Comité de Educación Continua Coordinador Dr. Armando Cortes

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GCIAMT

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional

Comité de Educación Continua

Coordinador Dr. Armando Cortes

Programa ¿Cómo lo hacen en..?

Evaluación inmunohematológica

durante la gestación y terapia en

el periodo prenatal

óscar Walter Torres - Argentina Nelly Vásquez Martínez - Venezuela Héctore baptista González - Mexico

Coordinadores:

Dra. Graciela León de González Dr. Armando cortés

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Grupo Cooperativo Iber oamericano de Medicina T ransfusional

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Editorial

Evaluación inmunohematolológica durante la gestación y terapia transfusional

en el período perinatal

T

odas las mujeres gestantes deben ser evaluadas desde el punto de vista inmunohematológico según las regulaciones que se establezcan en cada país o en cada centro y que implican de dos a tres escrutinios de anticuerpos irregulares programados a los largo de la gestación ya que la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHFRN) sigue siendo un grave problema, a pesar de la introducción de la profilaxis Rh en 1968 en casi todos los países del mundo, a estas gestantes debe seguirsele un protocolo específico.

El desarrollo de aloanticuerpos de glóbulos rojos es provocada por transfusiones de sangre o componentes, por transplante de órganos o tejidos y hemorragia feto-materna durante el embarazo. La mujer que recibe una transfusión durante el embarazo deberá ser sometida a controles más frecuentes, para detectar precozmente el desarrollo de aloanticuerpos. No se ha establecido la frecuencia óptima de estos controles pero parece prudente realizarlos al menos con periodicidad

mensual, hasta que hayan transcurridos tres meses de la última transfusión.

Aunque el anti-D es la causa más común de EHFRN, más de 50 aloanticuerpos se han implicado como causa de esta entidad. La importancia y la proporción de anticuerpos no-D ha aumentado después de la introducción de la profilaxis postnatal Rh y, en algunos países, la profilaxis prenatal en la semana 28 de embarazo. La evaluación inmunohematológica prenatal para la presencia de aloanticuerpos durante la gestación es una condición previa para definir el riesgo en desarrollar la EHFRN. Se debe realizar en el primer trimestre, tanto en mujeres D+ como D-. Considerando que un resultado negativo se puede volver positivo debido a una hemorragia feto materna, se realiza otro análisis en el tercer trimestre si es necesario detectar la posibilidad de desarrollo de anticuerpos que causen EHFRN o en casos de transfusiones de emergencia, maniobras obstetricas o traumatismo abdominal que predispongan a una hemorragia

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Referencias:

1. Rock G, Berger R, Filion D, Touche D, Neurath D, Wells G, ElSaadany S, Afzal M. Documenting a transfusion: how well is it done? Transfusion 2007;47:568-72.

2. Killion DF, Schiff PD, Shoos K. Informed consent: working toward a meaningful dialogue. Transfusion 2007;47:557-8.

3. Saxena S, Ramer L, Shulman IA. A comprehensive as-sessment program to improve blood-administering practices using the FOCUS-PDCA model. Transfusion 2004;44:1350-6.

4. Robinson G, Merav A. Informed consent: recall by patients tested postoperatively. Ann Thorac Surg 1976;22;209-12.

5. Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith K, March V. In-formed consent-why are its goalsimperfectly realized? N Engl J Med 1980;302:896-900.

6. Widmann FK. Informed consent for blood transfusion: brief historical survey and summary of a conference. Trans-fusion 1990;30:460-70.

materno-fetal. La incidencia del reporte numero de transfusiones durante el embarazo parece muy variable dependiendo del país y el nivel de especialización del centro donde puede variar la notificación de transfusiones en el periparto desde 0,67 hasta 3,8%. Las causas de hemorragia clínicamente significativa varían según el período de embarazo.

Por lo anterior y considerando que los protocolos para la detección de estos anticuerpos varían entre los países, les hacemos en esta entrega sobre la evaluación inmunohematológica durante la gestación en tres centros de tres países de la Región.

Dr. César Cerdas-Quesada

Especialista en Inmunohematología

y Banco de Sangre.

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Índice

Introducción ... 1

Resumen del programa ... ...4

Hospital Materno Infantil Ramón Sardá ...5

Breve descripción del centro ...6

Respuestas al tema de evaluación inmunohematológica ... 6

Maternidad Concepción Palacios ...15

Breve descripción del Centro ... 16

Respuestas al tema de evaluación inmunohematológica ...16

Instituto Nacional de Perinatología ... 25

Breve descripción del centro ... 26

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TEMA PREGUNTAS INSTITUCIONES

INVITADAS Evaluación inmunohematolológica durante la gestación y terapia transfusional en el período perinatal.

1.- ¿Qué tipo de protocolo utiliza su institución para la evaluación inmunohematológica en la gestante? ¿Es un protocolo estandarizado nacional o institucional?

2.- ¿Se lleva una consulta para gestantes Rh negativo?

¿Tienen protocolo de prevención de la aloinmunización?. Por favor descríbalo 3.- En caso de gestante sensibilizada: ¿Como está conformado el equipo médico que lleva el seguimiento y control durante el periodo gestacional? ¿Qué tipo de evaluaciones y abordajes terapéuticos realiza cada miembro del equipo y en qué momento de la gestación?

4.- Criterios para indicación de transfusión intrauterina,

exanguinotransfusión o transfusión en el neonato afectado. Selección del o de los componentes y forma de preparación de la transfusión en cada caso.

¿Tiene experiencia con el uso de inmunoglobulina IV en neonatos con alo inmunización Rh?

5.- ¿Lleva su institución registro de los casos de RN afectados por incompatibilidad materna? ¿Los diferencia según tipo (anti-D, anti- ABO, otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los datos nacionales, por favor señálelos

Dra Nelly Vásquez Maternidad

Concepción Palacios -Banco Municipal de Sangre del D C-Caracas Dr Oscar Torres

Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá” Buenos Aires Dr Héctor Baptista Instituto Nacional de Perinatología dependiente de la Secretaría de Salud México DF

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Hospital Materno-Infantil Ramón

Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Dr. Oscar Walter Torres

Jefe de la Unidad de Hemoterapia

TEMA PREGUNTAS INSTITUCIONES

INVITADAS Evaluación inmunohematolológica durante la gestación y terapia transfusional en el período perinatal.

1.- ¿Qué tipo de protocolo utiliza su institución para la evaluación inmunohematológica en la gestante? ¿Es un protocolo estandarizado nacional o institucional?

2.- ¿Se lleva una consulta para gestantes Rh negativo?

¿Tienen protocolo de prevención de la aloinmunización?. Por favor descríbalo 3.- En caso de gestante sensibilizada: ¿Como está conformado el equipo médico que lleva el seguimiento y control durante el periodo gestacional? ¿Qué tipo de evaluaciones y abordajes terapéuticos realiza cada miembro del equipo y en qué momento de la gestación?

5.- ¿Lleva su institución registro de los casos de RN afectados por incompatibilidad materna? ¿Los diferencia según tipo (anti-D, anti- ABO, otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los datos nacionales, por favor señálelos

Dra Nelly Vásquez Maternidad

Concepción Palacios -Banco Municipal de Sangre del D C-Caracas Dr Oscar Torres

Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá” Buenos Aires Dr Héctor Baptista Instituto Nacional de Perinatología dependiente de la Secretaría de Salud México DF

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1. BREVE DESCRIPCIÓN DEL CENTRO

E

l Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá, creado hace 80 años en la Ciudad de Buenos Aires, es la única institución especializada específicamente en la atención materno-neonatal. Existen en esta Ciudad otras maternidades, pero como un servicio más dentro de un hospital general. Ha sido declarado Hospital Amigo de la Madre y el Niño por UNICEF y está considerada como Maternidad Centrada en la Familia por el Ministerio de Salud de la Nación.

