J. SÁNcHEz-LLORET, G. Bmún:.z, E. SmRRA

TRATAMIENTO QUIRúRGICO NO EXER:E:TICO DE LA úLCERA PEPTICA DEL ESóFAGO

J.

SÁNcHEz-LLORET, G. Bmún:.z,

E.

SmRRA

El tratamiento quirúrgico del ulcus péptico del esófago es un difícil problema. Hasta hace poco tiempo hemos venido considerando a la úlcera péplica del esófago como una lesión irreversible denh·o de las consecuencias de las esofagitis por reflujo, pero los buenos resultados obtru1idos en el tratamiento de las bemias hiatales mediante la técnica de NISSE)I nos ha llevado a probar en el tratamiento de la úlcera del esófago esta técnica, a nuestro juicio menas agresiva y más flsiopatológica.

PERA, _{en el año 1958, clasifica las esofagitis por reflujo y sus} con-secuencias (ulceraciones, estenosis) en dos grandes grupos; el que comprende las lesiones reversibles y el que lo hace con las irreversibles. Dentro del primer apartado o sea frente a las lesiones reversibles, existen dos grupos; en uno de ellos la causa que motiva la lesión ulcerosa es susceptible de

su

tratada quirúrgicamente: así, frente a una hernia del hiato se procedía a su reducción hacia la cavidad abdominal

y

a la reconstrucción de la zona ca r-diofrénica (sulura de pilares, plicatura del ángulo de Hiss, etc); cuando la causa se localizaba en un ulcus duodenal se procedía a la bemigastrectomÍ:l, a la que se sumaba la vaguectomía. Por otro lado,

y

aun denb·o de las le -siones reversibles, existe un segundo grupo cuya causa no es susceptible de ser tratada quirúrgicamenle (hiperemesis, colocación de una sonda gás-trica un período de tiempo excesivamente largo, etc.), en cuyo caso la lesión cederá al suprimir el factor causal.

Cuando el factor etiológico ha actuado tiempo suficiente para crear una patología definitiva, pueden apreciarse tres tipos de lesiones: estenosis, que pueden ser de corto trayecto o bien largo, t~lceraciones proftmdas, incluso con penetración a órganos vecinos y hemorragias de distinta cuantía. En estos casos de modo directo se procedía a la resección de la lesión con r esta-blecimiento de la continuidad, utilizándose diversas técnicas: esofagogasu· os-tomía intratorácica alta (op. de Valdoni), esofagogastrostomía intratorácica baja (op. de Sweel), esofagoyeyunostomía con exclusión del estómago (op. de AIUson), esofagoyeyunostomía con segmento yeyunal interpuesto (op. de Me-rendino), esofagogastrostomía con hemigastrectomía y vagotomla bilateral (op. de Ellis), etc. Todas ellas son intervenciones muy agresivas y sin duda grava-das por una no despreciable morbilid_{ad y mortalidad, especialmente en} aquellos casos cuya edad, estado físico y mental o bien la existencia de proce-sos patológicos asociados sobrepasaban Jos niveles de prudencia en el 1iesgo quirúrgico.

24 ANALES. SECCIÓX CIDUCÍA

Nuestro criterio actual, nos lleva a sostener que la resección con recons-trucción, sólo estm·á indicada en aquellos casos en que el ulcus

se

acom-paña de estenosis, considerada como lesión definitivamente irreversible

aun-que

sea

eliminada la causa que motivó el reflujo.

Tratamiento de las esofagitis por reflu¡o y sus secuelas (PERA, 1958)

1

1. Reversible

Según la fase evolutiva de

{

l

Hernia de hiato: R:educción \ Cattsa eliminable y reconstntcción

qtürúrgioamente Ulcus duodenal:

Vaguecto-~

mía+ Bemigastrectomía

Ca~~a ~o eliminable Otras es fagitis

qu1rurgicamente ~ 0

las lesiones _Estenosis

l ~rgtas

¡Resección con

¡

ar as reconstrucción

. (Valdoni, Sweet,

UlceraciOnes profundas Allison, Merenclino, Hemorragias intensas Ellis, etc.)

