Quartz Medicare Advantage (HMO) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN

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Formulario 2021

(Lista de Medicamentos Cubiertos)

POR FAVOR LEA:

ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID 21575, Version Number 11

Este formulario se actualizó el 2/23/2021. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Quartz Medicare Advantage Servicio al Cliente al (800) 394-5566, o TTY 711 o gratis al

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Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Quartz Health Plan Corporation y Quartz Health Plan MN Corporation. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Quartz Medicare Advantage (HMO).

Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) para nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 2/23/2021. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada.

Generalmente, debe usar las farmacias dentro de la red para usar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, los copagos y/o el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2022 y periódicamente durante el año.

¿Qué es el Formulario de Quartz Medicare Advantage?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nosotros en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con medicamentos recetados que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, cubriremos los medicamentos que figuran en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente

necesario, la receta se surte en una farmacia dentro la red Quartz Medicare Advantage y se siguen otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar la lista de medicamentos en el Formulario?

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1 de enero, pero podemos agregar o eliminar medicamentos a la Lista de Medicamentos durante el año, moverlos a diferentes niveles de costo compartido o agregar nuevas restricciones. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.

Cambios que pueden afectarlo este año. En los casos a continuación, usted se verá afectado por los cambios de cobertura durante el año:

• Nuevos medicamentos genéricos. Es posible que eliminemos de inmediato un medicamento de marca

de nuestra Lista de Medicamentos, si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o un costo menor y con las mismas o menos restricciones. Además, al agregar el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente pasarlo a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese

medicamento de marca, es posible que no le avisemos con anticipación antes de realizar ese cambio, pero luego le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado.

o Si realizamos dicho cambio, usted o su médico pueden solicitarnos que hagamos una excepción y continuar cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le proporcionamos

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• _{Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera} que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo elimina del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que lo toman.

• _{Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afecten a los miembros que actualmente toman un}

medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca actualmente en el formulario. Se pueden agregar nuevas restricciones al medicamento de marca, moverlo a un nivel de costo compartido diferente o ambos. También podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas. Si eliminamos

medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorización previa, límites de cantidad, restricciones de terapia escalonada en un medicamento y/o cambiamos un medicamento a un nivel de costo

compartido más alto; debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 30 días antes de la fecha vigente de este mismo, o en el momento en que el miembro solicite el reabastecimiento del medicamento; momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 30 días del medicamento.

o Si realizamos estos otros cambios, usted o la persona autorizada para recetar estos medicamentos, pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le proporcionamos también incluirá

información sobre cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar esta información en la sección titulada ¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Quartz Medicare Advantage?" en esta comunicación.

Cambios que no lo afectarán si actualmente toma el medicamento. En general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario 2021 que estaba cubierto al comienzo del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2021, excepto como se describió anteriormente. Esto significa que estos medicamentos permanecerán disponibles al mismo costo

compartido y sin nuevas restricciones para aquellos miembros que los toman por el resto del año de cobertura. No recibirá un aviso directo este año sobre los cambios que no lo afecten. Sin embargo, el 1 de enero del próximo año, dichos cambios lo afectarían, y es importante consultar la Lista de Medicamentos para el nuevo año de beneficios, para informarse de cualquier cambio en los medicamentos.

El Formulario adjunto es vigente a partir del 2/23/2021. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Quartz Medicare Advantage, contáctenos. Nuestra información de contacto aparece en las portada y contraportada. Puede encontrar el formulario más actualizado visitando nuestro sitio web en QuartzBenefits.com/MedicareAdvantage. Si actualizamos nuestro formulario impreso con cambios en el formulario que no sean de mantenimiento, le enviaremos un aviso que incluya esta información.

¿Cómo utilizo el Formulario?

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el tipo de afecciones médicas que se usan para tratarlas. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría "Agentes cardiovasculares". Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza a continuación. Luego busque debajo del nombre de la categoría de su medicamento.

Listado alfabético

Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este

documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. La FDA (Administración de Drogas y Alimentos) aprueba un medicamento genérico que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Existen restricciones en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• _{Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa}

para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener nuestra aprobación antes de

abastecer sus medicamentos recetados. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento

que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 tabletas por mes para desloratadina. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de uno o tres meses.

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe ciertos

medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el

medicamento A no funciona para usted, cubriremos el medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales al consultar el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización

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que se haga una excepción al Formulario de Quartz Medicare Advantage?" en esta página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que nosotros no cubrimos el medicamento que toma, tiene dos alternativas:

• Puede solicitar al Servicio de atención al cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por nosotros. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.

•

Puede solicitar que nosotros hagamos una excepción para cubrir su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Quartz Medicare

Advantage?

Usted puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos:

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. • Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido

menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento.

• Puede solicitarnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que

cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que lo exoneremos y cubramos una cantidad mayor.

En general, solo aprobaremos su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización

adicionales; no son efectivos en el tratamiento de su afección y/o le causan efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para un formulario o una excepción de restricción de uso. Cuando solicite un formulario o una excepción de restricción de uso, debe enviar una declaración de la persona que receta los medicamentos o médico; que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración con el respaldo de su médico. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta 72 horas para tomar una decisión. Si se

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¿Qué debo hacer antes de hablar con el médico, acerca de cambiar los medicamentos o

solicitar una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder surtir su medicamento. Debe hablar con su médico para decidir cuál de los medicamentos que cubre nuestro plan, es apropiado para su tratamiento o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de ser miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no están en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días. Si su receta está escrita por menos días, permitiremos que el reabastecimiento sea de un máximo de 30 días. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ha pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan; cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese

medicamento mientras busca una excepción al formulario.

¿Qué sucede si experimento un cambio en el nivel de atención que he estado recibiendo,

como una transición de una instalación o centro de tratamiento a otro?

Haremos todo lo posible para acelerar estas transiciones en colaboración con el administrador de

beneficios de Medicamentos. Habrá una lógica de procesamiento de reclamos automatizada para anular el reabastecimiento demasiado pronto, como por ejemplo medicamentos que no están en el formulario, requisitos de autorización previa, requisitos de terapia escalonada o por motivo de revisión de la utilización segura de medicamentos (DUR, por sus siglas en inglés); para facilitar una transición sin problemas en el nivel de atención.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos prescritos en el plan Quartz Medicare Advantage, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas sobre nuestro plan, contáctenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario aparece en las portadas y contraportadas.

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de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Quartz Medicare Advantage

El formulario a continuación proporciona información acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1.

La primera columna del cuadro enumera el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúscula (p. ej., ELIQUIS) y los medicamentos genéricos aparecen en minúscula y cursiva (p. ej., atorvastatina).

La información en la columna Requisitos/Límites le indica si tenemos algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

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subsecuentes hasta que sus costos totales anuales en medicamentos alcancen $4,130 que son los costos totales de medicamentos pagados por usted y su plan de la Parte D.

