Póster
5-PO-A
Elaboración del duelo anticipatorio compartido en dos
casos de endometriosis.
Autores: M. D. Silva Legido. M. F. A. Escobedo Monge. M. L. Asensio Calle. M. A. Díez Sánchez. G. Llorca Ramón.Área de Psiquiatría y Psicología Médica.
Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca.
JUSTIFICACIÓN:
El duelo es un proceso psicológico universal y necesario para la elaboración y adaptación al proceso evolutivo de una enfermedad crónica. Nos parece interesante centrarnos en el proceso de duelo cuando dos personas, en este caso hermanas, padecen la misma enfermedad crónica. A pesar de las diferencias individuales en cuanto a la edad de inicio y curso de la enfermedad, las dos tendrán que enfrentarse a un final similar. Es precisamente la aparición más tardía de la enfermedad en una de ellas la que da lugar al origen del duelo compartido.
PRIMER CASO CLÍNICO:
La menarquia aparece a los 13 años. Los primeros síntomas de dolor aparecen a los 21,2 años. La paciente cursa segundo año de medicina. Ante la posibilidad de hacer un cuadro de obstrucción intestinal se practica ecografía descubriéndose un quiste en el ovario derecho de 10 cm que al mes aumenta a 20 cm. Se diagnostica endometriosis, y mediante laparotomía se extirpan el ovario
derecho (endometrioma gigante) y la trompa derecha (aplastada e infiltrada), recibiendo anticonceptivos orales durante 5 meses. El médico le dice que tenga un HIJO CON URGENCIA. Su útero es infantil y su embarazo se consideraría de alto riesgo.
A los 30 años, presenta hematuria macroscópica por litiasis renal eliminando, a los 8 meses, un cálculo. Ingresa como residente para la especialidad de pediatría. Dos meses más tarde se diagnóstica endometriosis por laparoscopía administrándosele tres ciclos consecutivos de gestrinona. Después de 2 ciclos con gestrinona, hace una artritis reactiva por tomarla durante nueve meses y no descansar como estaba indicado a los 6 meses. La paciente quería continuar un año seguido con el tratamiento por presentar dolor muy intenso. Necesitaba 5 antiálgicos diarios para mitigar el dolor.Presenta adherencias que estrangulan el ureter, pidió biopsia de peritoneo pero no se la hicieron.
A los 32 años, consulta al especialista por dolor desde hace 9 meses. Presenta hidronefrosis derecha y mediante laparotomía se practica reimplante ureteral derecho y extirpación de 2/3 del ovario izquierdo, afectado por quiste dermoide. El médico le comunica que es ESTÉRIL.
A los 34 años, ante la presencia de dolor intenso, se le practica (2º doctor) laparoscopía con fulguración con láser que le calma el dolor y encuentra quiste paraovárico izquierdo (endometriosis severa) que su médico habitual extirpa.
A los 38 años, consulta ginecológica (3º doctor) por goteo intermenstrual con sospecha de menopausia. Presenta quiste ovario izquierdo de 4,5 cm, a pesar de su historia previa el especialista duda de que sea endometriósico. A los tres meses diagnóstico de quiste ovárico endometriósico de 6,5 cm por lo que se recomienda cirugía. La paciente plantea una histerectomía pero el médico habla de la posibilidad de embarazo por INSEMINACIÓN ARTIFICIAL.
Presenta cuadro depresivo iniciándose tratamiento con Prozac.
Consulta al 4º médico y mediante resonancia magnética detecta poliquistes paraováricos de 6 cm. Recomienda entrar con laparoscopía y según lo que se encuentre seguir o no con laparotomía. Ante la insistencia de su hermana en consultar a su médico (5º médico). La cirugía prevista para 2 meses después se aplaza. En tratamiento actual con gestrinona (segundo mes). Presenta dolores muy intensos.
Por la evolución crónica (17 años) se prevé la posibilidad de histerectomía a corto plazo. Actualmente tiene 39 años.
SEGUNDO CASO CLÍNICO:
La paciente presenta dismenorrea leve desde la aparición de la menarquia a los 13 años.
A los 35,8 años presenta cuadro clínico endometrioso. Seis mese más tarde, a los 36,2 años se diagnostica mediante laparoscopía de endometriosis, recibiendo tratamiento con gestrinona y lupron durante tres meses.
Un año después se le extirpa el ovario derecho (laparotomía). El médico le habla de la URGENCIA PARA TERNER HIJOS.
