Doppler Tisular en la insuficiencia cardíaca: anormalidades contráctiles independientes de la fracción de eyección.

Texto completo

(1)

Doppler Tisular en la insuficiencia

cardíaca: anormalidades contráctiles

independientes de la fracci ón

de eyección.

García E., Obregón R., Tassano E.A.,

Perna E.R., Farías E.F., Macín S.M.,

Pitzus A.E., Moratorio D.,

Agüero M., Zaracho M.

Instituto de Cardiolog ía "Juana F. Cabral",

Corrientes, Argentina.

ABSTRACT

Objetivos: Comparar los hallazgos del doppler pulsado tisular (DPT), en pacientes (p) con insuficiencia

cardíaca (IC), según el grado de disfunci ón ventricular, y normales.

Método: Entre 01-03/01 se incluyeron prospectivamente 52 controles (G1) y 110 p ambulatorios con IC

divididos por fracción de eyección (G2:>50, G3:50-45, G4:44-35 y G5:<35). La evaluación incluy ó

ecocardiograma bidimen-sional (ECO 2D) y DPT. Se midieron en el septum basal: Picos "E", "A", "S", tiempo de relajaci ón y contracci ón isovolumétrica (TRIV y TCIV).

Resultados

Las ondas "S", "E" y "A" por DPT fueron menores en p con IC que en los normales y TRIV y TCIV fueron mayores, independiente de la Fey (G 2 a 5 vs G1 p=0.001). No hubieron diferencias entre los grupos con IC.

Conclusión: El DPT es un m étodo útil para detectar deterioro ventricular izquierdo en p con IC con respecto

a los normales. Los p con IC y disfunción diastólica evidenciaron ca ída de todas las velocidades, sugiriendo deterioro de la función.

INTRODUCCION

Las paredes ventriculares producen señales Doppler de alta energía y baja frecuencia que son utilizadas para la evaluación de las propiedades del mismo y pueden ser analizadas con técnicas de Doppler "Pulsado o Color". La técnica del Doppler tisular (DPT), utilizada originalmente por el Dr. Karl Isaaz en 1985 [1], consiste en modificar las señales Doppler para detectar las bajas velocidades originadas en la pared ventricular, eliminando las de alta velocidad provenientes de la circulación sanguínea. Estudios vivo e in-vitro [2-3] demostraron que las velocidades con Doppler color tisular codificado correlacionaban con las reales. La función sistólica ventricular izquierda (VI) se evalúa por medio de la fracción de eyección (FE). En este sentido varios autores han demostrado correlación entre la función contráctil tanto global como regional por intermedio de la velocidad de la onda S (sist ólica) en el DPT [4-8].

De igual modo es un método que se encuentra poco influenciado por la precarga y expresa en forma fidedigna los fenómenos miocárdicos que ocurren en la diástole [9-12].

OBJETIVOS

(2)

contracción (TCIV) y relajación isovolumétricos (TRIV), en pacientes (p) con insuficiencia cardíaca crónica (IC) con diferentes grados de deterioro de la FE entre sí y con respecto a un grupo de sujetos normales (N). Comparar los mismos parámetros en el grupo de p con IC diastólica (FE normal) con respecto a N.

Determinar si el DPT puede identificar deterioro incipiente de función del VI independientemente de los utilizados en forma clásica.

MATERIAL Y METODO

Criterios de inclusi ón: Se incluyeron en forma prospectiva p remitidos al consultorio de fallo cardíaco con el diagnóstico de IC (al menos 30 días de evoluci ón):

1-Antecedentes de edema agudo de pulmón cardiogénico 2-Antecedentes de congestión venosa

3-Antecedentes de disnea de esfuerzo

4-Antecedentes de criterios de Framingham al diagnóstico: 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores. Categoría de estabilidad cl ínica: al menos 30 días luego de una internación por fallo card íaco

descompensado Se incluyeron además individuos normales como controles.

Criterios de exclusi ón: Síndrome coronario agudo en los tres meses previos, infección aguda con fallo

hemodinámico, creatinina basal >2.5 mg/dL, rechazo del p de participar en el estudio.