Gundersen Quartz Medicare

Advantage (HMO) Deducible Venta al por Menor Orden por Correo

90 Días

30 Días 60 Días 90 Días

Nivel 1: Genérico Preferido $0 $3 $6 $9 $7

Nivel 2: Genérico $0 $15 $30 $45 $38

Nivel 3: Marca Preferida $0 $45 $90 $135 $113

Nivel 4: Medicamento no

Preferido $0 40% del costo 40% del costo 40% del costo 40% del costo Nivel 5: Especial $0 30% del costo No se ofrece No se ofrece No se ofrece UW Health Quartz Medicare

90 Días

30 Días 60 Días 90 Días

Nivel 2: Genérico $0 $15 $30 $45 $38

Preferido $0 40% del costo 40% del costo 40% del costo 40% del costo Nivel 5: Especial $0 30% del costo No se ofrece No se ofrece No se ofrece Aurora Health Quartz Medicare

90 Días

30 Días 60 Días 90 Días

Nivel 2: Genérico $0 $8 $16 $24 $20

Preferido $150 30% del costo 30% del costo 30% del costo 30% del costo Nivel 5: Especial $150 30% del costo No se ofrece No se ofrece No se ofrece SwedishAmerican Quartz

Medicare Advantage (HMO) Deducible Venta al por Menor Orden por Correo

90 Días

30 Días 60 Días 90 Días

Nivel 2: Genérico $0 $12 $24 $36 $30

Preferido $150 30% del costo 30% del costo 30% del costo 30% del costo Nivel 5: Especial $150 30% del costo No se ofrece No se ofrece No se ofrece

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1 Genérico Preferido Medicamentos genéricos cubiertos al nivel de costo compartido más bajo

2 Genérico Medicamento genérico

3 Marca Preferida Medicamentos de marca cubiertos al nivel de costo compartido más bajo disponible para los medicamentos de marca

4 Medicamento No Preferido Medicamentos de marca y genéricos cubiertos al más alto nivel de costo compartido

5 Especial Medicamentos inyectables y de alto costo

SIMBOLO DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN

AGE Age Restriction

(Restricción de Edad) Este medicamento está cubierto solo para ciertos grupos de _{edad. Se requiere autorización previa si se encuentra fuera del} rango de edad indicado.

NEDS Non-Extended Days’ Supply

(Días de Suministro no Extendido) Este medicamento está limitado a un suministro de 30 días por reabastecimiento. NM No Mail Order

(No Ordenados por Correo) Este medicamento no está disponible por correo. PA Prior Authorization Restriction

(Restricción de Autorización

Previa)

Se requiere que usted (o su proveedor) obtenga nuestra autorización previa antes de surtir su medicamento. Sin aprobación previa, es posible que no cubramos este medicamento.

PA BvD Prior Authorization Restriction for Part B vs. Part D Determination (Determinación de la Restricción

de Autorización Previa para la Parte B frente a la Parte D)

Este medicamento puede ser elegible para el pago de la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su proveedor) deben obtener nuestra autorización para determinar que este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su medicamento. Sin aprobación previa, es posible que no cubramos este medicamento.

PA NSO Prior Authorization Restriction for New Starts Only

(Restricción de Autorización

Previa solo para Medicamentos por Primera Vez)

Si es un miembro nuevo o no ha tomado este medicamento anteriormente, usted (o su proveedor) deben obtener nuestra autorización previa antes de surtir su medicamento. Sin aprobación previa, es posible que no cubramos este medicamento.

QL Quantity Limit Restriction

(Restricción de límite de cantidad) Limitamos la cantidad de este medicamento que está cubierto por prescripción, o dentro de un período de tiempo específico. ST Step Therapy Restriction

(Restricción de terapia

escalonada)

Antes de proporcionar cobertura para este medicamento, primero debe probar otros medicamentos para tratar su afección médica. Este medicamento solo puede estar cubierto si los otros medicamentos no funcionan para usted.

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Agentes Anti Cáncer ... 3

Agentes Anti-Adicción/De Tratamiento De Abuso De Sustancias ... 12

Agentes Antiansiedad... 13 Agentes Anticolinérgicos ... 14 Agentes Antidemencia ... 14 Agentes Antidiabetico ... 15 Agentes Antigota ... 18 Agentes Antimigraña ... 19 Agentes Antinausea ... 20 Agentes Antiparasitarios ... 21 Agentes Antiparkinson ... 22 Agentes Antipsicóticos ... 24 Agentes Calóricos ... 28 Agentes Cardiovasculares ... 32

Agentes De Enfermedad Intestinal Inflamatoria ... 44

Agentes De Enfermedad Ósea Metabólica ... 45

Agentes De Trastorno De Sueño ... 46

Agentes Del Sistema Nervioso Central ... 47

Agentes Del Tracto Respiratorio ... 51

Agentes Dentales Y Orales ... 55

Agentes Dermatológicos ... 56

Agentes Gastrointestinales ... 62

Agentes Genitourinarios ... 66

Agentes Hormonales, Estimulante/Reemplazo/Modificador ... 67

Agentes Inmunológicos ... 73

Agentes Oftálmicos ... 82 Tabla de Contenido

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Agentes Terapeuticos Misceláneos ... 89

Agentes Vasodilatadores ... 91

Analgésicos ... 92

Anestésicos ... 98

Antagonistas De Metales Pesados ... 98

Anti Infecciosos (Membrana Cutánea Y Mucosa) ... 99

Antibacterianos ... 99 Anticonceptivos ... 109 Anticonvulsivos ... 118 Antidepresivos ... 122 Antifúngicos ... 125 Antihistamínicos ... 127 Antimicobacteriales ... 128 Antivirales (Sitémico) ... 128 Dispositivos ... 134 Preparaciones De Reemplazo ... 135

Productos Sanguíneos/Modificadores/Expansores De Volumen... 138

Reemplazo/Modificadores De Enzima... 141

Relajantes Musculares Esqueléticos ... 142

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Agentes Anti Cáncer

Agentes Anti Cáncer

abiraterone oral tablet 250 mg (Zytiga) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (120 per 30 days)

abiraterone oral tablet 500 mg (Zytiga) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (60 per 30 days)

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR

SUSPENSION 2 MG, 3 MG, 5 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (60 per 30 days)

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(60 per 30 days)

ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(240 per 30 days)

ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days)

(180 per 30 days)

(60 per 30 days) ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE

PACK 90 MG (7)- 180 MG (23) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

anastrozole oral tablet 1 mg (Arimidex) 1 AYVAKIT ORAL TABLET 100 MG, 200

MG, 300 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

BALVERSA ORAL TABLET 3 MG, 4

bexarotene oral capsule 75 mg (Targretin) 5 PA NSO; NM; NEDS

bicalutamide oral tablet 50 mg (Casodex) 2

bleomycin injection recon soln 15

unit, 30 unit 2 PA BvD

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days) BOSULIF ORAL TABLET 400 MG, 500

MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(180 per 30 days)

BRUKINSA ORAL CAPSULE 80 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

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CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG,

40 MG, 60 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

CALQUENCE ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(60 per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(60 per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days) COMETRIQ ORAL CAPSULE 100

MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (56 per 28 days) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140

MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (112 per 28 days) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60

MG/DAY (20 MG X 3/DAY) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (84 per 28 days) COPIKTRA ORAL CAPSULE 15 MG, 25

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(90 per 30 days)

cyclophosphamide intravenous

solution 200 mg/ml 4

CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE

25 MG, 50 MG 4 PA BvD

DARZALEX FASPRO SUBCUTANEOUS SOLUTION 1,800 MG-30,000

UNIT/15 ML

5 PA NSO; NM; NEDS

DAURISMO ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days)

DAURISMO ORAL TABLET 25 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days) DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300

MG, 400 MG 3

ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE

7.5 MG (1 MONTH) 4 QL (1 per 28 days)

EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 5 NM; NEDS

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days)

ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

erlotinib oral tablet 100 mg, 150 mg (Tarceva) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

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erlotinib oral tablet 25 mg (Tarceva) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (120 per 30 days)

everolimus (antineoplastic) oral

tablet 2.5 mg (Afinitor) 4 PA NSO; QL (30 per 30 days)

everolimus (antineoplastic) oral

tablet 5 mg, 7.5 mg (Afinitor) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

exemestane oral tablet 25 mg (Aromasin) 2 QL (60 per 30 days) FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15

MG, 20 MG 5 PA NSO; NM; NEDS

FIRMAGON 120 MG VIAL INNER,SUV

120 MG 4 PA NSO

FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 120 MG, 80 MG

4 PA NSO

floxuridine injection recon soln 0.5

gram 2 PA BvD

flutamide oral capsule 125 mg 2

GAVRETO ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days) GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30

hydroxyurea oral capsule 500 mg (Hydrea) 2 IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG,

125 MG, 75 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (21 per 28 days)

IBRANCE ORAL TABLET 100 MG, 125

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(60 per 30 days)

ICLUSIG ORAL TABLET 30 MG, 45 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days)

IDHIFA ORAL TABLET 100 MG, 50 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days)

imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 2 PA NSO; QL (90 per 30 days)

imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 2 PA NSO; QL (60 per 30 days)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

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IMBRUVICA ORAL TABLET 140 MG,

280 MG, 420 MG, 560 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(240 per 30 days)

INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

INQOVI ORAL TABLET 35-100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(5 per 28 days)

INREBIC ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(60 per 30 days) JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG,

20 MG, 25 MG, 5 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (60 per 30 days) KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL

TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5 MG

5 PA NSO; NM; NEDS; QL (49 per 28 days)

KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 400 MG/DAY(200 MG X 2)-2.5 MG

KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(200 MG X 3)-2.5 MG

KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY (200 MG X 1), 400 MG/DAY (200 MG X 2), 600 MG/DAY (200 MG X 3)

KOSELUGO ORAL CAPSULE 10 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(300 per 30 days)

KOSELUGO ORAL CAPSULE 25 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

lapatinib oral tablet 250 mg (Tykerb) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (150 per 30 days) LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY

(10 MG X 1), 12 MG/DAY (4 MG X 3), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1), 4 MG, 8 MG/DAY (4 MG X 2) 5 PA NSO; NM; NEDS

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LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 3

leuprolide subcutaneous kit 1 mg/0.2

ml 4

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(100 per 28 days)

LONSURF ORAL TABLET 20-8.19 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(80 per 28 days) LORBRENA ORAL TABLET 100 MG, 25

MG 5 PA NSO; NM; NEDS

LUPRON DEPOT (3 MONTH)

INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 22.5 MG

5 NM; NEDS; QL (1 per 84 days)

LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MG

LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG

LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR

SYRINGE KIT 3.75 MG 5 NM; NEDS; QL (1 per 28 days)

LYNPARZA ORAL TABLET 100 MG,

150 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (120 per 30 days)

LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 3

MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 5 NM; NEDS

megestrol oral tablet 20 mg, 40 mg 2

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days)

MEKTOVI ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(180 per 30 days)

mercaptopurine oral tablet 50 mg 2

methotrexate sodium (pf) injection

recon soln 1 gram 2 PA BvD

methotrexate sodium (pf) injection

solution 25 mg/ml 2 PA BvD

methotrexate sodium injection

solution 25 mg/ml 2 PA BvD

methotrexate sodium oral tablet 2.5

(17)

NERLYNX ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (180 per 30 days)

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

nilutamide oral tablet 150 mg (Nilandron) 5 NM; NEDS NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3

NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days) ONUREG ORAL TABLET 200 MG, 300

PEMAZYRE ORAL TABLET 13.5 MG,

4.5 MG, 9 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (14 per 21 days)

PIQRAY ORAL TABLET 200 MG/DAY

(200 MG X 1) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (28 per 28 days)

PIQRAY ORAL TABLET 250 MG/DAY (200 MG X1-50 MG X1), 300 MG/DAY (150 MG X 2)

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2

MG, 3 MG, 4 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

PURIXAN ORAL SUSPENSION 20

MG/ML 5 NM; NEDS

QINLOCK ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(90 per 30 days)

RETEVMO ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(180 per 30 days)

RETEVMO ORAL CAPSULE 80 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days) REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15

MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

ROZLYTREK ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days)

ROZLYTREK ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(90 per 30 days) RUBRACA ORAL TABLET 200 MG, 250

RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(18)

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 20

MG/10 ML 4

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140

MG, 50 MG, 70 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(90 per 30 days)

SPRYCEL ORAL TABLET 80 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(60 per 30 days)

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(84 per 28 days) SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25

MG, 37.5 MG, 50 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (30 per 30 days) SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200

MCG, 300 MCG 5 PA NSO; NM; NEDS

SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON

SOLN 3.5 MG 5 PA NSO; NM; NEDS

TABLOID ORAL TABLET 40 MG 5 NM; NEDS

TABRECTA ORAL TABLET 150 MG,

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(180 per 30 days)

TAFINLAR ORAL CAPSULE 75 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days) TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80

TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

TALZENNA ORAL CAPSULE 1 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days)

tamoxifen oral tablet 10 mg, 20 mg 2

TARGRETIN TOPICAL GEL 1 % 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(60 per 28 days)

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(150 per 30 days)

(120 per 30 days)

(240 per 30 days)

TAZVERIK ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(19)

TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (60 per 30 days)

toremifene oral tablet 60 mg (Fareston) 5 NM; NEDS TRELSTAR INTRAMUSCULAR

SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 11.25 MG

TRELSTAR INTRAMUSCULAR

tretinoin (antineoplastic) oral capsule

10 mg 5 NM; NEDS

TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

TUKYSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(360 per 30 days)

TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 3 PA NSO; QL (60 per 30

days)

VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(180 per 30 days)

VENCLEXTA ORAL TABLET 50 MG 3 PA NSO; QL (30 per 30

days) VENCLEXTA STARTING PACK ORAL

TABLETS,DOSE PACK 10 MG-50 MG- 100 MG

5 PA NSO; NM; NEDS VERZENIO ORAL TABLET 100 MG,

150 MG, 200 MG, 50 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (60 per 30 days)

VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(60 per 30 days)

VITRAKVI ORAL CAPSULE 25 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(240 per 30 days) VITRAKVI ORAL SOLUTION 20

MG/ML 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (300 per 30 days)

VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG, 30

(20)

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (120 per 30 days) XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG,

XATMEP ORAL SOLUTION 2.5

MG/ML 4

XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days) XPOVIO ORAL TABLET 100 MG/WEEK

XPOVIO ORAL TABLET 40 MG/WEEK

XPOVIO ORAL TABLET 40MG TWICE WEEK (80 MG/WEEK), 80 MG/WEEK (20 MG X 4)

XPOVIO ORAL TABLET 60 MG/WEEK

XPOVIO ORAL TABLET 60MG TWICE

WEEK (120 MG/WEEK) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (24 per 28 days) XPOVIO ORAL TABLET 80MG TWICE

WEEK (160 MG/WEEK) 5 PA NSO; NM; NEDS; QL (32 per 28 days)

XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

YONSA ORAL TABLET 125 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(120 per 30 days)

ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(90 per 30 days)

ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(240 per 30 days) ZEPZELCA INTRAVENOUS RECON

SOLN 4 MG 5 PA NSO; NM; NEDS

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 5 PA NSO; NM; NEDS

ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG, 150

ZYKADIA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(150 per 30 days)

ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(21)

Agentes Anti-Adicción/De

Tratamiento De Abuso De

Sustancias

Agentes Anti-Adicción/De

Tratamiento De Abuso De Sustancias

acamprosate oral tablet,delayed

release (dr/ec) 333 mg 2 buprenorphine hcl sublingual tablet 2

mg, 8 mg 2 QL (90 per 30 days) buprenorphine-naloxone sublingual film 12-3 mg, 2-0.5 mg, 4-1 mg, 8-2 mg (Suboxone) 2 buprenorphine-naloxone sublingual

tablet 2-0.5 mg, 8-2 mg 2 QL (90 per 30 days) bupropion hcl (smoking deter) oral

tablet extended release 12 hr 150 mg 2 QL (60 per 30 days)

CHANTIX CONTINUING MONTH BOX

ORAL TABLET 1 MG 3 QL (60 per 30 days)

CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1

MG 3 QL (60 per 30 days)

CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42)

3 QL (53 per 28 days)

disulfiram oral tablet 250 mg, 500

mg 2

LUCEMYRA ORAL TABLET 0.18 MG 4 PA; QL (224 per 14 days)

naloxone injection solution 0.4

mg/ml 2

naloxone injection syringe 0.4

mg/ml, 1 mg/ml 2

naltrexone oral tablet 50 mg 2 NARCAN NASAL

SPRAY,NON-AEROSOL 4 MG/ACTUATION 2 QL (4 per 1 day)

NICOTROL INHALATION CARTRIDGE

10 MG 4 QL (336 per 30 days)

NICOTROL NS NASAL

SPRAY,NON-AEROSOL 10 MG/ML 4

VIVITROL INTRAMUSCULAR

SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 380 MG

(22)

Agentes Antiansiedad

Benzodiacepinas

ALPRAZOLAM INTENSOL ORAL

CONCENTRATE 1 MG/ML 3 QL (300 per 30 days)

alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5

mg, 1 mg (Xanax) 2 QL (120 per 30 days) alprazolam oral tablet 2 mg (Xanax) 2 QL (150 per 30 days)

alprazolam oral tablet extended

release 24 hr 0.5 mg, 1 mg (Xanax XR) 2 QL (30 per 30 days) alprazolam oral tablet extended

release 24 hr 2 mg (Xanax XR) 2 QL (150 per 30 days) alprazolam oral tablet extended

release 24 hr 3 mg (Xanax XR) 2 QL (90 per 30 days) alprazolam oral tablet,disintegrating

0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg 4 QL (120 per 30 days) alprazolam oral tablet,disintegrating

2 mg 4 QL (150 per 30 days)

buspirone oral tablet 10 mg, 15 mg,

30 mg, 5 mg, 7.5 mg 2

chlordiazepoxide hcl oral capsule 10

mg 2 QL (240 per 30 days)

clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg,

2 mg (Klonopin) 2

clonazepam oral

tablet,disintegrating 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

clorazepate dipotassium oral tablet

15 mg, 3.75 mg 2 QL (180 per 30 days) clorazepate dipotassium oral tablet

7.5 mg (Tranxene T-Tab) 2 QL (180 per 30 days) diazepam 5 mg/ml oral conc 5

mg/ml 4 QL (240 per 30 days)

diazepam oral concentrate 5 mg/ml (Diazepam Intensol) 4 QL (240 per 30 days)

diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1

mg/ml) 2 QL (1200 per 30 days)

(23)

diazepam oral tablet 2 mg (Valium) 2 QL (300 per 30 days)

diazepam oral tablet 5 mg (Valium) 2 QL (240 per 30 days)

estazolam oral tablet 1 mg, 2 mg 2 QL (30 per 30 days)

lorazepam 2 mg/ml oral concent 2

mg/ml (Lorazepam Intensol) 2 QL (150 per 30 days) lorazepam intensol oral concentrate

2 mg/ml 2 QL (150 per 30 days)

lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg,

2 mg (Ativan) 2 QL (150 per 30 days) meprobamate oral tablet 200 mg,

400 mg 4

midazolam oral syrup 2 mg/ml 2 QL (10 per 30 days)

oxazepam oral capsule 10 mg, 15

mg, 30 mg 2 QL (120 per 30 days)

temazepam oral capsule 15 mg (Restoril) 2 QL (60 per 30 days)

temazepam oral capsule 22.5 mg,

7.5 mg (Restoril) 4 QL (30 per 30 days) temazepam oral capsule 30 mg (Restoril) 2 QL (30 per 30 days)

triazolam oral tablet 0.125 mg 2 QL (120 per 30 days)

triazolam oral tablet 0.25 mg (Halcion) 2 QL (60 per 30 days)

Agentes Anticolinérgicos

Antimuscarínicos/Antiespasmódicos

atropine injection syringe 0.05

mg/ml, 0.1 mg/ml 2

chlordiazepoxide-clidinium oral

capsule 5-2.5 mg (Librax (with clidinium)) 2

Agentes Antidemencia

Agentes Antidemencia

donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg (Aricept) 1

donepezil oral tablet 23 mg (Aricept) 4 QL (30 per 30 days)

donepezil oral tablet,disintegrating

10 mg, 5 mg 1

ergoloid oral tablet 1 mg 4

galantamine oral capsule,ext rel.