Se casa a los 40 años, a esta edad, por quistes en ovario izquierdo, se reinicia tratamiento con gestrinona durante seis meses, reduciéndose de 9 a 4 cm. Actualmente en evolución del 5º año.
ELABORACIÓN DEL DUELO
FASES DEL DUELO INDIVIDUAL EN EL PRIMER CASO: Duelo inicial o pseudo-duelo:
ANSIEDAD.- primeros síntomas con posible diagnóstico de obstrucción intestinal. SHOCK.- diagnóstico de endometriosis, pronóstico, posibles tratamientos. El médico le
habla de la necesidad de tener un hijo urgentemente.
DUELO por el hijo que siempre ha deseado tener. No tiene pareja ni posibilidades
económicas (se encuentra estudiando 2º curso de medicina). Vive en un país sudamericano.
NEGACIÓN PARCIAL de la enfermedad y del pronóstico. Tiene esperanzas en que la
enfermedad evolucione lentamente y le dé tiempo para poder embarazarse más adelante. Admite el diagnóstico y el tratamiento (cirugía y anovulatorios). En el pseudo-embarazo terapéutico presenta excesiva emotividad.
EVITACIÓN. No piensa demasiado en la enfermedad. Distrae sus preocupaciones con la
Medicina.
Duelo anticipatorio
ANSIEDAD.- por aparición de síntomas dolorosos muy intensos. SHOCK.- La enfermedad vuelve. El médico le dice que es estéril.
NEGACIÓN PARCIAL de la importancia de la enfermedad. No es capaz de ver su cuerpo
enfermo, aunque si el de sus pacientes. Inicia la residencia en pediatría. Trabaja incansablemente a pesar del dolor orgánico intenso.
AGRESIVIDAD oculta contra los demás compañeros. Exige que todos den lo mejor de sí
mismos, como lo hace ella.
NEGOCIACIÓN.- Decide viajar a España donde espera mejorar sus posibilidades de
embarazarse. Quiere burlar el destino por haber nacido en un país sudamericano, ganar tiempo a lo inevitable.
DUELO.- llora constantemente. ACEPTACIÓN de su esterilidad.
AGRESIVIDAD contra los hombres. Si es estéril no encontrará pareja, por lo que decide
ignorar al otro sexo. Baja tolerancia a la frustración.
AISLAMIENTO.- No le interesa la gente. Oculta sus sentimientos y su enfermedad (su
secreto). Creencias irracionales: no es digna de ningún hombre (todos buscan un hijo). Se refugia en su lado intelectual.
AGRESIVIDAD contra sí misma. A pesar de ser médico y conocer las contraindicaciones
del uso de gestrinona, no sigue la pauta de administración del fármaco, por lo que hace artritis reactiva.
DEPRESIÓN, impotencia, culpa por no haber buscado pareja, incapacidad para manejar
relaciones interpersonales. Recibe tratamiento psicológico durante unos dos años. Miedo de acabar en cáncer endometrial (probabilidades del 12,5%).
SHOCK.- ante la cuarta cirugía su médico le dice que no es estéril y le habla de nuevos
avances en la medicina. El trabajo de aceptación no le ha servido para nada.
ANSIEDAD ante el anuncio de "no esterilidad". Busca una pareja de forma urgente. A los
cuatro meses de relación hablan de boda, pero él desaparece sin dar explicaciones. Duelo por la pérdida de la pareja
SHOCK.- Ante la desaparición de la pareja.
NEGACIÓN.- escribe muchas cartas que no reciben contestación.
DUELO.- por el hijo que no va a nacer.
DEPRESIÓN.- desesperanza (embarazo), sentimientos de traición, no ha sabido valorar lo
que le estaba ofreciendo.
AISLAMIENTO.- desconfianza en los hombres.
EVITACIÓN.- Planteamiento de nuevas metas. Consigue una beca e inicia cursos de
doctorado en España (su hermana había venido a España cuatro años antes) No quiere tener contacto con hombres.
