U
NIVERSIDAD
P
ERUANA
C
AYETANO
H
EREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
“MEDICACIÓN INTRACONDUCTO:
CÓMO, CUÁNDO Y PORQUÉ”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
LORENA BETSABE PRADO MONDRAGÓN
LIMA-PERU 2009
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Alfredo Aldana Solis
SECRETARIO : Dr. Oswaldo Huapaya Macavilca
ASESOR : Dr. Cesar Ávalos Dianderas
FECHA DE SUSTENTACION : 06 DE MARZO DEL 2009
A Dios
A mi papá: por su
apoyo
incondicional
AGRADECIMIENTO
• Al Dr. Cesar Ávalos Dianderas, por su paciencia, dedicación y por brindarme en lo posible el mayor de su tiempo en la elaboración de este trabajo.
RESUMEN
La irrigación del sistema de canales radiculares durante el tratamiento endodóntico así como el uso de la medicación intracanal son indispensable complemento en la cura y eliminación de tejidos necróticos de los canales. El objetivo de este trabajo fue realizar un análisis de los principales medicamentos intracanales utilizados en la desinfección de los sistemas de conductos radiculares, abordando sus indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas, modos de uso, etc. Serán analizados los medicamentos de amplia utilización en odontología en su respectiva clasificación, como los compuestos fenólicos, halógenos como el hipoclorito de sodio que aún sigue siendo un antimicrobiano excelente, los aldehídos, aceites esenciales, el hidróxido de calcio, siendo este el más usado por su eficacia en la reducción de los microorganismos y presentar biocompatibilidad; la clorhexidina, la literatura muestra que, a pesar de su largo uso en endodoncia, la clorhexidina en gel es una buena alternativa cuando se considera su actividad antimicrobiana, detergente y biológica.
La medicación intracanal debe ser una opción primordial en el tratamiento endodóntico, teniendo en cuenta la fuerte relación entre bacterias y hongos, formando biofilms y de esa forma, que los agentes usados tengan ciertas características para eliminarlos, como tener un amplio rango de acción, capacidad de limpieza, prevenir la extrusión de detritus en los tejidos periapicales, larga permanencia, y especialmente baja citotoxicidad.
Podemos concluir que ningún antimicrobiano cumple con todas las exigencias y el uso debe ser analizado para cada caso en particular, siguiendo el criterio clínico especialmente en relación a la sintomatología. El hidróxido de calcio permanece como primera opción en dientes asintomáticos y sin infección periapical, y la clorhexidina en gel estaría más indicada en dientes con lesiones crónicas o persistentes.
LISTA DE ABREVIATURAS
CaoH Hidróxido de Calcio
NaOCl Hipoclorito de Sodio
CHX Clorhexidina
INDICE DE TABLAS
Página
Tabla 1. Formas de exposición al formaldehído 18
Tabla 2. Estudios de la acción de la Clorhexidina en la desinfección de
canales radiculares 26
INDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Estructura química del Fenol 11
Figura 2. Acetato de metacresilo 14
Figura 3. Resultados de la desinfección de canales radiculares 15
Figura 4. Formocresol de Buckley 19
Figura 5. Eugenol 21
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO 2
II.1 RESEÑA HISTÓRICA 2
II.2 DEFINICIÓN 2
II.3 INDICACIONES 4
II.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL FÁRMACO 7
II.5 REQUISITOS IDEALES DEL FÁRMACO 8
II.6 TIPOS DE MEDICAMENTOS INTRACANALES 10 II.6.1 Compuestos fenólicos
II.6.1.a Fenol 10
II.6.1.b Paramonoclorofenol alcanforado 11
II.6.1.c Cresatina 13
II.6.2 Halógenos
II.6.2.a Hipoclorito de sodio 14
II.6.2.b Yodo yoduro de potasio 16
II.6.3 Aldehídos
II.6.3.a Formaldehído 17
II.6.3.b Formocresol 17
II.6.4 Aceites esenciales
II.6.4.a Eugenol 20
II.6.5 Hidróxido de calcio 21
II.6.6 Clorhexidina 21
III. CONCLUSIONES 27
I. INTRODUCCIÓN
Uno de los objetivos principales de la terapia endodóntica es lograr la desinfección completa del sistema de conductos para así poder garantizar el éxito del tratamiento. Actualmente, en Endodoncia, la eliminación de microorganismos de los conductos radiculares infectados ha sido una constante preocupación, demostrada por investigaciones que estudiaron la microbiota endodóntica, la eficacia de la instrumentación mecánica, la influencia de irrigación y de la medicación intraconducto.
Otro aspecto importante en Endodoncia es el dolor postoperatorio como resultado de la terapia endodóntica, que es un efecto colateral bastante frecuente que puede durar de unas horas a varios días, debido a una reacción inflamatoria de la zona perirradicular. Para esto, es necesario tener en cuenta que no sólo se debe eliminar el tejido orgánico sino también los productos producidos por la instrumentación, por lo que se deben utilizar irrigantes que eliminen la sustancia orgánica e inorgánica, además de un medicamento intracanal que pueda mejorar el alivio del dolor y el confort del paciente.
Ante estos aspectos, la selección de la medicación intraconducto debe considerar la histocompatibilidad, tener un buen potencial antimicrobiano, tener buena capacidad de estímulo de los tejidos del huésped con el objetivo de favorecer la reparación de éste para intervenir con el proceso inflamatorio y así prevenir el dolor.
El propósito de esta investigación es analizar la distinta variedad de medicamentos intracanales, la aplicación y el uso de cada uno de ellos dependiendo del criterio clínico en el diagnóstico de cada pieza dentaria; abarcando composición química, propiedades, ventajas, desventajas, cómo y cuando es necesario aplicarlos.