pellets 24 hr 16 mg, 24 mg, 8 mg (Razadyne ER) 2 QL (30 per 30 days) galantamine oral solution 4 mg/ml 4 QL (180 per 30 days)

galantamine oral tablet 12 mg, 4 mg,

(24)

memantine oral capsule,sprinkle,er

24hr 14 mg, 21 mg, 28 mg, 7 mg (Namenda XR) 4 ST; QL (30 per 30 days) memantine oral solution 2 mg/ml 1

memantine oral tablet 10 mg, 5 mg (Namenda) 1

memantine oral tablets,dose pack

5-10 mg (Namenda Titration Pak) 1 rivastigmine tartrate oral capsule 1.5

mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 2 QL (60 per 30 days) rivastigmine transdermal patch 24

hour 13.3 mg/24 hour, 4.6 mg/24 hr, 9.5 mg/24 hr

(Exelon) 4 QL (30 per 30 days)

Agentes Antidiabetico

Agentes Antidiabeticos, Varios

acarbose oral tablet 100 mg (Precose) 2 QL (90 per 30 days)

acarbose oral tablet 25 mg (Precose) 2 QL (360 per 30 days)

acarbose oral tablet 50 mg (Precose) 2 QL (180 per 30 days) BYDUREON BCISE SUBCUTANEOUS

AUTO-INJECTOR 2 MG/0.85 ML 3 ST; QL (3.4 per 28 days)

BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN

INJECTOR 2 MG/0.65 ML 3 ST; QL (4 per 28 days)

BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MCG/DOSE(250 MCG/ML) 2.4 ML

3 ST; QL (2.4 per 30 days) BYETTA SUBCUTANEOUS PEN

INJECTOR 5 MCG/DOSE (250 MCG/ML) 1.2 ML

3 ST; QL (1.2 per 30 days)

CYCLOSET ORAL TABLET 0.8 MG 4 QL (180 per 30 days)

FARXIGA ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 3 QL (30 per 30 days)

JANUMET ORAL TABLET 50-1,000

MG, 50-500 MG 3 QL (60 per 30 days)

JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG, 50-500 MG

3 QL (30 per 30 days) JANUMET XR ORAL TABLET, ER

MULTIPHASE 24 HR 50-1,000 MG 3 QL (60 per 30 days)

JANUVIA ORAL TABLET 100 MG, 25

MG, 50 MG 3 QL (30 per 30 days)

JARDIANCE ORAL TABLET 10 MG, 25

(25)

KORLYM ORAL TABLET 300 MG 5 NM; NEDS; QL (120 per 30 days)

metformin oral solution 500 mg/5 ml (Riomet) 2 QL (750 per 30 days)

metformin oral tablet 1,000 mg, 500

mg, 850 mg (Glucophage) 1 metformin oral tablet extended

release 24 hr 500 mg, 750 mg (Glucophage XR) 1 miglitol oral tablet 100 mg, 25 mg,

50 mg 4 QL (90 per 30 days)

nateglinide oral tablet 120 mg (Starlix) 2 QL (90 per 30 days)

nateglinide oral tablet 60 mg (Starlix) 2 QL (180 per 30 days)

pioglitazone oral tablet 15 mg (Actos) 1 QL (90 per 30 days)

pioglitazone oral tablet 30 mg, 45

mg (Actos) 1 QL (30 per 30 days)

repaglinide oral tablet 0.5 mg 2 QL (240 per 30 days)

repaglinide oral tablet 1 mg, 2 mg (Prandin) 2 QL (240 per 30 days)

repaglinide-metformin oral tablet

1-500 mg, 2-1-500 mg 4

SEGLUROMET ORAL TABLET 2.5-1,000 MG, 7.5-2.5-1,000 MG, 7.5-500 MG

4 ST; QL (60 per 30 days) SEGLUROMET ORAL TABLET 2.5-500

MG 4 ST; QL (120 per 30 days)

STEGLATRO ORAL TABLET 15 MG, 5

STEGLUJAN ORAL TABLET 15-100

MG, 5-100 MG 3 QL (30 per 30 days)

SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS

PEN INJECTOR 2,700 MCG/2.7 ML 5 NM; NEDS; QL (10.8 per 30 days) SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS PEN

INJECTOR 1,500 MCG/1.5 ML 5 NM; NEDS; QL (6 per 30 days)

SYNJARDY ORAL TABLET 12.5-1,000 MG, 12.500 MG, 1,000 MG, 5-500 MG

3 QL (60 per 30 days) SYNJARDY XR ORAL TABLET, IR - ER,

BIPHASIC 24HR 10-1,000 MG, 12.5-1,000 MG, 5-12.5-1,000 MG

3 QL (60 per 30 days) SYNJARDY XR ORAL TABLET, IR - ER,

(26)

TRULICITY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0.75 MG/0.5 ML, 1.5 MG/0.5 ML, 3 MG/0.5 ML, 4.5 MG/0.5 ML

3 ST; QL (2 per 28 days)

XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR 10-1,000 MG, 10-500 MG

3 QL (30 per 30 days) XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER,

BIPHASIC 24HR 2.1,000 MG, 5-1,000 MG, 5-500 MG

3 QL (60 per 30 days) Insulinas

BASAGLAR KWIKPEN U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 100 UNIT/ML (3 ML)

3 QL (45 per 30 days) HUMULIN R U-500 (CONC) INSULIN

SUBCUTANEOUS SOLUTION 500 UNIT/ML

3 HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN

SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 500 UNIT/ML (3 ML)

3 NOVOLIN 70/30 U-100 INSULIN

SUBCUTANEOUS SUSPENSION 100 UNIT/ML (70-30)

3 NOVOLIN 70-30 FLEXPEN U-100

SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 100 UNIT/ML (70-30)

3 NOVOLIN N FLEXPEN

3 NOVOLIN N NPH U-100 INSULIN

SUBCUTANEOUS SUSPENSION 100 UNIT/ML

3 NOVOLIN R FLEXPEN

3 NOVOLIN R REGULAR U-100 INSULN

INJECTION SOLUTION 100 UNIT/ML 3

NOVOLOG FLEXPEN U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 100 UNIT/ML (3 ML)

(27)

NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULN SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML (70-30)

2 NOVOLOG MIX 70-30FLEXPEN U-100

SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 100 UNIT/ML (70-30)