2. Irreversible

Según el riesgo operatorio del paciente

Edad

Estado físico y mental

Procesos patológicos asociados FIG. 1

Por lo que respecta al tratamiento del ttlcus péptico marginal del

es6-fago (fig . .2), nos basaremos en dos principios: eliminar el reflujo y

con-seguir un estómago aqtúlico. A fln de eliminar el reflujo, consideramos que debe procederse a la reducción de la hernia del hiato por vía abdo

-minal

y

a la fundoplicatura según la técnica de Nissen, operación simple

en su ejecución

y

de buenos resultados; esta intervención no está exenta de

complicaciones, entre las que citaremos:

las fístulas gástricas

por puntos

perforantes a nivel de la fundoplicatura, las lesiones

esplénicas

intraopera-torias, las

estenosis

postoperat01

·

i

as

que si bien constituyen un hecho

prác-ticamente constante por espasmo y edema a nivel del cardias y esófago terminal, cediendo habitualmente a las 4 o 6 semanas, en ocasiones,

s

e

Tratamiento del ulcus péptico del esófago (ulcus marginal) (PERA, 1969)

l . -Eliminar la causa del reflu¡o gastro-esofágico ~Reducción de la hernia

hiatal y fundoplicatura (NtssEN):

A) Vía abdominal, si la hernia se reduce permitiendo la

fundopli-catura.

B) Vía torácica, si el ulcus perforante se adhiere impidiendo la re· ducci6n: Se extirpa el cráter ulceroso y se recubre el orificio co¡¡

la fundoplicatura {NISSEN, 1963).

2 . -Canseguir que el reflujo sea aq11ílico, caso de producirse~ Vagotomln troncular doble

+

Piloroplastia.

r

₁

SÁNCriEZ·LLOI\ET Y COLS. ÚLCERA PÉPTICA

prolongan requeriendo incluso medidas adecuadas (dilataciones con bujías, reinlcrvenci6n, etc.), y .6nalmente la

d

·

ilal'ación

gástrica

a

guda

en el post-operatorio inmediato, en cuya presentación concurren dos factores: por una

parte, la gastroplejía postvaguectomía, y por otra, el cierre de la válvula carclial por "hiperfunción valvular" como la ha denominado el mismo NISSEK;

en estos casos si falla el sistema de aspiración (sonda o gastrostomía tem

-poral) y frente a la imposibilidad del vómito, puede tener lugar un ver-dadero estallido gásh·ico con sus presumibles consecuencias; este fenómeno es de tener muy en cuenta en el control postoperatorio de estos pacientes.

A fin ele evitar la estenosis orgánica inmediata

y

para tener el control de la sonda gástrica que dejamos para conseguir una aspiracíón efectiva

(Rgs. 3, 4, 5 y 6), colocamos a través del esófago una sonda gruesa con lo

26

A.'I.\Ll~S. SECC.IÓX CJRUCÍ~

que evitamos la estenosis, y retirada ésta, queda en situación la sonda de aspiración que pasa por su interior, con lo que mantenemos el estómago vacío en el período postoperatorio.

La vía torácica es la de elección cuando el ulcus es perforante o st fija a las eStructuras vecinas impidiendo la reducción; ,en estos casos puede extirparse el cráter ulceroso de la pared esofágica y el orificio que se ori

-gine se recubre mediante una fundoplicahua según la misma técnica que se describe para la vía abdominal (NISSEN, 1963).

Para conseguir que el reflujo, en casos de que exista, sea aquílico

y,

por lo tanto, no lesivo, practicaremos una vaguectomía troncular doble y además la ineludible operación de drenaje gástrico, sea por piloroplastia, gastroenterostomia, pilorectomía, étc. Si no existe ulcus concomitante en duodeno preferimos la piloroplastia de Heinecke.

HISTORIA cr..lli1CA. -Se refiere a un varón de 66 años de edad.

En sus antecedentes familiares y personales no hallamos ningún dato de interés.

Como antecedentes patológicos, presentaba desde hacía varios años diges-liones pesadas y ardores epigástricos.

Desde hace dos años y medio (nov. 1966) junto a la pirosis aparece dolor retroxifoideo, que le obliga a consultar con un facultativo, quien le diagnostica una hernia hiatal; recibe tratamiento médico con lo que mejora de sus moles -tias, aunque de forma temporal.

Hace seis meses (oct. 1968), aparece dolor retroestemal con pirosis en la posición de dectí.bito, lo que por las noches especialmente le obliga a sentarse en la cama, siendo este dolor en ocasiones de mucha intensidad.