Tiene una disponibilidad de 200 camas de internación para pacientes obstétricas, entre ellas 6 de terapia intensiva y 30 neonatales, de las cuales 15 son para cuidados intensivos.

Por ser Hospital Asociado a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, es sede de la Cátedra de Obstetricia y de rotaciones prácticas de la Cátedra de Pediatría para el pregrado de Medicina, de la Licenciatura en Obstetricia y de la Carrera de Técnico Universitario en Hemoterapia.

Se imparten conocimientos para los cursos de postgrado de Obstetricia y Ginecología. Es lugar de rotación de los postgrados para Médicos y Bioquímicos Especialistas en Hemoterapia e Inmunohematología de la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología. Es la única institución nacional con una Unidad de Inmunohematología Obstétrica para control y seguimiento de gestantes sensibilizadas por anticuerpos anti-eritrocitarios.

El número promedio de nacidos vivos anuales es de 7500-8000 y asiste a pacientes de la provincia de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires y un número significativo de gestantes provenientes de Bolivia, Paraguay y Perú.

En los últimos 5 años, nuestro servicio recibió un promedio de 9500 consultas anuales de primera vez, se realizaron 1,3 trasfusiones intraútero mensuales y sólo 8 exanguinotransfusiones por incompatibilidad Rh, dado que todo neonato cuya madre haya tenido antecedentes de fetos o neonatos severamente afectados por Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP), ingresa al tratamiento con gammaglobulina endovenosa. Según nuestro

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medir el pico de velocidad sistólica de la arteria cerebral media.

Según estas Normas, si el hospital asiste partos, el Servicio de Hemoterapia está obligado a realizar los estudios inmunohematológicos en forma universal a toda la población de embarazadas

Objetivos:

§ Identificar embarazadas con riesgo de desarrollar EHP.

§ Identificar mujeres D-Negativo que necesiten inmunoprofilaxis anti-D.

§ Disponer rápidamente de sangre compatible para emergencias obstétricas y neonatales. § Realizar el seguimiento serológico ante la

presencia de Acs anti-eritrocitarios durante el embarazo con el objeto de:

o Identificar el feto que pueda necesitar tratamiento antenatal.

o Identificar la aparición de anticuerpos adicionales durante el curso de la gestación y/o inducidos por transfusiones intrauterinas.

protocolo, recibe 400 mg/kg dentro de las 2 hs de nacido, y 2 dosis similares a las 24 y 48 hs respectivamente.

2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:

1.- ¿Qué tipo de protocolo utiliza su institución para la evaluación inmunohematológica en la gestante? ¿Es un protocolo estandarizado nacional o institucional?

En la República Argentina, el control inmunohematológico materno-neonatal se rige por lo establecido en la Normas Técnicas de la Ley Nacional de Sangre. Estas Normas son actualizadas periódicamente por una Comisión ad hoc del Plan Nacional de Sangre. La última actualización fue publicada en el Boletín Oficial del Ministerio de Salud de la Nación en julio de 2013 (Decreto 797/13).

Sobre la base de este protocolo, nuestro Servicio agrega uno institucional en el que se incluyen, los controles ecográficos, la espectofotometría de líquido amniótico y la ultrasonografía Doppler para

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dispusiera de este reactivo y la intensidad de la reacción es menor a 2+, es preferible considerar el resultado como Rh (D) negativo, hasta tanto se efectúen los estudios que puedan definir entre un D débil o un D parcial.

SI LA INVESTIGACIÓN DE ANTICUERPOS ES POSITIVA

Ø Identificación del anticuerpo Ø Titulación y Score del anticuerpo

Titulación de Anticuerpos: se investiga el “título crítico”, valor a partir del cual están indicadas otras pruebas o exploraciones (cruentas) para valorar el grado de afectación fetal más objetivamente.

Hemos estandarizado el valor de 1/128 como valor umbral (Técnica de aglutinación en columnas de gel).

La 1ª determinación sirve de referencia para las siguientes.

Se debe valorar la tendencia en el título: un aumento en dos o más diluciones se considera significativo.

o Predecir si un recién nacido requerirá tratamiento por EHP.

Por lo tanto, en todas las pacientes se deberán efectuar:

ANAMNESIS

Ø Antecedentes transfusionales.

Ø Embarazos, abortos, nseminación artificial, inmunoprofilaxis.

Ø Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP

CONTROLES INMUNOHEMATOLOGICOS

Ø Gestante: ABO, D (suero anti-D monoclonal IgM), fenotipo Rh

Ø Investigación de anticuerpos irregulares (Prueba de Coombs Indirecta)

Ø Pareja: ABO, D, cigocidad del fenotipo Rh

Nota: para la tipificación D materno, es recomendable usar un reactivo Anti-D monoclonal IgM que no detecte las variantes DVI_{. Si no se}

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2.- ¿Se lleva una consulta para gestantes Rh negativo?

¿Tienen protocolo de prevención de la aloinmunización?

El control inmunohematológico de las gestantes D negativo está considerado dentro del protocolo de estudio de rutina para todas las gestantes, con la única diferencia que la IAI se efectúa mensualmente. También la prevención específica de la EHP por anti-D se efectúa de acuerdo con lo estipulado en las Normas Técnicas y por las “Recomendaciones para el Equipo Perinatal de la Dirección de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación (Agosto 2010):

Ø Toda mujer D negativo no sensibilizada al Ag D deberá recibir gammaglobulina hiperinmune Anti-D, por lo tanto recomendamos hacerlo en cualquiera de las siguientes circunstancias: - Puerperio dentro de las 72 horas (parto

espontáneo ó quirúrgico) - Hemorragias del embarazo - Amenaza de Aborto

Es necesario lograr la máxima estandarización de la técnica, para ello recomendamos:

Emplear siempre el mismo tipo de técnica: tarjeta, tubo, microplaca.

Utilizar hematíes del mismo fenotipo. Para titular anti-D, óptimamente los de fenotipo R₂ R_2.

Respetar y mantener la misma relación de volumen suero/hematíes.

De ser posible realizada por la misma persona, y en paralelo con la muestra anterior.

Durante la identificación de anticuerpos es importante diferenciar entre anti-D+C y anti-G, dado que las gestantes con Anti-G, son candidatas a la inmunoprofilaxis con gammaglobulina anti-Rh(D)

ALGORITMO DE ESTUDIO INMUNOHEMATOLOGICO A

GESTANTES

VIAI: investigación de Anticuerpos Irregulares PAD: Prueba Antiglobulínica Directa

CONTROL INMUNOHEMATOLOGICO A TODA GESTANTE

ABO- D - IAIAI POSITIVA NEGATIVA CONTROL MENSUAL CONTROL QUINCENAL REPETIR IAI NEGATIVA SEMANA 10-16 SEMANA 28-32 IDENTIFICACION Ac + TITULO

PARTO _{ABO-D y PAD en GR cordón} RN D+ PAD -/ Madre D -_{Detección HFM} (

(INMUNOPROFILAXISINMUNOPROFILAXIS)) Rh negativo

I dentificación, T ítulo y Score del Ac Seguimiento E quipo I H Perinatal

En todos los neonatos

I NMUNO PRO FI L AX I S

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3º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV

o Profilaxis en todas las gestantes Rh negativas no sensibilizadas (Semana 28-32 de gestación):

1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV Postparto: dentro de las 72 hs.

o Sin cuantificación de la hemorragia feto-materna

1 dosis no menor a 300 μg por vía IV o IM o Con cuantificación de la hemorragia

feto-materna, la dosis se calculará de acuerdo a la magnitud del sangrado.

1 dosis no menor a 250μg por vía IV o IM En nuestra Institución, además, una vez efectuada la inmunoprofilaxis, se cita a la paciente para efectuar una IAI. Si el resultado es negativo, se le indica una segunda dosis. Según nuestras estadísticas, en un 7,22% de los casos fue necesario efectuar una segunda dosis.