2 NOVOLOG PENFILL U-100 INSULIN

SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 100 UNIT/ML

2 NOVOLOG U-100 INSULIN ASPART

2 TRESIBA FLEXTOUCH U-100

4 PA; QL (30 per 30 days) TRESIBA FLEXTOUCH U-200

4 PA; QL (24 per 30 days) TRESIBA U-100 INSULIN

4 PA; QL (30 per 30 days) Sulfonilureas

glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg, 4

mg (Amaryl) 1

glipizide oral tablet 10 mg (Glucotrol) 1

glipizide oral tablet 5 mg 1

glipizide oral tablet extended release

24hr 10 mg, 2.5 mg, 5 mg (Glucotrol XL) 1 glipizide-metformin oral tablet

2.5-250 mg 1 QL (240 per 30 days)

glipizide-metformin oral tablet

2.5-500 mg, 5-2.5-500 mg 1 QL (120 per 30 days)

Agentes Antigota

Agentes Antigota, Otros

allopurinol oral tablet 100 mg, 300

mg (Zyloprim) 1

colchicine oral capsule 0.6 mg (Mitigare) 2 QL (120 per 30 days)

colchicine oral tablet 0.6 mg (Colcrys) 2 QL (120 per 30 days)

febuxostat oral tablet 40 mg, 80 mg (Uloric) 2 ST; QL (30 per 30 days)

(28)

probenecid-colchicine oral tablet 500-0.5 mg 2

Agentes Antimigraña

Agentes Antimigraña AIMOVIG AUTOINJECTOR SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 140 MG/ML

4 PA; QL (1 per 30 days) AIMOVIG AUTOINJECTOR

SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 70 MG/ML

4 PA; QL (2 per 30 days) AJOVY AUTOINJECTOR

SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 225 MG/1.5 ML

4 PA; QL (1.5 per 30 days) AJOVY SYRINGE SUBCUTANEOUS

SYRINGE 225 MG/1.5 ML 4 PA; QL (1.5 per 30 days)

almotriptan malate oral tablet 12.5

mg, 6.25 mg 4 QL (18 per 30 days)

dihydroergotamine nasal

spray,non-aerosol 0.5 mg/pump act. (4 mg/ml) (Migranal) 5 NM; NEDS; QL (8 per 30 days)

eletriptan oral tablet 20 mg, 40 mg (Relpax) 4 QL (12 per 30 days) EMGALITY PEN SUBCUTANEOUS PEN

INJECTOR 120 MG/ML 3 PA; QL (1 per 30 days)

EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS

SYRINGE 120 MG/ML 3 PA; QL (1 per 30 days)

EMGALITY SYRINGE SUBCUTANEOUS SYRINGE 300 MG/3 ML (100 MG/ML X 3)

3 PA; QL (3 per 30 days)

ergotamine-caffeine oral tablet

1-100 mg (Cafergot) 2

frovatriptan oral tablet 2.5 mg (Frova) 4 QL (12 per 30 days) MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY

2-100 MG 5 NM; NEDS; QL (20 per 28 days)

naratriptan oral tablet 1 mg, 2.5 mg (Amerge) 2 QL (18 per 28 days) NURTEC ODT ORAL

TABLET,DISINTEGRATING 75 MG 4 PA; QL (16 per 30 days)

REYVOW ORAL TABLET 100 MG, 50

MG 4 PA; QL (16 per 30 days)

rizatriptan oral tablet 10 mg (Maxalt) 2 QL (12 per 30 days)

(29)

rizatriptan oral tablet,disintegrating

10 mg (Maxalt-MLT) 2 QL (12 per 30 days) rizatriptan oral tablet,disintegrating

5 mg 2 QL (12 per 30 days)

sumatriptan nasal spray,non-aerosol

20 mg/actuation (Imitrex) 4 QL (8 per 30 days) sumatriptan nasal spray,non-aerosol

5 mg/actuation (Imitrex) 4 QL (32 per 30 days) sumatriptan succinate oral tablet

100 mg, 25 mg, 50 mg (Imitrex) 2 QL (18 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous

cartridge 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml (Imitrex STATdose Refill) 4 QL (8 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous

pen injector 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml

(Imitrex STATdose Pen) 4 QL (8 per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous

solution 6 mg/0.5 ml (Imitrex) 4 QL (8 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous

syringe 6 mg/0.5 ml 4 QL (8 per 30 days)

UBRELVY ORAL TABLET 100 MG, 50

MG 4 PA; QL (16 per 30 days)

zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg (Zomig) 4 QL (9 per 30 days)

zolmitriptan oral

tablet,disintegrating 2.5 mg, 5 mg (Zomig ZMT) 4 QL (9 per 30 days)

ZOMIG NASAL SPRAY,NON-AEROSOL

2.5 MG, 5 MG 4 QL (12 per 30 days)

Agentes Antinausea

Agentes Antinausea

aprepitant oral capsule 125 mg, 40

mg 2 PA BvD; QL (1 per 1 day)

aprepitant oral capsule 80 mg (Emend) 2 PA BvD; QL (2 per 2 days)

aprepitant oral capsule,dose pack

125 mg (1)- 80 mg (2) (Emend) 2 PA BvD; QL (3 per 3 days)

compro rectal suppository 25 mg 2

dronabinol oral capsule 10 mg (Marinol) 4 PA; QL (60 per 30 days)

dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg (Marinol) 4 PA; QL (180 per 30 days)

granisetron hcl oral tablet 1 mg 2 PA BvD; QL (6 per 3 days)

(30)

meclizine oral tablet 25 mg (Dramamine Less

Drowsy) 2

ondansetron hcl oral solution 4 mg/5

ml 4 PA BvD

ondansetron hcl oral tablet 24 mg, 8

mg 2 PA BvD

ondansetron hcl oral tablet 4 mg (Zofran) 2 PA BvD

ondansetron oral

tablet,disintegrating 4 mg, 8 mg 2 PA BvD phenadoz rectal suppository 12.5

mg, 25 mg 2

prochlorperazine maleate oral tablet

10 mg, 5 mg (Compazine) 2 prochlorperazine rectal suppository

25 mg (Compro) 2

promethazine oral tablet 12.5 mg, 25

mg, 50 mg 2

promethazine rectal suppository 12.5

mg, 50 mg (Promethegan) 2 promethazine rectal suppository 25

mg (Phenadoz) 2

promethegan rectal suppository 12.5

mg, 25 mg, 50 mg 2

scopolamine base transdermal patch

3 day 1 mg over 3 days (Transderm-Scop) 4 QL (10 per 30 days) trimethobenzamide oral capsule 300

mg (Tigan) 2

Agentes Antiparasitarios

Agentes Antiparasitarios

albendazole oral tablet 200 mg (Albenza) 5 NM; NEDS ALINIA ORAL SUSPENSION FOR

RECONSTITUTION 100 MG/5 ML 4

ALINIA ORAL TABLET 500 MG 4 QL (150 per 30 days)

atovaquone oral suspension 750

mg/5 ml (Mepron) 2

atovaquone-proguanil oral tablet

250-100 mg (Malarone) 2 atovaquone-proguanil oral tablet

(31)

