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INFORME FINAL DE EJERCICIO PROFESIONAL SUPERVISADO EPS- Laboratorio Nacional de Salud LNS- UCREVE Del 05 de Julio de 2010 al 07 de Enero 2011

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0 Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia

Programa de Experiencias Docentes con la Comunidad –EDC- Subprograma de Ejercicio Profesional Supervisado –EPS-

Química Biológica

INFORME FINAL DE EJERCICIO PROFESIONAL SUPERVISADO –EPS- Laboratorio Nacional de Salud –LNS-

UCREVE

Del 05 de Julio de 2010 al 07 de Enero 2011

Estudiante: Br. Melissa Rubí Morales Aguilar Carné: 199810099

Supervisor: Lic. David Antonio Méndez Pinto

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1 INDICE Descripción Página Introducción________________________________________________ 2 Antecedentes_______________________________________________ 4 Área de Servicio Objetivos___________________________________________________ 8 Actividades especificas_______________________________________ 9 Proyectos _________________________________________________ 19 Logros_____________________________________________________ 34 Área de Docencia Objetivos___________________________________________________ 36 Participantes________________________________________________ 37 Actividades_________________________________________________ 38 Resumen___________________________________________________ 41 Área de Investigación_________________________________________ 42 Anexos____________________________________________________ 68

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2 TRODUCCIÓN

El Ejercicio Profesional Supervisado de la carrera de Química Biológica, es una actividad de la evaluación terminal que sirve de herramienta para identificar la realidad de Salud Pública en Guatemala, enfocando el ejercicio en ejecutar técnico-científico y humanístico los criterios de diagnóstico y terapéuticos aplicados a la salud de la población; específicamente desde la Unidad Central de Referencia para la Vigilancia Epidemiológica –UCREVE- del Laboratorio Nacional de Salud –LNS- donde se integraron las actividades de docencia, investigación y servicio, que se detallan en este informe.

En la sección de Bacteriología de UCREVE, se llevan a cabo varias actividades: Vigilancia de IRAS, ETAS y Resistencia Antimicrobiana; así mismo apoya al diagnóstico y confirmación de cepas de diferentes Hospitales y Áreas de Salud de Guatemala como a Laboratorios Privados. También se trabaja en la investigación, actualización y certificación de diferentes técnicas de diagnóstico por medio de OPS y CDC.

Las áreas de servicio y docencia se llevaron conjuntamente, alcanzando los objetivos de Fortalecimiento de la Red de Laboratorios de Bacteriología, capacitar a los participantes de dicho proyecto en los procesos básicos de Bacteriología Clínica con énfasis en Enterobacterias y Meningitis, establecer los estándares básicos de los procesos bacteriológicos clínicos que deben realizarse en los laboratorios, establecer los lineamientos de toma y transporte de muestras clínicas para análisis bacteriológicos que conlleva la vigilancia laboratorial. En la investigación se tomaron las muestras recibidas en el LNS en el año 2010 de Klebsiella pneumoniae, para investigar su resistencia a carbapenemasas.

Durante el ejercicio se trabajó conjuntamente con el equipo de Bacteriología en la certificación de Campo Pulsado, talleres para la Determinación de Carga de Enfermedad, actualizaciones de resistencia antimicrobiana específicamente de Carbapenemasas y la participación de la planeación y ejecución de proyectos que fortalecen la vigilancia laboratorial en Guatemala. Así mismo se realizó un

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3 taller dirigido a EPSs y técnicos de diferentes Hospitales de Guatemala para fortalecer los conocimientos y técnicas bacteriológicas.

El taller teórico práctico para el fortalecimiento del diagnóstico laboratorial en enfermedades bacterianas con énfasis en ETAS y Meningitis, impartido en el mes de Diciembre, es parte de la reactivación de la vigilancia en Guatemala, lo que conlleva a una serie de actividades pendientes a realizarse como controles de calidad, monitoreo y actualizaciones para los diferentes participantes.

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4 ANTECEDENTES

LABORATORIO NACIONAL DE SALUD –LNS-

El Laboratorio Nacional de Salud es el Laboratorio Oficial del Ministerio de Salud Pública, con más de 30 años de experiencia, se encuentra acreditado bajo la norma COGUANOR NTG/ISO/IEC 17025 por la oficina guatemalteca de acreditación con número de resolución OGA-LE-011-06. Reconocido internacionalmente por la calidad de los análisis definidos en su alcance. Es el encargado de velar que los alimentos, medicamentos, productos de belleza y del hogar, así como plaguicidas de uso doméstico, cumplan con los requerimientos indispensables para su consumo.

Apoya al cuidado del ambiente mediante el estudio de contaminantes en agua potable, ríos, alcantarillados, industrias y pozos, provenientes de las comunidades, ayudando al trabajo de los centros de salud, hospitales y municipalidades. Funciona como Laboratorio de Referencia para la identificación, confirmación e investigación de organismos causantes de enfermedades en la población.

La visión: El Laboratorio Nacional de Salud trabajando en forma integral con personal, equipos e instalaciones con capacidad para realizar el diagnóstico y análisis que requiere el país para la protección de la salud pública, agropecuaria y medio ambiente, con gestión de calidad de acuerdo a las normas internacionales ISO (International Standar Organization).

La misión: Comprobar científicamente la existencia o no, de agentes etiológicos o contaminantes con riesgo biológico, físico o químico que afectan la salud pública, la producción agropecuaria y el medio ambiente, verificando a la vez su calidad, inocuidad y seguridad.

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5 Unidad Central de Referencia para la Vigilancia Epidemiológica –UCREVE-Constituye un laboratorio nacional de referencia para la vigilancia epidemiológica, confirma brotes y epidemias de enfermedades controladas por Salud Pública Cuenta con instalaciones de Alta Bioseguridad para análisis en las áreas de Bacteriología, Virología, Parasitología y Biología Molecular.

Área de Bacteriología

El laboratorio de bacteriología es de referencia y una de sus funciones es detectar y confirmar a los agentes infectivos bacterianos, permitiendo una respuesta oportuna a la enfermedad y/o a situaciones de brotes. Está constituido por varios eventos: Vigilancias de ETAS, Vigilancia de IRAS, Vigilancia de Resistencia Antimicrobiana, así mismo apoya al diagnostico laboratorial de Hospitales, Áreas de Salud y Privados. Cuenta con un propio modulo, el cual se encuentra divido en: cuarto frió, área de microscopia, área de trabajo y un espacio especial para desarrollar la metodología de PFGE, ubicado en el área de Biología Molecular. Cuenta con amplias instalaciones bien iluminadas con ventanales grandes y sistema de aire acondicionado.

Materiales y Reactivos.

El modulo cuenta con un área específica para el almacenamiento adecuado de reactivos, el área de bacteriología cuenta con cuarto refrigerado para almacenamiento de material de identificación y confirmación de cepas referidas al Laboratorio Nacional de Salud, actualmente se tienen en existencia la mayoría de reactivos para confirmar serotipos de Salmonella, Shigella y E. coli O157:H7, así como cepas referidas de los diferentes centros hospitalarios de la Red Nacional, se cuenta con equipo para implementar la identificación de

Salmonella y Shigella por campo pulsado. Sistemas API para la confirmación

de cepas bacterianas provenientes de los diferentes centros hospitalarios; así como pruebas para detectar la susceptibilidad.

Procedimientos de compras

Las compras se pueden realizar en eventos, compra directa y licitación, en la cual se designa una comisión encargada de llevar a cabo la requisición de insumos para el funcionamiento del laboratorio.

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6 Recurso Humano

El área de bacteriología cuenta con 3 técnicos profesionales nivel II en el área de Química Biológica, 2 técnicos en laboratorio clínico y 1 asesor del CDC para apoyo; distribuidos en turnos de lunes a viernes 7:30 A.M. a 4:00 P.M. encargados del área de identificación, tipificación, y registro de muestras, y monitoreo epidemiológico nacional.

Todo el personal recibe capacitaciones y actualizaciones por parte de OPS y CDC para el reforzamiento de la vigilancia de ciertas bacterias.

