), queclasificaenR0aquellasmuestrasquetienenmárgenes quirúrgicoslibres>1mm,R1lasquetienenresiduos micros-cópicosposiblessielmargenesdeentre0y1mm,yR2como enfermedadresidualmacroscópica.Elmargenlibreseguro correspondealadistanciamínimaentreelplanodecortey ellímitedeltumor26,27_.

Otroparámetroeslaprecisióndelaubicacióndelcorte planificado con relación al corte real de la pieza quirúr-gica(fig. 4). Serequierela imagen dela piezaquirúrgica ya procesada en un software de reconstrucción 3D para podercompararconlaimagenplaneada,yseobtiene cuan-tificando la distancia máxima en milímetros entre ambas imágenes26_{.Estasconvergenenunmodelodenubede} pun-tos,el cual tiene la particularidad de considerar solo los puntosdeunasuperficie18,28_{.Deestaforma,esposible} com-pararpuntoporpuntoquétanfielalaimagenplanificada resultólaimagendelapiezaquirúrgica.

Figura5 Cirugíaortopédicaoncológica asistidapor compu-tador:«navegando» la cirugía con atención ala pantalla del navegador,dondesemuestraenrealidadvirtualladireccióny profundidaddecortesóseos,algunosdeloscualesson efectua-dosenforma«ciega».

Cartiauxetal.proponenuntercerparámetroaevaluar enla pieza quirúrgica.Ensu estudio decirugía navegada simulada,proponencuantificar lanivelacióndelcorteque correspondealadistanciaentre2líneasparalelas,siendo unadeellaselplanodecorte25_{.Ensuestudioconcluyenque} lanivelacióndelcorte,queserelacionaconlaoscilaciónde lasierra, nopresentaba diferenciassignificativas entreel procedimiento con instrumentos navegados ycuando esa manoalzada.

Desdeelpuntodevistaclínico,existenescalas funciona-lesvalidadasparapoderevaluarlosresultadosdelacirugía oncológica ortopédica19,29_{. Es interesante considerar este} aspecto, que se refiere a la calidad de la función rema-nente del segmento operado y a la global del paciente. Seha comprobado que el resultado funcional es superior enpacientes con conservación de la extremidad en com-paración con pacientes amputados. Sin embargo, aún no esposibledeterminar sila cirugía oncológicaasistida por computador ofrece mejores resultados funcionales por el supuesto«ahorro» detejido sano noresecado yla mayor precisión.

Beneficios

de

la

cirugía

navegada

en

oncología

ortopédica

Elusodeestatecnologíapareceofrecerventajasrespecto alacirugíaoncológicatradicional,aunqueaúnestemprano parasacarconclusionesdefinitivas.

Laejecucióndeosteotomíascomplejasenáreas anató-micas difíciles es un procedimiento que se ve dificultado porproblemasde visualizacióndirecta enlacirugía onco-lógicatradicional.Laguíaproporcionadaporelnavegador permiteefectuaralgunosdeestoscortes,enlosqueel ciru-janodeberáguiarsesolamenteporelaparato,esdeciren forma«ciega»asuintuición,peromanteniendolaprecisión (fig.5).

Otropuntodeinterésesqueconlacirugíanavegadaen tumoresubicadosenáreasanatómicas complejas comola pelvisse puedepredecir la geometría dela pieza quirúr-gicaresecada.Deestemodo,esposibleeldise˜noanticipado

de reemplazosprotésicos hechos ala medida deldefecto ocasionadoporlaresecciónquirúrgica19_.

Otrodelosbeneficiosdelacirugíanavegadaesla reduc-cióndelaexposiciónaradiacióndeloscirujanos.Elusode lafluoroscopíaintraoperatoria,apesardeemitirpeque˜nas cantidadesderadiación,produceunda˜noacumulativo.La cirugíanavegadareduce esta exposicióna radiaciónalno requerir múltiples tomas de imágenes intraoperatorias o, eventualmente,prescindirdeellasporcompleto.