benznidazole oral tablet 100 mg,

12.5 mg 2

chloroquine phosphate oral tablet

250 mg, 500 mg 2

COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG 4

EMVERM ORAL TABLET,CHEWABLE

100 MG 3

hydroxychloroquine oral tablet 200

mg (Plaquenil) 2

IMPAVIDO ORAL CAPSULE 50 MG 5 NM; NEDS; QL (84 per 28

days)

ivermectin oral tablet 3 mg (Stromectol) 2

KRINTAFEL ORAL TABLET 150 MG 4

LAMPIT ORAL TABLET 120 MG, 30

MG 4

mefloquine oral tablet 250 mg 2

nitazoxanide oral tablet 500 mg (Alinia) 4 QL (150 per 30 days)

paromomycin oral capsule 250 mg 2 PENTAM INJECTION RECON SOLN

300 MG 4

pentamidine inhalation recon soln

300 mg (Nebupent) 2 PA BvD

pentamidine injection recon soln 300

mg (Pentam) 4

praziquantel oral tablet 600 mg (Biltricide) 2

PRIMAQUINE ORAL TABLET 26.3 MG 4

pyrimethamine oral tablet 25 mg (Daraprim) 5 NM; NEDS

quinine sulfate oral capsule 324 mg (Qualaquin) 4 PA

tinidazole oral tablet 250 mg, 500

mg 4

Agentes Antiparkinson

Agentes Antiparkinson

amantadine hcl oral capsule 100 mg 2

amantadine hcl oral solution 50

mg/5 ml 2

amantadine hcl oral tablet 100 mg 2 APOKYN SUBCUTANEOUS

(32)

benztropine oral tablet 0.5 mg, 1 mg,

2 mg 2

bromocriptine oral capsule 5 mg (Parlodel) 2

bromocriptine oral tablet 2.5 mg (Parlodel) 2

cabergoline oral tablet 0.5 mg 2

carbidopa oral tablet 25 mg (Lodosyn) 4

carbidopa-levodopa oral tablet

10-100 mg, 25-10-100 mg, 25-250 mg (Sinemet) 1 carbidopa-levodopa oral tablet

extended release 25-100 mg, 50-200 mg 1 carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 4 carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 12.5-50-200 mg (Stalevo 50) 4 carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 18.75-75-200 mg (Stalevo 75) 4 carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 25-100-200 mg (Stalevo 100) 4 carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 31.25-125-200 mg (Stalevo 125) 4 carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 37.5-150-200 mg (Stalevo 150) 4 carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 50-200-200 mg (Stalevo 200) 4

entacapone oral tablet 200 mg (Comtan) 4 QL (270 per 30 days) INBRIJA INHALATION CAPSULE,

W/INHALATION DEVICE 42 MG 5 PA; NM; NEDS; QL (300 per 30 days) NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24

HOUR 1 MG/24 HOUR, 2 MG/24 HOUR, 3 MG/24 HOUR, 4 MG/24 HOUR, 6 MG/24 HOUR, 8 MG/24 HOUR

pramipexole oral tablet 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

(Mirapex) 2

pramipexole oral tablet extended release 24 hr 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg

(33)

rasagiline oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Azilect) 4 QL (30 per 30 days)

ropinirole oral tablet 0.25 mg, 3 mg,

5 mg (Requip) 2

ropinirole oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2

mg, 4 mg 2

ropinirole oral tablet extended

release 24 hr 12 mg, 2 mg, 6 mg (Requip XL) 4 ropinirole oral tablet extended

release 24 hr 4 mg, 8 mg 4

RYTARY ORAL CAPSULE, EXTENDED RELEASE 23.75-95 MG, 36.25-145 MG, 48.75-195 MG, 61.25-245 MG

4 ST

selegiline hcl oral capsule 5 mg 2

selegiline hcl oral tablet 5 mg 2

tolcapone oral tablet 100 mg (Tasmar) 5 NM; NEDS

trihexyphenidyl oral elixir 0.4 mg/ml 1

trihexyphenidyl oral tablet 2 mg, 5

mg 1

ZELAPAR ORAL

TABLET,DISINTEGRATING 1.25 MG 5 NM; NEDS

Agentes Antipsicóticos

Agentes Antipsicóticos

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 300 MG, 400 MG

5 NM; NEDS

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 300 MG, 400 MG

5 NM; NEDS

ABILIFY MYCITE ORAL TABLET WITH SENSOR AND PATCH 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG

aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2 QL (750 per 30 days)

aripiprazole oral tablet 10 mg, 15

mg, 20 mg, 30 mg (Abilify) 2 QL (30 per 30 days) aripiprazole oral tablet 2 mg, 5 mg (Abilify) 2 QL (60 per 30 days)

aripiprazole oral

tablet,disintegrating 10 mg, 15 mg 4 ST; QL (60 per 30 days)

ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 675 MG/2.4 ML

(34)

ARISTADA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 1,064 MG/3.9 ML

5 NM; NEDS; QL (3.9 per 56 days)

SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING 441 MG/1.6 ML

asenapine maleate sublingual tablet

10 mg, 2.5 mg, 5 mg (Saphris) 4 ST; QL (60 per 30 days)

CAPLYTA ORAL CAPSULE 42 MG 4 ST; QL (30 per 30 days)

chlorpromazine oral tablet 10 mg,

100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2 clozapine oral tablet 100 mg, 200

mg, 25 mg, 50 mg (Clozaril) 2 clozapine oral tablet,disintegrating

100 mg, 12.5 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

4 FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 2 MG, 4

FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 12

MG, 6 MG, 8 MG 5 ST; NM; NEDS; QL (60 per 30 days)

FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK

1MG(2)-2MG(2)- 4MG(2)-6MG(2) 4 ST; QL (8 per 8 days)

fluphenazine decanoate injection

solution 25 mg/ml 4

fluphenazine hcl injection solution

2.5 mg/ml 4

fluphenazine hcl oral concentrate 5

mg/ml 2

fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5

ml 4

fluphenazine hcl oral tablet 1 mg, 10

mg, 2.5 mg, 5 mg 4

GEODON INTRAMUSCULAR RECON

(35)

haloperidol decanoate intramuscular

solution 100 mg/ml (Haldol Decanoate) 4 haloperidol decanoate intramuscular

solution 100 mg/ml (1 ml) 4 haloperidol decanoate intramuscular

solution 50 mg/ml (Haldol Decanoate) 4 haloperidol decanoate intramuscular

solution 50 mg/ml(1ml) 4 haloperidol lactate injection solution

5 mg/ml (Haldol) 2

haloperidol lactate intramuscular

syringe 5 mg/ml 2

haloperidol lactate oral concentrate

2 mg/ml 2

haloperidol oral tablet 0.5 mg, 1 mg,

10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg 2 INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG/0.75 ML 5 NM; NEDS; QL (0.75 per 28 days) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 156 MG/ML 5 NM; NEDS; QL (1 per 28 days) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 234 MG/1.5 ML 5 NM; NEDS; QL (1.5 per 28 days) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG/0.25 ML 4 QL (0.25 per 28 days) INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 78 MG/0.5 ML 5 NM; NEDS; QL (0.5 per 28 days)

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR

SYRINGE 273 MG/0.875 ML 5 NM; NEDS; QL (0.875 per 84 days)

(36)

LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20

MG, 40 MG, 60 MG 5 ST; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

LATUDA ORAL TABLET 80 MG 5 ST; NM; NEDS; QL (60

per 30 days)

loxapine succinate oral capsule 10

mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2

molindone oral tablet 10 mg 4 QL (240 per 30 days)

NUPLAZID ORAL CAPSULE 34 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days)

NUPLAZID ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NM; NEDS; QL

(30 per 30 days)

olanzapine intramuscular recon soln

10 mg (Zyprexa) 4

olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg,

2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg (Zyprexa) 2 olanzapine oral tablet,disintegrating

10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg (Zyprexa Zydis) 4 QL (30 per 30 days) paliperidone oral tablet extended

release 24hr 1.5 mg, 3 mg, 9 mg (Invega) 4 QL (30 per 30 days) paliperidone oral tablet extended

release 24hr 6 mg (Invega) 4 QL (60 per 30 days) perphenazine oral tablet 16 mg, 2

mg, 4 mg, 8 mg 2

PERSERIS ABDOMINAL SUBCUTANEOUS

SUSPENSION,EXTEND REL SYR KIT 120 MG, 90 MG

pimozide oral tablet 1 mg, 2 mg 4

quetiapine oral tablet 100 mg, 200

mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg (Seroquel) 2 quetiapine oral tablet extended

release 24 hr 150 mg, 200 mg (Seroquel XR) 2 QL (30 per 30 days) quetiapine oral tablet extended

release 24 hr 300 mg, 400 mg, 50 mg (Seroquel XR) 2 QL (60 per 30 days)

REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5

(37)

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR

SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 37.5 MG/2 ML, 50 MG/2 ML

risperidone oral solution 1 mg/ml (Risperdal) 2 QL (480 per 30 days)

risperidone oral tablet 0.25 mg 1

risperidone oral tablet 0.5 mg, 1 mg,

2 mg, 3 mg, 4 mg (Risperdal) 1 risperidone oral tablet,disintegrating

0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

4 QL (120 per 30 days) SECUADO TRANSDERMAL PATCH 24

HOUR 3.8 MG/24 HOUR, 5.7 MG/24 HOUR, 7.6 MG/24 HOUR

5 ST; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

thioridazine oral tablet 10 mg, 100

mg, 25 mg, 50 mg 2

thiothixene oral capsule 1 mg, 10

mg, 2 mg, 5 mg 2

trifluoperazine oral tablet 1 mg, 10

mg, 2 mg, 5 mg 2

VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50

MG/ML 5 NM; NEDS; QL (540 per 30 days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG, 3

MG, 4.5 MG, 6 MG 5 ST; NM; NEDS; QL (30 per 30 days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE,DOSE PACK

1.5 MG (1)- 3 MG (6) 4 ST; QL (7 per 7 days)

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg,

40 mg, 60 mg, 80 mg (Geodon) 2 ziprasidone mesylate intramuscular

recon soln 20 mg/ml (final conc.) (Geodon) 4 QL (60 per 30 days)

ZYPREXA RELPREVV

INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG, 300 MG, 405 MG

4

Agentes Calóricos

Agentes Calóricos

(38)

AMINOSYN 10 % INTRAVENOUS

PARENTERAL SOLUTION 10 % 4 PA BvD

AMINOSYN 7 % WITH ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 7 % 4 PA BvD AMINOSYN 8.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8.5 % 4 PA BvD AMINOSYN 8.5 %-ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8.5 % 4 PA BvD AMINOSYN II 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 10 % 4 PA BvD AMINOSYN II 15 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 15 % 4 PA BvD AMINOSYN II 7 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 7 % 4 PA BvD AMINOSYN II 8.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8.5 % 4 PA BvD AMINOSYN II 8.5 %-ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8.5 % 4 PA BvD AMINOSYN M 3.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 3.5 % 4 PA BvD AMINOSYN-HBC 7% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 7 % 4 PA BvD AMINOSYN-PF 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 10 % 4 PA BvD AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 7 % 4 PA BvD AMINOSYN-RF 5.2 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5.2 % 4 PA BvD

CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5 % 4 PA BvD CLINIMIX 5%/D25W SULFITE-FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5 % 4 PA BvD

(39)

CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 4.25 %

4 PA BvD

CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 4.25 % 4 PA BvD CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 4.25 % 4 PA BvD CLINIMIX 5%-D20W(SULFITE-FREE) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5 % 4 PA BvD CLINIMIX 6%-D5W (SULFITE-FREE) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 6-5 % 4 CLINIMIX 8%-D10W(SULFITE-FREE) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-10 % 4 CLINIMIX 8%-D14W(SULFITE-FREE) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-14 % 4 CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF FREE

INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 2.75 %

4 PA BvD

CLINIMIX E 4.25%/D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 4.25 %

4 PA BvD

CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 4.25 %

4 PA BvD

CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5 %

4 PA BvD

CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 5 % 4 PA BvD CLINIMIX E 8%-D10W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-10 % 4

(40)

CLINIMIX E 8%-D14W SULFITEFREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 8-14 % 4 CLINISOL SF 15 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 15 % 4 PA BvD CLINOLIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 % 4 PA BvD dextrose 10 % in water (d10w)

intravenous parenteral solution 10 % 2 PA BvD dextrose 25 % in water (d25w)

intravenous syringe 2 PA BvD dextrose 30 % in water (d30w)

intravenous parenteral solution 2 PA BvD dextrose 40 % in water (d40w)

intravenous parenteral solution 40 % 2 PA BvD dextrose 5 % in water (d5w)

intravenous parenteral solution 2 dextrose 5 % in water (d5w)

intravenous piggyback 5 % 2 dextrose 50 % in water (d50w)

intravenous parenteral solution 2 PA BvD dextrose 50 % in water (d50w)

intravenous syringe 2 PA BvD dextrose 70 % in water (d70w)

intravenous parenteral solution 2 PA BvD

FREAMINE HBC 6.9 % INTRAVENOUS

PARENTERAL SOLUTION 6.9 % 4 PA BvD

FREAMINE III 10 % INTRAVENOUS

HEPATAMINE 8% INTRAVENOUS

INTRALIPID INTRAVENOUS

EMULSION 20 %, 30 % 4 PA BvD

KABIVEN INTRAVENOUS EMULSION

3.31-9.8-3.9 % 4 PA BvD

NEPHRAMINE 5.4 % INTRAVENOUS

PARENTERAL SOLUTION 5.4 % 4 PA BvD

NUTRILIPID INTRAVENOUS