- Manipulaciones durante intentos de versión externa

- Trauma abdominal

- Procedimientos invasivos: punción de vellosidades coriales, amniocentesis - A las 72 hs de haber transfundido un

hemocomponente Rh positivo

- Postaborto completo o incompleto seguido o no de evacuación uterina

- Embarazo ectópico

- Enfermedad trofoblástica gestacional - Placenta previa sangrante

- Mortinato

Esquema de Administración / Dosis: Preparto:

o Cualquier episodio sospechoso de un evento sensibilizante (incluido el post aborto) teniendo en cuenta el tiempo de la gestación se utilizarán las siguientes dosis: 1º Trimestre: 1 dosis no menor a 100 microgramos

por vía IM o IV

2º Trimestre: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV

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permitiendo así un ahorro de este hemoderivado escaso y costoso

3.- En caso de gestante sensibilizada:

¿Como está conformado el equipo médico que lleva el seguimiento y control durante el periodo gestacional?

¿Qué tipo de evaluaciones y abordajes terapéuticos realiza cada miembro del equipo y en qué momento de la gestación?

Como se mencionó anteriormente, las pacientes inmunizadas son controladas en la Unidad de Inmunohematología Obstétrica conformado por un obstetra, un ecografista y el médico hemoterapeuta. Se utiliza el siguiente protocolo

PS-ACM: Pico Sistólico Máximo de la Arteria

Cerebral Media Para la administración de gammaglobulina

anti-Rh(D), efectuamos de rutina la cuantificación de la hemorragia feto-materna (también estipulado por las Normas Técnicas), empleando la Técnica de Kleihauer-Betke. Para ello, se toma una muestra de sangre materna inmediatamente después del parto y se efectúa el frotis y la fijación dentro de las 2 horas postparto, para evitar que los anticuerpos maternos destruyan a los eritrocitos fetales dentro del tubo que contiene la muestra, alterando así el resultado final del estudio. Hemos comprobado que los extendidos efectuados después de las 6-8 hs postparto tienen un menor número de hematíes fetales. De este modo se algunas puérperas podrían recibir una dosis inadecuada de gammaglobulina anti-Rh(D). (Maestri M, Endara A,Torres OW. Importance of sampling time for the Kleihauer-Betke Method. Vox Sanguinis (2012).Suppl. 1.231) La mayor parte de la gammaglobulina anti-Rh(D) fue provista por el Laboratorio de Hemoderivados de la Universidad Nacional de Córdoba, a través del programa de intercambio por el envío del excedente de plasma, incluso las de 100ug, dado que el Laboratorio dispone de estos viales,

Títulos altos ∆ 450 en zona 3 Alterac.ecogr. ó PS-ACM Amniocentesis a los 7 días

Amniocentesis cada 5 sem. Gamma endovenosa o Transfusión intraútero Parto a término Inducción de la _{maduración pulmonar}

fetal Inducción de la maduración pulmonar fetal Parto a las 33 o más sem. Títulos bajos ∆ 450 bajo o en ↓ Ecografía normal Títulos altos o en ↑ ∆ 450 alto o en ↑ Alterac.ecogr. o PS-ACM

Parto con madurez pulmonar fetal

Grado I Grado I I Grado I I I

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disminuyendo así los riegos fetales por el procedimiento, más frecuentes en menores períodos.

Toda la gammaglobulina endovenosa utilizada para estos tratamientos fue provista por el Laboratorio de Hemoderivados de la Universidad Nacional de Córdoba, a través del programa de intercambio por el envío de plasma excedente.

La administración de gammaglobulina se realiza durante 5 horas, y la dosis total se distribuye en 5 días. Ninguna de las pacientes presentó efectos secundarios a este tratamiento.

4.- Criterios para indicación de transfusión intrauterina, exanguinotransfusión o transfusión en el neonato afectado. Selección del o de los componentes y forma de preparación de la transfusión en cada caso.

La indicación de TIU parte de los resultados de los estudios complementarios que demuestran una severa afección fetal y la imposibilidad de interrumpir el embarazo por la inmadurez del mismo.

A continuación se detalla la experiencia en el tratamiento prenatal de fetos afectados por EHP entre enero 2006-diciembre 2010 (Torres OW, Endara A, Rey P. Antenatal use of high-dose intravenous gammaglobulin for the treatment of severe HDN- Vox Sanguinis (2011) 176

Ø N= 94 pacientes con EHP grave, (2 de ellas con embarazos dobles)

l 74 sólo TIU

l 12 sólo GIV (400 mg/kg peso) a partir de la semana 14 de gestación

l 8 TIU + GIV.

Ø Se efectuaron en total 184 TIU, todas sin complicaciones y 84 series de GIV.

Ø Datos perinatales: Edad Gestacional: 34± 1.6 semanas. Muertes: 8 (8,33%), hidrops fetalis:

Ø 34 (35,41%), nacidos vivos: 88 (91,66%) con peso de 2205 ± 323 gs.

Ø En 70 (74,46%) neonatos el desarrollo evolutivo al año de vida fue normal.

Ø En los fetos cuyas madres recibieron GIV y que necesitaron TIU, el procedimiento se realizó en edad gestacional >26 semanas,

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¿Tiene experiencia con el uso de inmunoglobulina IV en neonatos con alo inmunización Rh? Tratamiento del neonato afectado por EHP

-Fototerapia

-Gammaglobulina endovenosa: 500 mg /Kg/ dosis en tres dosis (Spinelli S, Otheguy L. J.Perinatal Med. 2001;Suppl 1:683):

Ø La 1° lo más rápido posible luego del nacimiento (en lo posible antes de las 2 hs) Ø Las otras 2 dosis separadas por intervalos

de 24 hs.

Ø Administrada a un ritmo de infusión no mayor de 5 ml/Kg/ hora.

Este esquema terapéutico nos ha llevado a disminuir el número de exanguinotransfusiones a sólo 8 en los últimos 5 años. Todas ellas han sido para tratar RN afectados por anti-D.

-Exanguinotransfusión

Ø Volumen: debe ser igual al doble de la volemia del RN.

Ø Tipo de hemocomponente: GRD grupo 0, antígeno negativo para el cual la madre está sensibilizada.

Ø GR dentro de las 48 horas de extraídos hasta un máximo de 7 días. Hto: 80%

Ø Irradiado

Ø Leucodepletado por filtración

Ø Volumen a infundir: (Edad gestacional – 20) x 10 ml

Ø Objetivo: mantener valores de Hb >10 g/dl. Luego de cada TIU se realiza un control y seguimiento de su eficacia a través de la determinación del PSM-ACM.

PSM Arteria Cerebral Media

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cuestión/PFC isogrupo con el neonato. Ø GRD dentro de las 48 horas de extraídos y

hasta el día 7 de la flebotomía. Ø Leucodepletada por filtración Ø Irradiados

5.- ¿Lleva su institución registro de los casos de RN afectados por incompatibilidad materna?

¿Los diferencia según tipo (anti-D, anti- ABO, otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los datos nacionales, por favor señálelos

Datos Institucionales solamente (Torres y col. Vox Sanguinis. Vol 93. p 195. 2007). Aunque son datos del año 2007, la tendencia se mantiene. Carecemos de datos a nivel nacional

Ø Cálculo: 85-100 ml/kg peso

Ø 1 volumen remueve entre 60-65% de los GR sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85%. Ø Temperatura: por lo menos a Tº ambiente

Indicaciones

1. Anemia severa (Hb < 10 g/dL) + alguna de las 2 siguientes condiciones

2. Bilirrubina indirecta > 20 mg/dl

3.Ritmo de ascenso de la bilirrubina >0.5mg/dL/ hora, en pacientes bajo luminoterapia.