Ecocardiograma modo M, bidimensional y DPT: Ecógrafo ATL HDI 5000 y transductor de 4-2 Mhz en las

vistas habituales. Modo M: Medición de los diámetros de las cámaras cardiacas. Modo bidimensional: Contractilidad ventricular, volúmenes ventriculares y FE por el método de Simpson. Doppler Pulsado Tisular: Cuatro cámaras apical DPT del septum basal, muestra de 5 mm. Velocidades pico de "S", "E" y "A" en cm/seg, la relación E/A, y TRIV y TCIV en ms.

Análisis estadístico: Los datos se analizan por media y desvío estándar en variables cuantitativas, y en

cualitativas porcentajes e intervalos de confianza al 95%. Los datos cuantitativos se compararon con ANOVA (one way) en m ás de dos grupos y como análisis pos hoc la técnica Student Newman Keuls siendo

significativas diferencias con una probabilidad de error menor al 5%.Se calcularon además la sensibilidad y especificidad, además de los valores predictivos. Para seleccionar el punto de corte más adecuado se construyeron curvas ROC (Curva de Características Operativas del Receptor), calculando el área bajo la curva para cada uno de los parámetros, tomando como patrón de referencia el diagnóstico de IC

comparándolo con los puntos de corte del DPT. El estudio fue aprobado por el Comité de docencia e investigación del Instituto de Cardiología de Corrientes "Juana F. Cabral".

RESULTADOS

Entre el 7/01 y el 31/03 de 2001 se incluyeron 110 p con los criterios de inclusión y 52 N. Las características se muestran en la tabla 1. En la población con IC la medicación y las etiologías se muestran en las tablas 2 y 3. El 57% (62 p) con IC estaba en clase funcional III-IV y el 37% tuvo el antecedente de una internación por descompensaci ón de su IC en el último año. Diez p tenían el antecedente de accidente cerebrovascular (9%) e insuficiencia renal crónica en 5 p (4,5%). Para evaluar el DPT la poblaci ón fue dividida en cinco grupos, G1: p normales, G2: p con IC y FE = 50% G3: p con IC y FE entre 45 y 49 %; G4: p con IC y FE entre 35 y 44 % y G5: p con IC y FE < 35%. Los promedios de FE por grupo y los hallazgos del DPT se muestran en la Tabla 4. Las velocidades S, E y A por DPT demostraron una sensible caída entre los p con IC en relación a N,

independientemente de la FE que tengan (Grupos 2 a 5), con diferencias entre los 5 grupos de p (ANOVA p=0.001), estas diferencias son generadas en la comparación del G1 contra todos los p con IC (SNK p<0.01). No se obtuvieron diferencias en la comparaci ón de los grupos con IC.

(3)
(4)

En las figuras 1, 2, y 3 puede observarse la comparaci ón de estos parámetros en los cinco grupos. De igual manera se detectaron diferencias en TCIV y TRIV, con una prolongación de los mismos en los G2 a 5 comparados con los N, y nuevamente manteniendo valores similares entre ellos. Las figuras 4 y 5

demuestran estas comparaciones. Sin diferencias en la relación E/A. Figura 6. No se detectaron diferencias en los parámetros del DPT, tanto en aquellos que miden función sistólica como en los que evalúan la función diastólica en los p que reunían criterios para IC, a pesar de tratarse de un grupo heterogéneo de enfermos. Esto nos llev ó a evaluar la capacidad de los parámetros del DPT para detectar IC en el grupo de p con FE conservada (= 50%), los resultados se ilustran en la tabla 5, donde puede verse la sensibilidad, especificidad y valores predictivos para cada uno de los parámetros de DPT en p con función del VI conservada. En las figuras 8 a 13 se muestran las curvas ROC.

(5)
(6)

DISCUSION

De los resultados de este estudio surgen varios observaciones:

1) Una marcada diferencia del DPT entre el grupo N y aquellos con IC, con un significativo deterioro de las velocidades de contracción y relajaci ón del VI en aquellos con falla cardíaca. Estos datos coinciden con varios trabajos publicados en la literatura tanto en la sístole [4-8] como en la diástole [9-12]. En forma similar se obtuvieron manifiestas diferencias en cuanto a TCIV y TRIV con una prolongaci ón marcada en aquellos p con IC, en relación a los N, de nuevo en forma aislada de la FE.