Finalmente, en algunos centros, se está utilizando la navegación parala preparaciónde injertosóseos alogéni-cos en una mesa operatoria separada y con antelación a laresecciónquirúrgica.Laprecisióndelmétodoha permi-tidoqueelinjertoóseoestépreparadoconlasdimensiones exactasparaelreemplazodelsegmentoresecado,resección quetambiénesnavegada,todolocualpermiteelahorrode tiempooperatorio.

Conclusiones

Lacirugíaoncológicaortopédicaasistidaporcomputadores unmétodopromisorio quepuede permitiruna mejor pre-cisiónenlasreseccionesesqueléticasdetumoresóseos,en particular enlocalizaciones anatómicasdifíciles.Esta tec-nología puede ayudar aminimizar la resección detejidos sanos,manteniendounmargenoncológicoadecuado,y,por lotanto,mejorandolasposibilidadesdeobteneruna extre-midadfuncional.

Porotra parte, al guiar laejecuciónquirúrgica, puede ayudar a disminuirel tiempo operatorio.Si todo lo ante-rior selogra, finalmente redunda enun beneficio para el paciente.Eldesafíoestáenlograrlamayorcorrespondencia entreelescenario virtualdelaplanificaciónpreoperatoria basadaenimágenesylarealidaddelcampooperatorio.

Conflicto

de

intereses

Los autores declaran notener conflictos de interés, sean personalesofinancierosporlarealizacióndeestetrabajo.

Bibliografía

1.RitaccoL, Milano F.Realidad virtual: su aplicación en ciru-gíareconstructivaoncológicaesquelética.Presentacióndeun casodeosteosarcomatibial.RevAsocArgentOrtopTraumatol. 2011:82---7.

2.Hüfner T, Kfuri M, Galanski M, Bastian L, Loss M, Poh-lemann T, et al. New indications for computer-assisted surgery:Tumorresectioninthepelvis.ClinOrthopRelatRes. 2004;(426):219---25.

3.KrettekC,Geerling J,BastianL, CitakM,RückerF,Kendoff D,etal.Computeraidedtumorresectioninthepelvis.Injury. 2004;35Suppl1.S---A79-83.

4.WongKC,KumtaSM.Useofcomputernavigationinorthopedic oncology.CurrSurgRep.2014;2(4):47.

5.SikorskiJ,ChauhanS.Computer-assistedorthopaedicsurgery: DoweneedCAOS?JBoneJointSurgBr.2003;85---B:319---23. 6.LaineT,LundT,YlikoskiM,LohikoskiJ,SchlenzkaD.Accuracy

ofpedicle screwinsertion withand without computer assis-tance:Arandomisedcontrolledclinicalstudyin100consecutive patients.EurSpineJ.2000;9(3):235---40.

7.HandelsH,EhrhardtJ, PlötzW,PöpplSJ.Three-dimensional planning and simulation of hip operations and computer-assistedconstructionofendoprosthesesinbonetumorsurgery. ComputAidedSurg.2001;6(2):65---76.

8.SistonRA, Giori NJ, Goodman SB, Delp SL. Surgical naviga-tion for total knee arthroplasty:A perspective. J Biomech. 2007;40(4):728---35.

9.AndersonKC,BuehlerKC,MarkelDC.Computerassisted naviga-tionintotalkneearthroplasty:Comparisonwithconventional methods.JArthroplasty.2005;207Suppl3:132---8.

10.Dorr LD, Deshmane P. Precision surgery. Orthopedics. 2009;32(9.).

11.Kahler DM. Navigated long-bone fracture reduction. J Bone JointSurgAm.2009;91Suppl1:102---7.Supplement1. 12.Hüfner T, Pohlemann T, Tarte S, Gänsslen A, Geerling J,

BazakN,et al.Computer-assisted fracturereductionof pel-vic ringfractures: An in vitro study. Clin Orthop RelatRes. 2002;(399):231---9.

13.SunkaraneniVS, YehD,Qian H,Javer AR. Computeror not? Use of image guidance during endoscopic sinus surgery for chronicrhinosinusitisatStPaul’sHospital,Vancouver,and meta-analysis.JLaryngolOtol.2013;127(4):368---77.

14.SchrammA,Suarez-CunqueiroMM,BarthEL,EssigH,Bormann KH,KokemuellerH,etal.Computer-assistednavigationin cra-niomaxillofacialtumors.JCraniofacSurg.2008;19(4):1067---74. 15.Rana M, Essig H, Eckardt AM, Tavassol F, Ruecker M, Sch-rammA,etal.Advancesandinnovationsincomputer-assisted headandneckoncologicsurgery.JCraniofacSurg.2012;23(1): 272---8.

16.HeilandM,HabermannCR,SchmelzleR.Indicationsand limi-tationsofintraoperativenavigationinmaxillofacialsurgery.J OralMaxillofacSurg.2004;62(9):1059---63.

17.WongKC,KumtaSM,AntonioGE,TseLF.Imagefusionfor com-puter assisted tumor surgery (CATS). Clin Orthop RelatRes. 2008;466:2533---41.

18.RitaccoLE, Milano FE, Farfalli GL,Ayerza MA, Muscolo DL, Aponte-TinaoLA. Accuracyof3-Dplanning andnavigation in bonetumorresection.Orthopedics.2013;36(7):e942---50.

19.WongK,KumtaSM,ChiuKH,AntonioGE,UnwinP,LeungKS. Pre-cisiontumourresectionandreconstructionusingimage-guided computernavigation.JBoneJointSurgBr.2007;89(7):943---7. 20.Aponte-TinaoLA,RitaccoLE,AyerzaMA,MuscoloDL,Farfalli

GL.Multiplanarosteotomiesguidedbynavigationin chondro-sarcomaoftheknee.Orthopedics.2013;36(3):e325---30. 21.SoTYC,LamYL,MakKL.Computer-assistednavigationinbone

tumorsurgery:Seamlessworkflowmodelandevolutionof tech-nique.ClinOrthopRelatRes.2010;468(11):2985---91.

22.Aponte-TinaoL,RitaccoLE,AyerzaMA,MuscoloDL,AlbergoJI, FarfallGL.Doesintraoperativenavigation assistanceimprove bonetumorresectionandallograftreconstructionresults?Clin OrthopRelatRes.2015;473(3):796---804.

23.Cho HS, Oh JH, Han I, Kim HS. Joint-preserving limb salvage surgery under navigation guidance. J Surg Oncol. 2009;100(3):227---32.

24.Wong K, Kumta S, Tse L, Ng E, Lee K. Image fusion for computer-assistedbonetumorsurgery.ClinOrthopRelatRes. 2008;466(10):2533---41.

25.CartiauxO, Banse X,Paul L, FrancqBG, AubinCÉ, Docquier PL.Computer-assistedplanningandnavigationimprovescutting accuracy duringsimulatedbone tumorsurgery ofthepelvis. ComputAidedSurg.2013;18(1---2):19---26.

26.Gouin F, Paul L, Odri GA, Cartiaux O. Computer-assisted planningandpatient-specificinstrumentsforbonetumor resec-tion within the pelvis: A series of 11 patients. Sarcoma. 2014;2014:842709.

27.WittekindC,ComptonCC,GreeneFL,SobinLH.TNMresidual tumorclassificationrevisited.Cancer.2002;94(9):2511---6. 28.RitaccoLE,EspinozaAA,Aponte-TinaoL,MuscoloDL,de

Qui-rósFGB,NozomuI.Three-dimensionalmorphometricanalysisof thedistalfemur:Avaliditymethodforallograftselectionusing avirtualbonebank.StudHealthTechnolInform.2010;160Pt 2:1287---90.

29.EnnekingWF,DunhamW,GebhardtMC,MalawarM,Pritchard DJ. A systemfor thefunctional evaluation ofreconstructive procedures aftersurgicaltreatmentoftumorsofthe muscu-loskeletalsystem.ClinOrthopRelatRes.1993;(286):241---6.