Objetivos

Ø Disminución de la Bi

Ø Remover la bilirrubina indirecta del espacio extravascular

Ø Disminuir el Ac circulante

Ø Reemplazar los GR (con HbF) afectados por GR sanos (con HbA)

Ø Inhibir la eritropoyesis

Ø Aportar capacidad de transporte de Bi (albúmina del plasma fresco)

Tipo de hemocomponente a utilizar

Ø Sangre total reconstituida (GRD + PFC)

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Maternidad Concepción Palacios,

Caracas, Venezuela

Dra. Nelly Vásquez Martínez

Docente del Postgrado de Obstetricia y Ginecología de la

Universidad Central de Venezuela, sede Maternidad Concepción

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Intensiva de Adultos, Unidad de Terapia Intensiva Neonatal, Neonatología, Otros Servicios No obstétricos: Psiquiatría, Hematología y Banco de , Anatomía Patológica, Radiología, Endocrinología de la Reproducción. Cuenta con una amplia Biblioteca especializada.

Hace unos 15 años este centro recibía unos 36.000 ingresos anuales y atendía un promedio de 80 recién Nacidos Vivos diariamente,

En el año 2013 se atendieron 90.000 consultas, 800 nacimientos y 9.500 ingresos por mes.

Trabajé durante 28 años en esta Institución como Médico Hematólogo, Jefe del Banco de Sangre y durante 6 años consecutivos como Jefe del Departamento de Medicina. También como docente en los postgrado de Obstetricia, Neonatología y Medicina Interna.

2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:

1. ¿Qué tipo de protocolo utiliza su institución para la evaluación inmunohematológica en la gestante? ¿Es un protocolo estandarizado nacional o institucional?

1. BREVE DESCRIPCIÓN DEL CENTRO

La Maternidad Concepción Palacios con 75 años de fundada es el hospital de maternidad más grande y completo de Venezuela y la primera de América Latina. Es un centro especializado de asistencia, docencia e investigación en Ginecologia y Obstetricia y es centro de referencia nacional de embarazos de ARO. Cuenta con 610 camas operativas, de la cuales el 25% son neonatales. Es sede de la Cátedra de Clínica Obstetrica de Pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela y sede de los postgrados de Ginecologia y Obstetricia y de Materno Fetal, de la Universidad Central de Venezuela, Cuenta con Servicios Obstétricos:

Control Prenatal de Alto Riesgo Obstétrico, Planificación Familiar, Unidad de Fertilidad y Asesoría Genética, Ginecología, Consulta de Mama, Uroginecología, Cirugía Ginecológica, Histeroscopia, Ultrasonido y Doppler, Unidad Materno Fetal, Servicio de Enfermedad Trofoblástica Gestacional, Servicio de Trastornos Hipertensivos del Embarazo, Medicina Interna, Unidad de Terapia

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antígenos eritrocitarios.

v Colaborar con el diagnóstico y manejo de la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (EHFRN) durante el embarazo y después del parto.

El control inmunohematológico prenatal debe iniciarse lo más pronto posible, en el primer trimestre y en todas las gestantes.

Se recomienda que los estudios deben ser practicados en el Banco de Sangre.

Las muestras de las gestantes deben estar correctamente identificadas, incluyendo los siguientes datos: apellidos y nombres, fecha de nacimiento y cédula de identidad o número de historia clínica.

Se debe conocer los antecedentes clínicos, transfusionales y obstétricos de la gestante.

1- Investigar incompatibilidad sanguínea entre los padres:

a) Tipificación ABO y Rh (D) de la madre. b) Tipificación ABO y Rh (D) del padre.

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n Venezuela no existen datos uniformes sobre la prevalencia de la EHRN). En la Maternidad Concepción Palacios(MCP), centro de referencia nacional, se ha estimado que existe un 12% de embarazos incompatibles RhD y de estos 1 de cada 15 está asociado con Aloinmunización.

La consulta de ARO recibe un promedio de 25 casos por año con Aloinmunización anti-D (Estadísticas del Hospital). El 88.9 % de los anticuerpos asociados con EHRN tienen especificidad anti-D, 10% anti-D+C y el restante son debidos a anti-c, anti-E, anti-K y otros

El presente protocolo fue elaborado por un grupo de expertos Hematólogos y Técnicos en Hemoterapia con experiencia en el área, con la idea que se instituyera como Protocolo Nacional. Es el protocolo que se sigue actualmente en la Institución Maternidad Concepción Palacios. No se ha instituido como protocolo nacional.

Objetivos:

v Identificar a las gestantes Rh (D) negativo

v Identificar gestantes con anticuerpos clínicamente significativos dirigidos contra

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para el escrutinio e investigación de anticuerpos irregulares antieritrocitarios.

En los hematíes empleados para el escrutinio de Acs deben estar representados los siguientes antígenos: C, c, D, E, e, K, k, Fya_{, Fy}b_{, Jk}a_{, Jk}b_{, S, N,}

Lea_.

Es recomendable que una célula de escrutinio sea R1R1 y otra R2 R2 y que los antígenos Fya_Jka_{, Jk}b_,

S y s estén presentes en forma homocigota en una de las células.

No deben efectuarse mezclas de diferentes hematíes para realizar el escrutinio de anticuerpos (AGHI).

Cuando se detectan anticuerpos inmunes en una gestante se debe determinar su especificidad, concentración, título y la probabilidad de originar EHFRN.

Anti-D, anti-c y anti-K son los anticuerpos más frecuentemente implicados en enfermedad hemolítica severa y ameritan intervención antenatal.

Tipificación Rh (D)

Se recomienda usar un reactivo Anti-D monoclonal IgM que no detecte las variantes D VI.

Si la aglutinación observada no se corresponde con la que habitualmente presentan las muestras Rh (D) positivo, se recomienda clasificar provisionalmente la muestra como Rh (D) negativo, hasta que se determine definitivamente su carácter positivo o negativo.

Se le informara a la gestante que es Rh (D) negativo y como tal, candidata a la profilaxis con inmunoglobulina anti-Rh(D).

1- Investigar Aloinmunización materna

a) Investigación de anticuerpos irregulares séricos (AGHI).

b) Identificación de anticuerpo (s). c) Titulación de anticuerpo (s).

La técnica de la antiglobulina humana indirecta (AGHI) con incubación a 37°C es la de elección

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sus hijos serán RhD positivo y tendrán riesgo de presentar EHRN. Si el padre es heterocigoto (Dd), habrá un 50% de posibilidad de que cada hijo sea Rh positivo o negativo. La cigosidad paterna se determina en nuestra Institución mediante el genotipo más probable (g.m.p.). Este método esta sujeto a errores, especialmente cuando se estudian padres con antecedentes de hijos con EHRN severa, y se ha observado un 16% de discrepancia.

Control de gestantes no sensibilizada

a) Gestantes Rh (D) positivo: Realizar un nuevo control en la semana 28 para confirmar tipeaje e investigación de anticuerpos irregulares (AGHI). b) Gestantes Rh (D) negativo: Repetir el control inmunohematológico en la semana 28; si el resultado sigue siendo negativo indicar la inmunoprofilaxis y efectuar control post-profilaxis:

1) Realizar detección de Acs irregulares séricos (AGHI) en la semana 34.

La titulación de los anticuerpos de especificidad anti-Rh (D) se debe realizar preferentemente con células R2 R2 y montarse en duplicado utilizando muestra anterior. Por el contrario, las restantes especificidades deben titularse con hematíes heterocigotos.

La titulación de los anticuerpos anti-A y/o anti-B no es necesaria ya que no permite predecir la EHRN. En presencia de una aparente especificidad anti D+C, en las que el título de anti-C es claramente superior al de anti-D, hay que discriminar la verdadera especificidad presente en la gestante, ya que si se trata de un anti-G sin anti-D debe recibir profilaxis antenatal con IgG Anti-D. Si es necesario debe remitirse a un laboratorio de referencia.