Áreas de trabajo

Pruebas realizadas en el área de bacteriología aislamiento, identificación y serotipificación de cepas provenientes de los diferentes laboratorios de Hospitales, Áreas de salud y Privados. Se utilizas diferentes técnicas de diagnostico como agar en placa para el aislamiento, la identificación por medio de sistema de fermentación de azucares (batería), sistema API, La serotipificación por medio de antisueros específicos.

El área cuenta con Procedimientos Operativos Estándares que se cumplen en su mayoría, sin embargo se han actualizado algunos este año con la colaboración del EPS, debido a que se han implementado metodologías mas especificas que aun no figuran en estos documentos.

Bioseguridad

Existe un programa de bioseguridad que se encarga de informar los procedimientos en casos de emergencia, las cuales se llevan a cabo por medio de capacitaciones constantes, simulacros, señalización de rutas de evacuación, y procedimientos en caso de derrames, accidentes personales y como actuar ante una emergencia. Se cuenta con estación de lavado de ojos y duchas en áreas estrategias, así como de extintores en caso de incendios.

Actualmente se está redactando el manual de seguridad ocupacional normado por ISO 15189.

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7 Procedimientos de Registro

En área de bacteriología se cuentan con los libros de: cepas, coprocultivos y libro de varios utilizado para monitorear epidemias de determinado microorganismo. Los informes se realizan electrónicamente en computadoras los cuales ya tienen un formato determinado para cada área en específico.

Vigilancia Epidemiológica

Debido que el Laboratorio Nacional de Salud es la entidad gubernamental encargada de monitorear y determinar cuándo se está en un brote, cuenta con los programas actualizados de whonet, epi info., para el monitoreo de epidemias con lo cual se tiene un programa de vigilancia epidemiológico actualizado constantemente. Sin embargo se necesita tener capacidad de respuesta más rápida, así como contar con la logística adecuada para informar inmediatamente cuando se esté detectando un brote epidemiológico.

En la actualidad se está trabajando para fortalecer la Vigilancia Laboratorial, por medio de capacitaciones y Controles, tema de mucho interés y apoyo de OPS.

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8 ÁREA DE SERVICIO

Objetivo General: Apoyar en la planeación, ejecución y supervisión de proyectos para fortalecimiento del Área de Bacteriología y así mismo en Salud Publica.

Objetivos Específicos:

1. Apoyar en la observación y análisis de los cultivos que ingresan a diario en la unidad de bacteriología.

2. Crear la guía de trabajo diaria para las cepas de los cultivos aislados.

3. Apoyar en la entrega de materiales necesarios en los hospitales donde se realiza la vigilancia epidemiológica.

4. Redactar informes de los resultados de los cultivos que ingresan al laboratorio diariamente.

5. Realizar el inventario de Reactivos y medios que se encuentran en el cuarto frío.

6. Apoyar en la reactivación de los programas de vigilancia en el área de Bacteriología junto con el profesional Encargado del Área y los estudiantes de EPS de la Carrera de Química Biológica de la USAC, que se encuentran en los diferentes Hospitales Nacionales.

7. Realizar control de Esterilidad del Cuarto Frío luego de su limpieza y mantenimiento.

8. Apoyar en la planificación de la implementación del Campo Pulsado en el Área de Biología Molecular, de UCREVE junto a personal del CD-UVG, para la implementación del mismo dentro del Laboratorio Nacional de Salud. 9. Apoyando en la recepción y revisión de las fichas epidemiológicas de las muestras de los Hospitales y Centros de Salud, de toda la República sobre todo en las regionales para la vigilancia de:

• Neumonía y Meningitis

• Identificación, tipificación y Serotipificación de Salmonelosis • Identificación de Shigella

• Aislamiento e Identificación de Tos Ferina

10. Apoyar en la verificación de los productos que van a evento del POA 2010. 11. Analizar muestras ingresadas durante el mes.

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9 Actividades Específicas de Bacteriología, con participación de EPS:

Programa de IRAS

(Vigilancia De Epidemiológica De Infecciones Respiratorias Invasivas-Hospitalaria)

1. Identificación de Cepas Hospitalarias a. Tipos de muestras • Aspirados traqueales • Hemocultivos • Aspirados pleurales • Líquido Cefalorraquídeo (LCR) b. Cepas a Investigar • Streptococcus pneumoniae • Neisseria meningitidis • Haemophilus influenzae c. Medio de trasponte

• AMIES con Carbón

d. Medio de cultivo para aislar los microorganismos • Agar de sangre (Streptococcus pneumoniae)

• Agar Chocolate Taller Martin (Niesseria meningitidis) • Agar HTM (Haemophylus influenzae)

2. Métodos de identificación para Streptococcus peumoniae

• LCR - Gram (Cocos Gram-positivo en parejas y cadenas cortas)

• Identificación de las colonias Alfa-hemoliticas en Agar Sangre (Cepa del Medio de Transporte)

• Identificación por Taxo de Optoquina (Taxo P) • Verificación de la Hidrólisis de la Bilis

• Antibiograma • Api Strep 20

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10 • Pruebas de Serotipificación

1. Recuperación de la cepa con Agar Sangre doble 2. Serotipificación por medio de Látex

a. Antisueros de la A a la H b. Antisueros de la P a la S • Almacenamiento de la Cepa a -70 o

C

1. Recuperación de la Cepa en Agar Sangre Doble 2. Medio Skil Milk al 10% con Glicerina al 10%

3. Método de identificación para Neisseria menigitidis

• LCR - Gram (Cocos Gram Negativo arriñonados intra y extracelular)

• Identificación de colonias en crecimiento en Agar Chocolate Tayer Martin (Cepa del Medio de Transporte)

• Gram (Cocos Gram Negativo arriñonados) • Antibiograma en Agar Chocolate Tayer Martin • Pruebas de Identificación 1. Api para NH 2. BBLL Niesseria 3. Pruebas de Azucares a. Sacarosa b. Glucosa c. Manosa d. .

• Recuperación de la Cepa en Agar Chocolate Tayer Martin • Almacenamiento de la cepa a -70 o

C

1. Recuperación de la Cepa en Agar Chocolate en Tayer Martin

2. Medio Skil Milk al 10% con Glicerina al 10%

4. Método de Identificación para Haemopylus influenzae

a. LCR – Gram (Coco Bacilos Gram-negativo intra y extracelular mente) b. Recuperación del medio HTM (Cepa del Medio de Transporte)

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11 c. Antibiograma en HTM

d. Pruebas de Identificación • Api NH

• Serotipificación por Latex

1. Antisuero Poli Valente de la A a la F 2. Antisuero individuales que van de la A-F • Almacenamiento de la cepa a -70 o

C 1. Recuperación de la Cepa en HTM

2. Medio Skil Milk al 10% con Glicerina al 10%

Programa de ETAS

(Programa de Vigilancia de Enfermedades Producidas por Alimentos)

1. Identificación de Cepas Hospitalarias y provenientes de Centros de Salud

e. Tipos de muestras

• Cepas (Hospitalarias) • Coprocultivos

• Hisopados Réctales • Hisopados de las Heces

f. Medio de trasponte a temperatura ambiente (Preserva hasta 7 días) • AMIES

• Cary Blair

g. Medio de cultivo para aislar los microorganismos • Agar MacConkey

• Agar MacConkey con Sorbitol

• Agar XLD (Xilosa Lisina Desoxicolato) • Agar SS (Sihgella-Salmonella)

• Agar TCBS (Agar-Sacarosa-Sales Biliares-Citrato Tiosulfalto)

h. Cepas a investigar • Salmonella ssp

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12 • Shigella ssp

• Escherichia coli O157:H7 • Campylobacter jejuni • Vibrio cholerae 01

• Vibrio cholerae 01, O1-139 • Vibrio parahaemoliticus

2. Identificación de las Cepas se Salmonella ssp. a. Recuperación del Medio de Transporte

i. Agar MacConkey

1. Colonias Lactosa Negativo (Colonias blancas o transparentes)

ii. Agar XLD

1. Colonias Xilosa Negativo (Colonias Transparentes con centro color del medio)

iii. Agar SS

1. Colonias blancas o transparentes

b. Antibiograma en Medio Agar Miuller Hinton i. Busqueda de Mecanismos de Resistencia