Hace cinco meses, en vista de sus molestias, es examinado de nuevo a ra -yo X, y en esta exploración se hace patente la existencia de una ulceración esofágica marginal.

Exactamente el día 21 de noviembre de 1968, hacen brusca inupción en el

cuadro clinico, hematemesis y melenas muy abundantes que incluso llegan a provocar la pérdida del conocimiento. Las melenas persisten durante 15 a

20 dias.

Hasta la actualidad, no ha vuelto a sangrar Di ha habido disfagia, tampoco pérdida de peso ni astenia ni anorexia.

Le fue practicada una esofagoscopia (Serv. Prof. SoRIANO) confumándose la existencia de la ulceración esofágica marginal, cuya biopsia demostró la ausencia de elementos neoplásicos.

La exploración física denota un buen estado general y al mismo tiempo la normalidad del tórax y del abdomen.

La tensión arterial era de 16/9 cm de Hg.

Los exámenes de laboratorio muestran 4 millones de hematíes por mm•, con valores de hemoglobina del 100 por 100, un valor globular de 0,9 y unas pro-teínas totales de 71 g por litro.

Desde el punto de vista radiológico veamos las secuencias que se pro-ducen:

El día .16 nov. 68 (fig. 7) el examen radiológico baritado demuestra la exis

-tencia de la hernia biatñl y junto a ella en la zona esofágica posterior yux~a­ cardial puede apreciarse perfectamente una voluminosa úlcera (ulcus péptíco marginal) situada sobre una zona de esófago espasmodizado.

27

t

l!'tcs. 7 y S

1

[

. . El día 13 dic. 68 (.!lg. 8) la radiografía permite ver que la úlcera sigue per-SISh~ndo, aw1que de menor tamaño; también se aprecia la existencia de una

herma paraesofágica concomitante.

28

ANAf,ES. SECCTÓK Cll\UGÍc\

En fecha 8 en. 69 (fig. 9) sigue viéndose la úlcera, junto a las hernias hiatal y paraesofágica. Radiología muy parecida a la practicada anteriormente.

El examen radiológico fechado el día 7 feb. 69 (fig. 10) demuestra que la

úlcera ha disminuido considerablemente de tamaño y que sigue persistiendo la

hernia del hiato.

siNCBEZ-f.LORET Y COl S. fu.crn.\ P:Í:PTIC.\

29

Con el diagnóstico de hernia hiatal con úlcera pép"!icá marginal del esó-fago se decide intervenir. al- enfenno.

Interuenci6n (lO mar. 69): Anestesia general. Laparotomla media suprimmbilical.

Se procede a la disección de la región hiatal, lo que pernute con maniobras

suaves la rcintroclucción hada_ la cavidad abdominal de Ja"'lzona gástrica

her-niada, hasta visualizar. perfectamente· el esófago, que se halra engrQsado en la

zona supracardial. .

Disección del vago posterior, que se halla adosado al esófago; se aisla,

secciona y coagula; se hace lo propio con el vago anterior que, por otra parte, es de mayor volumen que el habitual

Reconstrucción de la· válvula c~rdial mediante fundoplicatura, según la téc

-nica de Nissen.

Piloroplastia de Heinecké-lvlikulicz.

Cierre de la laparotonifa a. planos.

Frc. 11

A las pocas horas de la intervención, el paciente se halla libre de la pirosis

que presentaba desde hacía- mucho tiempo.

Realiza un buen curso postoperatorio, siendo dado de alta a los 7 días de In intervención.

. La evolución clínica a las tres semanas, y a los dos meses y medio de la

Intervención, nos demuestran la desaparición de las molestias con curación

cllnica de su enfennedad.

Las radiografías de control practicadas el día 2 ah. 69 (fig. 11) nos señalan

3ó

Ftc. 12

que no hay hernia ni reflujo y aparece una discreta estenosis radiológica (sin traducción clínica). La úlcera y el espasmo esofágico han desaparecido.

Un nuevo control fechado el 30 may. 69 (ng. 12), demuestra una discreta dilatación esofágica, sin signos de úlcera y mucho menos de hernia hiatal.

BIBLIOGRAFIA

PERA BLANCO·li10RAL2S, C.: Patología del es6fa¡¡o hiatal (monografía). Ed. Facta, Vnleneia.