Cuando una paciente tiene una titulación de anti-D muy elevada o antecedentes de enfermedad hemolítica severa, la determinación del fenotipo/ genotipo paterno es de gran importancia, para determinar la probabilidad de que el feto sea portador del antígeno D y este en riesgo de afectación. Si el padre es homocigoto (DD), todos

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2.- Control Post-Parto

En pacientes no sensibilizadas:

a) Realizar detección de anticuerpos irregulares (AGHI) en las primeras 72 horas.

b) Realizar tipificación ABO, Rh (D) y AGHD del neonato.

c) Dependiendo de resultados tomar decisión de

inmunoprofilaxis anti-Rh (D).

2. ¿Se lleva una consulta para gestantes Rh negativo? ¿Tienen protocolo de prevención de la Aloinmunización? Por favor descríbalo

En el año 1970 se inicio el Programa de Profilaxis anti-D en la Maternidad Concepción Palacios. En el Servicio de Hematología y Banco de Sangre de la Institución se lleva desde ese momento la consulta de Prevención Rh, en la cual se realiza el control de gestantes Rh negativo y se coordina la indicación de la IgG anti-D. También se realiza el control y seguimiento de las gestantes con anticuerpos 2) Si el resultado es negativo, no se requieren

estudios posteriores.

3) Si el resultado es positivo deberá repetirse en la semana 36, para diferenciar anticuerpo pasivo o inmune.

Control de gestantes sensibilizadas con Anti-D u otro anticuerpo clínicamente significativo

1. La titulación del anti-D o de otro (s) anticuerpo (s) inmune (s): anti-C

c, E, e, K. Fya, Fyb, Jka, Jkb, Di, S, s etc, debe hacerse mensualmente hasta la semana 28 de gestación.

Después de las 28 semanas o si se eleva en más de 2 diluciones, repetir cada 2 semanas.

Cada laboratorio debe establecer su titulo crítico, por debajo del cual no se registra afectación fetal. En nuestra institución Títulos superiores a 1:64 se consideran clínicamente significativos.

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7) Después de transfusión de hemoderivados provenientes de donantes Rh (D) positivo.

La dosis será de 300 mg, dentro de las 72 horas después del evento sensibilizante. Idealmente se recomienda realizar un test de Kleihauer-Betke cuando exista sospecha de una hemorragia transplacentaria durante la gestación o el puerperio (placenta previa o abruptio placentario) para ajustar la dosis de IgG Anti- D, que deberá aumentarse si se detectara mas de 30 ml de sangre fetal. En nuestro país no se realiza esta determinación.

Cuando la gestante ha recibido IgG anti-D, el anti-D pasivo puede ser detectado en la prueba de Antiglobulina Humana Indirecta hasta 8 semanas después de la administración y dependiendo de la sensibilidad de la técnica hasta 3 meses después. En este caso en vista de que no es posible diferenciar el anti-D pasivo de un anti-D inmune, se recomienda administrar la Inmunoglobulina anti D

Si no hay evidencia de administración de IgG anti-D en las semanas previas, se aconseja monitorear el anticuerpo cada 4 semanas hasta la semana 28, y cada 15 días después de la semana 28:

conjuntamente con la consulta de ARO.

Si existe un protocolo de Profilaxis el cual se sigue a nivel nacional.

Protocolo de Inmunoprofilaxis

Esta indicada la administración de IgG anti-D en gestantes Rh (D) negativo no sensibilizadas en las siguientes situaciones:

1) Después de todo parto si el recién nacido es Rh (D) positivo.

2) A las 28 semanas de gestación.

3) Post aborto o hemorragia vaginal de probable origen uterino, después de las 4 semanas de gestación.

4) Después de exploraciones que conlleven riesgo de hemorragia transplacentaria (HTP): biopsias de corion, amniocentesis, versión cefálica externa, etc.

5. Después de traumatismo abdominal.

6) Posterior a embarazo ectópico, óbito, feto muerto o huevo muerto retenido.

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gestacional? ¿Qué tipo de evaluaciones y abordajes terapéuticos realiza cada miembro del equipo y en qué momento de la gestación?

Toda gestante a quien se le detectan anticuerpos séricos clínicamente significativos y con riesgo de producir EHRN es referida a la consulta de ARO. El equipo de manejo clínico esta integrado por el Hematólogo, el Obstetra Perinatólogo y el Neonatólogo.

El Perinatólogo realiza Historia clínica obstétrica, pruebas de valoración fetal: Ecosonograma, Eco Doppler, Monitoreo fetal y Transfusión Intrauterina. El Hematólogo: Historia, antecedentes transfusionales, antecedentes de profilaxis antiD, antecedentes obstétricos, etc. Estudio inmuno hematológico: Especificidad del anticuerpo, Titilación del anticuerpo, control de la titulación del anticuerpo. Coordina la selección y preparación de los GR en caso de transfusión Intrauterina. El Neonatólogo interviene en caso de transfusión Intrauterina o en la decisión del momento de la interrupción de la gestación.

* Si el anticuerpo se va debilitando progresivamente e incluso desaparece, cabe pensar que se trata de un anticuerpo pasivo.

* Si el título se mantiene o incrementa hay que pensar en un anticuerpo de origen inmune. * Si existen dudas sobre la naturaleza del anticuerpo se recomienda mantener el programa de profilaxis antenatal.

Desde el año 2000 gracias a la Planta Procesadora Venezolana de Derivados Sanguíneos, Quimbiotec, contamos en el país con la inmunoglobulina anti-Rh Quimbiotec, en viales de 300 mg lo que ha permitido realizar una prevención oportuna y segura de forma totalmente gratuita. A pesar de esto existen fallas de la prevención, en la mayoría de los casos debidas a una falta de información y educación en el personal de salud, falta de un protocolo nacional o falta de acceso a la consulta prenatal.

3. En caso de gestante sensibilizada:

¿Como está conformado el equipo médico que lleva el seguimiento y control durante el periodo

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sistólica de la arteria cerebral media (PVS- ACM) es el que ha demostrado mejor nivel predictivo con una sensibilidad de 100 % en anemia moderada a severa y 83% en anemia leve y es capaz de reducir los procedimientos invasivos en el 72 % de los casos. Todos los estudios concluyen que PVS-ACM es el mejor test no invasivo para diagnostico de anemia fetal y se recomienda para el manejo de los embarazos complicados con Aloinmunización. Debe iniciarse entre las 16 a 18 sem y repetirse cada 2 a 3 semanas de acuerdo al caso. Valores del PVS-ACM superiores a 1,50 veces los múltiplos de la mediana (MoM) indica que hay que hacer cordocentesis y probablemente Transfusión intravascular (TIV). La TIV reduce o normaliza el PVS-ACM y ayuda a determinar el momento de la segunda transfusión.

En nuestro hospital hemos observado una buena correlación entre PVSACM y los valores de hemoglobina obtenidos por cordocentesis o al nacimiento. Se han reducido los procedimientos invasivos y una mejor evolución de los casos. Cuando la Aloinmunización Rh es severa los fetos El ultrasonido juega un rol importante en el

manejo de la Rh negativo sensibilizada. Casos severos deben evaluarse a partir de la semana 16-18 bisemanalmente. Se han utilizado una gran variedad de parámetros ultrasonográficos para detectar el feto en riesgo de anemia fetal, entre ellos están el diámetro de la vena umbilical, perímetro esplénico, longitud hepática, grosor de la placenta, etc., pero ninguno ha demostrado ser de utilidad clínica para predecir el grado de anemia y cuando observamos estas alteraciones generalmente existe cierto grado hidrops, lo que se asocia con un alto riesgo de morbimortalidad. En nuestra experiencia la presencia de estas alteraciones coinciden con hemoglobinas iguales o menores a 5 g/dL por debajo de las 28 sem.