1. BLEE 2. AMC

c. Pruebas de Identificación i. Api 20 E

ii. BBLL Cristal 20E iii. Pruebas Bioquímicas

1. Bateria a. TSI b. LIA c. MIO d. CITRATO e. UREA f. OPNG

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13 g. TARTRATO h. DULCITOL i. AMINOACIDOS i. Arginina ii. Lisina iii. Ornitina iv.

iv. Serotipificación por Latex 1. Antisuero Polivalente O 2. Antisuero se Sero-agrupación

3. Antisueros para identificación de Serogrupos v. Almacenamiento de la cepa a -70 oC

1. Recuperación de la Cepa en Agar sangre de Carnero Doble

2. Medio Skil Milk al 10% con Glicerina al 10% 3. Identificación de Cepas de Shigella ssp.

a. Recuperación del Medio de Transporte i. Agar MacConkey

1. Colonias Lactosa Negativo (Colonias blancas o transparentes)

ii. Agar XLD

1. Colonias Xilosa Negativo con producción de H2S (Colonias Transparentes con centro color negro) iii. Agar SS

1. Colonias blancas o transparentes con acumulación de H2S

b. Antibiograma en Medio Agar Miuller Hinton i. Busqueda de Mecanismos de Resistencia

1. BLEE 2. AMC

c. Pruebas de Identificación i. Api 20 E

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14 iii. Pruebas Bioquímicas

1. Bateria a. TSI b. LIA c. MIO d. CITRATO e. UREA iv. Serotipificación por Latex

1. Antisuero Polivalente O 2. Antisuero se Sero-agrupación

3. Antisueros para identificación de Serogrupos v. Almacenamiento de la cepa a -70 oC

1. Recuperación de la Cepa en Agar sangre de Carnero Doble

2. Medio Skil Milk al 10% con Glicerina al 10%

4. Identificacion de Cepas de Vibrio cholerae a. Recuperación del Medio de Transporte

i. Agar MacConkey

1. Colonias Lactosa Negativo (Colonias blancas o transparentes)

ii. Agar XLD

1. Colonias Xilosa Negativo con producción de H2S (Colonias Transparentes con centro color negro) iii. Agar SS

1. Colonias blancas o transparentes con acumulación de H2S

iv. Agar TCBS

1. Colonias de Color Amarillo

b. Antibiograma en Medio Agar Miuller Hinton i. Busqueda de Mecanismos de Resistencia

1. BLEE 2. AMC

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15 c. Pruebas de Identificación

i. Oxidasa ii.

iii. Pruebas Bioquímicas 1. Bateria a. TSI b. LIA c. MIO d. CITRATO e. UREA iv. Serotipificación por Latex

1. Antisuero Polivalente O1

2. Antisueros para identificación de Serogrupos v. Almacenamiento de la cepa a -70 oC

1. Recuperación de la Cepa en Agar sangre de Carnero Doble

2. Medio Skil Milk al 10% con Glicerina al 10%

5. Identificacion de Cepas Vibrio parahaemoliticus

6. Identificación de Cepas de Escherichia coli O157:H7 7. Identificacion de Cepas de Campylobacter jejuni

NOSOCOMIALES

(Cepas Hospitalarias que causan Infecciones en las Salas de Atención a personas Hospitalizadas)

1. Identificación de Cepas Hospitalarias a. Tipos de muestras

i. Aspirados traqueales ii. Hemocultivos

iii. Aspirados pleurales iv. Secreciones varias

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16 b. Cepas a Investigar

i. Escherichia coli ii. Salmonella tiphy iii. Klebsiella pneumoneia iv. Klebsiella ssp

v. Staphylococcus aureus vi. Streptococcus ssp

vii. Pseudomonas aeruginosa (Carbapenemasa) viii. Acinetobacter baumani

ix. Burkholderia sp

x. Otras

c. Medio de trasponte a temperatura ambiente i. AMIES con Carbón (Streptococcus sp.) ii. AMIES

iii. Cary Blair

d. Medio de cultivo para aislar los microorganismos i. Agar de sangre

ii. Agar MacConkey

2. Identificación de Cepas Nosocomiales:

a. Recuperación del Medio de Transporte i. Agar Sangre

1. Identificacion de Microorganismos Gram Positivo a. Colonias Alfa

b. Colonias Beta c. Colonias Gama ii. Agar MacConkey

1. Colonias Lactosa Negativo (Colonias blancas o transparentes)

2. Colonias Lactosa Positivo (Colonias Rosadas ) Lisas 3. Colônias Lactosa Positivo (Colonias Rosadas) Rugosas

o Mucosas

b. Antibiograma en Medio Agar Miuller Hinton i. Busqueda de Mecanismos de Resistencia

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17 1. BLEE

2. AMC

c. Pruebas de Identificación

i. Clasificación según su Metabolismo Bioquímica 1. Pruebas Bioquímicas a. Bateria i. TSI ii. LIA iii. MIO iv. CITRATO v. UREA 2. Bacterias Fermentadoras a. Api b. BBLL Cristal 3. Bacterias No Fermentadoras a. Api b. BBLL Cristal ii. Resultados 1. Microorganismos Fermentadores a. 2. Microorganismos no Fermentadores a. Oxidasa b. Catalasa

iii. Almacenamiento de la cepa a -70 oC

1. Recuperación de la Cepa en Agar sangre de Carnero Doble

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18 PREVENIBLES

(Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Respiratorias Infectocontagiosas)

1. Identificación de Cepas Hospitalarias d. Tipos de muestras

vi. Aspirados traqueales vii. Hemocultivos

viii. Aspirados pleurales ix. Secreciones varias

x. Cepas a Investigar e. Cepas a Investigar

i. Escherichia coli ii. Salmonella tiphy iii. Klebsiella pneumoneia iv. Klebsiella ssp

v. Staphylococcus aureus vi. Streptococcus ssp

vii. Pseudomonas aeruginosa (Carbapenemasa) viii. Acinetobacter baumani

ix. Burkholderia sp

x. Otras

f. Medio de trasponte a temperatura ambiente i. AMIES con Carbón (Streptococcus sp.) ii. AMIES

iii. Cary Blair

g. Medio de cultivo para aislar los microorganismos i. Agar de sangre

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19 Proyecto 1:

Reforzamiento de la vigilancia de Salmonella spp. Basada en el Laboratorio en cuatro áreas de salud de Guatemala-

Objetivos:

Mejorar la probabilidad de recuperación de cepas de Salmonella spp. a través de capacitaciones continuas y fortalecimiento de las capacidades técnicas. Se obtendrá información sobre serotipos, genotipos y perfiles de resistencia de

Salmonella provenientes de las Áreas de Salud. Se fortalecerá la

comunicación LNS - Epidemiólogo de Área - Laboratorio del Área.

Proporcionar información lo más completa posible sobre los serotipos y genotipos circulantes de Salmonella para apoyar a la región en la prevención y control de ETA'S producidas por Salmonella colocando dichos datos en la base del GFN.

La presente propuesta se basa en fortalecer la vigilancia epidemiológica. Las Áreas a fortalecer son: Jutiapa, Huehuetenango, Quetzaltenango y Santa Rosa. Se tomarán todos los casos a los que se les solicite cultivo para enterobacterias durante un año (Junio 2010 a Junio 2011). Además se podrá solicitar análisis de alimentos sospechosos de brote de Salmonella.

Actividades Realizadas y No realizadas:

Se presento a los representantes de las cuatro áreas que conforman el proyecto, informándoles las actividades a realizar así como el contenido del proyecto y el papel que desempeñarán cada uno. Para esta actividad hice una presentación donde se detallan los incisos del proyecto Anexo 1.

En el mes de septiembre se recibieron parte de los insumos para la ejecución del proyecto, se planifico entregar los insumos después del diagnostico situacional de cada área y su respectiva capacitación.

El diagnostico y la capacitación se tenía programadas para el mes de octubre pero por falta de presupuesto no se lograron realizar, hasta nuevo aviso.

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20 Resultados:

Durante la presentación, los participantes se mostraron atentos y muy contentos de formar parte del proyecto.

Discusión de Resultados:

Es de vital importancia la aceptación y colaboración de profesionales y técnicos encargados de los diferentes laboratorios, ya que ellos representan la pieza vital para el flujo de información así como de las cepa; lo que conlleva a tener la vigilancia de Salmonella a nivel nacional de serotipos y genotipos de

Salmonella que circulan en el país para tomar acciones sobre las ETA'S,

descentralizar las pruebas básicas para identificación de Salmonella y otras bacterias que causan ETA'S que aún se realizan en el LNS.

Recomendaciones:

Durante las actividades con Hospitales y Áreas de Salud es importante que tengan el respaldo del Viceministerio de Hospitales y SIAS respectivamente.

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Proyecto 2.

Separación de 19 cepas E. coli, inoculadas en una caja de Agar Tipticasa Soja, conde cada E. coli tiene un plásmido de virus respiratorio diferente.

La caja de Tripticasa Soja contenía de 19 cepas de E. coli, cada una con diferente plásmido de virus respiratorio, el objetivo de dicha caja fue de trasladar de Panamá hacia Guatemala y así poder resguardar los virus respiratorios.

Día 1 Se aisló individualmente cada cepa en Agar Sangre de Carnero, tomando un asa en punta y cultivando las 19 cajas de Agar Sangre de Carnero a 37°C.

Día 2 Se realizó una batería con una colonia aislada de cada caja, para confirmar la presencia de E. coli.

Día 3 Lectura y confirmación por medio de batería de E. coli.

Día 4 Resiembra en Agar Sangre de Carnero para guardar las cepas. Día 5 Inoculación en Agar Nutritivo mas 3 gotas de glicerol para guardar

las cepas a -20°C, después de 5 horas a -70°C.

Día 6 Traslado de cepas al Área de Virología para la confirmación del plásmido viral.

El actual servicio se ejecuto en Bacteriología por tener todos los materiales necesarios para la separación de las cepas, a diferencia de virología.

La separación de las cepas fue exitosa, sin embargo es de importancia destacar que el objetivo principal de dicha actividad es evitar la mezcla de varias cepas y así mismo de los plásmidos.

Se recomienda revisar que cantidad de muestra es la que se debe de inocular al vial donde se guarda la cepa, como también la diferencia de utilizar Skim milk y agar nutritivo, revisando la disponibilidad del laboratorio.

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22 Proyecto 3:

Elaboración del documento de posibles riesgos en el área de ventanilla del LNS al ingreso de muestras bacteriológicas.

Objetivo:

Detallar posibles causas que provoquen un accidente laboral en el personal de ventanilla que recibe muestras para el área de bacteriología.

Actividades Realizadas:

Capacitaciones

• Conocer y aplicar las normas básicas de bioseguridad en el laboratorio y lo que se debe y no se debe hacer dentro del mismo

• Aprender a aplicar los distintos métodos de desinfección, esterilización y limpieza en el laboratorio, así como también conocer la importancia de los mismos.

• Exponer la información relacionada con el equipo de protección personal, su uso y su importancia.

Se elaboró un documento donde se detalla el procedimiento de recepción de un coprocultivo, siendo este con una muestra fresca o bien en un hisopo Cary Blair

• Se enumeraron los posibles accidentes:

o Cantidad de muestra

o Contenedores de las muestras abiertos

o Contenedores de las muestras indicados

o Personal sin equipo de protección

o Muestras mal rotuladas

o Tiempo de envió

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23 Proyecto 4:

Reunión con responsables de laboratorio de hospitales para actualización de Resistencia Antimicrobiana: Carbapenemasas, dirigida por el Instituto de Malbran, Argentina; Video Conferencia

Objetivo

Exponer el flujograma con altos niveles de confianza que incluye EDTA, SMA y Ac. Borónico para detección de carbapenemasas.

Actividades

La difusión del flujograma (anexo 2) por medio de la video conferencia del tiene como objeto actualizar el conocimiento de la resistencia bacteriana en nuestro medio. Las carbapenemasas son enzimas bacterianas que inactivan los carbapenemes, ocasionando una resistencia a todo este grupo de antimicrobianos.

Las implicaciones clínicas son relevantes, porque en los pacientes infectado por estas cepas productoras de carbapenemasas, se observan fallos clínicos y microbiológicos frecuentes.

El flujograma es recomendado para un uso racional y la información que este genere permite la optimización de los recursos disponibles en los laboratorios de microbiología para llegar al diagnostico de carbapenemasas con altos niveles de confianza.

Resultados

La participación de jefes de laboratorio a esta video conferencia fue muy baja por lo que solo se reporta la asistencia de 4 jefes de laboratorio, a los que se les entrego un vial de 25 discos de Ac. Borónico para la búsqueda de carbapenemasas en sus respectivos laboratorios.

Recomendaciones:

Durante las actividades con Hospitales y Áreas de Salud es importante que tengan el respaldo del Viceministerio de Hospitales y SIAS respectivamente.

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24 Proyecto 5:

Taller de Carga de Enfermedades Transmitidas por Alimentos en Centro América. OPS, CDC, IEIP, Universidad del Valle de Guatemala, del 23 al 25 de Septiembre de 2010

Objetivos

• Revisar el progreso de la implementación de la vigilancia integrada de enfermedades transmitidas por alimentos a nivel de país

• Aumentar comunicación y colaboración entre laboratorios y epidemiólogos dentro del país y a nivel regional para la vigilancia integrada de enfermedades transmitidas por alimentos

• Capacitar a los participantes para realizar estudios de carga de enfermedad en sus países

• Actualizar sobre actividades de carga de enfermedad en la región

• Desarrollar protocolos y/o planes de trabajo para realizar estudios de carga de enfermedad en los países

Actividades Temas del Taller:

Vigilancia de Enfermedades Transmitidas de Alimentos

Vigilancia basada en el laboratorio en los países: estado de sistemas de vigilancia, deficiencias, soluciones

Vigilancia basada en laboratorio incluyendo resistencia antimicrobiana Introducción a Carga de Enfermedad

Discusión de la pirámide de carga de enfermedad, materiales, fuentes de datos, etc.

Ejemplos de estudios de carga de enfermedad: Caribe, Cuba, Chile, y Argentina

Protocolo de carga de enfermedad regional y de país

Iniciativas en marcha (FERG) y posibles oportunidades de financiamiento Adaptación de protocolos existentes

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25 Resultados:

A. Nombre del Proyecto:

DETERMINACIÓN DE LA CARGA DE ENFERMEDAD DE SALMONELLA Y SHIGELLA EN CUATRO DEPARTAMENTOS DE GUATEMALA

B. Papel que desempeñan los individuos 1 Graduado del FETP:

a. Asesorar y apoyar en el informe de la carga de enfermedad.

b. Apoyar en la recolección e interpretación de los datos necesarios para el informe de la carga de enfermedad.

c. Apoyo en la elaboración de encuestas laboratoriales. 2 Entrenado actual del FETP:

a. Apoyar en el informe de la carga de enfermedad.

b. Apoyar en la recolección de datos necesarios para el informe de la carga de enfermedad.

3 Epidemiólogos:

a. Facilitar la información necesaria para calcular los multiplicadores de la pirámide.

4 Microbiólogo:

a. Elaborar encuestas laboratoriales.

b. Elaborar el material necesario para determinar la sensibilidad de los laboratorios.

c. Recolección de datos necesarios para el informe de la carga de enfermedad.

d. Los microbiólogos de las áreas deben proporcionar los datos necesarios para el cálculo de la carga de enfermedad.

e. Coordinar la logística intralaboratorios para la recolección de datos

C. Nombres y contactos de los involucrados en el proyecto:

1 Microbiólogos: profesionales o técnicos de laboratorios de los departamentos de Santa Rosa, Huehuetenango, Quetzaltenango y Jutiapa 2 Epidemiólogos de dichos departamentos

3 Personal de bacteriología del LNS: Licda. Mercy Cabrera (Supervisor de Bacteriología); Licda. Claudia Valenzuela (Responsable de Bacteriología);

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26 Melissa Morales EPS de Química Biológica que apoya al área de Bacteriología del LNS; Tecnicos Enrique Arbizú y Yeraldin Calderón.

4 Personal asesor: Licda. Sheilee Díaz (Epidemióloga LNS); Dr. Wences Arvelo (Epidemiólogo CDC Atlanta); Dr. Daniel García (Microbiólogo CDC Atlanta); Ana Judith Morales (Microbióloga CDC-Guatemala); Dr. Estuardo Tercero (Jefe del LNS); Licda. Leticia Castillo (Coordinadora Unidad Central de Referencia para la Vigilancia Epidemiológica, UCREVE).

5 Epidemiologos involucrados en el proyecto: Dr. Antonio Paredes (Vigilancia ETAS, CNE); Dra. Lisseth Reyes (Epidemióloga, Santa Rosa) 6 Contacto Focal: Licda. Claudia Valenzuela (Microbióloga)/Licda. Sheilee

Díaz (Microbióloga)

D. Resumen Ejecutivo:

Como antecedente para estimar la carga de enfermedad causada por Salmonella y Shigella, Guatemala cuenta con los datos de casos y tasas reportados al sistema de vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Aguas y Alimentos, así como una encuesta poblacional de uso de los servicios de salud realizada en los departamentos de Santa Rosa y Quetzaltenango, pero no se conoce el número de muestras que llegan a los laboratorios, porcentaje de muestras trabajadas, sensibilidad de las pruebas para los patógenos de Salmonella y Shigella ni el porcentaje de casos confirmados reportados al sistema de vigilancia.

En la actualidad es necesario contar con estimaciones sobre la carga de enfermedad, por lo que es necesario realizar una encuesta a los laboratorios y completar los datos faltantes que se convertirán en multiplicadores para estimar la carga de enfermedad causada por Salmonella y Shigella en Jutiapa, Santa Rosa, Quetzaltenango y Huehuetenango.

E. Justificación del proyecto:

Dentro de los Protocolos Nacionales para la Vigilancia Epidemiológica se encuentra la vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Alimentos y/o Agua por ser consideradas como prioridad en el país. En el sistema se ha reportado hasta la semana 41 del 2010 una tasa de prevalencia de diarreas de 315 x

(28)

27 10.000 habitantes, disentería 10,4 x 10.000 hab., fiebre tifoidea de 0,18 x10.000 hab y Shigelosis no especificada solo se han reportado 3 casos (fuente: Boletines epidemiológicos del Centro Nacional de Epidemiología, Ministerio de Salud Pública de Guatemala; disponible en “Boletines epidemiológicos” de la página web: http://epidemiologia.mspas.gob.gt/). Los datos reportados al sistema se consideran como la punta del iceberg ya que se desconoce cuántos casos realmente están ocurriendo en la población. Se estima que para reportar un caso de algún evento, se pierden datos valiosos que ayudan a estimar el verdadero costo en salud de las enfermedades. Por medio de la Vigilancia Comunitaria (ViCo), sistema de vigilancia coordinada por CDC-CAP con sedes en dos departamentos de Guatemala, se conoce que en promedio solamente el 22% de las personas con diarrea buscan asistencia médica (datos de encuesta poblacional en los departamentos de Santa Rosa y Quetzaltenango), lo que significa que por cada 100 casos de diarrea hay 78 casos que no está detectando ni registrando el sistema de vigilancia. Debido a que dicha encuesta se realizó en dos puntos diferentes del país con poca variación en su resultado, se puede asumir dicho promedio para los otros dos departamentos a trabajar en esta propuesta. Actualmente no se conoce cuál es la situación general del flujo de muestras para la confirmación, número de muestras procesadas, porcentaje de sensibilidad ni reporte de casos confirmados por parte de los laboratorios para los patógenos de Salmonella y Shigella, datos importantes para estimar el porcentaje de pérdida de casos en el reporte a la vigilancia y estimar así la carga de enfermedad en los departamentos de Jutiapa, Santa Rosa, Huehuetenango y Quetzaltenango (dichos departamentos fueron escogidos por contar con apoyo para fortalecer la vigilancia de estos agentes).

F. Propósito:

Estimar la carga de enfermedad causada por Salmonella y Shigella en cuatro departamentos de Guatemala.

Este proyecto se encuentra en ejecución por lo que solamente se han estimado los lugares a estudiar y se han enviado cartas para que tenga acompañamiento por el Viceministerio de Hospitales y SIAS

(29)

28 Proyecto 6:

Implementación del protocolo estandarizado de PFGE para Salmonella spp.

Objetivos:

Colaboración en la implementación del protocolo estandarizado de PFGE para Salmonella spp, Shigella sonnei, E coli.

Revisión de las etapas del protocolo, dificultades y posibles soluciones Colaboración en la implementación y revisión de la utilización del Software BioNumerics, Applied Maths, para el análisis de geles de PFGE y

establecimiento de la Base de Datos Nacional.

Organización de las Bases de Datos Nacionales y revisión del instructivo para la Certificación de Análisis y de los pasos para el acceso y consultas a la Base de Datos Regional.

Presentación de los componentes y actividades de la Red PulseNet América Latina y Caribe.

Actividades:

Luego de una introducción teórica, se prepararon plugs a partir de 10 de aislamientos de Salmonella Typhimurium, Enteritidis y Typhi, recibidos en el Laboratorio Nacional de Salud. Dichos plugs fueron digeridos con la enzima

XbaI, se preparó un gel de agarosa y se realizó la corrida electroforética y

fotodocumentación del mismo. Durante toda la marcha del protocolo, nos fueron evaluando los materiales, insumos y equipamiento utilizados por el laboratorio en las pruebas previas realizadas, detectándose varias diferencias con respecto al protocolo estandarizado.

.

Se revisaron las diferentes etapas del protocolo estandarizado de 48 h para

Salmonella spp., Shigella sonnei y E. coli para la Red PulseNet Internacional.

Se analizaron las corridas electroforéticas realizadas previamente a la capacitación, se discutieron los problemas que presentaban y nos sugirieron las posibles soluciones.

(30)

29 Etapas del protocolo:

Armado de plugs:

Se realizaron 10 plugs que incluían cepas de Salmonella Typhimurium, Enteritidis y Typhi. Se obtuvieron mejores resultados con un rango entre 0.4 – 0.45.

- Recomendación: Ajustar la turbidez de las suspensiones celulares en un rango de 0.40 - 0.45

El laboratorio no dispone de agarosa Seakem Gold para el armado de los plugs, se utilizó agarosa “Pulsed Field Certified Agarose” de BioRad. Los plugs realizados presentaron una consistencia más débil de la que se obtiene con la Seakem Gold.

- Recomendación: a fin de ajustarse al protocolo estandarizado de PulseNet Internacional y obtener resultados comparables en el marco de la Red, debe utilizarse siempre la agarosa marca Seakem Gold para la realización de los plugs.

En el paso de lisis bacteriana se observó que en el baño termostatizado, la agitación máxima que se podía alcanzar era insuficiente, esto lleva a que los lavados no sean tan efectivos, obteniéndose plugs con mucho background debido a las impurezas que no son eliminadas en su totalidad. Se realizaron lavados extra para minimizar este efecto. Luego se revisaron las especificaciones del baño, encontrándose que era adecuado para esta metodología, y que el problema era que no estaba programado correctamente. Se programó correctamente, resolviendo así esta dificultad.

- Recomendación: asegurarse que el baño termostático esté correctamente programado para obtener una agitación vigorosa durante la lisis y lavados. Para la preparación de las soluciones buffer, como para los lavados de los plugs, se usó agua Calidad molecular comercial. Si bien el uso de este tipo de agua es óptimo, puede no ser sustentable en el tiempo debido al alto costo de este insumo, ya que se usan grandes cantidades durante el protocolo. Se recomendó averiguar la existencia en otros sectores del Instituto de algún equipo que provea agua destilada o deionizada de calidad molecular. Se encontró en otro sector un equipo de este tipo que va a poder proveer al Laboratorio de Bacteriología agua de calidad molecular.

(31)

30 Restricción enzimática:

Se utilizó la enzima XbaI para digerir todos los plugs realizados (Sigma, 10U/µl). En las pruebas realizadas previo a la capacitación, se observó en algunas calles bandas tenues producto de restricción parcial. Se verificó que la enzima usada no estaba vencida y que el buffer de enzima y su conservación era el correcto. Se usaron distintas cantidades de enzima (50 U en 13 calles, 40 U en 1 calle y 30 U en 1 calle). Se obtuvo restricción parcial en algunas calles, incluso en las que se usaron 50U de enzima. Se verificó la temperatura del baño y que los plugs estuvieran bien sumergidos en el agua.

- Recomendación: Probar otro lote de enzima, teniendo especial precaución en controlar que la misma esté refrigerada (-20 ºC) en todo momento. Probar el uso de BSA acetilada para biología molecular (Albúmina Sérica Bovina) en la mezcla de reacción. Asegurarse que los tubos queden bien sumergidos en el agua del baño y que la temperatura sea la correcta para cada enzima (verificar siempre en el certificado de la enzima). Evaluar otras marcas de enzimas como Fermentas o New England Biolabs.

Armado del gel y corrida electroforética:

Se ajustó el tiempo de corrida considerando los resultados de los geles previos realizados en este laboratorio. Se logró obtener un tiempo de corrida adecuado para el equipo CHEF DRIII. Deberá ajustarse el tiempo óptimo nuevamente al cambiar a agarosa SeaKem Gold. También se recomendó el lavado del equipo luego de cada corrida con agua destilada y en el caso de observar contaminación, realizar un lavado con hipoclorito de sodio 1:20, manteniendo la unidad “cooler” apagada para evitar el deterioro de la misma.

Tinción y Fotodocumentación:

Para la tinción se estaba utilizando una solución de GelRed en lugar de Bromuro de Etidio. Si bien el CDC evaluó otros compuestos para esta parte del protocolo, aún no se han obtenido resultados concluyentes para poder reemplazar el bromuro de etidio.

Recomendación: implementar para geles futuros la tinción con una solución de Bromuro de Etidio. Se explicaron los riesgos y precauciones a tener en cuenta para este paso.

(32)

31 Colaboración en la implementación y revisión de la utilización del Software BioNumerics, Applied Maths, para el análisis de geles de PFGE.

El laboratorio cuenta con la versión 6.1 del BioNumerics (Applied Math). Debido que está versión no fue aprobada aún por el CDC para el análisis de geles de PFGE con los scripts de PulseNet, por presentar ciertos inconvenientes con alguna de sus funciones, se realizó el download desde la página web de Applied Maths (http://www.appliedmaths.com/download/software.htm) de una versión inferior del BioNumerics (v 5.1). Se probaron las distintas aplicaciones del programa BioNumerics, así como las herramientas específicas de PulseNet.

Organización de las Bases de Datos Nacionales y revisión del instructivo para la Certificación de análisis y de los pasos para el acceso y consultas a la Base de Datos Regional

Se presentaron los fundamentos teóricos para el análisis de geles y manejo de Bases de Datos en distintas sesiones.

Se creó una Base de Datos para Salmonella spp. y se instaló el correspondiente MasterScript (v 4.0) de PulseNet.

Se conversaron los próximos pasos del laboratorio en cuanto a su participación en la Red, y se acordó el compromiso de realizar la prueba de certificación para

Salmonella spp para fin de año 2010 o principios del año 2011 (según

disponibilidad de la agarosa Seakem Gold).

Presentación de los componentes y actividades de la Red Pulsenet América Latina y Caribe

Se realizaron presentaciones acerca de los siguientes temas: • Desarrollo del protocolo estandarizado

• Dificultades y soluciones

• Organización de la Base de Datos Nacional

• Configuración de la Base de Datos y herramientas de PulseNet

• Ingreso de datos a la Base de Datos Nacional: importar datos de Excel • Organización de la Base de Datos Regional

• Herramientas de la Base de Datos Regional

(33)

32 Conclusiones

El grupo de trabajo del Laboratorio de Bacteriología, UCREVE/LNS se mostró con excelente predisposición e interés para comenzar a trabajar activamente en el marco de la Red PulseNet AL y C, en colaboración con el CDC-Guatemala, representado por el Dr. Daniel García.

Todo el personal realizamos el curso durante la semana del 4 al 8 de octubre de 2010, asistiendo a las clases teóricas y prácticas. Con esta capacitación se dio impulso al Laboratorio y se fortaleció en sus actividades a los profesionales y técnicos encargados de llevar a cabo la Vigilancia, Prevención y Control de las enfermedades transmitidas por alimentos.

El Laboratorio dispone de todo el equipamiento, insumos y materiales necesarios para aplicar los protocolos estandarizados de la Red PulseNet; a excepción de la agarosa Seakem Gold. El uso de esta agarosa para el armado de plugs y geles es un requisito imprescindible en el marco de la Red para generar geles que sean comparables con los demás laboratorios y en consecuencia para poder realizar las pruebas de certificación de geles y los geles de rutina de los distintos microorganismos. Otras dificultades que se encontraron fueron corregidas durante la capacitación o están en vías de serlo, como la evaluación de condiciones para la digestión enzimática.

El Laboratorio se comprometió a realizar la prueba de certificación de geles y análisis en los próximos meses (siempre y cuando consigan la agarosa), comenzando con el protocolo para Salmonella spp

(34)

33 Proyecto 7:

Taller de socialización del plan de cólera dirigido a los servicios de salud.

Objetivo:

Actualizar personal de Salud, Hospitales y Laboratorio en prevención y control de cólera en Guatemala.

Actividades:

Se elaboró una presentación del protocolo de toma, envio de muestra y confirmación diagnostica para Vibrio cholerae, de 8:00 a 10:00 del día 30 de noviembre de 2010. (Anexo 4)

Proyecto 8:

Las jornadas de donación voluntaria de sangre tienen como objetivo la colección de unidades de sangre y otros componentes. El Programa Nacional de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre cuenta con el apoyo ministerial y personal para la promoción de la Donación Voluntaria Altruista (no Remunerada) de Sangre.

El hospital regional de Escuintla realizo dos jornadas durante el segundo semestre 2010 una el día 6 de octubre de en instalaciones de Iglesia “El Shadai” en la cual se colectaron 19 unidades de sangre de un total de 42 participantes, de los cuales 18 participantes fueron excluidos debido a presentar problemas respiratorios y 4 por presentar la prueba del sulfato de cobre alterada. La segunda jornada se realizo el día 7 de noviembre en las instalaciones de iglesia “Jesús es El Señor” en Escuintla, en la cual se colectaron 29 unidades de sangre de un total de 32. 3 participantes fueron excluidos por diversas causas

Ambas actividades estuvieron respaldadas por el Lic, José Rancho y colaboradas por personal técnico del Laboratorio del Hospital, asi como personas interesadas sin ningún beneficio económico en ayudar a la población que dona sangre.

(35)

34 LOGROS, AÑO 2010

1. Identificación de Cepas que son referidas al LNS de los Laboratorios y Hospitales.

2. Aislamientos de cepas asociadas a Neumonías y Meningitis Bacterianas por medio de la Vigilancia.

3. Vigilancia. 823 muestras procesadas en el presente año, 251 ETAS, 26 IRAS, y 546 Nosocomiales.

4. Tipificación de Cepas de Salmonella, las cuales son Referidas al LNS. De 73 muestras de Salmonella, 32 fueron Serotipificadas: S. Enteritidis: 24, S. Dublin: 02, S. Agona: 02, S. Infantis: 01, S. Typhimurium: 01, S. gallinarum: 01.

5. Serotipificación de 8 S. pneumoniae, provenientes del H. Roosevelt: 9,19,23,2,6 y 3 de Hospitales Privados: 2,6,9.

6. Implementación y Capacitación de la Técnica de Electroforesis en Campo Pulsado o PFGE (Pulsed Field Gel Electroforesis). Por CDC-Universidad del Valle.

7. Integración de un EPS para el área de Bacteriología del LNS, 1 por semestre. Por USAC.

8. Taller Teórico-Práctico para el Fortalecimiento del Diagnóstico Laboratorial en Enfermedades Bacterianas con Enfasis en ETAS y Meningitis. Para EPS y personal Técnico de 10 laboratorios de Bacteriología en 9 Hospitales y 1 Área de Salud. Proyecto de Docencia de EPS del Área, OPS y LNS.

9. Asesoría al Docente de Antimicrobianos de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia en el Tema de Antimicrobianos.

10. XVII Curso Nacional de Actualización de Antimicrobianos. Sistema Guatemalteco de Vigilancia Antimicrobianos, SIGVAN.

11. Taller de Carga de Enfermedades Transmitidas por Alimentos en Centro América. Personal del Área de Bacteriología del LNS. CDC-Universidad del Valle.

12. Apoyo en las capacitaciones del Programa Estratégico en el Manejo de

Vibrio cholerae en el Sistema Integral de Atención de Salud. SIAS.

(36)

35 ÁREA DE DOCENCIA

TALLER TEÓRICO PRÁCTICO

PARA EL FORTALECIMIENTO DEL

DIAGNOSTICO LABORATORIAL EN

ENFERMEDADES BACTERIANAS CON

ÉNFASIS EN ETAS Y MENINGITIS

Guatemala, diciembre 2010

Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social

Dirección General de Regulación Vigilancia y Control de la Salud

LABORATORIO NACIONAL DE SALUD

Km. 22 Carretera al Pacifico, Barcena, Villa Nueva, Guatemala, C.A. PBX. 6644-0599 Ext. 213 y 244

(37)

36

TALLER TEÓRICO PRÁCTICO PARA

EL FORTALECIMIENTO DEL

DIAGNOSTICO LABORATORIAL EN

ENFERMEDADES BACTERIANAS CON ÉNFASIS EN

ETAS Y MENINGITIS

OBJETIVOS:

1. Fortalecimiento de la Red de Laboratorios de Bacteriología

2. Capacitar a los participantes en los procesos básicos de Bacteriología Clínica con énfasis en Enterobacterias y Meningitis. 3. Establecer los estándares básicos de los procesos bacteriológicos

clínicos que deben realizarse en los laboratorios.

4. Establecer los lineamientos de toma y transporte de muestras clínicas para análisis bacteriológicos que conlleva la vigilancia laboratorial.

TEMAS :

• Técnicas básicas de Bacteriología

• Bioseguridad

• Medios de cultivo, utilidad y diferencias

• Toma y transporte de muestra

• Aislamiento e identificación de patógenos : ETAS y Meningitis

• Resistencia antimicrobiana, Carbapenemasas

• Vigilancia laboratorial

PARTICIPANTES:

• Estudiantes de Química Biológica que realizan el Ejercicio Profesional Supervisado

• Técnicos encargados de bacteriología de los diferentes laboratorios.

(38)

37

PARTICIPANTES

Grupo Nombre Procedencia Cargo

1o. Lilia María Zea Díaz Totonicapán EPS 1o.

Virginia Jeannette Hermosilla

Carazo Peten EPS

1o.

Narda Gabriela Medina

Samayoa San Marcos EPS

1o. Iris Magaly Solís Díaz San Marcos ANALISTA/BACTER 1o.

Angélica Roxana Méndez

Aguilar Jutiapa ANALISTA/BACTER

1o.

Jackeline Haydee Hernández

Castillo Tiquisate EPS

1o. María Eva Malé Ramirez Tiquisate ANALISTA/BACTER 1o. Débora Ibeth Velásquez Picot Chimaltenango EPS 1o. Zolia Alicia Barrientos Tejeda Chimaltenango ANALISTA/BACTER 2o.

Carmen Julia Mazariegos Herrera

Antigua

Guatemala EPS 2o. Monica Abaj

Antigua

Guatemala ANALISTA/BACTER 2o.

Astrid Carolina Hernández

Guzmán Chiquimula EPS

2o.

Deisy Elizabeth Rodriguez

Vasquez Chiquimula ANALISTA/BACTER 2o. Nydia Anaidé Orozco Morán Salamá EPS 2o.

Siomara Angelica Ramirez

Moya Salamá ANALISTA/BACTER

2º. María José Camó Ordoñez Zacapa EPS 2º. Anabella Rubí Mendez Aguilar Zacapa ANALISTA/BACTER 2º. Gabriela Anaité Raxcacó R. Chimaltenango Q.B. 2º. Esther Noemi Garcia ANALISTA/BACTER 2º. Evelyn Rocio Higueros Recinos

Viceministerio

de Hospitales Q.B. 2º. Castula Ramirez TB/LNS ANALISTA

(39)

38

ACTIVIDADES

TALLER TEÓRICO PRÁCTICO PARA EL FORTALECIMIENTO DEL

DIAGNOSTICO LABORATORIAL EN ENFERMEDADES BACTERIANAS CON ÉNFASIS EN

ETAS Y MENINGITIS DIA

6 Y 13/12/2010

HORA ACTIVIDAD

8:00 – 8:30 Bienvenida (Claudia Valenzuela)

• Bienvenida y presentaciones

• Objetivos del taller

8:30 – 9:00 Bioseguridad (Ana Judith Morales)

• Descripción del curso

• Entrega de material

9:00 – 9:30 Refacción

9:30 – 10:00 Medios y Control de Calidad (Johany Ramirez)

• Descripción

• Preparación

• Control de Calidad

• Clasificación

10:00 -11:00 Enterobacterias (Ana Judith Morales)

Salmonella

Shiguella

E.coli

11:00-13:00 Parte Experimental: Enterobacterias: (Personal del LNS)

• Gram

• Pruebas Bioquímicas

• Coprocultivo

• Antibiogramas

13:00 - 14:00 Almuerzo

14:00 – 16:00 Proceso de Entrega de Viáticos

(40)

39 TALLER TEÓRICO PRÁCTICO PARA

EL FORTALECIMIENTO DEL

DIAGNOSTICO LABORATORIAL EN ENFERMEDADES BACTERIANAS CON ÉNFASIS EN

ETAS Y MENINGITIS

DIA

7 Y 14/12/2010

HORA ACTIVIDAD

8:00 – 8:15 GRAM (Yeraldin Calderón) 8:15 – 9:00 IRAS (Claudia Valenzuela )

• Principios Generales

• Toma de muestra

• Aislamiento e Identificación

9:00 – 9:30 Refacción

9:30 – 10:30 Resistencia Antimicrobiana (Enrique Arbizu)

• Enterobacterias • IRAS • Carbapenemasas 10:30 – 13:00 Parte Experimental • Lectura de Coprocultivo • Lectura de Baterías • Antisueros Polivalentes

• Realización de Antibiogramas de Enterobacterias

• Puebas de Identificación de No fermentadores

13:00 – 13:45 Almuerzo

13:45 – 16:00 Parte Experimental:

• Pruebas de Identificación de IRAS

• Realización de Antibiogramas de IRAS y No fermentadores

(41)

40 TALLER TEÓRICO PRÁCTICO PARA

EL FORTALECIMIENTO DEL

DIAGNOSTICO LABORATORIAL EN ENFERMEDADES BACTERIANAS CON ÉNFASIS EN

ETAS Y MENINGITIS

DIA

8 Y 15/12/2010

HORA

ACTIVIDAD

8:30 – 9:00

Vivrio Cholerae ( Melissa Morales y Enrique Arbizu)

Toma de muestra

Aislamiento e Identificación

9:00 – 9:30

Refacción

9:30 – 12:00 Discusión Parte Experimental

Lectura de Antibiogramas

Lectura de Pruebas Bioquímicas

10:30 – 13:00 Vigilancia Laboratorial y

Red de Laboratorios de Bacteriología

(Melissa Morales)

Especificaciones

Logistica

13:00 – 13:45

Almuerzo

13:45 – 16:00 Entrega de Material y Diplomas

Finalización de Actividades

(42)

41 Para poder participar en la capacitación se enviaron instrumentos de diagnóstico para evaluar la capacidad física, de insumos y recurso humano con la que cuenta cada laboratorio contactado; los laboratorios contestaron el instrumento y se trató de fortalecer las deficiencias que cada uno mostró, algunos laboratorios se fortalecieron con insumos y algunos suministros para que puedan ejecutar los protocolos sin ningún inconveniente, mientras ellos solicitan los suyos

La capacitación se dividió en 2 grupos, para poder dar una atención más personalizada a cada participante, logrando así resolver dudas tanto teóricas como practicas de los diferentes protocolos de diagnóstico que maneja el LNS en el área de Bacteriología, se les entregó material audiovisual y físico para apoyo de estas.

Se dividió la actividad en 3 días para poder explicar los procesos prácticas y así evidenciar cuales eran las practicas que realizaban cada participante en su laboratorio y así poder corregir las que no eran correctas.

Los participantes se mostraron atentos y muy interesados en aprender y actualizar sus conocimientos, tanto básicos como las técnicas más complicadas, se logró esclarecer dudas y llenaron una hoja donde explican la importancia de los objetivos de la capacitación y la satisfacción personal de ellas.

Se sugirió una mejora continua, tanto en la comunicación como en la responsabilidad laboratorial de ambas partes, lo que conlleva a darle seguimiento a este proyecto. Los responsables del seguimiento de esta capacitación tendrán que comunicarse con los participantes para enviarles los controles de calidad, donde se evaluarán los conocimientos adquiridos en esta capacitación, luego se hará una reunión informativa para publicar los resultados de los controles de calidad, se monitorearán los diferentes laboratorios y se les tomará en cuenta para actualización

(43)

42 INVESTIGACIÓN

Investigar la presencia de carbapenemasas en cepas de Klebsiella pneumoniae recibidas por el LNS de Guatemala, a través del antibiograma por difusión.

I. Introducción

Las infecciones por Enterobacteriaceae resistentes a carbapenemes o

productoras de carbapenemasas (EPC) han emergido como un importante desafío en los

centros de salud. Actualmente, la Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemes o

productora de carbapenemasas (KPC) es la especie de EPC más frecuentemente

encontrada. La KPC es resistente a casi todos los antibióticos (ATB) disponibles, y la

infección con KPC ha sido asociada con altas tasas de morbilidad y mortalidad,

especialmente en los pacientes con periodos largos de hospitalización, y en pacientes

críticos que están entubados (ventilación mecánica, catéteres, etc.)

Desde el 2001 se describe la aparición de KPC en varios lugares del mundo con

un comportamiento endémico y epidémico. Su importancia radica en la capacidad que

posee de trasmitir resistencia a todos los antibióticos B lactámicos limitando las

opciones terapéuticas. Las medidas de control para limitar los casos son fundamentales.

En Argentina, el primer caso se describe en el 2006 y hasta el momento se ha detectado

en 24 de distintas provincias según red Whonet.

En la actualidad no se ha estudiado el comportamiento con respecto a las

resistencias de carbapenemes en Klebsiella pneumoniae, por lo que en este trabajo se

busca identificar con el flujograma actualizado dicha resistencia en 15 cepas que han

(44)

43

II. Antecedentes A. Klebsiella

1. Generalidades

En este género destacan cuatro especies: K. oxytoca, que ocasiona al humano

algunos casos de septicemia y de neumonía; K. rhinoscleromatis, que causa rinitis

granulomatosa; K. ozaenae, responsable del padecimiento conocido como ocena o

rinitis atrófica crónica (caracterizado por la formación de costras, flujo y olor fétido en

la mucosa nasal); y K. pneumoniae, sin duda la de mayor interés en salud pública y a la

que también se denomina bacilo de Friedländer. Por su frecuencia, se considera el

agente etiológico No.2 de septicemia (tanto dentro de los nosocomios como dentro de

ellos) y de infecciones urinarias (1).

Los agentes cuantitativamente más importantes causantes de los cuadros

neumónicos son sin duda los estreptococos. Sin embargo, el estudio de la etiología de

los procesos neumónicos está también ligado al estudio del género Klebsiella (2).

2. Características morfológicas, estructurales, antigénicas y fisiológicas.

Morfología y estructura. Son bacilos rectos, de 0.3-1.0 µm de diámetro y 0.6-6.0 µm

de longitud. Las células se disponen individualmente, en parejas o en cadenas cortas (3).

Son inmóviles, Gram negativo y la mayor parte capsuladas. En los cultivos en medios

sólidos, las cepas que producen cápsula permiten observar colonias mucosas de una

consistencia viscosa. Estructuralmente al ser Gram negativas, presentan el citoplasma

envuelto por una membrana citoplasmática o interna, el peptidoglicano, el espacio

periplásmico, y una membrana externa. Adicionalmente, algunas cepas poseen fimbrias

(45)

44 La membrana citoplasmática actúa de barrera osmótica siguiendo el modelo de

bicapa fosfolipídica. Es un importante centro de actividad metabólica debido a la gran

cantidad de proteínas que presenta (3).

El peptidoglicano es un heteropolímero de aminoazúcares (N-acetil-glycosamina

y N-acetilmurámico), y aminoácidos (glutámico, meso-diaminopimédico, L- y

D-alanina). Las cadenas peptídicas se unen entre sí mediante la D-alanina de una cadena y

el ácido mesodiaminopimédico de otra cadena; a través de la L-alanina se unen al

N-acetil-murámico, ambas uniones utilizan un enlace amida. El peptidoglicano está

involucrado en el mantenimiento de la forma y la ósmosis celular (3-4).

El periplasma queda circunscrito entre la membrana celular y la externa. Está

formado por una matriz polipeptídica y polisacárida. Su función estaría centrada en la

captación de solutos, la transformación de ciertos compuestos, como los antibióticos, y

el control de la presión osmótica (3-4).

La membrana externa recubre la delgada estructura del peptidoglicano en las

bacterias Gram negativo. La importancia fisiológica estriba en que: delimita

externamente al periplasma; su superficie externa cargada negativamente le permite

evitar la fagocitosis y la acción del complemento; y actúa a modo de barrera de

permeabilidad frente a varios agentes tóxicos. Su estructura es típica de una membrana

unitaria con proteínas (estructurales y porinas) en la que, en la capa más externa,

aparece un lípido especial, el lipopolisacárido (LPS) (4).

El LPS que reemplaza a los fosfolípidos en la capa más externa de la membrana

externa, presenta una estructura amplificada que está compuesta por tres regiones: El

lípido A, la región central R (core) y la cadena lateral O. El lípido A es la región

(46)

45 oligosacárido (core) y a éste el polisacárido de características antigénicas (antígeno O)

(4).

La cápsula, que presentan muchas cepas de esta especie, es la capa más externa

y está constituida por una trama laxa, hidratada y más o menos amorfa de carácter

polisacárido (5).

Las fimbrias son estructuras proteicas filamentosas. La función principal es la

adhesión a superficies (6).

3. Epidemiología

El género Klebsiella presenta una amplia distribución en la naturaleza (aguas

potables, residuales y de fábricas textiles, vegetales, suelos, etc.), de lo que se deriva

que la especie K. pneumoniae sea un huésped habitual saprófito del hombre y los

animales. El 95 % de los aislamientos clínicos lo constituye Klebsiella pneumoniae este

microorganismo es causante de enteritis grave en infantes, neumonía, septicemia,

meningitis, infecciones en heridas, peritonitis y más frecuentemente infecciones en las

vías urinarias, el período de incubación para ambos microorganismos oscila entre 6–36

horas, dependiendo de la dosis infectiva, forman parte del 40–80% de la microbiota

intestinal, sobre todo en el intestino grueso y en ocasiones también de la piel, (7).

Las personas inmunodeprimidas (neonatos, ancianos, pacientes de Unidad de

Cuidados Intensivos, etc.) y especialmente el ambiente hospitalario (portadores, presión

antibiótica, instrumentación) son los factores más importantes para la colonización y/o

el riesgo de sufrir un proceso infeccioso causado por K. pneumoniae (7).

Klebsiella pneumoniae no había sido considerada tradicionalmente como una

especie especialmente patógena para el hombre. Sin embargo, quizás debido al

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