II. MARCO TEÓRICO
II.1 RESEÑA HISTORICA
Los medicamentos utilizados para el tratamiento del dolor dental durante la historia han sido muchos y variados. Antiguamente se dio un papel relevante al uso del medicamento para conseguir un tratamiento de conductos libres de bacterias, así mismo había numerosos medicamentos con diversas fórmulas para aliviar el dolor dental, como el uso de píldoras que contenían opio, alcanfor, clavos de olor, aceite de casia, remedios caseros que frecuentemente aplicaban los dentistas en una torunda de algodón. Así como también otro tipo de medicamentos como el arsénico, que según la historia antigua de la endodoncia fue introducido por S. Spooner en 1936, para la destrucción de la pulpa y fue también utilizado más tarde con otros propósitos.1 Algunos dentistas lo aplicaban superficialmente para mitigar el dolor, o en la profundidad de las cavidades para la destrucción parcial de la pulpa. Así mismo numerosas combinaciones de antibióticos para usar en los conductos radiculares como penicilina, bacitracina, estreptomicina, nistatina , ciprofloxacino, metronidazol y otras reemplazando a la amoxicilina por la minociclina en el interior de los conductos radiculares por periodos de 24 horas. 2
También se utilizaban mucho los corticoides, siendo éstos actualmente los antiinflamatorios más eficaces. Estos se usaban porque reducían significativamente la fase aguda del proceso inflamatorio y como medicación en las pulpectomías proporcionando más confort postoperatorio. En algunas ocasiones se utilizaba en combinación con un antibiótico por la necesidad de combatir una contaminación bacteriana producida durante la preparación y se recomendaba la permanencia de estos en el conducto por periodos breves, inferiores a siete días. Estos medicamentos fueron desplazados con el paso del tiempo por tener efectos adversos como la posibilidad de provocar reacciones alérgicas en pacientes sensibles, también la aparición de cepas bacterianas resistentes y de permitir el crecimiento de hongos. 3 Desde entonces, se hicieron imparables esfuerzos para mejorar las cualidades de los medicamentos, según Hernán Villena afirma que en 1906, J.P Buckley introdujo el tricresol y la formalina que más adelante por un estudio de Loos et al (1973) pasó a la fórmula de formocresol constituída por forlmadehído (19%), cresol (35%), glicerina
(15%) y agua destilada quienes mostraron que tenía acción bactericida, precipita proteínas, fija la pulpa subyacente pero a la vez producía daño al tejido conectivo. 4 Otro medicamento que hoy en día es el material más utilizado para múltiples fines en odontología es el hidróxido de calcio, que según Hernán Villena fue introducido por Hermann (1920), donde comenzó a utilizarse como material de relleno en pulpectomías totales y en 1930 como medicamento de protección pulpar. El hidróxido de calcio puede ser aplicado en varios usos en clínica: para recubrir cavidades, en recubrimientos pulpares directos e indirectos, en medicación de conductos radiculares, apicogénesis, etc; en conclusión, éste es un material de valor en la clínica odontológica que sigue siendo utilizado actualmente. 4
También podríamos citar al Ledermix que es una pasta que contiene tetraciclina y un corticosteroide, demostrando una actividad antinflamatoria, este medicamento fue utilizado como agente de recubrimiento pulpar y como medicamento intracanal para casos vitales y de necrosis por sus propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas. 3 Según Bryce, E.C et al (2002), en un estudio se comparó al Ledermix con el hidróxido de calcio obteniendo, que el primero tenía mayor capacidad de reparación y menos reabsorción en comparación con las raíces llenas de hidróxido de calcio. 5
Y es así que algunos medicamentos siguen siendo utilizados debido a la aceptación por parte de los dentistas, y otros han sido desplazados por los efectos colaterales que producían. De esta manera, algunos medicamentos se lograron posicionar en el mercado por sus excelentes cualidades y cada vez las casas dentales los mejoran más.
II.2 DEFINICION
Medicación intraconducto:
La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en el interior del sistema de conductos entre las sesiones necesarias para la conclusión del tratamiento endodóntico con el objetivo de promover la desinfección o erradicación de microorganismos en los túbulos dentinarios, ya que la falta de éste disminuye el porcentaje de éxitos en conductos infectados de 95% a 68% .6
En casos de canales radiculares que requieran más de una cita para finalizar el tratamiento existe la posibilidad de que las bacterias se desarrollen y reinfecten el espacio del conducto radicular. Según Cohen S. et al, afirman que Siqueira y col. (1999), demostraron que con la instrumentación e irrigación se eliminan el 90% de las bacterias, y se deja un 10% remanente de microorganismos en los conductos los cuales pueden proliferar entre citas.7
Cabe resaltar que la elección de una medicación intraconducto entre sesiones requiere de las mismas consideraciones que la aplicación de cualquier fármaco en otra región del organismo humano.
II.3 INDICACIONES
La decisión de cuando y que usar como medicación intraconducto, depende del diagnóstico clínico y pronóstico a largo plazo. La medicación intraconducto puede estar indicada en el tratamiento de dientes por diversas razones:
1. Anatomía compleja, con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación, y posiblemente, a la irrigación.
2. Periodontitis con reabsorción del ápice, con cráteres en donde anidan bacterias inaccesibles al tratamiento.
3. Casos de sobreinstrumentación.
4. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical.
5. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente
Además de las propiedades químicas y terapéuticas los medicamentos intraconducto también están dirigidos a mantener el bienestar del paciente, ya que:
1. Eliminan microrganismos.
2. Hacen inerte el contenido de los conductos radiculares. 3. Previenen ó controlan el dolor postoperatorio. 8
Según el diagnóstico pulpar a) En casos de pulpitis:
Se procederá a la remoción de la pulpa en condiciones asépticas, el conducto se encuentra libre de bacterias por lo tanto el tratamiento debería ser en una sola sesión y no necesita medicación intraconducto; los resultados son favorables para la reparación.
Esta decisión puede modificarse, siempre y cuando se decida la colocación de una medicación intraconducto en algunas de estas situaciones:
1. Cuando por causas técnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola sesión. 2. Casos de sobreinstrumentación.
3. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical.
4. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente. 8
b) En casos de necrosis pulpar sin lesión radiográfica visible:
La necrosis pulpar séptica o aséptica significa la muerte y el cese de los procesos metabólicos de la pulpa, con la pérdida de su estructura, como también de sus defensas naturales. El tejido pulpar en descomposición ó desintegración, permite el libre acceso de microorganismos al conducto radicular, los cuales encuentran las condiciones para su multiplicación, proliferación ó propagación. En el inicio de la instalación del proceso infeccioso del tejido pulpar, se observa la prevalencia de una microbiota Gram (+), compuesta principalmente por microorganismos aerobios.
La microbiota de dientes con necrosis pulpar evidencia la presencia de microorganismos que se encuentran dentro del conducto radicular, éstos están expuestos a las defensas orgánicas de los elementos naturales que se encuentran en el periápice y en los tejidos circundantes. Se observa también un aumento de la presión de de los tejidos y dando lugar a una destrucción progresiva hasta que toda la pulpa se necrosa. 9
En estos casos, el tratamiento puede ser en una sola sesión, siempre y cuando la preparación y conformación del conducto sea correctamente realizada, con esto se
puede reducir el número de microorganismos presentes en el conducto radicular y de esa manera concluir con la obturación endodóntica. 9
Esta decisión terapéutica podrá ser modificada, recomendándose el uso de medicación intraconducto cuando:
1. Por causas técnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola sesión. 2. Presencia de signos ó síntomas.
3. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente.
c) En casos de necrosis pulpar con lesión radiográfica visible:
Los microorganimos gram negativos anaerobios liberan lipopolisacáridos (LPS), ejerciendo efectos biológicos importantes, que llevan a una reacción inflamatoria y reabsorción ósea en la región periapical. Las necrosis pulpares con lesión radiográfica visible presentan bajo porcentaje de éxito del tratamiento porque hay predominio de bacterias anaerobias gram negativas, con alta concentración de endotoxinas en la región apical y periapical lo cual determina erosiones cementarias y cráteres donde se alojan microorganismos protegidos por el biofilm creando un área inaccesible a la instrumentación, por lo que debemos optar casi obligatoriamente por el uso de medicación intraconducto. 10
El biofilm es una masa gelatinosa constituída principalmente por polisacáridos (Según Robert Love 2004) y proteínas, en la cual los microorganismos, sus productos y subproductos, están adheridos. 11 Esa masa polisacárida asemeja una armadura, en la cual los microorganismos están protegidos. El biofilm no es atacado por soluciones irrigadoras, defensas orgánicas ni antibióticos vía sistémica sino principalmente por la medicación intracanal que debe llegar a áreas inaccesibles a la preparación biomecánica. 11 En estos casos podemos optar por el uso de hidróxido de calcio con clorhexidina.
d) En casos de retratamiento:
Actualmente, las tasas de éxito del tratamiento endodóntico convencional son de 80- 85 %, sin embargo éste no siempre es realizado exitosamente, siendo el retratamiento una práctica clínica común cuando el primero a fracasado.
Las posibles causas de fracaso son la microfiltración salival, la limpieza y conformación incompleta, obturación incompleta, terapia endodóntica no exitosa previa, la anatomía del diente y trauma oclusal. 12
Los dientes con tratamiento endodóntico fallido, tienen otra diversidad bacteriana y el número de especies aisladas de un caso de retratamiento depende de la calidad del tratamiento inicial y el material de obturación usado. La colonización bacteriana y/o endotoxinas en los conductos radiculares generalmente juegan un rol vital en la patogénesis de las lesiones periapicales. 12
El hidróxido de calcio ha sido ampliamente utilizado como un medicamento intraconducto para casos de retratamiento fallidos, el retratamiento requiere el uso de medicamentos intracanales apropiados que eliminen simultáneamente las bacterias, prevengan su proliferación, actúen como una barrera contra su ingreso y corten el suministro de nutrientes. 13
Se ha mostrado que la pasta de hidróxido de calcio aplicada en intervalos por lo menos de 7 días es capaz de reducir y eliminar el número de bacterias que sobreviven inclusive después de la preparación biomecánica. 13
Orstavik y Haapasalo demostraron que a pesar de tener alta actividad microbiana, el hidróxido de calcio no es efectivo en eliminar las bacterias que viven en la parte más profunda de los túbulos dentinarios, esta pobre actividad puede estar relacionada a su baja solubilidad. 12
Otro medicamento también utilizado en casos de retratamiento, por dos décadas es la clorhexidina, que ha sido propuesta como un irrigante y un medicamento intraconducto en endodoncia, el gluconato de CHX es reconocido como un agente antimicrobiano oral efectivo con un amplio espectro bacteriano y se usa de forma rutinaria en terapia periodontal y prevención de caries. 14
II.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL FARMACO
Para seleccionar a un medicamento intracanal se debe tener algunas consideraciones así como cualquier otro fármaco aplicado en otra región del organismo. Entre ellas tenemos:
a) Cantidad: es importante la cantidad exacta y la concentración del fármaco para
ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos adyacentes.
b) Forma de colocación: Es importante tener en cuenta el mecanismo de acción de
cada sustancia para saber la forma apropiada de aplicación. Por ejemplo, en los casos de necrosis pulpar con imagen apical, al utilizar hidróxido de calcio, que actúa por contacto, debe llenarse todo el conducto radicular con el medicamento.
c) Tiempo de aplicación. El tiempo de vida útil de cada medicamento es variable,
luego del cual pierden o disminuyen sus propiedades terapéuticas, algunos más aun en presencia de materia orgánica o exudados. 6
La selección del medicamento se ha basado en su efectividad, toxicidad, biocompatibilidad, potencial inflamatorio y difusión. El potencial de toxicidad en una medicación intraconducto es de extrema importancia, ya que el dolor durante el tratamiento endodóntico puede resultar de la penetración de una medicación tóxica dentro de los tejidos periapicales.
En conductos infectados, un medicamento tiene que ser efectivo contra los microorganismos que se encuentran en el interior de los túbulos dentinarios y ramificaciones del sistema de conductos radiculares, porque la microflora en estos conductos es mixta y especialmente anaerobia, esto debe hacer que el clínico decida por un medicamento de amplio espectro para utilizarlo entre sesiones.
II.5 REQUISITOS IDEALES DEL FARMACO
Un fármaco que va a ser utilizado como medicamento intraconducto debe cumplir los siguientes requisitos:
1. Debe mantener su efecto germicida por 48-60 horas después de haber sido sellado en el diente.
2. Debe esterilizar sin irritación del los tejidos periradiculares.
3. Sus vapores germicidas deben ser eliminados lentamente para establecer y mantener la esterilidad, y evitar cambios diarios de la aplicación; también estos vapores deben producirse a la temperatura corporal.
4. Ser biocompatible 5. Baja toxicidad tisular.
6. Ayuda a la remoción de tejido orgánico.
7. Penetrar en el sistema de conductos radiculares y los túbulos dentinarios. 8. Inducir una barrera de calcificación en la unión con los tejidos periradiculares. 9. Fácil colocación y remoción.
10. No debe manchar el diente. 8
Los medicamentos colocados dentro de la cámara o el conducto ejercen su actividad antimicrobiana por contacto directo con los microorganismos o por vía de la acción de vapores de los componentes volátiles.
La acción antimicrobiana en la porción apical de la raíz y dentro de los túbulos dentinarios depende de la volatilidad del medicamento. Según Messer H. et al (1984) éste debería vaporizarse y penetrar en el sistema de conductos completamente para entrar en contacto directo con las bacterias. 15 Como resultado de su volatilidad, sin embargo, el medicamento se pierde progresivamente de la torunda de algodón; si la pérdida es muy rápida, la duración de la efectividad antimicrobiana podría ser corta. 15 El medicamento ideal debe poseer una alta actividad antibacterial combinada con una baja toxicidad tisular. De hecho, un medicamento que posee una baja toxicidad pero actúa por un largo período de tiempo, debe ser tan efectivo en la desinfección del conducto que uno que tiene una actividad antimicrobiana alta pero se disipa rápidamente. A esto se le agrega que debe poseer propiedades físico-químicas que permitan su difusión a través de los túbulos dentinarios y ramificaciones laterales del sistema de conductos radiculares y un tiempo suficiente de acción para eliminar bacterias, también cabe resaltar que los medicamentos intraconductos son capaces de irritar los tejidos periapicales, por lo que se recomienda que los mismos se limiten a los confines del conducto.
II.6 TIPOS DE MEDICAMENTOS INTRACANALES
II.6.1 Compuestos fenólicos II.6.1.a Fenol
II.6.1.b Paramonoclorofenol alcanforado II.6.1.c Cresatina
II.6.2 Halógenos
II.6.2.a Hipoclorito de sodio II.6.2.b Yodo yoduro de potasio II.6.3 Aldehídos
II.6.3.a Formaldehído II.6.3.b Formocresol II.6.4 Aceites esenciales
II.6.4.a Eugenol II.6.5 Hidróxido de calcio II.6.6 Clorhexidina
II.6.1 Compuestos fenólicos
Son el grupo de sustancias más utilizadas en la medicación intraconducto, son muy potentes pero solo a largo plazo y cuando se colocan en contacto directo con los microorganismos. Son anillos de benceno con un grupo hidroxilo insertado, los radicales se sustituyen con hidrógenos en el anillo para formar varias moléculas. Sus derivados son el paramonoclorofenol (C6H5OH), el timol (C6H3OHCH3H7) y el cresol (C6H4OHCH3).
II.6.1.a Fenol
El fenol (C6H5OH) o ácido carbólico es uno de los agentes más antiguos utilizados en la medicina. Este medicamento tiene una toxicidad muy grave, ya que el fenol es un
veneno protoplasmático no específico, tiene un efecto antibacteriano óptimo al 1- 2%. Cuando se utiliza el fenol en una concentración mas alta que la óptima, el efecto antibacteriano es inferior, por ejemplo algunas preparaciones tienen hasta el 30% de concentración de fenol, esto tendría efecto contraproducente.
Los derivados fenólicos son los antisépticos más potentes y sus toxinas son asimismo más potentes que el fenol solo. 7
FIG. 1 Estructura química Del Fenol. Tomado de: Internet: (fecha de acceso 18 de febrero 2009)URL
disponible en:
http://www.kalipedia.com/kalipediamedia/cienciasnaturales/media/200805/09/fisicayquimica/20080509 klpcnafyq_9_Ies_SCO.gif
II.6.1.c Paramonoclorofenol alcanforado
Según Llamas R. et al, el paramonoclorofenol alcanforado es el resultado de un líquido oleoso, color ámbar con un olor penetrante, e introducido por Walhoff en 1891, dosificado con 35 grs de alcanfor y 65 grs de paramonoclorofenol. 16 El alcanfor le sirve de vehículo y también disminuye la acción irritante debido a que causa una liberación más lenta del paramonoclorofenol, de lo cual resulta un fármaco con bajo poder de agresión a los tejidos. Es un agente altamente efectivo contra la variedad de microorganismos presentes en los conductos radiculares infectados, pero es irritante de los tejidos periapicales. 16
Soekanto et al. evaluaron la genotoxicidad y citotoxicidad de los compuestos fenólicos y señalan que el paramonoclorofenol alcanforado es citotóxico, especialmente sobre los fibroblastos pulpares humanos, y que el alcanfor incrementa su toxicidad más que reducirla.17 Sin embargo, aunque es un medicamento
La razón es que no está en contacto directo con tejido vital cuando se aplica en los conductos o en la cámara pulpar.
Spangber et al. encontraron que el paramonoclorofenol alcanforado es significativamente más tóxico que la Cresatina. La inflamación causada por éste es ligeramente significativa después de 24 horas y excede el daño vascular causado por la cresatina. Demostraron que es el antiséptico más tóxico e irritante de los cinco medicamentos evaluados, seguido por la cresatina, formocresol, fenol alcanforado, yodo-ioduro de potasio. 18
Siqueira J. et al estudiaron la combinación del paramonoclorofenol con el hidróxido de calcio, demostrándose que el paramonoclorofenol incrementa los efectos antibacteriales del hidróxido. 19 Ésta combinación destruye bacterias en los túbulos en un período de 1 hora excepto para el Enterococcus faecalis, para el cual se requiere un día. La combinación del paramonoclorofenol alcanforado e hidróxido produce una sal pesada, paramonoclorofenolato de calcio, la cual en un ambiente acuoso libera lentamente el paramonoclorofenol y el hidróxido de calcio. 19
El paramonoclorofenol alcanforado tiene una importante acción sobre los microorganismos aeróbicos más resistentes al tratamiento; es comparativamente menos activo sobre anaeróbicos, y es prácticamente no irritante en condiciones de uso clínico. 19
Mecanismo de acción
Es un efectivo bactericida cuando se pone en contacto directo con las bacterias, pero no produce inhibición del desarrollo bacteriano cuando los vapores son los únicos responsables de su actividad.
El mecanismo de acción antiséptico se debe a la ruptura de la pared celular bacteriana y precipitaciones de las proteínas celulares; consecuentemente, también ocurre la inactivación del sistema de enzimas esenciales, o filtración del metabolismo esencial. De igual manera se ha reportado que inhibe la biosíntesis de prostaglandinas.
Su acción antibacteriana deriva de los dos radicales que lo componen, el fenol y el cloro. Posee un notable efecto antibacteriano, con una toxicidad sobre los tejidos
vitales. Aunque este efecto, según parece, es algo menor que el de otros antisépticos, su aplicación puede retardar la reparación apical.
Soekanto et al. afirman que su efecto desaparece en un 90% en las primeras 24 horas cuando se coloca el medicamento en una torunda de algodón en la cámara pulpar. 17 Cuando se deposita en el interior de los conductos radiculares, su efecto no se limita a ellos sino que, a través del ápice se ha demostrado su distribución sistémica, detectándose en sangre y orina aunque no se conoce bien la posible repercusión de estos hallazgos. 17
Su baja tensión superficial puede facilitar su difusión a través de los túbulos dentinarios y de los conductos secundarios. De acuerdo con Avny et al. el paramonoclorofenol alcanforado colocado sobre torunda de algodón penetra un máximo de 0,40 milímetros dentro de la dentina del tercio coronal, 0,25 milímetros en el tercio medio y 0,05 milímetros en el tercio apical.20
II.6.1.d Cresatina
Llamado también acetato de metacresilo o metacresilacetato, tiene poca actividad antiséptica, su estabilidad química la hace muy duradera, su baja tensión superficial le permite alcanzar todas las paredes del conducto, y además, al ser poco irritante, es perfectamente tolerado por los tejidos periapicales. La cresatina es un líquido aceitoso, incoloro o amarillo claro con un olor y sabor muy acentuado y característico, su efecto es menor que el formocresol o del paramonoclorfenol alcanforado. Es un buen antiséptico, sedativo, anestésico y fungicida.21
FIG.2 Sultan Healthcare. Tomado de: Acetato de metacresilo. Internet: (fecha de acceso 18 de febrero
2009) URL disponible en:
http://www.es.sultanhc.com/sw/swchannel/productcatalogcf_v2/internet/model.asp/ProductMasterID/3 56893/ParentID/242244/SWID/1
II.6.2 Halógenos
Los compuestos halogenados se utilizan en Endodoncia desde el siglo XX. Estas sustancias incluyen el cloro y el yodo que se utilizan en diversas formulaciones. Son eficaces bactericidas aún en presencia de tejido orgánico y su toxicidad es muy baja. Ocasionalmente, pueden provocar reacciones alérgicas, por lo que debe interrogarse al paciente acerca de antecedentes de sensibilidad a dichos compuestos. Los compuestos de cloro más empleados en endodoncia son los hipocloritos debido a su acción antiséptica y disolvente sobre tejido vital y necrótico.
II.6.2.a Hipoclorito de sodio
Esta es una de las soluciones para irrigación mas ampliamente utilizadas, en ocasiones también se usa como medicación intraconducto. Según la Asociación Americana de Endodoncistas a sido definido como un líquido claro, pálido, verde – amarillento, que presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico y restos orgánicos.
El hipoclorito es utilizado como solución irrigadora en concentraciones que van del 1 al 5.25%, hay quienes sugieren en usarlo a esa concentración y otros diluirlo con agua y/ o otros agentes como el EDTA, paramonoclorofenol, clorhexidina o hidróxido de
calcio, pero cabe resaltar que el hipoclorito pierde parte de su poder al diluirlo, ya que el porcentaje y grado de disolución están en función de la concentración del irrigante.
11 9 10 10 9 11 10 20 35 0 5 10 15 20 25 30 35 I II III IV V
Cultivo Positivo Cultivo Negativo
FIG 3. Resultados de la desinfección de los canales radiculares medidos al comienzo de la segunda visita.
I. Instrumentado con hipoclorito de sodio al 0.5%, sin medicación entre visitas. II. Instrumentado con hipoclorito de sodio al 5%.
III. Instrumentado con hipoclorito sodio al 5% más EDTA.
IV. Instrumentado con hipoclorito sodio más fenol alcanforado o paramonoclorofenol. V. Instrumentado con hipoclorito de sodio más Hidróxido de calcio. 7
La concentración que se sugiere es de 0.5%, pero la que se utiliza en odontología puede llegar hasta 5.25%. Si se aplica en una concentración de 1%, proporciona un efecto disolvente tisular y antimicrobiano. 7
El hipoclorito es un agente antimicrobiano eficaz que sirve también como lubricante durante la instrumentación biomecánica y disuelve los tejidos vitales o no vitales. Los investigadores no se ponen de acuerdo respecto a la concentración y el método de administración adecuada para usar ya que este irrigante al extruírse hacia los tejidos perirradiculares, por una inyección accidental, causa daño celular. 22
El hipoclorito presenta las siguientes propiedades:
- Baja tensión superficial: esto facilita su penetración a través de las irregularidades del conducto.
- Neutraliza los productos tóxicos en un tiempo corto: durante la preparación del conducto radicular.
- Favorecen la instrumentación: ya que los instrumentos húmedos pueden penetrar mejor al conducto
- Disolvente de tejido orgánico: ya que los halógenos son las sustancias que más facilitan la disolución del tejido pulpar.
- Acción irritante escasa: cuando son utilizados a concentraciones bajas. - Acción detergente.
- Acción rápida, desodorizante y blanqueante.
Además tiene un ph alcalino, 11.8, lo que neutraliza el medio ácido presente en los conductos radiculares, dificultando el desarrollo bacteriano; disolvente porque es la sustancia que facilita la disolución del tejido pulpar, produce deshidratación y solubilización de las sustancias proteicas de los restos pulpares como también de las bacterias presentes. También tiene acción detergente, actuando sobre los ácidos grasos saponificándolos, con lo que se transforma en jabones solubles, de fácil eliminación siempre y cuando se utilicen en concentraciones adecuadas.23
Cabe resaltar que el aumento de temperatura del NAOCl, aumenta el efecto bactericida, mejora el debridamiento, sin afectar la estabilidad química de la solución, aunque solo se mantiene estable por 4 horas.
Las concentraciones de hipoclorito de sodio de baja y mediana concentración (0.5%, 1%, 2.5%), son las más indicadas en tratamientos de dientes vitales, si se usa en otras concentraciones puede ser muy citotóxico, puede causar síntomas graves como dolor, sensación de quemadura, edema, sangrado profuso, hematomas, entre otros. 21 Spangberg et al. advirtieron que el hipoclorito de sodio al 5% podía ser muy tóxico, encontrando que la solución de NaOCl al 0.5% disuelve el tejido necrótico y es menos tóxico para las células. 24
II.6.2.b Yodo yoduro de potasio
Estos compuestos han sido usados por más de un siglo. El yodo es altamente reactivo combinándose con las proteínas en una unión frágil de tal manera que su penetración no se ve impedida. Probablemente destruye bacterias formando sales que no son compatibles con la vida del organismo. Se ha recomendado una solución al 2% en yoduro potásico como medicación intraconducto. El efecto antibacteriano, similar al
del cloro, es de corta duración, pero se ha encontrado que es uno de los medicamentos menos irritantes.6
Ellerbruch y Murphy (1977) compararon la actividad antimicrobiana in vitro de seis medicamentos, para uso endodóntico, aplicados por medio de sus vapores: hipoclorito de sodio, formocresol, iodo yoduro de potasio, paramonoclorofenol alcanforado, glutaraldehído y paramonoclorofenol. Los resultados obtenidos mostraron que los vapores del hipoclorito de sodio y el iodo yoduro de potasio tienen una actividad antimicrobiana bactericida, mientras que los demás fueron bacteriostáticos. El formocresol tuvo una mayor actividad antimicrobiana que los otros medicamentos, pero un gran porcentaje de esta actividad fue causada por un efecto bacteriostático. 28
II.6.3 Aldehídos
Según Orstavik D. los aldehídos, son agentes hidrosolubles que desnaturalizan proteínas, potentes antimicrobianos que pueden causar una necrosis de los tejidos periapicales sin ocasionar ningún alivio del dolor. Entre ellos tenemos al formaldehído, paraformaldehído o trioximetileno, glutaraldehído y formocresol. Los aldehídos tienen aplicaciones en la desinfección de superficies y equipos que se pueden esterilizar, pero son muy tóxicos y alergénicos y algunos pueden ser carcinogénicos. 25
II.6.3.a Formaldehído
Es una solución conocida como formol o formalina al 40%, es una mezcla de de 37% de gas formaldehído en agua y 10% de metanol, este ultimo para prevenir su polimerización. Esta solución tiene un amplio poder bactericida, en algunas ocasiones se mezcla con cresol para amortiguar su potencial cáustico. 25
II.6.3.b Formocresol
Es un aldehído que esta constituida por formaldehído (19%) un clásico fijador histológico, el cual es mutagénico y carcinogénico a grandes dosis, cresol (35%), glicerina (15%) y agua destilada. Es un líquido oleoso que tiene un olor picante, por la presencia de formalina. Se trata de un antiséptico muy empleado en endodoncia, especialmente en las pulpotomías de dientes primarios, a pesar de la controversia
Según The World Health Organization se estima que diariamente el consumo de formaldehído es de 1.5 -14 mg/ al día, que lo podemos encontrar en varios productos. Ver tabla 1.
Fuentes de Exposición Humana al Formaldehído
Formación atmosférica: oxidación fotoquímica de componentes orgánicos
Productos de papel
Adhesivos
Productos de Tabaco
Cosméticos
Productos de casa: Líquidos de limpieza, antisépticos y desinfectantes.
Fabricación de llantas y jebes
Productos de resina
Tabla 1. Formas de exposición al formaldehído.
Como es de esperarse el formocresol es tóxico a la pulpa y los resultados experimentales sugieren que puede ser tóxico a otros órganos cuando se usa en pulpotomías simultáneamente. 26
En la aplicación del formocresol sobre la pulpa se observa la formación de cuatro capas:
1) Tejido fijado por el medicamento 2) Número reducido de células y fibras 3) Células inflamatorias
4) Células con tejido normal
Las capas de fijación e inflamación son proporcionales a la concentración del medicamento y al tiempo de contacto con la pulpa. Por eso se recomienda realizar la pulpotomía en una solo consulta, aplicando formocresol por cinco o diez minutos en una torunda de algodón bien exprimido y no en dos consultas porque habría la posibilidad de fijar los tejidos hasta el tercio apical. 6 Aunque Russo et al (1984) afirman que la aplicación de formocresol por cinco minutos no producen fijación del tejido in vivo, además de que la presencia del coágulo sanguíneo y los fragmentos de éste sobre la pulpa puede influenciar en el proceso de fijación impidiendo o retardando la acción medicamentosa del formocresol por la presencia de humedad.
FIG 4. Sultan Healthcare. Tomado de: Formocresol de Buckley. Internet: (fecha de acceso 18 de
febrero 2009) URL disponible en:
http://www.es.sultanhc.com/sw/swchannel/productcatalogcf_v2/internet/model.asp/ProductMasterID/3 56893/ParentID/242244/SWID/1
Mecanismo de acción del Formocresol
La propiedad más importante de los aldehídos es su reacción con el material proteico formando compuestos inertes. El colocar formocresol en la cámara pulpar antes de abordar el contenido séptico del conducto, tiene un efecto bactericida debido a la unión química que se produce con las proteínas de los microorganismos. El
formocresol es un poderoso desinfectante que no sólo irrita, sino también destruye y fija el tejido.
Pear en 1942, encontró que la inhibición del crecimiento bacteriano logrado por el formocresol, se debió completamente a los vapores o gases producidos a la temperatura corporal, pues no estaba en contacto directo con el microorganismo. 27 En el estudio de Ellerbruch y Murphy donde se evaluó in Vitro la actividad antimicrobiana de los vapores de seis medicamentos endodónticos, se demostró que la actividad antimicrobiana del formocresol fue mayor que la de otros medicamentos, pero tuvo mayor actividad bacteriostática que bactericida, que fue producida por el efecto de sus vapores. 28
Según Hernán Villena 2001, algunos investigadores (Fuks et Bimstein 1981) afirman que a raíz de una inflamación crónica o por presencia de coágulo sanguíneo extrapulpar, puede ocurrir reabsorción radicular externa, siendo este un factor desencadenante para la exfoliación prematura del diente deciduo con probables daños en el diente sucesor permanente. 4 Sin embargo otros estudios clínicos afirman que el formocresol no afecta el proceso de exfoliación del diente deciduo (Schroder et al 1987) y no provoca lesiones en los dientes sucesores permanentes. 4
De acuerdo con el estudio de Danker y Wemes en 1976, la difusión del medicamento en el conducto radicular esta en función de la edad del diente. La penetración del formocresol se encontró en dientes de pacientes menores de 41 años, pero en aquellos menores de 21, los valores de zonas de inhibición fue tres veces mayor que aquellos del grupo entre 31 y 40 años. Si se asume que la difusión en la dentina tiene lugar a través de los túbulos dentinarios, en el caso de pacientes mayores estos canales pueden estar parcial o completamente ocluídos, resultando en una difusión reducida. 29
II.6.4 Aceites esenciales II.6.4.a Eugenol
Es un material empleado en endodoncia como medicación intraconducto tras la pulpotomía parcial o compleja, durante muchos años. Forma parte de los selladores para conductos radiculares y de muchos selladores provisionales. Es muy irritante para los tejidos y parece tener un efecto clínico sedante para el tejido vital, debido
probablemente a algún tipo de acción cáustica sobre las terminaciones nerviosas irritadas.7
FIG 5. Eugenol. Tomado de: Google Image. Internet: (fecha de acceso 18 de febrero 2009) URL
disponible en: http://www.aistudy.com/life/dentistry/images/instrument/eugenol.jpg
II.6.5 Hidróxido de calcio
Introducido por Herman en 1920 para su uso en endodoncia con la intención de favorecer los procesos de cicatrización. El hidróxido de calcio constituye una base fuerte con pH 12.6, poco soluble en agua – 1,2 g/l obtenida a partir de la calcinación del carbonato de calcio hasta su transformación en óxido de calcio anhídrido carbónico. Con la hidratación del óxido de calcio se llega al hidróxido de calcio. Cuando se coloca el hidróxido de calcio en el conducto radicular, el 45.89 % y el 54.11 % se disocian respectivamente en iones hidroxilo e iones de calcio. 30
Características del hidróxido de calcio
- Potente agente bacteriostático y bactericida.
- Actúa como agente catalizador en la modificación del pH en los tejidos periapicales, para favorecer el proceso de cicatrización.
- Actúa como una barrera apical, cuando es colocado como un tapón dentro del conducto radicular, para obtener el sellado apical y permitir la obturación convencional.31
Indicaciones del hidróxido de calcio
- Recubrimiento de cavidades - Recubrimiento pulpar indirecto. - Recubrimiento pulpar directo - Medicación de conducto radicular - Tratamientos de conductos infectados - Prevención de la reabsorción radicular - Inducción del cierre apical
- Apicogénesis y apicoformación
- Reparación de perforaciones iatrogénicas
- Tratamiento de fracturas radiculares horizontales 4
En 1991 investigaciones realizadas por Stuart y col. revelaron la comparación del efecto antimicrobial del Ca(OH)2 con el paramonoclorofenol alcanforado y el formocresol en tres sepas de bacterias aisladas las cuales fueron: (a) Streptococcus
mutans (b) Actinomyces viscosus (c) Bacteroides gingivalis o Bacteroides fragilis;
demostrando que este agente exhibía actividad antimicrobial contra todas las bacterias aisladas en éste trabajo con un promedio de porcentaje de reducción del 99%. 32 Ellos realizaron pruebas con combinaciones de Pulpdent en pasta con hidróxido de Ca y paramonoclorofenol alcanforado con formocresol, medicando el conducto por 1
hora, encontrando mayor efectividad antimicrobial en la primera combinación. El Pulpdent es el nombre comercial de la pasta temporal para conductos de hidróxido de calcio. 32
Los autores recomiendan el uso de la medicación con hidróxido de calcio por un período de 7 días. Como opción, en casos con grandes lesiones periapicales o reabsorciones, este fármaco podría dejarse por 30 días. Si debe permanecer por este tiempo, es conveniente realizar un cambio a los 15 días después de la colocación inicial. En los casos de exudado persistente, en los que hay mucha dificultad para secar el conducto, se recomienda el cambio de esta sustancia en períodos menores. 32
Mecanismo de acción:
La acción del hidróxido de calcio sobre las bacterias es principalmente por la disociación iónica de éste en iones calcio e hidroxilo, porque inhibe las enzimas de la membrana citoplasmática y a la vez produce una alteración química de los componentes orgánicos y en el transporte de nutrientes, causando un efecto tóxico sobre la célula bacteriana. Pero el efecto que tiene el hidróxido de calcio en las bacterias está dado por varios mecanismos:
- Daño de la membrana citoplasmática de la bacteria: los iones hidroxilo destruyen los fosfolípidos y componentes celulares ocasionando daño extenso en la membrana de las células bacterianas. 33
- Desnaturalización de proteínas: como el CaOh es alcalino, esta alcalinidad produce rompimiento de uniones iónicas que mantienen la estructura terciaria de las proteínas, generando cambios en la actividad biológica de éstas.33
- Daño sobre el ADN: los iones hidroxilo inducen la separación del ADN en consecuencia la replicación y la actividad celular es alterada. 33
Una gran cantidad de sustancias han sido utilizadas como vehículos para el hidróxido de calcio. Estos vehículos juegan un papel muy importante sobre todos los procesos porque este determina la velocidad de disociación iónica causando que la pasta se solubilice y se reabsorba por los tejidos periapicales. Fava et al, en 2001 refiere que el vehículo ideal debe: 34
- Permitir una liberación gradual y lenta de los iones calcio e hidroxilo. - Permitir una difusión lenta en los tejidos, con poca solubilidad.
- No tener un efecto adverso en la inducción de depósito de tejido duro.
II.6.6 Clorhexidina
La CHX fue desarrollada en la década de 1940 en Inglaterra, agente antimicrobiano catiónico bacteriostático y bactericida altamente eficaz. A partir de 1970 tuvo un buen uso como solución en irrigación endodóntica, pero también utilizada en el tratamiento de la enfermedad periodontal, como enjuague bucal, capaz de inhibir la neoformación de placa y el desarrollo de la gingivitis, también utilizado en heridas cutáneas, infecciones dermatológicas y muy efectiva en el control de la placa bacteriana, etc 21 Dentro de las características de este medicamento que podemos citar son:
1) Baja tensión superficial. (penetra hasta 100Um en los túbulos dentinarios) 2) En altas concentraciones tiene poder bactericida.
3) En bajas concentraciones tiene poder bacteriostático. 4) Buen lubricante.
5) Baja toxicidad.
6) Liberación prolongada de 48 – 72 horas.
La CHX ha sido usada como un irrigante intraconducto en varias concentraciones, sin embargo no es muy efectiva en disolver tejidos. La combinación de ésta con hipoclorito de sodio es muy buena, estos dos agentes aplicados juntos en el conducto
radicular reducen la flora microbiana en un 84.6%, mientras que el empleo individual del hipoclorito de sodio lo hace en un 59.4%, y el gluconato de clorhexidina en un 70% por separado. 35
La CHX viene teniendo un potente espectro antimicrobiano y es mas efectiva sobre los microorganismos Gram (-) y Gram (+). Vianna et al mostraron que la CHX es capaz de inactivar muchos organismos resistentes al tratamiento endodóntico en un periodo de 15 segundos de tiempo de contacto. 35
Los estudios señalan que la CHX es efectiva contra E. Faecalis y C. Albicans siendo estos los responsables de las fallas en el tratamiento endodóntico. Para obtener una actividad antimicrobiana de amplio espectro, se utiliza la CHX en combinación con hidróxido de calcio al 2% en solución o gel teniendo ambas buenas propiedades fisicoquímicas para ser un medicamento intraconducto. 36
Otro estudio señala el efecto de la medicación intracanal con hidróxido de calcio y clorhexidina al 1% en casos de retratamiento, en 70 pacientes. Luego de 6 semanas, se encontró que 41 dientes tuvieron una completa reparación, 9 reparación incompleta y 14 fracasaron. 12
Mecanismo de acción:
Su acción es el resultado de la absorción de CHX dentro de la pared celular de los microorganismos produciendo filtración de los componentes intracelulares; también daña las barreras de permeabilidad en la pared celular, originando trastornos metabólicos de las bacterias. La cantidad de absorción de la CHX depende de la concentración utilizada, otra de sus acciones consiste en la precipitación proteica en el citoplasma bacteriano, inactivando sus procesos reproductivos y vitales. 37
Debido a las propiedades catiónicas de la CHX, ésta se una a la hidroxiapatita del esmalte dental, a la película de la superficie del diente, a proteínas salivales, a bacterias y polisacáridos extracelulares de origen bacteriano. La CHX absorbida gradualmente es liberada durante mas de 24 horas, por eso se cree que reduce la colonización bacteriana en la superficie de los dientes. 37
Autor Tipo Dias Concentración Resultado Indicación
Almyroudi et al., 2002 In vitro 14 1% Eficiente Med. Intracanal
Barbosa et al., 1997 In vivo/in vitro
7 0.12% Eficiente Med. Intracanal
Heling et al.1992 In vitro 7 0,2% Eficiente Med. Intracanal
Komorowski et al., 2000 In vitro 7 0,2% Eficiente Irrigante
Kuruvilla & Kamath., 1998 In vitro 3 0,2% Eficiente Irrigante
Lenet et al., 2000 In vitro 1 2% Eficiente Med. Intracanal
Portenier et al., 2002 In vitro 1 0,02% Ineficiente Irrigante
Siqueira Jr & Uzeda., 1997 In vitro 7 0,12% Eficiente Med. Intracanal
Tanomaru et al., 2002 In vivo 15 2% Eficiente Irrigante
White et al., 1997 In vitro 3 2% Eficiente Irrigante
Yesilsoy et al., 1995 In vitro 15 0,12% Eficiente Irrigante
Tabla 2. Estudios de la acción de la Clorexidina en la desinfección
de canales radiculares
En la tabla se demuestra un resumen de trabajo utilizando la clorhexidina en desinfección de canales radiculares.
III. CONCLUSIONES
1) El hidróxido de calcio debe ser un medicamento de uso rutinario en la práctica endodóntica por su alto poder bactericida y bacteriostático, además de ser el primer medicamento de elección.
2) El hipoclorito de sodio logra efectivos resultados en la remoción del tejido pulpar y por el contrario su acción sobre el tejido inorgánico ha mostrado ser poco convincente, mientras que la clorhexidina realiza todo lo contrario, no tiene la propiedad de disolver tejidos y no causa efectos tóxicos sobre los tejidos inorgánicos.
3) La eliminación de las bacterias durante el tratamiento de conductos es un factor fundamental para lograr el éxito en la endodoncia, es sistema pulpar no se limpia y se prepara sólo con la instrumentación, sino también con la ayuda de una buena irrigación y algún medio de disolución química de los tejidos remanentes.
4) Ningún medicamento intracanal cumple con todas las exigencias y el uso debe ser analizado para cada caso en particular, siguiendo el criterio clínico especialmente en relación a la sintomatología.
5) No se debería utilizar los medicamentos de tipo aldehídos como el formocresol y el formaldehído ya que son muy citotóxicos y tienen reportes de causar genotoxicidad y mutagenicidad.
6) Si se realiza un tratamiento de conductos en dientes vitales sin lesión periapical se recomienda realizarlo en una sola cita, ya que tiene muchas ventajas para el Odontólogo y para el paciente, siendo la prevención de contaminación del conducto la más importante.
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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