Mediante la Ultrasonografía Doppler se puede medir el pico de velocidad sistólica de la arteria cerebral media. Basándose en el principio de que la anemia disminuye la viscosidad sanguínea y secundariamente aumenta el flujo sanguíneo, se estima la concentración de hemoglobina y se hace diagnóstico de anemia fetal. El pico de velocidad

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disminuyendo los riesgos de prematuridad. Además reduce los requerimientos de exanguinotransfusión y el tiempo en la unidad de cuidados intensivo neonatal. En la Maternidad Concepción Palacios se inicio la TIV en 1995 con una sobrevida en fetos hidrópicos de 68.9% y en no hidrópicos de 84.5%. Su indicación se fundamenta en el diagnostico de anemia fetal mediante la ultrasonografía Doppler en embarazos menores de 30 semanas. Puede iniciarse desde las 20 semanas. El volumen a transfundir se calcula mediante la siguiente formula

Volumen = Hb des -Hb fetal x 100 x peso Hb donante- Hb deseada

Se utilizan GR Rh negativo menor de 3 días, leucodepletado, irradiado y drepanocitos negativo. compatibilizados con el suero materno.

Los neonatos que han recibido TIV son manejados en la unidad de cuidados intensivos y luego del alta se controlan por la consulta externa de hematología y neurología pediátrica. El desarrollo tanto pondoestatural como psicomotor es excelente. Indicaciones de la exanguinotransfusión pueden presentar anemia grave antes de las

18-20 semanas. Las medidas terapéuticas posibles en esa edad gestacional son el recambio plasmático y/o el tratamiento con altas dosis de IgG IV. Estas medidas logran posponer hasta la semana 19-20 el momento de la TIV. Particularmente he utilizado este tratamiento en dos casos con antecedentes de Hidrops precoz, pero sin buenos resultados, quizás intervinieron otros factores.

El abordaje de la circulación fetal representa uno de los avances más importantes en el manejo de los embarazos con Aloinmunización severa. La TIV corrige la anemia en forma rápida, revierte el hidrops, mejora la sobrevida. El parto puede realizarse a una edad gestacional mas avanzada

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para el anticuerpo.

Tengo poca experiencia con el uso de IgG Ev en neonatos con Aloinmunización Rh.

5.- ¿Lleva su institución registro de los casos de RN afectados por incompatibilidad materna?

¿Los diferencia según tipo (anti-D, anti- ABO, otros anticuerpos? Si tiene disponibilidad de los datos nacionales, por favor señálelos

La Maternidad Concepción Palacios lleva el registro de casos de EHRN discriminando el tipo de incompatibilidad o de Anticuerpo. No disponemos de estadísticas nacionales

1. Considerar un procedimiento dentro de las primeras 9 a12 horas de vida (EXT temprana) si el paciente presenta: anemia severa (Hb < 10 g/dL) y la tasa de aumento de la bilirrubina es >0.5mg/dL/ hora, en pacientes bajo fototerapia.

2. Considerar un procedimiento luego de las primeras 9 a12 horas de vida (EXT tardía) en pacientes estables, recién nacidos a termino con EHRN y un nivel de bilirrubina >20mg/dL.

La irradiación del componente es un requisito ineludible en pacientes que hayan recibido transfusiones intrauterinas.

Selección del componente

1. GR < de 7 días, compatibles con el suero materno, drepanocitos negativos.

2. En ausencia materna GR compatibles con suero o eluato del RN.

3. En EHRN por RHD: GR tipo O RhD neg, Plasma = RN.

4. En EHRN por ABO: GR tipo O, plasma AB, Rh=RN. 5. Otros Ac: GR O o isogrupo, antígeno negativo

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Instituto Nacional de Perinatología- Ciudad de México D.F,

México.

Dr. Héctor A. Baptista González

Dra. Fany Rosenfeld Mann

Dra. Rocío Trueba Gómez

Hematología-Perinatal

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organizaciones de profesionistas han establecido como la mejor práctica recomendada y finalmente lo contenido en los manuales de atención a nivel hospitalario.

1. ¿Qué tipo de protocolo utiliza su institución

para la evaluación inmunohematológica en la gestante?

¿Es un protocolo estandarizado nacional o institucional?

La normatividad sanitaria en México establece que en la atención de la mujer durante el embarazo, como parte de la evaluación prenatal se realizará la identificación de grupo ABO/RhD en todas las gestantes [1-2]. En el mismo sentido, las disposiciones sanitarias que regulan la actividad relacionada a la transfusión [3], establecen que la determinación del grupo sanguíneo AB0 y RhD deberá efectuarse a toda mujer gestante, de ser posible antes de la décimo segunda semana de gestación o bien, en oportunidades como el periodo inmediato al parto, cesárea, aborto o cualquier procedimiento obstétrico, así como en

1. BREVE DESCRIPCIÓN DEL CENTRO

El Instituto Nacional de Perinatología (http://www. inper.edu.mx/), localizado en la Ciudad de México D.F., es una Institución pública y está incluido dentro los Institutos Nacionales de Salud bajo la administración del Gobierno Federal representado por la Secretaría de Salud. Su misión es coadyuvar en la mejora de la calidad de vida y salud de la población, mediante el desarrollo de líneas de investigación y la formación de recursos humanos en el ámbito de la salud reproductiva y perinatal, apoyados en el otorgamiento de una atención integral, oportuna, eficaz y de calidad, dentro del marco de las políticas nacionales de salud.

2. RESPUESTAS A TEMA DE EVALUACION

INMUNOHEMATOLOGICA DURANTE LA GESTACION:

La presentación de las respuestas del cuestionario, se organizó sobre la base de la estructura de los tres niveles de acción que regulan la actividad asistencial en México, a saber: Lo que la autoridad sanitaria señala en Reglamentos o normas, lo cual es de práctica obligatoria en todos los establecimientos del sector salud. Las guías de práctica clínica que la autoridad sanitaria u

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Se recomienda investigar rutinariamente en el recién nacido de madre Rh negativo que se sospeche riesgo de isoinmunización, el grupo ABO/ RhD, las variantes de RhD (antes Du) y la prueba de antiglobulina directa o prueba de Coombs [7].

Se recomienda que los hospitales que se dediquen a la atención de embarazadas, deberán conocer la prevalencia de la condición RhD negativo en su población blanco [2] De la misma manera, se recomienda difundir entre todo el personal de salud, la importancia de la identificación del grupo ABO/RhD en la mujer embarazada y en su pareja desde la primera consulta prenatal, incluyendo el primer nivel de atención [2].

2. ¿Se lleva una consulta para gestantes Rh negativo?

¿Tienen protocolo de prevención de la aloinmunización? Por favor, descríbalo.

La experiencia de nuestro grupo en la prevención de la isoinmunización con la gamma-globulina anti-D, el recién nacido. En este último, la determinación

podrá realizarse empleando la sangre placentaria. Adicionalmente, como una estrategia para la atención del control prenatal con enfoque de riesgo, se establece como práctica con evidencia favorable el Identificar el grupo ABO y la condición de RhD negativo en la gestante para prevenir o identificar el riesgo de la enfermedad hemolítica del recién nacido [4].

A nivel institucional se tiene establecido que a toda mujer embarazada que acude a la consulta externa por primera vez, se debe realizar la determinación del grupo sanguíneo ABO/Rh; si la gestante es RhD negativo o tiene antecedentes transfusionales, se deberá realizar la determinación del rastreo de anticuerpos antieritrocitarios inmunes [5].

En toda embrazada con amenaza de aborto o aborto, o pérdida gestacional, se recomienda conocer el grupo sanguíneo ABO/RHD para ofrecer adecuada profilaxis a las mujeres RhD negativo[6].

En el caso de las mujeres RhD negativo, se deberá realizar el rastreo de anticuerpos irregulares[1-2].

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corresponde al recién nacido, dejando sin pinzar su extremo placentario y se evitará, en lo posible, la revisión de la cavidad uterina [1].

En el control prenatal con enfoque de riesgo, se establece como práctica con evidencia favorable [4] el identificar el grupo ABO y la condición RhD negativo en la gestante para prevenir la enfermedad hemolítica del recién nacido.