Duelo anticipatorio del hijo no nacido
ANSIEDAD ante nuevo diagnóstico de endometriosis y ante otra operación a la vista. DEPRESIÓN.- sentimientos de pesar intensos, sentimientos de culpa (anteponer su carrera
profesional a tener un hijo), temporalidad alterada (los 17 años de evolución de la
enfermedad se agolpan en unos minutos), duelo por el niño que no va a nacer, maternidad frustrada, baja autoestima como mujer (sin función reproductora), disociación mente vs. Cuerpo-enfermo. Sentimientos de soledad intensa (sin pareja para poder compartir su dolor). Baja tolerancia a la frustración. Sentimientos de incompetencia a nivel profesional
(demasiados proyectos sin fuerza para realizarlos). Sentimientos de intensa duda. Desgaste emocional intenso (después de 17 años). Se inicia psicoterapia y tratamiento con Prozac.
IRA contra el 3º médico (calificado de irresponsable) por dudar del diagnóstico, a pesar de
su historia previa.
ACEPTACIÓN de histerectomía ("ya para que"). Miedo de evolucionar a cáncer
endometrial.
EVITACIÓN de pacientes pediátricos y del ambiente del hospital.
AISLAMIENTO.- no confía en nadie. Ocultación de su situación a sus compañeros
médicos. Incapacidad de mantener relaciones interpersonales. Se encuentra sola en un país extranjero.
EVITACIÓN.- Miedo a hablar con su hermana (Anticipación del desenlace de su hermana
en el tiempo "ella está con lo mismo") y con su familia para no causarles dolor (no llama a su casa para no tener que mentir).
NEGOCIACIÓN.- Ante la insistencia de su hermana visita a un 4º doctor y a un 5º doctor.
SOLAPAMIENTO CON LA FASE DE NEGOCIACIÓN DE LA HERMANA.
ESTANCAMIENTO DEL DUELO.- retroceso en la elaboración del duelo con el
consiguiente dolor psicológico y físico que conlleva.
NEGACIÓN PARCIAL.- del agravamiento de la enfermedad.
ESPERANZA: Dolor muy intenso que explica por la posible reducción del quiste.
ACEPTACIÓN del desenlace final esperado (histerectomía). Miedo a su imagen corporal
("vacía sin su útero") ("¿Qué va a quedar de mí?). LA HERMANA ACEPTA LA OPERACIÓN (no sabía que hubieras pasado por tantas cosas).
FASES DEL DUELO INDIVIDUAL EN EL SEGUNDO CASO: Duelo inicial o pseudo-duelo:
ANSIEDAD.- Síntomas de dolor más intenso.
SHOCK.- Diagnóstico, pronóstico, tratamientos posibles.
NEGACIÓN PARCIAL de la enfermedad. Acepta el tratamiento.
NEGOCIACIÓN.- Viene a España con una beca. Los tratamientos médicos pueden ser
mejores.
ANSIEDAD.- Búsqueda de pareja. Expectativas de tener un hijo. Ante la extirpación de
ovario derecho.
EVITACIÓN de la enfermedad de su hermana (cuarta cirugía) que está en su país de origen. ANSIEDAD.- aparición quistes ovario izquierdo. Se casa por la urgencia por tener un hijo.
FASES DEL DUELO COMPARTIDO (del 2º caso respecto al 1º)
NEGOCIACIÓN de su enfermedad a través de la enfermedad de su hermana. Retrasa la
operación de la hermana. Hace que visite a su médico que la pone en tratamiento otra vez, retrasando la elaboración del duelo en la hermana.
NEGACIÓN PARCIAL de la importancia de su propia enfermedad (con el tratamiento se
ha reducido el quiste de 9 a 4 cm) y de la importancia de la enfermedad en su hermana.
EVITACIÓN.- no habla del significado que la enfermedad tiene para su hermana, a pesar
de los intentos de ésta ("ella no entra en mi problema, no se hace bolas, va a lo suyo. Por otro lado la entiendo, bastante tiene con lo suyo").
ACEPTACIÓN del desenlace de la enfermedad de su hermana (histerectomía). DUELO por el dolor de su hermana.
CONCLUSIONES
El duelo es un proceso individual que evoluciona a lo largo de la enfermedad crónica, en dicho proceso, la aparición de la misma enfermedad en un segundo miembro de la familia provoca, no sólo su duelo individual sino, un duelo compartido que retrasa temporalmente el duelo más avanzado del primer enfermo.
Como citar este trabajo:
Silva Legido, M. D. Escobedo Monge, M. F. A. Asensio Calle, M. L. Díez Sánchez, M. A. Llorca Ramón, G. Elaboración del duelo anticipatorio compartido en dos casos de endometriosis. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Póster 5-PO-A: [10 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa5/poster/5_po_a.htm