2) Se detectaron diferencias entre p con IC y FE por encima de 50% con respecto a los normales (en las velocidades pico como en los tiempos isovolumétricos); esto último indicar ía que los datos obtenidos con el DPT en el análisis de la funci ón global del VI pueden detectar deterioro tanto diastólico como sistólico de la misma en forma más independiente que los utilizados habitualmente en la práctica cl ínica. Esto coincide con estudios previos [13] que demostraron que los datos obtenidos del DPT correlacionaban con dP/dT, (variable de funci ón sistólica menos afectada por las cargas) y se repitieron en distintas cardiopatías, mientras que la FE no presentó una correlación tan estrecha. Bolognesi [14] detectó que en p con enfermedad coronaria y FE normal existen anormalidades tempranas de la función VI en comparación con N, la onda S fue menor en los primeros, al igual que el porcentaje de acortamiento longitudinal de VI y la presión de fin de diástole, mientras que la dP/dT/P, +dP/dT y -dP/dT fueron mayores. De igual forma "tau" fue más prolongada en los p con enfermedad coronaria que en controles y el pico E del DPT se comport ó en igual sentido.

3) El pico S en el DPT, que es un indicador de función sistólica, también muestra valores deteriorados significativamente en aquellos p con IC y FE conservada (IC diastólica). Por lo que se podría asumir que en estos p existe un incipiente o sutil deterioro de la función sistólica no detectada por los métodos habituales de medición. En concordancia distintos estudios [15-17] con variadas formas de medición no tradicional de la función sistólica del VI repiten estos hallazgos. Planteado este punto, probablemente se deber ía redefinir a que denominamos IC diast ólica. Vasan y Levy [18] propusieron una nueva clasificaci ón, sin embargo esto sería de poca utilidad para la práctica cl ínica, ya que para definirla se necesita de cateterismo cardiaco. En la misma forma Zile y col. [19-20] propusieron criterios para la IC diastólica. Sería interesante detectar si

parámetros exclusivos de función diastólica como el pico E del DPT y el TRIV podrían definir p con falla cardíaca diastólica, sin alterar aquellos propios de la función sistólica como el pico S del DPT

independientemente de la FE, y a partir de este patrón redefinir la falla cardiaca diast ólica.

4) Valores similares en los datos del DPT entre todos los grupos de fallo cardiaco, a pesar de tener cifras dispares de FE, por lo que se podría asumir que aquellos p que presenten disminuci ón en las velocidades pico tomadas en la base del VI, así como prolongaci ón de los intervalos isovolumétricos, serían sujetos con deterioro de la función ventricular, ya sea diastólica como incipiente sistólica y potencialmente sería un método capaz de detectar falla cardíaca subclínica.

5) Como dato llamativo, no se detectaron pacientes con IC que tengan únicamente deterioro del pico E (fallo diastólico), sin compromiso del resto de los parámetros del DPT; lo que sugiere que el fallo cardiaco

diastólico genuino probablemente sea una entidad muy poco frecuente y nuevamente como se propuso en el punto 4, es necesario profundizar en los m étodos de diagnóstico para identificar este cuadro.

(7)

CONCLUSIONES

El DPT de la base del septum interventricular es un método útil para detectar deterioro de la funci ón VI en p con IC, con diferencias significativas excepto la relación E/A, con respecto a los normales.

En p con IC y disfunción diastólica (FE normal) se detectaron disminuci ón de las velocidades tanto sistólicas como diastólicas, sugiriendo deterioro de la función global, probablemente en sus inicios; indicando que se deberían reevaluar los criterios para definir IC diastólica genuina.

BIBLIOGRAFIA

1. Isaaz K, Cloez JL, Ethevenot G, Danchin N, Pernot C. Analysis de la motilidad del ventriculo izquierdo por técnica de Doppler pulsado: aplicaci ón en la determinaci ón de la función miocárdica. Ultrasonidos 1985;IV:3:150.

2. Miyatake K, Yamagishi M, Tanaka N, et al. A new method for the evaluation of left ventricular wall motion by color -coded tissue Doppler imaging: in vitro and in vivo studies. J. Am. Coll. Cardiol. 1995;25:717-724.