En términos de organización institucional, la autoridad sanitaria establece que para prevención de la inmunización al antígeno RhD, los bancos de sangre y los servicios de transfusión deberán disponer de guías o instructivos para el uso de gamma-globulina inmune anti- D, donde se establezcan sus indicaciones, dosis y las vías de administración con el fin de evitar la aloinmunización contra el antígeno D del Rh [3].

Las guías o instructivos referidas en el apartado anterior, deberán incluir procedimientos escritos para la prevención de la aloinmunización en las gestantes, así como la profilaxis en los casos en que interese evitar la aloinmunización de los mujeres ha demostrado la eficacia de esta intervención [8].

Las medidas preventivas más efectivas para reducir incidencia de la isoinmunización en la mujer RhD negativo, junto con la disminución en el número de embarazos, es mediante la detección de la condición RhD negativo en la futura madre o durante el primer trimestre de la gestación; realizar el rastreo de anticuerpos antieritrocitarios irregulares y la aplicación de la gamma-globulina anti-D en aquellos casos donde se documente que el feto o neonato es RhD positivo, que sea negativo el resultado de la prueba directa de la antiglobulina (Coombs directo), pero si fuera positivo que sea por anti-D [9]. Así como las maniobras apropiadas para reducir el riesgo de hemorragia feo-materna (pinzado de cordón umbilical, revisión manual de la cavidad uterina, contaminación del campo quirúrgico durante la operación cesárea, entre otros). Para reducir el riesgo de sensibilización materna, mediante el mecanismo de hemorragia feto-materna, se tiene establecido que en la atención del parto se recomienda que en todas las puérperas RhD negativo se deberá pinzar el cordón umbilical únicamente en el extremo que

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b) Preferentemente antes de transcurridas 72 horas ante cualquier causa de riesgo de hemorragia feto-materna, tales como: después del parto, cesárea, amniocentesis, exploraciones obstétricas invasivas, aborto, embarazo ectópico, trauma abdominal o cualquier evento obstétrico capaz de ocasionar hemorragia feto-materna que pueda condicionar aloinmunización al antígeno D presente en los eritrocitos del producto de la gestación [2-4];

c) Ante la sospecha de hemorragia feto-materna cuantiosa (volumen superior a 30 mL) durante la gestación o en el posparto, deberá valorarse la aplicación de más de una dosis de globulina inmune anti-RhD [2-3],

d) Las mujeres que hubieran recibido gamma-globulina inmune anti-RhD anteparto, deberán recibir una dosis adicional seguida del nacimiento postparto o cesárea [3], siempre y cuando el recién nacido sea RhD positivo.

e) En mujeres RhD negativo no sensibilizadas, se deberá administrar gamma-globulina anti-D, en las siguientes situaciones: embarazo ectópico, aborto en el primer trimestre del embarazo y en la amenaza de aborto y embarazo molar [6]. La dosis que se RhD negativo que hubieran recibido componentes

sanguíneos con eritrocitos RhD positivo, incluyendo transfusiones de concentrados de plaquetas o de granulocitos. La gamma-globulina inmune anti-RhD, deberá administrarse preferentemente dentro de las 72 horas que siguen a la transfusión [3], dosificada de acuerdo al volumen estimado de eritrocitos RhD positivo transfundidos.

Como buena práctica, se recomienda que toda mujer RhD negativo, con pareja sexual RhD positivo, deberá ser referida para su atención gineco-obstétrica antes de la semana 28 de gestación [4].

Respecto a las prácticas de prevención de la isoinmunización en las gestantes de grupo RhD negativo, sin aloinmunización al antígeno RhD, deberán recibir gamma-globulina anti-D profiláctica [4], a menos que se demuestre inequívocamente que el producto de la gestación es también RhD negativo [3-4], en las siguientes situaciones:

a) En la etapa prenatal a las 28-32 semanas de gestación cuando exista la posibilidad de que producto de la gestación sea RhD positivo [2-4];

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caso, los establecimientos de salud que apliquen transfusiones, así como, aquellos de atención gineco-obstétrica deberán contar con la gamma-globulina inmune anti-RhD[3].

Condiciones de no indicación de la gamma-globulina anti-D.

Las mujeres RhD negativo ya sensibilizadas al RhD, no se benefician de la aplicación de la gamma-globulina anti-D, así como tampoco aquellas mujeres con la mayoría de las variantes del RhD [2]. La gestante RhD negativo con pareja sexual RhD negativo, no requiere profilaxia con gamma-globulina anti-D. Si hay duda razonable sobre la paternidad o la identidad del RhD, procede la aplicación prenatal del biológico [2].

La repetición de la dosis de la gamma-globulina anti-D a la semana 34-40 no ha demostrado un impacto significativo en la reducción de riesgo de aloinmunización [2].

A pesar de que las guías clínicas recomiendan la cuantificación de la hemorragia feto-materna indica es de 50 ug de gamma-globulina anti-D, en

las primeras 72 horas del puerperio postaborto [10].

f) En la puérpera sometida a métodos definitivos para control de la fertilidad, deberá recibir la profilaxia mediante gamma-globulina anti-D, de acuerdo a los criterios ya señalados [2].

g) Si por circunstancias no previstas, la puérpera no recibió la profilaxia con la gamma-globulina anti-D, ésta deberá ser administrada aún dentro de los 10-15 días siguientes a la terminación del evento obstétrico [2].

Si bien la experiencia en el manejo posnatal de la gamma-globulina anti-D es a partir de la dosis tradicional de 300 ug, nuestro grupo ha demostrado la utilidad en el empleo de 150 ug con resultados equiparables [8].

Finalmente, el médico tratante será responsable de obtener el consentimiento bajo información [2], así como de la indicación y la dosificación de la gamma-globulina inmune anti- D a fin de prevenir la aloinmunización al antígeno RhD. En su

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[16], esta cifra es menor a la reportada en Europa, donde llega a identificarse en cerca del 100 % de la población caucásica.

La estrategia para la genotipificación RHD fetal en mujeres RhD negativo en población latina con amplia variabilidad en los mecanismos moleculares presentes en la población RhD negativo, está aún en proceso de validación; por lo tanto no es posible emitir recomendación alguna respecto a la aplicabilidad de la genotipificación del RHD fetal en muestra materna, como parte de la evaluación para la profilaxia prenatal con anti-D en mujeres latinas [17].

3. En caso de gestante sensibilizada: ¿cómo está conformado el equipo médico que lleva el seguimiento y control durante el periodo gestacional? Que tipo de evaluaciones y abordajes terapéuticos realiza cada miembro del equipo y en qué momento de la gestación?

Las Clínicas de atención a la gestante con isoinmunización han desaparecido en México, toda vez que la ocurrencia de este tipo de eventos ha [2], no se deben utilizar estas pruebas en el

primer trimestre del embarazo, las metodologías analíticas disponibles son cualitativas y su utilidad diagnóstica no está demostrada; además de que no existe experiencia institucional ni personal en el empleo de estas pruebas, por lo que no es posible emitir una recomendación fundamentada.

En algunos países [11-13], es una práctica nacional la identificación molecular del gen RHD fetal, como criterio para la prevención prenatal con la gamma-globulina anti-D, independiente de la condición de RhD paterno.

Nuestro grupo de trabajo, tiene experiencia en el estudio e identificación de DNA fetal a partir de muestras sanguíneas maternas, bien sea proveniente de células fetales o DNA libre en plasma [14-15], los resultados no han sido favorables debido a la heterogeneidad en los mecanismos moleculares para generar la condición de RhD negativo.

En la población metizo-mexicana la prevalencia del mecanismo de deleción del gen RHD es del 80-85 %

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en líquido amniótico, traspalados a los gráficos de Liley modificados por Sentíes. Sin embargo, la práctica se ha centrado en las mediciones de la velocidad sistólica máxima (VSM) de la arteria cerebral media (ACM), es superior a al Gráfico de Liley para detectar anemia fetal. Un valor de 1.5 múltiplos de la media de la ACM muestra sensibilidad del 88-100 % para detectar los casos de anemia fetal, procediendo a la realización de cordocentesis para la cuantificación de la concentración de hemoglobina y aplicar la transfusión intrauterina intravascular [2].

El estudio de ultrasonido fetal, permite efectuar el seguimiento de los casos de enfermedad hemolítica, detectar el desarrollo de hidropesía fetal.

Cuando los resultados en la medición de la VSM de la ACM, generan valores > 1.5 MoM y la edad gestacional es menor a 35 semanas, se realiza la cordocentesis para estimar la hemoglobina para valorar anemia fetal y decidir la transfusión intrauterina. Cuando la edad gestacional es mayor a 35 semanas y > 1.5 MoM de la VSM, se determinará la madurez pulmonar o bien la terminación del embarazo [2]; si el valor < 1.5 MoM, se podrá disminuido significativamente.

Sin embargo, los servicios de medicina fetal, obstetricia, neonatología, hematología y medicina transfusional, participan de manera conjunta en los casos clínicos de binomio materno-fetal con enfermedad hemolítica [2].

Las gestantes con aloanticuerpos antieritrocitarios, independientemente del título o concentración de anticuerpos, o bien con datos ultrasonográficos de anemia fetal, hijos previos posiblemente afectados por isoinmunización (óbito, muerte neonatal, ictericia neonatal con tratamiento, transfusión intrauterina previa), deberán ser atendidas en un Centro especializado de Obstetricia [2, 4].

La embarazada RhD negativo, deberá ser referido a un segundo nivel de atención o atención hospitalaria, para su adecuado seguimiento prenatal y evaluación inmunohematológica [2]. Esta situación puede ser aplicable para el caso de mujeres con múltiples transfusiones, independiente de su condición de RhD.

Algunos centros especializados aún emplean la cuantificación de las concentraciones de bilirrubina

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ABO/Rh y Coombs directo [7]. Esto incluye a las situaciones donde a la madre no se le efectuó previamente la identificación del grupo ABO/Rh o bien si la madre es del grupo sanguíneo O (con la intención de identificar la incompatibilidad ABO), así como en los casos de ictericia neonatal que se presenta en las primeras 24 horas de vida [7]. Se debe recolectar la información sobre los antecedentes étnicos (asiáticos, africanos, mediaterráneos); en los casos con historia familiar de la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, se recomienda la prueba cualitativa para la determinación de la G6PD [7].

Adicionalmente los neonatos con enfermedad hemolítica neonatal (EHRN) o para la realización de procedimientos especiales como es el caso de la exsanguinotransfusión, se deberá realizar en la Unidad de Cuidados intensivos neonatales [18]. El procedimiento de exsanguinotransfusión deberá realizarse preferentemente en la unidad de cuidados intensivos neonatales por un profesionista médico altamente capacitado [9]; Los factores que se deben considerar para decidir si continuar con el embarazo hasta su terminación.

4. Criterios para indicación de transfusión intrauterina, exsanguinotransfusión o transfusión en el neonato afectado.

Selección del o de los componentes y forma de preparación de la transfusión en cada caso?

Tiene experiencia con el uso de la inmunoglobulina IV en neonato con aloinmunización Rh?

A nivel institucional [18], en la historia clínica del recién nacido se registra la información relativa al grupo ABO/RhD materno y en su caso a la condición de isoinmunización y el título de anticuerpos inmunes, así como la información relativa al procedimiento de amniocentesis; la medición de flujos sanguíneos fetales y cordocentesis [2] o en su caso los gráficos de Liley modificados por Sentíes. Este último solo ha sido validado para el caso de aloinmunización por RhD.

En caso de recién nacidos con ictericia se sugiere el estudio de bilirrubina sérica, grupo sanguíneo

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valores de bilirrubina sérica total ≥ 22 mg/dL o bien cuando el incremento horario de bilirrubina es > 0.20 mg/dL/hora.

Se recomienda la cuantificación de las bilirrubinas séricas totales previo al recambio sanguíneo, especialmente si se ha realizado otras estrategias terapéuticas como el empleo de fototerapia o gamma-globulina polivalente endovenosa [7].

Manejo transfusional

Cuando la EHRN es por incompatibilidad ABO, para la realización de exsanguinotransfusión se deberán utilizar eritrocitos del grupo sanguíneo materno, con plasma del grupo sanguíneo neonatal o bien del grupo AB. Si la incompatibilidad es por anti-D materno, se deberán utilizar eritrocitos RhD negativo, respetando los requisitos del grupo ABO antes mencionad [3].

En presencia de anticuerpos antieritrocitarios irregulares de importancia clínica y de origen materno, el neonato se deberá transfundir con unidades de eritrocitos carentes del antígeno correspondiente o ser compatibles en la fase de Coombs [3].

se realiza o no la exsanguinotransfusión incluyen la edad gestacional, edad de vida posnatal en horas, concentración de bilirrubinas séricas, valor de hemoglobina o hematocrito y la presencia de encefalopatía aguda [9].

En el recién nacido en quién se sospeche la presencia de EHRN por isoinmunización a RhD se deberá investigar en la madre RhD negativo [9] los antecedentes de embarazo ectópico, placenta previa, desprendimiento de placenta, trauma abdominal o pélvico, muerte intrauterina, procedimientos obstétricos que impliquen el riesgo de hemorragia feto-materna, aborto espontáneo o la falta de atención prenatal, documentando si recibió la gamma-globulina anti-D [9].

Indicaciones para la exsanguinotransfusión por hiperbilirrubinemia neonatal.

Los criterios que indican la exsaguinotransfusión neonatal se encuentran diferenciados de acuerdo a sus factores de riesgo [7]. En neonatos con hiperbilirrubinemia significativa, pero sin factores de riesgo y con mala respuesta a la fototerapia, la exsanguinotransfusión deberá realizarse con

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En los casos de transfusión intrauterina, los concentrados eritrocitarios no deberán tener más de cinco días de haber sido extraídos; el hematocrito estará entre 70-75 %, en su caso los eritrocitos deberán ser del grupo sanguíneo O RhD negativo o carecer del antígeno eritrocitario involucrado. El componente deberá ser negativo para serología de citomegalovirus o haber sido sometido a leucodepleción por filtración; además de estar irradiado y ser transfundido dentro de las 24 horas luego de la irradiación [3].

El recambio sanguíneo se calcula al doble del volumen circulante por peso del recién nacido, 170 mL/kg en neonatos de término y de 190 mL/kg en neonatos de pretérmino [7, 9]. No es una práctica recomendable, por la ausencia de evidencia a favor de su beneficio, del empleo rutinario de albúmina o calcio durante la exsanguinotransfusión [7].

No se tiene experiencia en México con el empleo de la gamma globulina anti-D por vía endovenosa, debido a que tal presentación farmacológica no esta disponible ni ha sido autorizada por la regulación sanitaria en nuestro país.

La unidad de sangre reconstituida que se empleará para exsanguinotransfusión, deberá tener un hematocrito final entre 50-60 %, los eritrocitos deberán tener menos de cinco días de haberse extraído y preferentemente se habrán irradiado [3].

Si se trata de prematuros o neonatos con peso al nacer £ 1200g, los eritrocitos habrán sido irradiado, con dosis mayor a 2500, pero menor a 5000 cGy; habiéndose transfundidos antes de las 48 horas luego de haberse sometido a irradiación [3].

Es importante considerar que si el donante es consanguíneo en primer grado, se utilizarán componentes celulares leucodepletados e irradiados [3].

Se procurará evitar la exposición alogénica a múltiples donantes, para ello es recomendable dividir el componente sanguíneo en volúmenes menores empleando bolsas satélites y métodos que mantengan el sistema cerrado, pero si el sistema se abre perdiendo la garantía de esterilidad, deberá utilizarse dentro de las primeras seis horas si la unidad se conserva a temperatura ambiente y hasta 24 horas si estuvo en refrigeración [3]