3. Kukulski T, Voigt JU, Wilkenshoff UM, Strottmann JM, Wranne B, Hatle L, Sutherland GR. A comparison of regional myocardial velocity information derived by pulsed and color Doppler techniques: an in vitro and in vivo study. Echocardiography 2000;17:639-651.

4. Isaaz K, Thompson A, Ethevenot G, Cloez J, Brembilla B, Pernot C. Doppler echocardiographic measurement of low velocity motion of the left ventricular posterior wall. Am. J. Cardiol. 1989; 64:66 -75.

5. Uematsu M, Miyatake K, Tanaka N, Matsuda H, Sano A, Yamazaki N, Hirama M, Yamagishi M. Myocardial velocity gradient as a new indicator of regional left ventricular contraction: Detection by a two-dimensional tissue Doppler imaging technique. J. Am. Coll. Cardiol. 1995;26:217 -223.

6. Pellerin D, Cohen L, Larrazet F, Pajany F, Witchitz S, Veyrat C. Preejectional left ventricular wall motion in normal subjects using Doppler tissue imaging and correlation with ejection fraction. Am. J. Cardiol. 1997;80:601 -607.

7. Dagianti A, Vitarelli A, Conde Y, Penco M, Fedele F, Dagianti A. Assessment of regional left ventricular function during exercise test with pulsed tissue Doppler imaging. Am. J. Cardiol. 2000;86(suppl):30G -32G.

8. Gorcsan III J, Deswal A, Mankad S, Mandarino W, Mahler C, Yamazaki N, Katz W. Quantification of the myocardial response to low-dose dobutamine using tissue Doppler echocardiographic measures of velocity and velocity gradient. Am. J. Cardiol. 1998;81:615-623.

9. Oki T, Tabata T, Yamada H, et al. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricular relaxation. Am. J. Cardiol. 1997;79:921-928.

10. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. J. Am. Coll. Cardiol. 1997;30:474-480.

11. Farías CA, Rodríguez L, Sun JP, García MJ, Thomas JD. Assessment of diastolic dysfunction by conventional Doppler and Doppler tissue imaging (abstr). Circulation 1997;96:I -343.

12. Palka P, Lange A, Fleming AD, et al. Differences in myocardial velocity gradient measured throughout the cardiac cycle in patient with left hypertrophic cardiomyopathy, athletes and patients with left ventricular hypertrophy due to hypertension. J. Am Coll Cardiol. 1997;30.760-768.

13. Yamada H, Oki T, Tabata T, et al. Assessment of Left Ventricular Systolic Wall 14. Motion Velocity with Pulsed Tissue Doppler Imaging: Comparison with Peak dP/dt of the 15. Left Ventricular Pressure Curve. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1998;11:442-449.

16. Bolognesi R, Tsialtas D, Barilli AL et al. Detection of early abnormalities of left ventricular function by hemodynamic, echo -tissue doppler imaging, and mitral doppler flow techniques in patients with coronary artery disease and normal ejection fraction. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2001; 14:764-772.

17. Petrie MC, Caruana L, Berry C, McMurray JJV. "Diastolic heart failure" or heart failure caused by subtle left ventricular systolic dysfunction? Heart 2002;87:29-31.

18. Yip G, Wang M, Zhang Y, Fung JWH, Ho PY, Sanderson JE. Left ventricular long axis function in diastolic heart failure is reduced in both diastole and systole: time for a redefinition? Heart 2002;87:121-125.

19. Yu CM, Lin H, Yang H Kong SL, Zhang Q, Lee SWL. Progression of systolic abnormalities in patients with "isolated" diastolic heart failure and diastolic dysfunction. Circulation 2002; 105:1195-1201.

20. Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria.Circulation 2000;101:2118-2121. 21. Zile MR, Gaash WH, Carroll JD,et al. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? Circulation 2001;104:779-782.

22. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part I. Circulation 2002; 105:1387 -1393.

Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por los autores a trav és de la lista de Ecocardiograf ía. Llene los campos del formulario y oprima el bot ón "Enviar"

Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido:

País: Argentina

Direcci ón de E-Mail: @

(8)

Tope

Actualizaci ón: 04-Sep-2003

Enviar Borrar

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :